Феномен «душевной пустоты» в современной психиатрии

Полный текст

Появление новых психопатологических симптомов для психиатрии считают явлением крайне редким и необычным — подавляющее большинство клинических феноменов используется в неизменном виде на протяжении десятилетий и даже столетий. Та же закономерность касается жалоб пациентов, которые не обнаруживают тенденцию к существенным видоизменениям. Единственными трансформирующимися явлениями в психиатрии следует признать обозначения (названия) душевных болезней, или психических (ментальных) расстройств, находящих своё отражение в классификационных категориях.

В этом отношении феномен «хронической душевной пустоты» (в англоязычной литературе «чувство пустоты» — «feeling of emptiness») следует признать уникальным, поскольку, несмотря на учащение жалоб на подобное состояние, в психиатрических тезаурусах, словарях психиатрических терминов и перечнях симптомов данный феномен отсутствует [1–4]. Нет указаний на феномен пустоты и в карте субъективных переживаний (чувств) [5].

Упоминание обнаружено лишь в Энциклопедии Британника, где он описан опосредованно, через аналогию с иными неравноположенными феноменами. По этим данным, пустота — это «чувство всеобщей скуки, социального отчуждения, нигилизма и апатии, сопровождающее дистимию, депрессию, одиночество, ангедонию, отчаяние и другие эмоциональные расстройства в рамках шизоидного, шизотипического расстройств личности, посттравматического стрессового расстройства, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и пограничного расстройства личности (ПРЛ)» [6]. То есть пустота одновременно признана «чувством», социальным феноменом, мировоззренческой установкой и снижением волевой активности с указанием на её психопатологические причины. Однако сделано и уточнение, что «ощущение пустоты может быть частью естественного процесса переживания горя, возникающего в результате смерти близкого человека или других значительных изменений».

Сходное противоречивое описание сделано А. D’Agostino и соавт. [7], которые называют «чувство пустоты» «сложным негативным эмоциональным состоянием, которое разные люди переживают по-разному, с включением в него физического (телесного) компонента, компонента одиночества (социальной разобщённости) и компонента глубокого чувства личной нереализованности или отсутствия цели». Авторы утверждают, что «ощущение пустоты связано с дисфорией, скукой, одиночеством, оцепенением и в некоторой степени пересекается с ними».

E.D. Klonsky [8] констатировал, что клиницистам трудно дать словесное описание «пустоты», эмпирических исследований данного феномена крайне мало, и пустота незначительно связана со скукой, но тесно сопряжена c чувством безнадёжности, одиночества и изолированности и является значимым предиктором депрессии и суицидальных мыслей, но не тревоги или попыток самоубийства.

Клинические наблюдения позволяют утверждать, что феномен душевной пустоты по сущностным характеристикам отличается от иных известных психопатологических симптомов — от чувства опустошённости, тоски, скуки, апатии. Вот как описывают собственные душевные страдания наши пациенты.

Яков 17 лет: «Большое всего меня мучает наплывающее волнами чувство душевной пустоты, беспросветности. Оно крайне тягостно, мешает жить. Причём это чувство ни с какими жизненными проблемами не связано — оно возникает ниоткуда и уходит в никуда. Интересно, что чувство пустоты может сочетаться с чувством переполненности. Всё это сопровождается жутким перевозбуждением и подобием панической атаки. Не знаю, как это объяснить, но это крайне необычное состояние. Это точно не депрессия. Единственным способом справиться с пустотой для меня является нанесение себе повреждений — я до крови режу себе руки».

Матвей 18 лет: «Пустота во взгляде, пустота в душе, пустота вокруг. Беспросветная, зияющая душевная пустота. Она забралась глубоко под кожу, сидит там, совершенно не собираясь покидать насиженное место. Она сопровождает меня, что в лесу, что в комнате, что в людном месте. Можно сказать, что сам я стал пустотой. Но при этом нет желания уйти из жизни».

Наиболее полный (почти научный) анализ феномена пустоты сделан анонимной пациенткой-блогером [9]. С её точки зрения, состояние «пустоты» — это состояние между сильными эмоциями, «которое кажется ничем, потому что (в переносном смысле) оно не наполнено ни метелями и бурями зимы, ни сильным жаром летнего солнца». «Чувство пустоты» не тождественно понятию «лишённость чувств», поскольку в пустом стакане может не быть жидкости, но он всё равно полон воздуха».

Автор выделила два наиболее важных параметра чувства пустоты — это «ощущение отрезанности» и «интенсивность крэйвинга (жажды)». Первое описано как отсутствие доступа к собственным эмоциям, «невозможность чувствовать их при знании об их присутствии» и «убеждённость в том, что они как будто принадлежат кому-то другому». Параметр «интенсивность (крэйвинга) жажды» описан так: «Хотя сильные эмоции могут носить невыносимо болезненный характер, пациент жаждет такой интенсивности. Это как наркотик, от которого зависимому невозможно насытиться, и малейший его вкус заставляет отчаянно нуждаться в ещё большем. При этом возникает парадоксальный страх его отсутствия». «Чувствовать себя опустошённым не значит ничего не чувствовать. Это означает осознание зияющей дыры, но без обязательного знания того, чего не хватает. Это означает стремление быть наполненным, но не обязательно знать, чем» [9].

Таким образом, на основании характеристик, получаемых со слов пациентов, можно обнаружить отличительные черты феномена душевной пустоты и отграничить его от внешне сходного феномена — «чувства камня в груди», часто сопровождающего депрессивный синдром. Сами пациенты признают перечисленные психические состояния различными по сути, локализации, специфике возникновения и сочетания с иными эмоциональными переживаниями.

«Душевная пустота» официально появилась в психиатрических классификациях лишь в 1980 г., когда в DSM-III-R¹ был включён значимый для диагностики ПРЛ критерий «пустоты» [10]. Сегодня его именуют «седьмым критерием». Обращает на себя внимание тот факт, что феномен «чувство хронической пустоты» не включён ни в одну иную рубрику психиатрических классификаций, то есть его не признают чертой депрессивного, тревожного расстройства, шизофрении или биполярного расстройства.

Распространённость феномена «душевной пустоты» стремительно увеличивается, что, возможно, связано со значительным учащением диагностики ПРЛ. Так, по данным 20-летнего анализа уровня заболеваемости ПРЛ данное расстройство стало появляться в сотни раз чаще, чем ранее (рис. 1).

Рис. 1. Динамика числа научных публикаций по тематике пограничного расстройства личности [11].

Анализ причин учащения симптомов ПРЛ в виде селфхарма (самоповреждений), нарушения самоидентификации и чувства пустоты приводит исследователей к гипотезе об их связи с меняющимися общественными традициями в условиях постмодернистского общества [12]. В статье с громким названием «Дети с пограничным расстройством: сыновья постмодернизма?» [13] автор, продолжая идеи Z. Bauman [14], справедливо отмечает, что постмодернизм утвердил нарциссический паттерн как доминирующий и основополагающий, что в постмодернистском обществе средства массовой информации способствуют распространению установки на немедленное удовлетворение любых желаний, в частности «в обладании уникальными предметами и эксклюзивными локациями», когда взрослый может продолжать вести себя как ребёнок, испытывать «траур по утраченному детству» и противиться ограничениям, налагаемым реальностью [13, 14].

По мнению D. Elsner и соавт. [15], именно феномен пустоты позволяет отличать ПРЛ от других психических расстройств, в частности от большого депрессивного расстройства.

В связи с этим следует признать значимым для постмодернистской реальности снижение толерантности по отношению к душевным страданиям, снижение порога «душевной чувствительности» и стремление избегать даже минимального эмоционального дискомфорта [16–21].

Концепция нарративной идентичности предполагает непрерывность личного прошлого, настоящего и будущего [22]. Эта концепция основана на способности людей интегрировать противоречивые аспекты и тенденции в последовательное, всеобъемлющее ощущение и взгляд на себя. При «зрелых» невротических расстройствах это происходит ценой подавления важных желаний и возможностей личностного развития.

Пациенты с ПРЛ не способны сформировать последовательную самооценку. Вместо этого они принимают то, что можно было бы назвать «постмодернистской» позицией в своей жизни, переключаясь от одного настоящего к другому и полностью отождествляясь со своим нынешним состоянием аффекта. Вместо подавления их средства защиты состоят во временном расщеплении самости, исключающем прошлое и будущее как измерения постоянства объекта, привязанности, обязательств, ответственности и вины. Временная фрагментация личности позволяет избежать необходимости терпеть угрожающую двусмысленность и неопределённость межличностных отношений. Цена состоит в хроническом чувстве внутренней пустоты, вызванном неспособностью интегрировать прошлое и будущее в настоящее и, таким образом, установить целостное чувство идентичности [22].

На примере ПРЛ видно, насколько тесна связь поведенческих расстройств с социальными изменениями, в частности вызванными урбанизацией, индустриализацией, и их влиянием на жизнь и идентичность людей [23]. Считают, что понятие пустоты следует рассматривать как защитный щит, предохраняющий человека от внутреннего мира эмоционального смятения и напряжения.

Анализ корреляций душевной пустоты с другими симптомами показал, что намного сильнее коррелирует пустота с нарушением идентичности и всеми диагностическими критериями ПРЛ, чем любой другой показатель пограничной патологии [24]. В ряде исследований подтверждена сильная связь душевной пустоты с суицидальными мыслями, а не с суицидальными тенденциями [25], что косвенно подтверждает связи пустоты и селфхарма. Хотя в некоторых исследованиях отмечено, что пустота является второй по частоте (25%) причиной самоубийств [26], и более высокая пустота предсказывала более высокие исходные побуждения к самоубийству, но не исходные побуждения к самоповреждению [27].

Учитывая тот факт, что «чувство пустоты» нередко ассоциируют с эмоциональной холодностью, суицидальной активностью и апатией, интерес представляет анализ корреляции пустоты с низкой эмпатичностью (рис. 2). Данная гипотеза не нашла своего подтверждения в исследованиях. Так, R.M. Salgado и соавт. [29] пришли к выводу о том, что при ПРЛ эмпатия проявляется по-разному и не всегда снижена. По результатам систематического обзора, включившего 45 научных исследований с 2000 по 2019 г., оказалось, что в 36 исследованиях отмечен дефицит эмпатии, в 8 — повышенная эмпатия, в 6 не обнаружено существенных различий между пациентами с ПРЛ и здоровыми людьми из контрольной группы.

Рис. 2. Модель связи пустоты с суицидальным поведением [28].

Отдельно дискутируется вопрос о возможном существовании так называемой витальной пустоты. Известно, что витальность — это жизнеспособность, количество энергии, жизненного тонуса и энтузиазма в человеке [30]. «Витальный сдвиг», или «протопатическое изменение актуального поля переживания», отражает регресс к архаичному в филогенетическом и онтогенетическом отношении уровню реагирования. Клинические проявления витализации состояния — физическое переживание доминирующего аффекта, появление чувства общей телесной изменённости, угнетение влечений, гипореактивности. При этом больные чётко отграничивают их от проявлений телесного дискомфорта, вызванного заболеваниями внутренних органов. Характеристика витальности обычно распространяется на понятия тоска, астения, тревога, деперсонализация. В рамках настоящего анализа следует поставить вопрос о возможности существования «витальной пустоты».

Специфику феномена пустоты можно проследить на основании переживаний пациентов, которыми они делятся в социальных сетях. А.: «Во мне сейчас бушует огромная энергия, и я просто жажду её выплеснуть, но не знаю как. Параллельно меня всё ещё мучает ужасающее чувство пустоты, так характерное для пациентов с ПРЛ. Да, немного противоречу, энергия и пустота, но это так...» В.: «Знакомо. Энергия такая, что хоть харакири — чужой внутри. И пустота. Но эта энергия, она похожа на злость от невозможности получить то человеческое тепло, те эмоции, которых так не хватает? Злость на людей за их безразличие, злость на холодный мир» [31].

Обратим внимание на то, что чувство душевной пустоты сочетается не с апатией, вялостью, безынициативностью, пассивностью и другими «минус-симптомами». Наоборот, пустота парадоксальным образом переплетается со злостью, дисфорией, бурной энергией, стремлением вовлечь в свои переживания окружающих. В этом отношении важно отграничение понятий «пустота» и «опустошённость». С нашей точки зрения, эти состояния принципиально несхожи (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии «пустоты» и «опустошённости»

Table 1. Differential diagnostic criteria for “feeling of emptiness”

Обратимся к ещё одной характеристике «душевной пустоты» — потребности найти сопереживание со стороны окружающих. Многие пациенты к определению «душевная пустота» добавляют характеристику «зияющая», и этот феномен приобретает особый смысл. Зиять — это значит быть раскрытым, показывать, обнаруживать глубину, провал. «Зияющая душевная пустота» переживается как неразделённое глубокое чувство, нуждающееся в сопереживании или «встряске». То есть фактически пустота предстаёт не индивидуальным феноменом, а связанным с наличием и возможностью разделить «душевную боль», быть понятым.

O. Kenrberg [32] называет это смещением отношений от субъектных в сторону объектных. По его мнению, пустота, наряду с отсутствием тоски, глубоко переживается как пугающая и безличная, но это «не отрицает того факта, что нежелание быть пустым говорит о неосознанных фантазиях, имеющих отношение к защитному драйву, структурному конфликту у людей с «высоким уровнем» организации личности».

Считают, что важная характеристика душевной пустоты — чувство оторванности как от себя, так и от других, отличающееся от безнадёжности, одиночества и нетерпимости к одиночеству [33, 34], и чувство пустоты наиболее сильно коррелирует с нарушением идентичности.

Ch. Hadson и соавт. [35] причисляют «пустоту» к многогранной, трансдиагностической конструкции, одинаковой для разных диагнозов психических расстройств, за исключением ПРЛ, при котором «пустота» в значительно большей степени связана с диссоциацией, по сравнению с пациентами с большим депрессивным расстройством. Авторы выделяют несколько характеристик пустоты: бесцельность, отсутствие связи, оцепенение, самоуничижение, отсутствие идентичности, отсутствие мотивации, безнадёжность, ангедония, физические страдания, диссоциация.

Обратим внимание на последнюю характеристику и сопоставим её с тем, что ПРЛ в работах последних лет обозначается как «новая истерия» [36–43]. Кроме того, отметим, что ПРЛ с его критерием «пустоты», наряду с диссоциальным, нарциссическим и гистрионическим расстройствами личности, в DSM-V относится к кластеру В — к так называемым драматизированным личностным расстройствам [44, 45], а драматизация — это рассчитанность на внешний эффект, то есть симптом, относимый к диссоциативным. Таким образом, приходится констатировать, что жалобы на «хроническую душевную пустоту» в сочетании с иными проявлениями ПРЛ могут носить характер вторичной невротической выгоды и расцениваться как в определённом смысле манипулятивные [46–48].

Тесную связь симптомов ПРЛ и диссоциативных симптомов подтвердил метаанализ, включивший 1900 публикаций и охвативший 15 219 человек в 19 диагностических категориях [49]. Результаты метаанализа показали, что ПРЛ наряду с посттравматическим стрессовым расстройством относятся к психическим расстройствам с высоким уровнем сочетаемости изучавшихся симптомов (рис. 3).

Рис. 3. Средний балл по шкале диссоциативных переживаний для каждой диагностической группы в метаанализе диссоциации при психических расстройствах; БАР — биполярное аффективное расстройство; ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство; ПРЛ — пограничное расстройство личности; ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство [49].

Ещё один дискуссионный вопрос — вопрос о том, почему ПРЛ практически не встречается у взрослых и пожилых [7, 50–52], несмотря на то обстоятельство, что, к примеру, суицидальный риск с возрастом увеличивается, количество депрессивных и тревожных расстройств не снижается, а чувство одиночества становится обычным. Учитывая тот факт, что одним из стержневых симптомов ПРЛ бывает расстройство идентичности (деперсонализация), следует иметь ввиду, что оно наиболее часто встречается в подростковом возрасте, и с годами его частота резко снижается (рис. 4). Возможно, именно поэтому ПРЛ с феноменом «душевной пустоты» с годами встречается всё реже.

Рис. 4. Частота деперсонализации у людей разного возраста [53].

Таким образом, анализ феномена «душевной пустоты» показывает, что психопатологически его следует трактовать как деперсонализацию [54], а не как депрессию или тревогу. Вероятнее всего, деперсонализация при ПРЛ связана с механизмами диссоциации, при которых главную роль играют сложные механизмы с участием эмоциональной дизрегуляции и дезинтеграция схемы тела [55].

Широкая представленность различных диссоциативных симптомов в клинической картине ПРЛ в сопряжённости с феноменом «пустоты» делает перспективным рассмотрение ПРЛ и отдельных его симптомов как «новой истерии», что диктует необходимость более внимательного анализа диссоциативных основ формирования «душевной пустоты» [56].

Дополнительная информация

Источник финансирования. Проведение работы и публикация статьи осуществлены на личные средства автора.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

¹ DSM (от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Автор, ответственный за переписку.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8476-6083
SPIN-код: 2302-2590

д-р мед. наук, проф., зав. каф.

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Динамика числа научных публикаций по тематике пограничного расстройства личности [11].

Скачать (212KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Модель связи пустоты с суицидальным поведением [28].

Скачать (214KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Средний балл по шкале диссоциативных переживаний для каждой диагностической группы в метаанализе диссоциации при психических расстройствах; БАР — биполярное аффективное расстройство; ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство; ПРЛ — пограничное расстройство личности; ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство [49].

Скачать (250KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Частота деперсонализации у людей разного возраста [53].

Скачать (71KB)

Метаданные