Nerve seam from the point of view of the study of nerve healing

Abstract

The topic that I touch upon in this article is of outstanding scientific and practical interest, since the nerve seam is closely connected with the science about the healing of the nerve.

Full Text

Тема, которой я касаюсь въ настоящей статьѣ, представляетъ выдающійся научный и практическій интересъ, такъ какъ нервный шовъ тѣсно связанъ съ ученіемъ о заживленіи нерва.

Съ теоретической стороны выясненіе до сихъ спорнаго вопроса о заживленіи нерва важно въ томъ отношеніи, что оно опредѣляетъ судьбу теоріи нейроновъ Waldeyer’a, имѣющей столь важное значеніе въ неврологіи. Далѣе, ясное представленіе о процессѣ заживленія нерва дастъ ключъ къ пониманію смысла и значенія нервнаго шва, операціи неотложной въ случаѣ раненія нерва, обязательной для всякаго практическаго врача.

Въ практическомъ отношеніи правильное толкованіе процесса заживленія нерва обусловитъ и цѣлесообразный образъ дѣйствія хирурга при операціяхъ надъ нимъ тѣмъ болѣе, что въ настоящее время показанія къ сшиванію нервовъ значительно расширены, и техника нервнаго шва значительно усовершенствована. Такъ, нервный шовъ практикуется не только на периферическихъ нервахъ, но и на нервныхъ корешкахъ, напр., на корешкахъ plexus brachialis. Нервный шовъ примѣняется не только при раненіи нерва, но и при сдавленіи его опухолями, рубцами, и, особенно, при хирургическомъ лѣченіи параличей различнаго происхоженія.

Въ виду того, что за послѣдніе годы клиника и лабораторія доставили много новыхъ данныхъ въ ученіе, какъ о нервномъ швѣ, такъ и о заживленіи нерва, мнѣ представляется совершенно умѣстнымъ и своевременнымъ коснуться той области хирургіи периферическихъ нервныхъ стволовъ, гдѣ операція нервнаго шва составляетъ основу хирургическаго пособія. Однако, [прежде всего необходимо обратиться къ прошлому нервнаго шва и ученія о заживленіи нерва, такъ какъ только при сравненіи можно правильно оцѣнить современное состояніе ученія о нервномъ швѣ.

Идея нервнаго шва возникла въ глубокой древности. Извѣстно, что Avicenna совѣтовалъ наложеніе шва на поврежденный нервъ. Подобные совѣты давали и другіе выдающіеся ученые древности, напр., Galen, Guillome de Saliceto, Guy de Chauliac и особенно Guido. Однако, не хирургъ, а физіологъ Аrпетапп былъ первымъ, примѣнившимъ шовъ на животномъ, хотя и безъ успѣха.

Въ 1828 году Flourens произвелъ полное перекрестное сшиваніе нервовъ плечевого сплетенія у пѣтуха и получилъ блестящій функціональный результатъ. Цѣлый рядъ авторовъ, среди которыхъ, особенно, Philірреаи и Vиlріап, подтвердили наблюденіе Flourens’a, и вопросъ о перекрестномъ сшиваніи теперь стоитъ на прочной экспериментальной основѣ.

Что касается наблюденій надъ процессомъ заживленія нерва у человѣка, то необходимо отмѣтить Larey’я, такъ какъ онъ первый замѣтилъ сростаніе нервовъ на ампутаціонной культѣ. Würtz первый наложилъ шовъ на человѣческій нервъ, но этотъ случай остался неизвѣстнымъ. Извѣстенъ случай французскаго хирурга Bodens’a, окончившійся, впрочемъ, смертельно.

Въ шестидесятыхъ годахъ прошлаго столѣтія французскіе хирурги Nélaton и Lougier впрервые съ успѣхомъ произвели сшиваніе нерва, и съ тѣхъ поръ операція эта широко распространилась во Франціи и дала хорошіе результаты въ рукахъ корифеевъ французской хирургіи Verneuil’я, Dupuytren’a, Richet, Letiévant’а. Въ Германію эта операція проникла позднѣе, а именно, въ 1871 году Hüter произвелъ сшиваніе нерва. Позднѣе сшиваніе нерва стало практиковаться и въ другихъ странахъ, а у насъ въ Россіи эта операція введена, главнымъ образомъ, Склифасовскимъ.

Результаты сшиванія нервовъ весьма благопріятны.

Такъ, по новѣйшей статистикѣ, напр., Спижарнаго, Kramer’а Spitzy, успѣхъ нервнаго шва отмѣчается въ 71, 7%, сл., въ 80,8% и даже въ 90% (Spitzy).

Въ настоящее время никто не сомнѣвается, что въ основѣ шва лежитъ способность нерва возрождаться. Однако, начиная съ конца XVIII столѣтія и до сихъ поръ вопросъ о механизмѣ заживленія нерва, отдѣленнаго отъ своего центра, служитъ предметомъ спора между представителями различныхъ научныхъ доктринъ.

Обращаясь къ далекому прошлому, мы узнаемъ, что первый, указавшій на анатомическую регенерацію нерва у животнаго былъ англійскій анатомъ Cruikshang. Въ дальнѣйшемъ развитіи ученія о нервномъ заживленій необходимо отмѣтить, главнымъ образомъ, заслуги Nasse и Waller’a. Nasse, какъ извѣстно, открылъ явленія дегенераціи периферическаго отрѣзка, а Waller установилъ общеизвѣстные законы о деи регенераціи нерва, отдѣленнаго отъ своего центра.

Оставляя въ странѣ забытыя теоріи, напр., Schiff’a о неизмѣняемости осевыхъ цилиндровъ послѣ поврежденія и ограниченіи процесовъ деи регенераціи одной только мякотной оболочкой, далѣе — взгляды метафизизическаго характера, Stilling’а и Dubrueil’я, химическую теорію Neumann’a, а также воззрѣнія Королева о происхожденіи нервныхъ волоконъ изъ особыхъ периферическихъ нервныхъ клѣтокъ, ученie Virchow’a о возникновеніи нервныхъ волоконъ изъ клѣтокъ соединительной ткани, гипотезу о первичномъ заживленіи нервовъ, т. называемую prima intentio nervorum, взглядъ Glück’а и Wolbeg’a я перейду къ современнымъ теоріямъ механизма заживленія нервовъ. Всѣ вышеупомянутые взгляды ученыхъ осуждены наукой.

Въ настоящее время господствуютъ два воззрѣнія, а именно, одно—защищаетъ школа централистовъ; другое— центропериферисты. Послѣдователи теоріи Waller’a, централисты или моногенисты (Ranvier, Богословскій, Генъ, Гуддендорфъ, Billroth, Vanlair, Notthafft, Kölster, Stroebe, Ziegler, Finotti, Purpura, Münzer, Lugaro, Langley и Anderson, Haliburton, Mott, Левинъ, Ramon у Cajal, Perroncito, Marinesco, Medea, Fischer, Пожарискій, Красинъ, Цыпкинъ), опираясь на теорію нейроновъ Waldeyers и эмбріологическія данныя His’а, Ramon у Cajal’я и Lenhossék’a, представляютъ процессъ заживленія нерва, какъ проростаніе старыхъ концовъ осевыхъ цилиндровъ центральнаго отрѣзка въ периферическій. Другая школа ученыхъ—центропериферисты или полигенисты—во главѣ со страсбургскимъ физіологомъ Bethe отстаиваетъ теорію Lent’a о возрожденіи нервныхъ волоконъ изъ клѣтокъ оболочки Швана и часть авторовъ допускаетъ даже самовозрожденіе (ауторегенерацію) периферическаго отрѣзка, совершенно отдѣленнаго отъ своего центра. Эта школа насчитываетъ въ своихъ рядахъ многочисленныхъ сторонниковъ ученія Lent’a. Цѣлый рядъ авторовъ (Bruch, Lent, Philippeau и Vulpian, Hertz, Benecke, Korybutt-Daszkiewicz, Aufrecht, Leegaard, S. Sirena, Cattani, Frankl v. Hochwart, Soyka, Büngner, Galeotti и Levi, P. Ziegler, Kennedy, Wieling, Marchand, Bethe, Ballance и Stewart, Fleming, Henriksen, Durante, Schütte, Lemke, Razzaboni, Tonarelli, D. Barfurth, Howell и Huber, Лапинскій, Raimann, Modena, Head и Ham, Kohn, Margulies, О. Schültze, Besta, Введенскiй) защищаютъ и доказываютъ возможность возникновенія юныхъ нервовъ изъ клѣтокъ неврилеммы.

Изъ отечественныхъ хирурговъ въ защиту теоріи центро-периферистовъ выступаетъ проф. Введенскій въ статьѣ „Заживленіе нервовъ послѣ поврежденія по даннымъ клиники и эксперимента“ (Хирургія. T. XXIV. № 143. ноябрь 1908). Сущность воззрѣнія современныхъ центро-периферистовъ сводится къ тому, что молодыя нервныя волокна развиваются послѣ поврежденія нерва въ обоихъ отрѣзкахъ одновременно изъ клѣтокъ Швана и при отсутствіи связи съ центральной нервной системой, при чемъ при такихъ условіяхъ возродившіяся нервныя волокна имѣютъ эмбріональный типъ. При связи съ центромъ юныя нервныя волокна возрождаются вполнѣ. Центро-периферисты опираются на эмбріологическія данныя Kohn’а и О. Schültze.

Занимаясь вопросомъ гистогенеза поврежденныхъ нервовъ болѣе двухъ лѣтъ, я получилъ неопровержимыя данныя въ пользу ученія централистовъ, работая съ помощью самыхъ точныхъ методовъ окраски осевыхъ цилиндровъ. При опытахъ я примѣнялъ дифференціальныя окраски осевыхъ цилиндровъ метиленовой синью in vivo по Ehrlich’у и серебромъ по способу Ramón у Cajal’я, занимаясь подъ руководствомъ проф. Д. А. Тимоѳеева. Желая провѣрить съ физіологической стороны извѣстные опыты Bethe съ ауторегенераціей нерва, отдѣленнаго отъ своего центра, я повторилъ эксперименты Bethe въ физіологической лабораторіи проф. Н. А. Миславскаго и убѣдился въ томъ, что ауторегенераціи не существуетъ. Вообще, со времени появленія работъ по этому вопросу, принадлежащихъ Ramón у Cajal’ю, Perroncito, Lugaro, Münzer’у, Marinesco, Tello, Пожарискому, а также и на основаніи собственныхъ наблюденій, изложенныхъ въ диссертаціи (Къ ученію о регенераціи периферическихъ нервовъ послѣ поврежденія ихъ. Казань 1907), я считаю теорію Bethe окончательно опровергнутой, несмотря на то, что до сихъ поръ Bethe отстаиваетъ свои взгляды и находитъ себѣ защитниковъ. Оставляя въ сторонѣ критику воззрѣнія полигенистовъ, я опишу кратко процессъ заживленія нерва согласно собственнымъ наблюденіямъ, имѣя въ виду, гл. обр., возрожденіе осевого цилиндра. Послѣ нарушенія связи периферическаго нерва съ центромъ сразу и одновременно на всемъ протяженіи периферическаго отрѣзка и на ограниченномъ участкѣ центральнаго развивается дегенерація нервныхъ волоконъ, состоящая въ фрагментаціи осевыхъ цилиндровъ и распаденіи мякоти. Регенерація начинается черезъ 24 часа и первыми ея признаками являются гипертрофія центральныхъ концовъ осевыхъ цилиндровъ, пощаженныхъ дегенеративнымъ процессомъ, и фибриллизація— разволокненіе ихъ съ отхожденіемъ свободныхъ, голыхъ отпрысковъ, въ видѣ нитей, снабженныхъ на своихъ концахъ колбами роста (cône de croissance). Въ слѣдующіе дни молодые побѣги наводняютъ мѣсто перерыва нерва и вростаютъ въ периферическій отрѣзокъ, преимущественно, пролагая себѣ путь внутри старыхъ Швановыхъ оболочекъ, не распадающихся послѣ поврежденія нерва, среди глыбокъ міэлина и кусковъ осевого цилиндра. Юные нервы часто даютъ вѣтви ретрограднаго хода и образуютъ сложныя сплетенія, особенно, въ рубцѣ, такъ наз. клубковидныя или спиралевидныя сплетенія. Характерными чертами регенераціи являются: множественность юныхъ побѣговъ отъ одного стараго, отхожденіе ихъ часто отъ выше лежащихъ перехватовъ Ranvier, дихотомическое дѣленіе, особенно, въ рубцѣ, вѣтви ретрограднаго хода, сплетенія, какъ внутри Швановыхъ гильзъ, такъ, преимущественно, въ рубцѣ и, наконецъ, морфологическое разнообразіе колбъ роста. Послѣднее обстоятельство говоритъ въ пользу взгляда Ramón у Cajal’я, считающаго произростаніе юнаго осевого цилиндра за родъ амебоиднаго движенія осевоцилиндрическаго вещества, скопляющагося на концахъ растущихъ нервныхъ нитей и затѣмъ вытягивающагося впередъ въ видѣ тонкаго осевого цилиндра. Въ этомъ движеніи осевоцилиндрическаго вещества, по мѣрѣ накопленія его на концѣ ростущаго осевого цилиндра, и кроется механизмъ регенераціи нерва.

Гистологическія наблюденія позволяютъ подмѣтить идентичность въ строеніи колбъ роста съ осевымъ цилиндромъ, причемъ ядерной оболочки, признаваемой Cajal’ямъ, колбыроста не имѣютъ. Перехваты Ranvier появляются на 7 день на центральныхъ частяхъ осевого цилиндра, постепенно возникая вмѣстѣ съ ростомъ нервнаго волокна отъ центра къ периферіи.

Міэлиновая оболочка появляется всегда на центральныхъ, ясно уже отграниченныхъ перетяжками Ranvier, частяхъ осевого цилиндра, при чемъ появленіе міэлина на крайнихъ дистальныхъ частяхъ иногда происходитъ въ видѣ прерывистыхъ наслоеній или капель.

Клѣтки Швана въ регенераціи нервнаго волокна никакого участія не принимаютъ. Эти элементы, размножаясь въ изобиліи въ обоихъ отрѣзкахъ, играютъ роль фагоцитовъ.

Противъ возрожденія юныхъ осевыхъ цилиндровъ изъ клѣтокъ Швана говоритъ, особенно ясно, тотъ фактъ, что процессъ возрожденія наблюдается много раньше каріомитотическаго дѣленія Ивановыхъ клѣтокъ. Такъ, черезъ 48 часовъ послѣ перетягиванія нерва лигатурой масса юныхъ нервовъ съ терминальными утолщеніями внѣдряется въ мѣсто раздавливанія нерва и начало периферическаго отрѣзка.

Первыя рѣдкія митозы въ клѣткахъ Швана наблюдаются только на 3 день, и acme каріомитотическаго дѣленія—на 7—8 дни, т. е., тогда, когда масса юныхъ нервовъ далеко вростаетъ въ область периферическаго отрѣзка, показывая на своихъ центральныхъ частяхъ уже ясно выраженныя перетяжки Ranvier. Итакъ, регенерація нерва происходитъ въ смыслѣ Vanlair’a, т. е., путемъ невротизаціи периферическаго отрѣзка юными нервами изъ центральнаго. Взгляды полигенистовъ надо считать неправильными. Клѣтки Швана по мнѣнію R. у Cajal’я и Marinesco играютъ не только фагоцитарную роль; но, кромѣ того, онѣ служатъ проводниками для ростущихъ нервныхъ волоконъ, вырабатывая особое, такъ наз. хеміотаксическое вещество.

Явленія хеміотаксиса при регенераціи нерва подробно изучалъ Forssmann и благодаря его изслѣдованіямъ стало извѣстнымъ, почему периферическій отрѣзокъ не играетъ совершенно пассивной роли, какъ раньше думалъ Vanlair. Оказывается, по опытамъ Forssmann’a, что распадающаяся мозговая субстанція периферическаго отрѣзка имѣетъ аттраирующее вліяніе на ростъ молодыхъ нервныхъ волоконъ, направляя ихъ внутрь оболочекъ Швана и тѣмъ обезпечивая имъ достиженіе периферіи. Образованіе терминальныхъ аппаратовъ совершается за счетъ юныхъ проростающихъ нервныхъ волоконъ, какъ я неоднократно наблюдалъ на плоскостныхъ препаратахъ изъ кожнаго покрова ушей бѣлыхъ крысъ и мышей, слѣдя непрерывно за юными волокнами отъ центральнаго отрѣзка, черезъ рубецъ и до периферіи, гдѣ юный осевой цилиндръ принималъ участіе въ образованіи нервнаго частокола, описаннаго проф. К. А. Арнштейномъ, вокругъ волосяной луковицы. Подобную эволюцію колбы роста въ двигательную пластинку мышечнаго волокна подробно описываетъ Tello.

Покончивъ съ гистологической стороной вопроса, имѣющей огромное значеніе для пониманія нервнаго шва, я позволю себѣ еще указать на интересныя недавнія сравнительно данныя централистовъ-физіологовъ, полученныя при опытахъ съ сшиваніемъ, особенно, разнородныхъ нервовъ. Я, разумѣю опыты Langley’я, Равы, проф. Н. А. Миславскаго и его учениковъ Левина и Цыпкина, автора только что появившейся диссертаціи („Къ вопросу о сшиваніи периферическихъ нервовъ и заднихъ корешковъ спинного мозга. Казань 1910).

Опыты указанныхъ авторовъ показали, что между двигательными, чувствительными и секреторными нервами нѣтъ никакой разницы; они являются только проводниками. Функція нерва, завися отъ центральной клѣтки, непостоянна; т. к. она обусловливается тѣмъ периферическимъ аппаратомъ, въ который вростаетъ осевой цилиндръ еще въ эмбріональной жизни зародыша. Если перемѣстить осевой цилиндръ на другой новый путь, то центральная клѣтка начнетъ функціонировать такъ, какъ потребуетъ новая периферическая связь. Кромѣ того, указанные авторы, хотя и подмѣчали фактъ проростанія новыми нервными волокнами периферическаго отрѣзка при соединеніи двигательнаго нерва съ чувствительнымъ, но физіологической регенераціи не наблюдали (Цыпкинъ).

Наблюденія физіологовъ-централистовъ несомнѣнно имѣютъ значеніе и для клиники.

Итакъ, съ точки зрѣнія новѣйшихъ данныхъ эксперимента выясняется значеніе нервнаго шва, а именно, сшиваніе нервныхъ концовъ облегчаетъ проростаніе нервныхъ волоконъ изъ центральнаго отрѣзка въ периферическій съ одной стороны, потому что между плотно сдвинутыми поперечниками нерва не можетъ образоваться обширной рубцовой мозоли (главнаго тормоза для регенераціи); съ другой стороны, периферическій отрѣзокъ можетъ свободно оказывать свое аттраирующее вліяніе, направляя юные нервы внутрь Швановыхъ оболочекъ.

Далѣе, изъ наблюденій лабораторіи вытекаетъ важное практическое правило—щадить центральный отрѣзокъ и бережно съ нимъ обращаться, помня, что онъ—исходный пунктъ возрожденія нерва. Наконецъ, при операціяхъ анастомоза, особенно, при лѣченіи параличей, необходимо сшивать двигательные нервы съ двигательными или со смѣшанными.

Положивъ въ основу данныя эксперимента, я, прежде чѣмъ разсмотрѣть съ точки зрѣнія хирурга-централиста различные способы сшиванія нерва, примѣняемые въ клиникѣ, замѣчу, что необходимо отличать первичный шовъ отъ вторичнаго, когда съ момента раненія пришло много времени и образовалась между концами нерва плотная рубцовая мозоль.

Способы сшиванія нервовъ удобнѣе для обозрѣнія разбить на нѣсколько группъ.

Первая группа.

Основные или простые швы.

1. прямой или непосредственный шовъ, т. е. проникающій черезъ самое вещество нерва (способъ Nélaton’a).
2. Непрямой, косвенный или посредственный шовъ, т. е. соединяющій оболочку нерва или клѣтчатку (периневральный и параневральный) способъ Bodens-Hüter’a.
3. Комбинированный (соединеніе первыхъ двухъ) способъ Tillmanns’a.

Вторая группа.

Основные швы, соединенные съ добавочными оперативными пріемами при расхожденіи концовъ или дефектахъ нерва.

1. Шовъ, соединенный съ форсированнымъ сгибаніемъ члена.
2. Шовъ, дополненный наложеніемъ подтягивающихъ нитей (Entspannungsnaht Мikulicz’a).
3. Шовъ, соединенный съ вытяженіемъ концовъ нерва по Мах-Schüller’у.
4. Шовъ Bruns’a въ двухъ модификаціяхъ для вторичнаго шва.
5. Шовъ съ резекціей кости по длинѣ по Löbcker’

Третья группа.

Типическіе анастомозы, а именно, имплантація, т. е., соединеніе швомъ одного нерва или части его съ сосѣднимъ стволомъ другого нормальнаго.

1)      Периферическая имплантація.

1. Полная периферическая прививка, если цѣлый периферическій отрѣзокъ соединяется съ сосѣднимъ нервнымъ стволомъ.
2. Частичная периферическая прививка, если, напр., только часть парализованнаго нерва съ периферическимъ основаніемъ пришивается къ рядамъ лежащему неповрежденному нерву.

2)      Центральная прививка.

1. Центральная полная прививка, если цѣлый центральный отрѣзокъ неповрежденнаго нерва вшивается въ стволъ парализованнаго.
2. Центральная частичная прививка, если только центральный лоскутъ, т. е., лоскутъ съ центральнымъ основаніемъ отъ жизнеспособнаго нерва пришивается къ парализованному.

Четвертая группа.

Перекрестное сшиваніе, т. е. соединеніе цѣлаго центральнаго отрѣзка съ цѣлымъ периферическимъ другого нерва.

Пятая группа.

Атипическіе анастомозы, т. е., напр., сочетаніе имплантаціи съ перекрестнымъ сшиваніемъ и другого рода.

Шестая группа.

Аутопластика, т. е., сшиваніе нервныхъ лоскутовъ, выкроенныхъ изъ отрѣзковъ одного и того же нерва (способы Brenner’а, и Letiévant’a).

Седьмая группа.

Гетеропластика, т. е., пересадка между концами нерва инородныхъ тѣлъ.

1. Трансплантація нерва животнаго.
2. Трубчатый шовъ (тубулизація), вставленіе между концами нерва разсасывающихся трубокъ изъ кости, magnesium, желатины; а также вставленіе кусковъ артерій и венъ животныхъ.
3. Шовъ „а distance“ по Assaki, т. е., вставленіе въ дефектъ нерва пучка кетгутовыхъ нитей.

Главнѣйшими типами шва являются, разумѣется, основные. Наиболѣе идеальнымъ швомъ, какъ мнѣ приходилось неоднократно убѣждаться при своихъ опытахъ надъ животными, надо признать косвенный или непрямой шовъ, т. к. при немъ не разрушается иглой нервное вещество центральнаго отрѣзка, и явленія дегенераціи въ послѣднемъ выражены въ такихъ случаяхъ всегда слабѣе, чѣмъ при прямомъ соединеніи. Кромѣ того, прямое сшиваніе, при которомъ часто лучше удается приладить плоскости разрѣза нерва, особенно, шелкомъ ведетъ за собой образованіе болѣе объемистой мозоли между концами нерва. Исходя изъ собственныхъ наблюденій, я всецѣло присоединяюсь къ мнѣнію старыхъ авторовъ, напр., Eulenburg’у, Landois, Влаславскому Гену, Vogt’y, считающихъ наиболѣе идеальнымъ шовъ косвенный, т. к. по названнымъ авторамъ при такомъ соединеніи нерва и регенерація его идетъ быстрѣе.

Что касается сшиванія тонкихъ нервовъ, то здѣсь мыслимъ только параневротическій шовъ. Не вдаваясь въ излишнія подробности, я позволю себѣ сдѣлать рядъ краткихъ замѣчаній по поводу остальныхъ оперативныхъ способовъ сшиванія нерва, разсматривая ихъ съ точки зрѣнія хирурга-централиста. Такъ, при швѣ, соединенномъ съ форсированнымъ сгибаніемъ члена, приходится примѣнять, гл. обр., прямой шовъ, а это обстоятельство умаляетъ достоинство способа по выше изложеннымъ мотивамъ.

Кромѣ того, форсированное продолжительное сгибаніе, напр., нижней конечности, можетъ повести къ контрактурѣ ея. Подтягивающіе швы Mikulicz’a, облегчая, несомнѣнно, сближеніе отрѣзковъ нерва, проходятъ черезъ нервное вещество и, стало быть, травматизируютъ нервы. Вытяженіе по Мах-Schüller’у—пріемъ, допускающій ограниченное примѣненіе, т. к. maximum вытяженія = 5 сант. Способъ Bruns’а въ двухъ модификаціяхъ для вторичнаго шва—ничто иное, какъ прямое соединеніе концовъ нерва; оригинально только освѣженіе концовъ. Кромѣ того, во 2-ой модификаціи не изсѣкается рубцовая ткань между отрѣзками. Шовъ съ резекціей кости по длинѣ—пріемъ исключительный. На практикѣ всѣ эти способы возможно замѣнить иногда другими, изложенными въ 3—7-ой группахъ, т. е., примѣнить имплантацію, аутоили гетеропластику.

Я позволю себѣ остановиться нѣсколько долѣе на операціяхъ анастомоза въ виду ихъ особеннаго практическаго интереса. Операціи эти практикуются часто при хирургическомъ лѣченіи параличей различныхъ нервовъ на шеѣ, верхнихъ и нижнихъ конечностяхъ.

Идея пришиванія парализованнаго нерва къ сосѣднему здоровому принадлежитъ Letiévant’у, французскому хирургу. Désprés первый съ успѣхомъ вшилъ парализованный n. medianus въ щель n. ulnaris.

Послѣ того, какъ Manasse доказалъ рядомъ опытовъ па собакахъ, что послѣ сшиванія периферическаго отрѣзка личнаго нерва съ добавочнымъ (n. accessorius) функція перваго значительно улучшается, клиника въ настоящее время располагаетъ значительнымъ числомъ случаевъ болѣе или менѣе удачныхъ сшиваній n. facialis съ n. accessorius и n. hypoglossus.

Поводомъ къ операціи служатъ параличи личнаго нерва, особенно, послѣопераціонные. Послѣ этой операціи въ нѣкоторыхъ случаяхъ асимметрія лица исчезаетъ вслѣдствіе возстановленія тонуса личныхъ мышцъ. Къ сожалѣнію, развиваются, такъ наз. содружественныя движенія, т. е., при соединеніи личнаго нерва съ добавочнымъ при желаніи больного привести въ движеніе личныя мышцы, онъ долженъ двигать сначала лопаткой или плечомъ или наоборотъ при движеніи плеча появляются мимическія движенія. Такое же явленіе наблюдается и при срощеніи съ подъязычнымъ нервомъ, т. к. больной долженъ двигать языкомъ, чтобы вызвать мимику. Это обстоятельство бываетъ тягостнымъ для больныхъ, хотя съ теченіемъ времени содружественныя движенія исчезаютъ. Общимъ недостаткомъ этой операціи является атрофія мышцъ, нервы которыхъ перерѣзаны. Однако, парезы языка при перерѣзкѣ подъязычнаго нерва, составляя тяжелое явленіе, наблюдаются временно.

Параличи и парезы грудино-ключично-сосковой мышцы и трапеціевидной при анастомозѣ съ n. accessorius не имѣютъ особеннаго значенія, т. к. движенія головы не измѣняются. При параличахъ верхней конечности типа Duchenne Еrb’а (такъ наз. родовой параличъ), наблюдающихся у маленькихъ дѣтей и обязанныхъ своимъ происхожденіемъ разрыву плечевого сплетенія во время трудныхъ родовъ, Kennedy предложилъ изсѣкать рубцово измѣненную часть сплетенія и образовывать анастомозъ. Такъ, въ 5 случаяхъ Kennedy удалось излѣчить такой параличъ оперативнымъ путемъ послѣ изсѣченія мѣста соединенія 5 и 6-го цервикальныхъ нервовъ и соединенія ихъ съ n. suprascapularis, съ вѣтвью для n. axillaris и со стволомъ, соединяющимся съ остальными шейными нервами. Такой же успѣхъ получили еще Ritter, Campbell, Taylor и Harris.

При анастомозахъ на верхней конечности легко доступны всѣ нервы, лежащіе въ подмышечной впадинѣ, локтевомъ сгибѣ. На нижней конечности анастомозы производятся прежде всего при параличахъ m. quadriceps. Обыкновенно n. cruralis пришивается къ n. ischiadicus или къ n. obturatorius; на голени чаще n. tibialis соединяется съ n. peroneus при параличахъ послѣдняго;

Изъ этихъ краткихъ указаній видно, насколько важное значеніе имѣетъ въ настоящее время операція нервнаго шва. Успѣхъ нервнаго шва, мнѣ кажется, можно объяснить только тѣмъ, что оперативные способы правильно обоснованы теоретически. Не надо забывать, что творцамъ операціи анастомоза былъ хирургъ-централистъ Letiévant.

Обращаясь теперь къ аутопластикѣ, т. е., выкраиванію лоскутовъ изъ нервныхъ отрѣзковъ, съ перегибомъ ихъ на 180° въ дефектъ съ цѣлью сближенія концовъ нерва, надо замѣтить, что этотъ способъ имѣетъ лишь то значеніе, что между сегментами нерва создается мостикъ изъ распадающейся мозговой субстанціи, служащій проводникомъ для новыхъ нервныхъ волоконъ центральнаго отрѣзка.

Новѣйшая техника нервнаго шва обогатилась новыми способами соединенія нервовъ, я подразумѣваю методы тубулизаціи. Уже давно было извѣстно, что, во 1-хъ, при пересадкѣ нерва его волокна разрушаются, и оболочки Швана заполняются вновь проростающими изъ центра нервными волокнами; во 2-хъ, пересаженный кусокъ, защищаетъ юные нервы отъ вліянія сосѣдней, разростающейся клѣтчатки, предохраняя ихъ отъ сдавливанія рубцовой тканью.

Исходя изъ этихъ наблюденій уже давно централистъ Vanlair предложилъ свой трубчатый шовъ, т. е., вкладываніе концовъ нерва въ декальцинированный костный дренажъ— костную трубку.

Payr рекомендуетъ съ той же цѣлью разсасывающіяся трубки изъ magnesium, Lotheisen — разсасывающіяся, уплотненныя въ формалинѣ, стерилизованныя трубки изъ желатины и наконецъ Foramitti сравнительно недавно предложилъ для трубчатаго шва стерильные куски артеріи и венъ, взятые отъ животныхъ. Куски артерій и венъ различнаго калибра примѣняются или только что взятые отъ животныхъ, или они примѣняются въ консервированномъ видѣ. Способъ уплотненія и стерилизаціи очень простъ и заключается въ томъ, что куски артеріи и венъ на 48 часовъ помѣщаются въ 5% растворъ формалина; затѣмъ въ теченіи 24 обезвоживаются и 20 минутъ кипятятся, надѣтыя на стеклянные палочки, а затѣмъ сохраняются въ 95% спиртѣ.

Опыты на животныхъ, продѣланные Foramitti показали проростаніе просвѣта трубокъ новыми нервными волокнами и присутствіе нѣжной, незначительной соединительно тканной спайки между intima артеріи или венъ и perineurium,—фактъ большой практической важности, т. к. онъ позволяетъ надѣется, что больному съ трубчатымъ швомъ легче избѣжать послѣдовательнаго шва или невролиза, чѣмъ субъекту при обычномъ сшиваніи.

Клиника уже отмѣтила цѣлесообразность способа Foramitti (случаи Auffenber’a, Ramsauer’a, Taylor’a, Спижарнаго Hashimoto).

На основаніи экспериментальныхъ и клиническихъ данныхъ необходимыми обстоятельствами удачи шва является цѣлый рядъ условій, а именно, строгая асептика, тщательная остановка крови, соприкосновеніе абсолютно свободныхъ отъ соединительной ткани концовъ нерва, незначительное отслаиваніе клѣтчатки около нервнаго ствола, т. к. въ ней содержатся питающіе нервъ кровеносные сосуды, точное прилаживаніе поверхностей нервныхъ отрѣзковъ лучше, гдѣ это возможно, косвеннымъ швомъ. Наконецъ, важно изолировать мѣсто сшиванія нерва отъ окружающей клѣтчатки, примѣняя соединеніе нервнаго шва съ тубулизаціей или обертывая сшитое мѣсто спеціально для этой цѣли выкроеннымъ лоскутомъ изъ близь лежащаго мускула. Въ послѣопераціонномъ періодѣ необходимо, какъ можно раньше, производить массажъ и электризацію, какъ мѣста сшиванія, такъ и всей территоріи парализованнаго нерва.

Въ заключеніе я позволю себѣ вкратцѣ резюмировать все вышеизложенное.

• Глава общей хирургіи, трактующая о раненіи периферическихъ нервовъ и ихъ заживленіи, должна быть кореннымъ образомъ переработана согласно послѣднимъ даннымъ эксперимента и клиники въ духѣ теоріи регенераціи Waller’а.
• Наиболѣе цѣлесообразными и плодотворными способами сшиванія нервовъ являются тѣ, которые обоснованы на теоретическихъ воззрѣніяхъ централистовъ.
• Наиболѣе идеальнымъ, но невсегда примѣнимымъ на практикѣ, надо признать косвенный шовъ.
• Трубчатый шовъ по Foramitti является наиболѣе раціональнымъ въ ряду подобныхъ ему способовъ.