Non-psychotic depression and the social burden of illness

Full Text

Существующие исследования бремени психической болезни, разработка рекомендаций по реабилитации больных и их родственников сосредоточены главным образом на шизофрении [1]. Однако депрессия остаётся не менее значимой проблемой общественного здравоохранения.

На основании результатов исследования Global Burden of Disease, проходившего в период с 1990 по 2017 г., продемонстрировано, что количество случаев депрессии во всём мире увеличилось с 17,2 млн в 1990 г. до 25,8 млн в 2017 г., то есть на 49,86%. Распространённость депрессии возросла в регионах с высоким социально-демографическим индексом, таких как Северная Америка, с высоким уровнем доходов и значительно снизилась в Южной Азии. Пропорции населения с большим депрессивным расстройством и дистимией были стабильными как в глобальном масштабе, так и в различных странах [2].

По частоте в популяции депрессия находится на 3-м месте после таких распространённых заболеваний, как артериальная гипертензия и грипп. Признаки депрессии ежегодно обнаруживают у себя около 100 млн человек. По данным исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 14 учреждениях первичного звена медицинской помощи в крупных городах мира депрессивные расстройства установлены у 24% пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Среди людей в возрасте от 15 до 44 лет депрессия становится ведущей причиной нетрудоспособности, которая находится приблизительно на том же уровне, как и при хронических соматических заболеваниях (таких, как артрит, ишемическая болезнь сердца). Депрессивные расстройства — третья в мире причина нетрудоспособности после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. ВОЗ сравнивает депрессию с эпидемией, охватившей всё человечество: депрессия уже вышла на первое место в мире среди причин неявки на работу, на второе — среди болезней, приводящих к потере трудоспособности. Актуальность проблемы также определяется тенденцией к затяжному и хроническому течению расстройства. Таким образом, депрессия вносит значительный «вклад» в глобальное бремя болезней, и, по данным ВОЗ (2018), её бремя растёт в глобальных масштабах [3–5].

В России депрессией страдают от 5 до 15% населения, и эта цифра по прогнозам специалистов будет расти, причём ещё 50 лет назад количество заболевших было в 10 раз меньше. Экономическое бремя депрессивных расстройств в России составляет 523,5 млрд рублей, или 1,26% валового внутреннего продукта [6].

Когда описывают бремя депрессии, внимание авторов акцентируется на большом депрессивном расстройстве, которое считается хроническим и инвалидизирующим заболеванием, сопровождается нарушением ролевого функционирования и снижением качества жизни, ухудшением состояния здоровья и ростом заболеваемости и смертности, частой резистентностью к терапии, что создаёт большое финансовое бремя в расходах на здравоохранение [7].

В рамках развития биопсихосоциальной модели психических расстройств не меньшее значение, чем клинические характеристики пациентов, приобретают особенности их социального, в том числе микросоциального (семейного) функционирования [8]. Медико-социальные последствия расстройств депрессивного спектра представлены не только возрастанием бремени в экономической сфере, связанного с финансовыми затратами на диагностику и лечение, трудовыми потерями, обеспечением различных форм социальной поддержки, но и занятостью членов семьи заботами о пациенте [9]. Родственникам необходимо проводить много времени с пациентом, что существенно ограничивает их социальные возможности [10].

Бремя, которое несут родственники вследствие психического заболевания члена семьи, связано с уходом за пациентом, принятием ответственности за его будущее, утратой перспективы служебного роста, ограничением отдыха, финансовыми расходами. В исследовании с помощью клинико-шкальной оценки социально-демографических факторов, влияющих на психическое здоровье и бремя болезни для ухаживающих лиц, на примере 80 амбулаторных пациентов показано, что бремя болезни значительно выше у членов семей женского пола, людей, непосредственно обеспечивающих уход, и лиц, обеспечивающих уход за супругом/супругой, состоящих в браке в течение последнего года, по сравнению с лицами, обеспечивающими уход, не состоящими в браке с супругой/супругой, безработными и людьми, состоящими в браке более года. Бремя болезни у лиц, осуществляющих уход, не различалось при умеренной и тяжёлой депрессии, при этом более продолжительные и терапевтические резистентные депрессивные эпизоды ложились более тяжёлым бременем на людей, осуществляющих уход. Авторы подчёркивают, что раннее психосоциальное вмешательство, особенно в уязвимых семьях, ухаживающих за больными рекуррентной депрессией, является неудовлетворённой потребностью в психиатрических услугах [11].

Исследовано психическое состояние людей, ухаживающих за больными большой депрессией, а также психосоциальные корреляты, которые включают стигму, воспринимаемую социальную поддержку, религиозную приверженность и тяжесть симптомов пациента. У 47 (28,5%) ухаживающих были обнаружены депрессивные симптомы, из них у 13 (7,9%) диагностировано большое депрессивное расстройство. Факторами, связанными с развитием депрессии у сиделок, были, в частности, тяжесть симптомов депрессии у пациентов и личная стигма ухаживающих. Исследователи подчёркивают, что, помимо оптимизации лечения депрессии у пациентов, вопрос стигмы лиц, ухаживающих за больными, также нуждается в рассмотрении в качестве потенциальной цели вмешательства [12].

Повседневная жизнь родственников людей, страдающих депрессией, характеризуется напряжением, более половины из них испытывают тревогу за своё будущее. Менее информированные о болезни родственники имеют более высокие показатели нагрузки, чем остальные [13].

Целью исследования было изучение клинико-функциональных характеристик непсихотической депрессии и бремени болезни для членов семей больных, в наибольшей степени вовлечённых в процесс взаимодействия с больными. В задачи исследования входил анализ качества жизни и совладающего поведения родственников пациентов — как характеристик их психосоциальной адаптации.

Материал и методы исследования. Обследованы 40 больных депрессией, из них 24 женщины и 16 мужчин, и поддерживающие близкие члены их семей. Средний возраст пациентов мужского пола составил 41,5±10,5 года, женского пола — 39,75±16,67 года. Преобладали пациенты в возрасте 31–40 лет (30% случаев). Дебют непсихотической депрессии чаще происходил в возрастном периоде 31–40 лет (30% случаев). В среднем начало депрессии приходится на возраст 37,53±13,4 года. Среди родственников обследованных больных (возраст 47±8,34 года) 53,3% составили мужчины, 46,7% — женщины.

В контрольную группу вошли 25 человек без психических расстройств, в том числе 66,7% женщин. Средний возраст женщин составил 22,7±1,16 года, мужчин — 22,6±0,89 года. В этой группе среди родственников преобладали женщины (80%; возраст 42,9±5,2 года).

Критерием включения больных в исследование была выраженность депрессии по шкале Гамильтона более 7 баллов. Из исследования исключали пациентов с психотической депрессией. Критерием включения в исследование родственников был выбор одного наиболее вовлечённого в процесс взаимодействия с пациентом поддерживающего близкого без психических расстройств, как актуальных, так и в прошлом.

В исследовании применяли метод клинико-шкальной оценки, включая шкалу депрессии Гамильтона, шкалу персонального и социального функционирования (PSP — от англ. Personal and Social Perfomance Scale), визуально-аналоговую шкалу для оценки уровня стресса, связанного с болезнью. Также использовали методику опросника качества жизни ВОЗ (ВОЗКЖ-100) для изучения связанного со здоровьем качества жизни и тест Хейма для определения ведущих копинг-стратегий.

Анализ первичных данных проведён с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Excel и SPSS. При проверке статистических гипотез использовали критерий Манна–Уитни для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам. Для выявления наличия связи между параметрами применяли корреляционный анализ по Пирсону. Критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимали равным 5%, то есть нулевая гипотеза отвергалась при p <0,05.

Результаты исследования

Клинико-функциональная характеристика пациентов с непсихотической депрессией. В исследовании преобладали депрессивные расстройства непсихотического уровня в рамках расстройств адаптации [F43.2. по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); 36,67%] и депрессивные эпизоды средней степени тяжести (F32.1. по МКБ-10; 30%). Впервые выявленная депрессия зарегистрирована в 36,67% случаев, депрессия длительностью более 1 года — у 33,33% пациентов, более 5 лет — у 20%, более 10 лет — у 10%.

В структуре депрессии доминировали астено-депрессивный (51,85%) и тревожно-депрессивный (29,63%) синдромы. Идеаторный компонент депрессии был представлен в основном идеями самообвинения (25,93%), малоценности (25,93%), бесперспективности (33,4%). Выраженность депрессии в среднем по группе обследованных не превышала лёгкой степени и составила 12,43±2,84 балла по шкале Гамильтона. Пациенты с лёгкой и умеренной степенью депрессии встречались приблизительно в равных соотношениях с некоторым преобладанием первых (53,33 и 46,67% соответственно).

В среднем проходило 5,57±3,05 мес с момента появления симптомов заболевания до обращения за врачебной помощью. В 43,3% случаев наличие депрессии было выявлено врачами непсихиатрического профиля. 26,7% пациентов принимали антидепрессанты перед обращением за психиатрической помощью в рамках самолечения.

Все пациенты получали комбинированную терапию текущего депрессивного состояния, включавшую психофармакотерапию и психотерапию. Применяли сочетание антипсихотика и антидепрессанта (33,3%), включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в 20% и трициклические антидепрессанты в 13,3% случаев; сочетанную терапию СИОЗС и транквилизаторами (16,67%); монотерапию антидепрессантами (36,6%), в том числе монотерапию СИОЗС (16,6%) и трициклическими антидепрессантами (20%).

Большинство пациентов (70%) работали. Приблизительно 50% пациентов имели высшее и одна треть — среднее специальное образование. Значительная часть пациентов проживала в отдельной квартире (77,78%) и имела хорошие бытовые условия (81,48%). 55,6% пациентов проживали в собственной семье, 44,4% — в родительской семье. Половина пациентов имели детей. В обследованном контингенте частота интеллектуального труда заметно преобладала над частотой физического труда (80,95 и 19,05%, соответственно).

Уровень социального функционирования в среднем по группе составил 75,48±11,33 балла по PSP, что соответствует лёгким затруднениям функционирования. Однако уровень социального и профессионального функционирования снизился на фоне болезни у большинства обследованных (66,67%). 26,7% пациентов потеряли работу в связи с болезненным состоянием. Полностью справлялись с работой только 33,4% больных, частично — 52,3%. 14,3% утратили трудоспособность в период болезни. Нарушения социального функционирования у больных непсихотической депрессией касалось, прежде всего, социально полезной деятельности, включая работу и учёбу, сферы отношений с близкими и прочими социальными отношениями. У неработающих пациентов эти нарушения были выражены в большей степени, чем у работающих (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика социального функционирования работающих и неработающих больных непсихотической депрессией

Положительное отношение к работе обнаружили 33,3% пациентов, безразличное — 47,62%, отрицательное — 19,05%. Только 19,05% пациентов оценили отношения в коллективе как хорошие. 71,43% пациентов считали отношения с сотрудниками удовлетворительными.

Больше половины пациентов оценили свои отношения с близкими как хорошие (62,96%), остальные — как удовлетворительные (37,04%). При этом 82,6% больных депрессией, согласно самооценке, имели адекватную поддержку со стороны родственников в связи с болезнью. Несмотря на преимущественно позитивную оценку пациентами своей микросоциальной ситуации, преобладающими психотравмирующими факторами были болезнь близких, утрата (потеря «значимого другого»), включая супружескую измену (60,87% случаев), конфликты в профессиональной и учебной сфере (26,09%), материально-бытовые трудности (13,04%).

Психосоциальная характеристика поддерживающих близких. Среди поддерживающих лиц преобладали супруги (45,5%), реже уход осуществляли родители (27,3%). Работали 60% обследованных родственников, в том числе по специальности — 40%. Ограничение в трудовой деятельности в связи с болезнью родственника отметили только 2 человека. Материальные затраты, связанные с болезнью пациента, были, согласно самооценке родственников, преимущественно низкие (72,7%) или умеренные (27,3%). Большинство родственников (81,8%) оценивали взаимоотношения с больными как хорошие. Отношение близких к лечению пациента в 90,9% случаев было расценено как адекватное. Однако выраженность субъективного дисстресса, связанного с болезнью близкого человека, оказалась высокой и достигла 64,5±9,34 балла по визуально-аналоговой шкале.

Структура копинга у поддерживающих близких больных непсихотической депрессией значимо не отличалась от контрольной группы, в ней преобладали конструктивные и относительно конструктивные копинг-стратегии (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика копинг-поведения родственников больных депрессией

При сравнительном анализе частоты неадаптивных копинг-стратегий у родственников больных непсихотической депрессией выявлено их заметное преобладание в эмоциональной сфере: 13,3% — в когнитивной, 26,7% — в эмоциональной, 20,0% — в поведенческой.

Представленные в табл. 3 данные отражают значительную частоту неконструктивных когнитивных копинг-стратегий «диссимуляция» и «сохранение апломба (самообладания)» у родственников больных. Эмоциональная сфера копинга отражает, с одной стороны, оптимистичные ожидания родственников в отношении исходов болезни, а с другой — склонность к принятию вины на себя за болезнь своих близких. Поведенческие копинг-стратегии поддерживающих близких больных депрессией характеризуются тенденцией к отвлечению и активному избеганию.

Таблица 3

Частота совладающих стратегий по сферам копинг-поведения у родственников больных депрессией

Сравнительный анализ качества жизни родственников больных и психически здоровых людей (по шкале ВОЗКЖ-100) представлен на рис. 1. Данные свидетельствуют о существенном снижении качества жизни поддерживающих родственников по сравнению с контрольной группой по всем параметрам, особенно в физической сфере, сфере социальных взаимоотношений и духовной сфере.

Рис. 1. Качество жизни поддерживающих близких больных депрессией и контрольной группы: 1 — физическая сфера; 2 — психологическая сфера; 3 — уровень независимости; 4 — социальные взаимоотношения; 5 — окружающая среда; 6 — духовная сфера

Корреляционный анализ выявил, что качество жизни (по ВОЗКЖ-100) поддерживающих родственников снижается прямо пропорционально степени выраженности депрессии у больных (по шкале Гамильтона); r=–0,543, p <0,001.

Заключение. Непсихотическая депрессия характеризуется лёгкой и умеренной степенью тяжести, чаще развивается по психогенным механизмам, проявляется преимущественно астено-депрессивным и тревожно-депрессивным синдромами, поздно диагностируется (в среднем около полугода от момента появления симптомов заболевания, приблизительно в трети случаев в этот период происходит самолечение антидепрессантами), причём более чем в 40% случаев выявляется непсихиатрами.

Для пациентов характерно ухудшение функционирования в производственной сфере и сфере социальных отношений, особенно у неработающих больных. Несмотря на преимущественно высокий уровень образования и материального обеспечения пациентов, положительную оценку своих отношений с близкими более чем в 60% случаев, наличие (согласно самооценке большинства пациентов) психологической поддержки со стороны родственников в связи с болезнью, у многих пациентов выявлены психотравмирующие микросоциальные обстоятельства.

Среди поддерживающих людей преобладали супруги (45,5%), из которых 60% работали, причём ограничение трудовой деятельности в связи с болезнью родственника было нехарактерно, а материальные потери незначительны.

Поддерживающие близкие чаще, чем их больные родственники, оценивали взаимоотношения с больными как хорошие (81,8%). Приблизительно в 91% случаев отношение к психическому заболеванию родственника носило адекватный характер, что превышает субъективную оценку больных непсихотической депрессией.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у родственников больных непсихотической депрессией происходит снижение качества жизни как одного из показателей социального бремени семьи, что отмечено и при других аффективных расстройствах [14–16]. Значимым фактором бремени ухаживающих лиц бывает выраженность депрессии. Наиболее проблемной является эмоциональная сфера копинга, что соответствует мнению Borowiecka-Karpiuk и соавт. [17]. Для поддерживающих людей, которые чаще бывают супругами, типичен уровень дистресса выше среднего, связанный с психическим расстройством близкого человека.

ВЫВОД

Непсихотическая депрессия, даже лёгкой и умеренной степени, ассоциирована с наличием социального бремени болезни, охватывающего не только самих больных, но и членов их семей, которых всё чаще признают уязвимой группой населения, подверженной негативным психологическим последствиям. Это обусловливает необходимость перейти от подхода, центрированного на пациенте, к комбинированному подходу, ориентированному как на пациента, так и на ухаживающего за ним человека [18, 19], включая как можно более ранние психокоррекционные мероприятия.

About the authors

Natalia N. Petrova

Author for correspondence.
Email: petrova_nn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4096-6208
Russian Federation, 199034, St. Petersburg, University embankment, 7/9

Mikhail M. Shatil

Email: mishkajackson@icloud.com
Russian Federation, 195176, St. Petersburg, Revolution Highway, 17

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig 1. Quality of life of supportive relatives of patients with depression and the control group: 1 - physical sphere; 2 - psychological sphere; 3 - the level of independence; 4 - social relationships; 5 - environment; 6 - the spiritual realm

Download (124KB)

Indexing metadata