Psychotic Experiences Questionnaire. Part 1

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Традиционно в психиатрии галлюцинации и бред рассматривали как продуктивные симптомы первого ранга, указывающие на шизофрению. Согласно современным научным представлениям, данные явления встречаются не только при расстройствах психотического спектра [1], но и при аффективных расстройствах, болезни Альцгеймера, пограничном расстройстве личности [2]. Частота слуховых галлюцинаций (СГ) в течение жизни составляет 9,6%, «голосов» (вербальных СГ) — 7,3% [3]. Показатель распространённости зрительных галлюцинаций во взрослой выборке равен 7,3%, тактильных и обонятельных — 2,6 и 1,5% соответственно [4].

Переживания, сходные с бредом и/или галлюцинациями, широко представлены в общей популяции (распространённость 7,2%, диапазон 1,2–25,5%), которая не отвечает критериям психического расстройства [5]. Частота переживаний, схожих с бредом, среди населения мира находится в диапазоне 3–91% [6].

В контексте дименсионального подхода к психопатологии (в противовес категориальному), исследовательской методологии RDoC (от англ. Research Domain Criteria) верифицирована модель, в рамках которой галлюцинации и бред образуют континуум тяжести и устойчивости, усиливающихся в направлении от здоровья к психотическим расстройствам [5]. Следовательно, классическое положение патопсихологии о единстве механизмов функционирования психической деятельности в норме и при патологии [7] находит своё подтверждение в актуальных научных моделях психических расстройств и позволяет обоснованно исходить при понимании нарушений из общепсихологических закономерностей.

Предпринимаются попытки непротиворечивой операционализации дефиниции переживаний, сходных с бредом и/или галлюцинациями, встречающихся в популяции, но зачастую предлагаемые термины имеют клиническую направленность, например «аномальный», «предпсихотический», «субклинический», «продромальный» опыт [8]. В научном тезаурусе постепенно закрепляется понятие «psychotic-like experiences» [«переживания, схожие с психотическими» (ПСП)], что способствует депатологизации опыта [9].

ПСП описаны у детей и подростков, в этом возрасте типичны незлокачественные ПСП, тем не менее, они указывают на риск психотических переживаний (ПП) в будущем, а также сопутствующих расстройств [10, 11]. Характерными показателями потребности в медицинской помощи выступают дистресс, нарушения функционирования, связанные с ПСП [12], среди потенциальных факторов, разграничивающих более значимые ПСП, — одновременное возникновение переживаний с интернализирующими (тревожные расстройства, навязчивые мысли и т.п.) и/или экстернализирующими (импульсивное поведение, зависимости и т.п.) проявлениями расстройств. ПСП ассоциированы с соматическими заболеваниями [13], социально-демографическими факторами [14], могут быть спровоцированы условиями депривации сна, сенсорных, социальных стимулов [15].

В современных моделях ПСП, бреда и СГ обсуждается роль психологических факторов в формировании и поддержании симптомов. Динамика развития психологических представлений о «голосах» отражается в переходе от трансформации дисфункциональных мыслей о «голосе» и связанного с ними неадаптивного поведенческого реагирования — через анализ галлюцинаций как перцептивно-когнитивной деятельности, искажённого восприятия внутренней речи в результате нарушения чувства агентности [16] — к осмыслению их как психосоциального события, воплощающего интернализованный диалогический опыт системы взаимоотношений [17], связанных с негативными социальными эмоциями [18, 19].

Нарушение чувства агентности как конструкт, используемый в рамках методологии RDoC, представляет собой высшую форму искажения самовосприятия (восприятия себя как субъекта), отражающую потерю ощущения авторства над собственными психическими процессами. Не доходящее до максимальной стадии отчуждения психики нарушение самовосприятия проявляется в виде дереализации, деперсонализации, неподконтрольных интрузий [20].

Близкая идея звучит в трудах А.А. Меграбяна, подчёркивающего, что в качестве основы как синдрома психического автоматизма, так и явления деперсонализации лежит нарушение особых системных «гностических чувств», дезинтеграция которых отчётливо заметна в случае психопатологии [21]. При изучении бреда в психологии особое внимание уделяют метакогнитивным факторам (поспешным выводам, предвзятости к опровергающим доказательствам), близости механизмов формирования, усиления социальной тревоги (СТр) и паранойи, нарушению подконтрольности психики, межличностным событиям [22].

В исследованиях ПСП, ПП необходимо учитывать роль степени отчуждения переживаний от привычного опыта как стационарного режима реализации психической деятельности. В экспериментах Т.А. Климушевой, реализованных под руководством Б.В. Зейгарник, обнаружено, что заметность ошибки и сложность задания, требующая умственного усилия, создают условия для проявления симптомов психического автоматизма (ошибочность решения объяснялась «вмешательством» извне) [23]. Для психологического осмысления ПСП важен анализ условий, усиливающих отчуждение и делающих симптомы нарушения агентности психики более явными, каковыми могут выступать социальные ситуации взаимодействий [24].

Выдвинута идея, что психотический опыт запускается и циклически поддерживается травматическими переживаниями [17], в том числе связанными с социальным поражением, а вербальные СГ целесообразно понимать как диссоциативный, а не психотический, феномен [25]. Бред, галлюцинации и диссоциация, по всей видимости, составляют общий континуум вместе с нормальным функционированием и выступают трансдиагностическими феноменами [26].

В психологии отмечается дефицит современных исследований, диагностических инструментов, а также опыта экспериментально-психологического изучения ПП, ПСП. В общенаучной практике присутствует противоречие между выраженным интересом к проблеме ПСП, бреда и СГ и отсутствием методологической модели данных переживаний и их составляющих. Так, зарубежные учёные активно разрабатывают и применяют методики для оценки количественных и качественных свойств ПП и ПСП, к примеру «Голос и ты» [27], «Опросник убеждений о голосах» [28], «Опросник склонности к бреду и идеям преследования» [29] и т.д. Вместе с тем, существующие диагностические инструменты направлены на фиксацию явлений без учёта анализа психологических механизмов фазовых переходов с нарастанием отчуждения. Обращение к закономерностям развития ПП позволит расширить представления о динамике психотических состояний.

Цель статьи — представить результаты апробации и валидизации опросника ПП, направленного на оценку выраженности переживаний, определить содержательные особенности опыта на разных фазах его проявления, включая этап ПСП (или начальных и частично умеренных ПП), а также метакогнитивную оценку данного опыта. Задачи заключаются в оценке психометрических свойств диагностического инструмента, статистическом подтверждении выявляемой структурной модели опросника, а также интерпретации взаимосвязей компонент ПП с СТр.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Процедура создания опросника психотических переживаний (ОПП) состояла из нескольких этапов.

1. На первом этапе на основе обзора массива литературы по теме ПСП и ПП с опорой на ключевые теоретические модели обсуждаемых переживаний были сгенерированы их основные проявления (о которых могут сообщать сами пациенты) при разных расстройствах и состояниях. С помощью экспертной оценки, проводимой клиническими психологами и психиатрами, непосредственно работающими с пациентами с ПСП и ПП, были уточнены формулировки описания опыта, что позволило сформулировать 23 пункта опросника. Разработана инструкция к опроснику с акцентом на нормативность ПСП при определенных состояниях (табл. 1).

 

Таблица 1. Опросник психотических переживаний

Table 1. Psychotic Experiences Questionnaire

Ниже приведён список ощущений или переживаний, иногда возникающих у людей. Такие переживания случаются с людьми время от времени, а в определённом состоянии (при бессоннице, сильной усталости, после болезни или стресса) встречаются у каждого. Оцените, насколько верно по отношению к вам это утверждение
Пункты	Неверно	Пожалуй, неверно	Пожалуй, верно	Верно
1. Окружающие могут знать, о чём я думаю
2. Другие способны читать мои мысли
3. Мои мысли проговариваются окружающими
4. Результаты моей деятельности воспринимаются как будто «подменённые» (не мои)
5. Мои мысли как будто озвучиваются внутри головы
6. Вкус привычной пищи оказывается изменённым
7. Внутри головы возникают необычные образы или сцены, словно навязанные извне
8. Временами мысли как будто останавливаются в голове
9. Мне становится трудно контролировать то, как я думаю
10. Внутри головы или рядом временами слышится голос
11. Временами мыслей в голове становится так много, что трудно сосредоточиться
12. Временами окружающее воспринимается как не вполне реальное, словно я смотрю фильм
13. Кто-то контролирует мои мысли
14. Я смотрю на себя как бы со стороны или из перспективы
15. Я воспринимаю окружающее словно бы через преграду — толщу воды или стекло
16. Моими движениями могут управлять
17. Мои ощущения в теле вызваны извне (они «сделаны» кем-то)
18. Голоса могут заставить меня делать что-то, чего я не хочу
19. То, что делаю, в итоге оказывается не таким, как я делал(ла)
20. На мне испытывают технологии воздействия на психику
21. На расстоянии я силой мысли могу передавать сообщения другим
22. Временами в голове как будто «включают» определённые звуки или сцены
23. Мои эмоции и чувства как будто не мои — они изменены или навязаны какой-то силой извне
Обработка результатов. Ответы оценивают по 4-балльной шкале: 0 баллов — неверно; 1 балл — пожалуй, неверно; 2 балла — пожалуй, верно; 3 балла — верно. Баллы по шкалам и субшкалам рассчитывают как сумму оценок пунктов, составляющих её содержательную направленность. Для первой шкалы «Объективация мышления и дефицит контроля» — пункты 5, 8, 9, 11. Для второй шкалы «Нарушение самовосприятия и интрузивные феномены» — сумма баллов составляющих её субшкал: (1) «Дереализация, деперсонализация» — пункты 12, 14, 15; (2) «Отчуждение привычного опыта» — пункты 4, 6, 19; (3) «Интрузивные переживания “внутри головы” (голоса, звуки, сцены)» — пункты 7, 10, 22. Для третьей шкалы «Нарушение агентности психики» — сумма баллов образующих её субшкал: (1) «Открытость мыслей» — пункты 1, 2, 3, 21; (2) «Переживание управляемости извне» — пункты 13, 16, 17, 18, 20, 23. Общую выраженность ПП рассчитывают как сумму баллов по трём шкалам.

 

Итоговые корректировки при проверке согласованности в понимании вопросов и инструкции респондентам, отражения в них искомых переживаний были внесены в пункты посредством обсуждения с пациентами психиатрической клиники, получающими лечение в условиях стационара и находящимися в частичной ремиссии.

ПП дополнительно оценивали по выраженности метакогнитивных оценок (переживание стыда, вины, тревоги, сложности контроля опыта, попытки скрыть от других) и частоте их возникновения по шкале Ликерта от 0 до 3 (нет, скорее нет, скорее да, да) для понимания особенностей метакогнитивной обработки опыта и его роли в поддержании ПП.

Для характеристики выборки, анализа роли дополнительных переменных и исключения отклоняющихся значений применена анкета сведений о респонденте. Регистрировали пол, возраст, образование, опыт обращения за психологической и медицинской помощью по поводу ПП, ПСП.

2. Следующий этап заключался в изучении кластерной структуры опросника и её верификации при помощи конфирматорного факторного анализа, а также определении надёжности и внутренней согласованности пунктов опросника.
3. Далее проводили исследование конвергентной валидности ОПП, для чего применяли «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» [30] — адаптация на русскоязычной выборке методики Symptom Check List-90-Revised (авторы L.R. Derogatis и соавт., адаптация Н.В. Тарабрина). Использовали шкалы «психотизм» (10 пунктов), «симптомы паранойи» (6 пунктов) и «обсессивно-компульсивные симптомы» (10 пунктов). Выраженность симптомов оценивали по шкале Ликерта от 0 (совсем нет) до 4 (очень сильно).
4. Для определения роли психологических компонент в структуре ПП, помимо анализа метакогнитивных оценок, определяли связи ОПП, его шкал и субшкал с СТр. Использовали авторский «Опросник социальной тревоги и социального тревожного расстройства» [24], состоящий из 29 вопросов и включающий оценку тревоги в разных социальных ситуациях в контексте её выраженности, тенденции к избеганию, постсобытийным руминациям. Пункты методики оценивают по шкале Ликерта от 0 (нет) до 3 (да).

В тестировании приняли участие 122 респондента в возрасте от 18 до 5 лет (Mе=26,1 года, SD=8,6 года), 26,2% мужчин и 73,8% женщин. По особенностям психического здоровья выборка разделена на три группы: (1) неклиническую, а также (согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра) две клинические группы — (2) с симптомами аффективного спектра (57,1% с F41.2 — смешанное тревожное и депрессивное расстройство; 42,9% с F32.0 — депрессивный эпизод) и (3) с симптомами психотического спектра (57,1% с F20.0 — параноидная шизофрения; 23,8% с F25.0 — шизоаффективное расстройство; 19,0% с F21.0 — шизотипическое расстройство).

Общие критерии включения респондентов в исследование — возраст от 18 до 60 лет, образование не ниже среднего общего. В частности, критерии включения в клинические выборки — достижение ремиссии или состояния частичной ремиссии, при котором острота ПСП и/или ПП снижается, однако они остаются актуальными; в неклиническую — отсутствие психиатрического диагноза.

Критерии исключения — когнитивно-мнестическое снижение, эмоционально-волевой дефект, тяжёлое течение психического заболевания с частыми повторными госпитализациями.

Характеристики групп приведены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристики групп

Table 2. Group characteristics

Характеристики		Неклиническая группа (n=73)	Клинические группы
			Группа с аффективными симптомами (n=28)	Группа с психотическими симптомами (n=21)
Пол, %	Женщины	82,2	75,0	42,9
	Мужчины	17,8	25,0	57,1
Возраст, годы	Диапазон	18–55	18–38	18–49
	Mе	25,9	24,5	30,0
	SD	8,5	5,6	11,1
Образование, %	Высшее	34,2	27,6	23,8
	Неоконченное высшее	31,5	23,3	19,7
	Среднее специальное	9,6	16,4	20,8
	Среднее общее	17,8	32,7	35,6
	Не сообщили	6,8	—	—

 

Исследование проведено на базе Алтайской краевой клинической психиатрической больницы им. Ю.К. Эрдмана, часть данных (неклиническая группа) собрана рандомизированно с помощью онлайн-опроса. Участники заполняли методики на веб-сервисе PsyToolkit [31]. Исследование осуществлено на добровольной основе, анонимно, полученные результаты проанализированы обобщённо.

Для математико-статистической обработки данных использовались пакеты программ IBM SPSS 26, JASP 0.16.4, Jamovi 2.2.3.0.

Методы математико-статистического анализа данных: кластерный анализ (метод Уорда, квадрат евклидова расстояния), конфирматорный факторный анализ, коэффициент альфа Кронбаха, корреляционный анализ (Пирсона, Спирмена, Кендалла), однофакторный дисперсионный анализ, Post hoc тест (критерий наименьшей значимой разности Фишера).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Шкалы ОПП и корреляционные связи ПП со шкалами SCL¹. С помощью кластеризации матрицы ответов на пункты ОПП неклинической и клинических выборок (метод Уорда, квадрат евклидова расстояния) образованы три шкалы и соответствующие субшкалы ПСП и ПП (6 категорий). Дифференциация пунктов по шкалам демонстрирует логику группировки симптомов от лёгких до умеренных (шкалы 1 и 2) и выраженных проявлений отчуждения психики (шкала 3).

Образованы шесть категорий оценки ПП: шкала 1 — «объективация мышления и дефицит контроля» («объективация процесса мышления»); шкала 2 — «нарушение самовосприятия и интрузивные феномены» [субшкалы: «дереализация и деперсонализация», «отчуждение привычного опыта», «интрузивные переживания “внутри головы” (голоса, звуки, сцены)»]; шкала 3 — «нарушение агентности психики» (субшкалы: «открытость мыслей», «переживание управляемости извне»).

Шесть категорий, образующих три шкалы, представляют искомую эмпирическую структуру опыта ПСП и ПП. Полученная структура ОПП верифицирована с помощью конфирматорного факторного анализа, продемонстрирована оптимальная согласованность теоретической и эмпирической моделей (CFI=0,998; TLI=0,998; SRMR=0,102; RMSEA=0,02; RMSEA p-value=0,986) (табл. 3).

 

Таблица3. Результаты конфирматорного факторного анализа

Table 3. Results of confirmatory factor analysis

Факторы	Факторные нагрузки
I. Объективация мышления и дефицит контроля
Фактор 1. Объективация процесса мышления
5. Мои мысли как будто озвучиваются внутри головы	0,478
8. Временами мысли как будто останавливаются в голове	0,723
9. Мне становится трудно контролировать то, как я думаю	0,898
11. Временами мыслей в голове становится так много, что трудно сосредоточиться	0,762
II. Нарушение самовосприятия и интрузивные феномены
Фактор 2. Дереализация, деперсонализация
12. Временами окружающее воспринимается как не вполне реальное, словно я смотрю фильм	0,820
14. Я смотрю на себя как бы со стороны или из перспективы	0,856
15. Я воспринимаю окружающее словно бы через преграду — толщу воды или стекло	0,914
Фактор 3. Отчуждение привычного опыта
4. Результаты моей деятельности воспринимаются как будто «подменённые» (не мои)	0,815
6. Вкус привычной пищи оказывается изменённым	0,674
19. То, что делаю, в итоге оказывается не таким, как я делал(ла)	0,681
Фактор 4. Интрузивные переживания «внутри головы» (голоса, звуки, сцены)
7. Внутри головы возникают необычные образы или сцены, словно навязанные извне	0,801
10. Внутри головы или рядом временами слышится голос	0,802
22. Временами в голове как будто «включают» определённые звуки или сцены	0,724
III. Нарушение агентности психики
Фактор 5. Открытость мыслей
1. Окружающие могут знать, о чём я думаю	0,815
2. Другие способны читать мои мысли	0,846
3. Мои мысли проговариваются окружающими	0,634
21. На расстоянии я силой мысли могу передавать сообщения другим	0,721
Фактор 6. Переживание управляемости извне
13. Кто-то контролирует мои мысли	0,829
16. Моими движениями могут управлять	0,955
17. Мои ощущения в теле вызваны извне (они «сделаны» кем-то)	0,758
18. Голоса могут заставить меня делать что-то, чего я не хочу	0,793
20. На мне испытывают технологии воздействия на психику	0,638
23. Мои эмоции и чувства как будто не мои — они изменены или навязаны какой-то силой извне	0,747
Примечание. Все факторные нагрузки в модели, представленной в табл. 2, при р <0,001.

 

Определены высокая надёжность и согласованность пунктов шкал ОПП с помощью коэффициента альфа Кронбаха (табл. 4). Внутренняя согласованность данных позволяет наряду с расчётами баллов по шкалам определять интегративный показатель выраженности ПП.

 

Таблица 4. Коэффициент альфа Кронбаха шкал и общего суммарного показателя опросника психотических переживаний

Table 4. Cronbach's alpha coefficient of the scales and the total summary score of the Psychotic Experiences Questionnaire

Коэффициент	Шкала 1	Шкала 2	Шкала 3	Суммарный показатель ПП
Альфа Кронбаха	0,724	0,842	0,744	0,890

 

Конвергентная валидность ОПП оценена с помощью корреляционного анализа Пирсона (r) его шкал со шкалами SCL — «психотизм», «симптомы паранойи» и «обсессивно-компульсивные симптомы».

Выраженность ответов по шкале SCL «психотизм» обнаружила значимые прямые связи со всеми шкалами, субшкалами и суммарным показателем ОПП (коэффициент корреляции r=0,355–0,669; р <0,0001). Субшкала «переживание управляемости извне» ассоциирована с «психотизмом» (r=0,379; р <0,0001), «симптомами паранойи» (r=0,279; р <0,01), однако неопровержимой связи с «обсессивно-компульсивными симптомами» не обнаружено (r=0,168; p=0,065). Единственная не пересекающая порог статистической значимости связь шкал SCL и ОПП отмечена между обсессивно-компульсивными симптомами и нарушением агентности психики на высоте отчуждения («переживание управляемости извне»), при этом тенденция прямой направленности связи сохраняется.

Выявленное снижение определимости корреляции с симптомами, отражающими наличие тревоги [18, 19], по мере нарастания отчуждения свидетельствует не столько об отсутствии связей, сколько о сложности их регистрации линейными психометрическими процедурами (с опорой на субъектную рефлексию опыта «от первого лица»).

Субшкала «открытость мыслей» значимо взаимосвязана со шкалами SCL («обсессивно-компульсивные симптомы» — r=0,372, р <0,0001; «симптомы паранойи» — r=0,380, р <0,0001; «психотизм» — r=0,355, р <0,0001). Наиболее сильные зависимости шкал SCL отмечены с субшкалами второй («дереализация, деперсонализация»; «отчуждение привычного опыта, интрузивные переживания»), первой («объективация мышления») шкал ОПП (r=0,411–0,584; p <0,0001) и его суммарным показателем (r=0,539–0,669; p <0,0001).

Пункты ОПП и SCL, направленные на оценку опыта «голосов». В ОПП два пункта направлены на измерение опыта СГ.

Пункт «Голоса могут заставить меня делать что-то, чего я не хочу» входит в третью шкалу «нарушение агентности психики», субшкалу «переживание управляемости извне» и регистрирует опыт командных «голосов», имеющих «власть над человеком», под влиянием которых возможна реализация нежелательных действий, а человек часто конфронтирует и пытается подавить такие СГ.

Указанная шкала представляет паттерн выраженного опыта чуждости ментальных явлений, воздействий извне. Это фаза интенсивного отчуждения, в которой человек в наименьшей степени способен воспринимать себя агентом собственной психики, её реализация теряет произвольный характер. Данный пункт содержит обращение к оппозиции «я/моё — не я/не моё/голос», отнесение к собственному опыту которой затрудняется при нарастании отчуждения.

Данный пункт ОПП достоверно коррелирует с утверждением шкалы «психотизм» SCL «Вы слышите голоса, которых не слышат другие» [Spearman's rho (ρ)=0,382; p <0,0001], но, несмотря на высокую достоверность, демонстрирует меньший коэффициент связи, чем вопрос о «голосах внутри головы».

Пункт «Внутри головы или рядом временами слышится голос» кодирует СГ с умеренной выраженностью отчуждения психики, при которой на фоне нарушения самовосприятия доступна искажённая субъектная позиция по отношению к опыту, характеризующая ослабленные возможности подконтрольности психики. Пункт включён в шкалу «нарушение самовосприятия и интрузивные феномены», субшкалу «интрузивные переживания «внутри головы» (голоса, звуки, сцены)». Интрузии в этой фазе опыта включают переживание возникающих помимо воли ментальных явлений во всей их яркости, реалистичности.

Обсуждаемый пункт значимо коррелирует с вопросом SCL «Вы слышите голоса, которых не слышат другие» (ρ=0,663; p <0,0001), что верифицирует его диагностическую направленность. В ОПП, в отличие от SCL, отсутствует компонент информации («не слышат другие»), требующий не только идентифицировать переживания, но и сопоставить их с восприятием других. Обсуждаемый пункт ОПП имеет усложнение, но связанное не с анализом в диаде «я слышу — другие не слышат», трудное для дифференциации при нарушении самовосприятия, а с необходимостью обдумать близость локализации источника «голоса». «Смягчение» утверждения неоднозначностью локализации и временной периодичностью обеспечивает необходимый разброс данных меры согласия/несогласия с пунктом.

Возникновение интрузивных, частично отчуждённых ментальных явлений «внутри головы» («Внутри головы возникают необычные образы или сцены, словно навязанные извне»; «Временами в голове как будто “включают” определённые звуки или сцены»), которые объединены с опытом «голосов» в рамках субшкалы, значимо коррелирует с пунктом о СГ в SCL (ρ=0,367; p <0,0001 и ρ=0,359; p <0,0001 соответственно).

Опыт «голосов» в клинических группах в сравнении с неклинической. Для оценки выраженности опыта «голосов», зафиксированного пунктами ОПП, проведён однофакторный дисперсионный анализ, показавший статистически значимую различимость неклинической и двух клинических групп. Значения критерия Фишера для пункта о наличии «голосов внутри головы или рядом» — F(2, 119)=13,10; p <0,0001, для пункта о наличии командных «голосов» — F(2, 119)=3,21; p <0,05.

Применение апостериорного сравнения с помощью теста Post hoc (критерий наименьшей значимой разности Фишера) для последовательной проверки различий средних значений в парах показало статистическую неотличимость неклинической и клинической групп (аффективные симптомы), но достоверную дифференцированность каждой из них от второй клинической (психотические симптомы) группы для обоих пунктов (р <0,01).

Появление «голосов» может предшествовать симптоматике развёрнутого психотического опыта, но редко фиксируется до этого этапа, поскольку ПСП воспринимаются иначе, не репрезентируется в клинических терминах, в том числе замалчиваются из-за стигматизации. Если пункт о наличии «голосов внутри головы» зафиксировал опыт, который встречается и в неклинической группе, то пункт о «командных голосах» — опыт, характерный почти исключительно для клинической группы, следовательно, такой тип СГ — мера тяжести состояния. Вопрос о командных СГ отражает негативный контент («… могут заставить меня делать что-то, чего я не хочу») и направленность на неассертивные отношения с «голосом».

Осмысление отчуждения мышления, «голосов» как диалогического воплощения неблагоприятных отношений и социального опыта в «повторно развёрнутой» внутренней речи. ПП, СГ и метакогнитивные оценки опыта, СТр. До того как человек сможет идентифицировать эпизоды искажений психики, в структуре ПП и ПСП присутствуют аномалии опыта, в которых восприятие мышления, себя и окружающего, результатов собственной деятельности изменяется, отчуждаясь и всё больше реатрибуцируясь за пределы субъекта. Логика развития ПСП идёт в направлении нарастания отчуждения, поэтому механизмы фазовых переходов необходимо исследовать в первую очередь.

Континуум развития «голосов» в авторской модели представляет динамику обратного разворачивания интериоризированной, автоматизированной психической деятельности: от объективации процесса мышления и дефицита контроля когниций — через диссоциативные процессы, нарушение самовосприятия — к нарушению агентности психики.

C. Fernyhough [16] разработал объяснительную модель СГ с позиции исследования диалогического мышления. По мысли Л.С. Выготского, внутренняя речь как продукт онтогенетического развития сохраняет диалогические качества социально опосредованных взаимодействий. C. Fernyhough описывает формы внутренней речи — расширенную и сжатую, характер которых по-разному конфигурирован (синтаксическая и смысловая трансформации).

Четырёхфазная модель интернализации речи (внешняя речь, частная речь, расширенная внутренняя речь и сжатая внутренняя речь) позволила определить пути формирования СГ:

1) «нарушение модели интернализации» (СГ как дефицит развития при переходе от расширенной внутренней частной речи к сжатой внутренней речи);

2) «модель повторного разворачивания» (сокращённая внутренняя речь повторно расширяется в ситуации стресса).

Вторая модель связана с актуализацией социального стресса, ассоциируемого с поражением, объясняет отрицательный контент «голосов» и соответствующую коммуникацию с их воплощениями.

В ходе раскрытия психологических характеристик ПСП, ПП обнаружены значимые прямые корреляции интегративного показателя ОПП с частотой и метакогнитивными оценками ПП (r=0,432–0,602; р <0,0001) (табл. 5).

 

Таблица 5. Шкалы опросника психотических переживаний и метакогнитивные оценки опыта, социальной тревоги: корреляционный анализ Пирсона

Table 5. Scales of the Psychotic Experiences Questionnaire and metacognitive assessments of experience, social anxiety: Pearson correlation analysis

Шкалы		Возникают часто	Сопровождаются стыдом	Сопровождаются виной	Сопровождаются тревогой	Сложно контролировать	Стараюсь скрыть	СТр
1	Объективация процесса мышления	0,506***	0,347***	0,428***	0,562***	0,554***	0,433***	0,46***
2	Дереализация, деперсонализация	0,381***	0,397***	0,324***	0,363***	0,415***	0,420***	0,45***
	Отчуждение привычного опыта	0,470***	0,425***	0,427***	0,479***	0,529***	0,459***	0,39***
	Интрузивные переживания «внутри головы»	0,379***	0,422***	0,320***	0,487***	0,480***	0,423***	0,260*
3	Открытость мыслей	0,175	0,187*	0,138	0,242**	0,274**	0,224*	0,318**
	Переживание управляемости извне	0,250**	0,392***	0,200*	0,197*	0,340***	0,324***	0,039
***р <0,0001; **р <0,001; *р <0,01–0,05.

 

Отдельные шкалы ОПП также имеют значимые прямые связи с метакогнитивными оценками, включая эмоциональное сопровождение ПП. Негативные социальные эмоции (стыд, вина), равно как и тревога, сложности контроля и попытки скрыть опыт, сопровождают все параметры переживаний. Лишь при «открытости мыслей» коэффициенты корреляции с частотой опыта и актуализацией вины не соответствуют уровню достоверности (р >0,05), хотя и есть тенденция к их прямой связи.

Корреляционный анализ Пирсона СТр и ОПП (см. табл. 4) показывает значимую роль неблагоприятного социального опыта и меры дистресса в оценочных ситуациях при развитии ПП и ПСП. Прямые связи СТр обнаружены со всеми категориями ПП, включая «открытость мыслей», кроме максимального уровня отчуждения («переживание управляемости извне»). Нерегистрируемость СТр при тотальном нарушении агентности психики с помощью линейного корреляционного анализа, вероятно, связана со сложностью соотнесения утверждений опросника с опытом как «своим», однако медиаторные модели способны проявить наличие связи. На ранних этапах ПП роль социально-тревожного компонента, дестабилизирующего свёрнутый характер протекания психики, усиливающего нарушение самовосприятия, является наглядной в самоотчёте, далее связь приобретает непрямой характер [18, 19].

Применение корреляционного анализа Кендалла для проверки связи СТр и отдельных пунктов ОПП о «голосах» и объективации мышления показал статистически значимые прямые корреляции с утверждениями «Временами мысли как будто останавливаются в голове» (τ=0,315; р <0,0001); «Мне становится трудно контролировать то, как я думаю» (τ=0,315; р <0,0001); «Временами мыслей в голове становится так много, что трудно сосредоточиться» (τ=0,277; р <0,0001). С СТр значимо коррелируют утверждения об интрузивных феноменах: «Внутри головы или рядом временами слышится голос» (τ=0,193; р <0,01); «Внутри головы возникают необычные образы или сцены, словно навязанные извне» (τ=0,159; р <0,05).

Социальный опыт выступает психологическим содержанием и механизмом как сворачивания, так и обратного разворачивания внутренней речи, прорыва внутреннего диалога во внешний развёрнутый процесс. Важным выводом при анализе СГ в структуре данной логики выступило наличие частого негативного контента СГ или негативных свойств самого звучания «голоса», связанных с СТр, чувствительностью к межличностным оценкам. Связи ПП и СТр свидетельствуют в пользу значимости социальных мотивов личности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье освещены современные теоретические представления о ПП, ПСП, включая бред и СГ, на основе которых разработан, апробирован на клинической и неклинической выборке, валидизирован ОПП. Теоретическая конфигурация составляющих ПП верифицирована статистически. Выявленная с помощью кластерного анализа структура опросника подтверждена применением конфирматорного факторного анализа, продемонстрирована оптимальная согласованность теоретической и эмпирической моделей.

Опросник состоит из трёх шкал, осмысляемых как этапы развития ПП или фазовые состояния, переходы между которыми детерминированы системными перестройками в направлении усиления нарушения самовосприятия и агентности, опосредованы психологическими закономерностями.

Шкалы включают субшкалы (шесть категорий), характеризующие внутреннее строение каждой фазы ПСП, ПП:

• шкала 1 — «объективация мышления и дефицит контроля» (одна субшкала — «объективация процесса мышления»);
• шкала 2 — «нарушение самовосприятия и интрузивные феномены» (три субшкалы: «дереализация и деперсонализация», «отчуждение привычного опыта», «интрузивные переживания “внутри головы” (голоса, звуки, сцены)»);
• шкала 3 — «нарушение агентности психики» (две субшкалы: «открытость мыслей», «переживание управляемости извне»).

Высокая надёжность и согласованность пунктов опросника подтверждена с помощью коэффициента альфа Кронбаха. Конвергентная валидность оценена с помощью корреляционного анализа Пирсона шкал ОПП со шкалами SCL — «психотизм», «симптомы паранойи» и «обсессивно-компульсивные симптомы», получены достоверные статистические взаимосвязи.

Корреляционные связи пунктов опросников, диагностирующих опыт «голосов», продемонстрировали адекватность разработанного диагностического инструмента для оценки наличия опыта СГ на этапе интрузий при нарушении самовосприятия (голоса «внутри головы или рядом») и на этапе тотального нарушения агентности (командные голоса).

Показана усиливающая роль стыда, тревоги и СТр, вины как метакогнитивных оценок опыта в поддержании ПП. Стыд как метакогнитивная оценка сохраняет высокозначимую прямую связь с ПП даже на этапе максимального отчуждения, выступая негативной социальной эмоцией — индикатором социального поражения, самостигматизации, осмысление усиливающей ПП роли которого в фазовых переходах нарастающего отчуждения обсуждается в науке. СТр взаимосвязана со всеми аспектами психотического опыта, играет роль в объективации мышления, актуализации голосов, а при полном инвертировании агентности статистическая экспликация связи возможна через усиливающее влияние метакогнитивных стратегий [18].

Субъективная неуправляемость возникающих помимо воли, повторяющихся навязчивых вторжений в сознание (интрузий) во всей сенсорно-перцептивной яркости вызывает желание контролировать их, остановить поток неприятного, мешающего привычной адаптации содержания мыслей и образов. Процессы диссоциации усиливаются СТр и метакогнитивными оценками опыта, опосредуют связь между объективацией мышления (повторно разворачивающейся внутренней речи в условиях стресса), включая образы диалога и социальных ситуаций, и склонностью к переживанию СГ, ПП.

ОПП можно применять для скрининговых исследований ПСП и ПП, а именно для оценки выраженности как их общего показателя в клинической картине, так и отдельных шкал, отражающих фазы разворачивания психотического опыта, а также для определения метакогнитивной оценки данных переживаний, информация о которой полезна для построения стратегий психологического вмешательства, поскольку позволяет нацелиться на психологические переменные, поддерживающие ПП. Данный аспект более подробно будет рассмотрен во второй части статьи.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Диагностируемость опыта СГ, несмотря на анонимность исследования, — сложная задача, указывающая не столько на небольшую распространённость подобных переживаний, сколько на то обстоятельство, что из-за попыток сопротивляться СГ или стигматизировать/ самостигматизировать ПП снижается вероятность согласия с утверждениями опросника.

Существует вероятность, что часть выборки, имеющей опыт ПП, осмысляют его в иных категориях (например, не обозначая опыт развёрнутого диалога, озвучивания мыслей, звучащие в голове фразы из прошедшей беседы как «голоса» или «галлюцинации»), не переживают его в данный момент или не имеют привычки словесно обозначать опыт или делиться им с другими. Наряду с этим, в науке ещё не разработано непротиворечивой теории и моделей ПП, которые могли бы объединить множество описательно-экспериментальных фактов, объясняя законы системных динамических перестроек при усилении отчуждения психики.

Применяя опросник в клинической практике, важно обеспечивать конфиденциальность или достижение оптимального комплайенса, при наличии негативной установки на обследование данные будут искажены отрицанием симптомов. В ряде случаев ответ «пожалуй, нет» может свидетельствовать о наличии ПП, однако эффект стигматизации/самостигматизации не позволяет оценить опыт с большей степенью согласия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда (РНФ) в рамках научного проекта №22-28-01310 «Патопсихологические механизмы и современные технологии вмешательства при слуховых галлюцинациях: роль социальной тревоги и воспринимаемого стыда в формировании негативного контента “голосов”», руководитель проекта О.А. Сагалакова.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сагалакова О.А. — основная идея, руководство проектом, формулировка базовых положений, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ и описание полученных данных, обзор литературы, написание текста; Труевцев Д.В. — формулировка базовых положений, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, обзор литературы, написание текста; Жирнова О.В. — концепция и дизайн исследования, обзор литературы, сбор и анализ материалов, написание текста.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The reported study was funded by Russian Science Foundation (RSF), project number 22-28-01310: Pathopsychological mechanisms and modern technologies of intervention in auditory hallucinations: the role of social anxiety and perceived shame in the formation of negative content of “voices”, O.A. Sagalakova, head of the project.

Competing interests. The authors declare no conflicts of interests.

Authors’ contribution. O.A. Sagalakova — basic idea, project management, formulation of basic points, research concept and design, collection and processing of materials, analysis and describing obtained data, literature review, text writing; D.V. Truevtsev — formulation of basic points, concept and design of the study, collection and processing of materials, analysis of obtained data, literature review, text writing; O.V. Zhirnova — concept and design of the study, literature review, collection and analysis of materials, text writing.

¹ SCL (от англ. Simptom Check List) — опросник выраженности психопатологической симптоматики.

About the authors

Olga A. Sagalakova

Moscow State Psychological and Pedagogical University

Email: olgasagalakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9975-1952
SPIN-code: 4455-7179

PhD, Cand. Sci. (Psichol.), Assoc. Prof., Senior Researcher, Laboratory of Experimental Pathopsychology

Russian Federation, Moscow

Dmitry V. Truevtsev

Moscow State Psychological and Pedagogical University

Author for correspondence.
Email: truevtsev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4246-2759
SPIN-code: 2983-0984

PhD, Cand. Sci. (Psichol.), Assoc. Prof., Senior Researcher

Russian Federation, Moscow

Olga V. Zhirnova

Moscow State Psychological and Pedagogical University

Email: olga.zhirnova.2015@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6680-8286
SPIN-code: 6870-8526

Junior Researcher, Medical Psychologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files