Care of the restless, untidy and contagious mentally ill according to Russian psychiatric institutions

Full Text

Цѣль¹⁾ настоящаго нашего доклада является во первыхъ желаніе подѣлиться съ товарищами впечатлѣніями и мыслями, навѣянными на насъ осмотромъ различныхъ русскихъ психіатрическихъ учрежденій, поэтому мы постараемся оттѣнить здѣсь тѣ учрежденія, которыя на насъ произвели наибольшее впечатлѣніе и которыя по нашему мнѣнію должны быть осмотрѣны товарищами, которымъ также придется ѣхать въ научную командировку, во вторыхъ мы беремъ на себя смѣлость сдѣлать попытку предложить вниманію товарищей тѣ мѣропріятія, которыя по нашему разумѣнію еще необходимы при уходѣ за безпокойными, неопрятными и заразными больными нашей Лечебницы.

Остановимся на II-й части нашего доклада—на уходѣ за безпокойными, неопрятными и заразными душевно-больными.

Тема „уходъ за безпокойными, неопрятными и заразными душевно-больными“ предложена нами не случайно; большинствомъ практическихъ психіатровъ рѣшеніе этого вопроса считается наиболѣе запутаннымъ и сложнымъ, вотъ поэтому мы и разсчитывали, что командировка для осмотра психіатрическихъ учрежденій и въ особенности знакомство съ тѣми или другими мѣропріятіями проведенными у себя солидными представителями практической психіатріи тѣхъ или иныхъ взглядовъ, того или другого направленія, поможетъ хотя бы отчасти разобраться въ рѣшеніи нѣкоторыхъ сложныхъ вопросовъ по уходу за упомянутыми душевно-больными.

Предлагаемыя мѣропріятія, не представляя чего-либоноваго или оригинальнаго, могли бы лишь пополнить уже существующую въ К. О. Л. систему ухода за безпокойными, неопрятными и заразными душевно-больными, почему предлагаемыя мѣропріятія и не охватываютъ со всѣхъ сторонъ вопроса объ уходѣ за назваными больными.

Мой докладъ не будетъ носить строгой системы, я коснусь всего лишь вкратцѣ и буду очень признателенъ, если кто-либо изъ товарищей, чѣмъ-либо заинтересовавшись изъ моего доклада, предложитъ поподробнѣе изложить то, чѣмъ мнѣ удалось его заинтересовать,

Прежде чѣмъ коснуться самого ухода за безпокойными, неопрятными и заразными душевно-больнными, я нѣсколько позволю остановить ваше вниманіе на профилактикѣ, на мѣрахъ предупрежденія, если только можно такъ выразиться, безпокойства, неопрятности и заразы среди душевнобольныхъ. Дѣло въ томъ, что по нашему мнѣнію самый то уходъ за безпокойными, неопрятными заразными душевнобольными прежде всего долженъ складываться изъ мѣръ предупреждающихъ безпокойство, неопрятность и заразу среди душевно-больныхъ и уже затѣмъ только идетъ терапія подобныхъ состояній.

Да не покажется Вамъ страннымъ положеніе, изъ котораго я буду исходить; я хочу сказать, что буйныхъ, безпокойныхъ, неопрятныхъ и заразныхъ душевно-больныхъ не должно быть... Мы должны проникнуться той мыслью, что буйство, безпокойство, неопрятность, зараза среди душевнобольныхъ—должны быть исключеніемъ, а не правиломъ; этотъ, madus vivendi, коимъ безпокойство, неопрятность, зараза считается необходимой принадлежностью учрежденія, долженъ быть выведенъ изъ благоустроенныхъ психіатрическихъ больницъ. Я, конечно, уже предугадываю напередъ ваше возраженіе... Но представьте, что это вовсе ужъ не утопія; мы конечно, можетъ быть никогда не искоренимъ, безпокойство, наопрятность и заразу среди нашихъ душенвно-больныхъ, но мы можемъ добиться того или другого минимума, значительнаго сокращенія числа случаевъ безпокойства, неопрятности и заразы среди душевно-больныхъ, а уже и въ этомъ будетъ прогрессъ и наша заслуга. Конечно, я имѣю въ виду лишь общія мѣропріятія, а не тотъ или иной исключительный случай безпокойства спутаннаго эпилептика, неопрятности паралитика въ исходномъ стадіи и т. д. и т. д.

Какими же мѣрами мы должны предупреждать безпокойство, неопрятность и заразу среди душевно-больныхъ. На первомъ мѣстѣ я бы поставилъ составленіе извѣстнаго кадра опытнаго надзирательскаго и служительскаго персонала по уходу за душевно-больными, т. е. я говорю объ организаціи курсовъ при Казанской О. Л. для надзирательскаго и служительскаго персонала, чтобы обезпечить себѣ постоянный притокъ опытныхъ по уходу за душевно-больными служащихъ. Разрѣшите сказать нѣсколько словъ объ организаціи этого дѣла. По нашему, прежде всего, должно согласиться съ тѣмъ положеніемъ, что вся тяжесть и громадная доля отвѣтственности въ уходѣ за душевно больными лежитъ на надзирательско-фельдгаерскомъ и служительскомъ персоналѣ—этотъ персоналъ стоитъ ближе всего къ больному. Чѣмъ выше стоитъ въ умственномъ и нравственномъ отношеніи этотъ персоналъ, тѣмъ выше стоитъ данное заведеніе въ уходѣ за своими душевно-больными, тѣмъ болѣе увѣренности и гарантіи у насъ врачей, что больной не будетъ обиженъ, не проваляется въ грязи, во время будетъ накормленъ и напоенъ. Какъ же добиться этого?

Здѣсь требуется умѣніе, особый тактъ, настойчивость въ проведеніи желаемыхъ начинаній, такъ какъ добиться всего можно лишь при долгомъ, систематическомъ проведеніи тѣхъ или другихъ реформъ.

Во-первыхъ прежде всего должна быть организація въ самомъ пріемѣ надзирательско-фельдшерскаго и служительскаго персонала.

Во-вторыхъ—долженъ быть какъ можно скорѣе выдвинутъ вопросъ объ организаціи курсовъ для надзирательскаго, а затѣмъ уже впослѣдствіи, и служительскаго персонала.

Въ третьемъ должно быть повышено первоначальное жалованіе, на которое поступаютъ сидѣлки хотя бы до 6—7 р. и служители до 7—8 р. въ мѣсяцъ.

Въ-четвертыхъ—на врачебный персоналъ должны быть возложены не только визитаціи и обходъ больныхъ, но и организація бесѣдъ, объясненій, занятій съ надзирательскимъ персоналомъ.

И уже когда, въ этомъ направленіи соорганизованная, пройдетъ первая партія надзирателей и надзирательницъ— эти надзиратели и надзирательницы подъ общимъ руководствомъ ординаторовъ должны начать воспитаніе и обученіе служительскаго персонала. При чемъ по окончаніи одного года должно производиться нѣчто вродѣ экзаменовъ на старшаго служителя и сидѣлку съ соотвѣтствующимъ жалованьемъ.

Остановлюсь нѣсколько подробнѣе на нѣкоторыхъ изъ вышеприведенныхъ положеній.

Пріемная коммиссія представляетъ къ зачисленію въ кандидаты не менѣе 10 чел.—6 муж. и 4 женщ. Эти 10 кандидатовъ пользуются казеннымъ столомъ и общей комнатой по 2 по 3 въ каждой. Должна быть выяснена и подробно разработана программа занятій. Читаются лекціи, ведутся собесѣдованія и практическія занятія, какъ врачами, такъ и дирекціей. Лекторы должны получать опредѣленную плату за лекціонные часы, для чего въ смѣту по спеціальнымъ средствамъ Правленіемъ Лечебницы вносится ежегодно извѣстная сумма по статьѣ, наприм., 10—улучшенія быта пенсіонеровъ Лечебницы (пріобрѣтеніе научныхъ пособій и проч.).

Кандидаты допускаются въ отдѣленія, работаютъ въ отдѣленіяхъ, но подъ наблюденіемъ надзирательскаго персонала. Какихъ-либо самостоятельныхъ функцій по уходу за больными они не несутъ. Черезъ полгода производятся экзамены особой коммиссіей, и тѣ кандидаты, которые сдали успѣшно экзамены, зачисляются въ число помощн. надз. съ жалованіемъ 15 руб. въ мѣсяцъ, не сдавшіе—или остаются снова кандидатами или совсѣмъ увольняются. По окончаніи года производится выпускной экзаменъ.

Важно, чтобы курсы давали дипломъ или свидѣтельство объ успѣшномъ окончаніи курсовъ при К. О. Л. Этотъ дипломъ, возможно, въ дальнѣйшемъ и будетъ давать преимущество передъ другими при поступленіи даже и въ другія психіатрическія лечебницы, а съ другой стороны эти дипломы, конечно привлекали бы кандидатовъ и давали такимъ образомъ нашей лечебницѣ возможность подбирать наиболѣе солидный персоналъ.

Получившіе дипломъ допускаются къ самостоятельной службѣ въ отдѣленіяхъ и занимаютъ мѣста или надзират., съ окладомъ въ 35 руб., или помощ., съ окладомъ въ 25 руб. Конечно, прохожденіе годичнаго курса необходимо и для существующаго уже въ лечебницѣ надзирательско-фельдшерскаго персонала. Особенное вниманіе должно быть обращено на распредѣленіе времени для лекцій и для практическихъ занятій. Насъ особенно интересовали курсы и программы занятій при другихъ лечебницахъ; эти курсы намѣчаются, какъ въ Окружныхъ, такъ и въ земскихъ психіатрическихъ лечебницахъ, функціонируютъ они напр., при Пантелеймоновской больницѣ у д-ра Смѣлова, въ Сиворицахъ у д-ра Кащенко и др.

Изъ мѣръ, предупреждающихъ безпокойство, я поставилъ бы на первомъ мѣстѣ:

Особенное вниманіе я бы обратилъ на скорѣйшее пріобрѣтеніе кинематографа для лечебницы. Кинематографы уже есть во многихъ психіатрическихъ больницахъ, а въ Московской Окружной больницѣ кинематографъ лучше многихъ городскихъ кинематографовъ. На организацію кинематографа еще можно смотрѣть, какъ на пропаганду здравыхъ понятій среди широкой публики о жизнедѣятельности психіатрическихъ больницъ путемъ сниманія и печатанія лентъ изъ повседневной жизни нашихъ больницъ. Такого рода организація измѣнила бы тѣ взгляды на „сумашедшіе дома“ которые существуютъ у большей части „публики“.

Для развлеченій больныхъ у насъ также, на сколько намъ извѣстно, предполагается устройство зала въ новомъ предполагаемомъ корпусѣ для спокойныхъ больныхъ, но я опять таки предложилъ бы не откладывать въ долгій ящикъ устройство уже существующаго пансіонерскаго зала (одно другому не мѣшаетъ). Необходимо залъ соединить аркой съ послѣдними двумя комнатами, т. е. расширить существующія двери. Это расширеніе въ двухъ стѣнахъ не такъ ужъ страшно и неудобоисполнимо,—арка устраивается или на рельсахъ или посредствомъ бетоннаго желѣза и при таковомъ устройствѣ пробиваніе стѣнъ практикуется и въ фундаментальныхъ стѣнахъ. У насъ тогда былъ бы дивный залъ и для кинематографа, и для концертовъ. Желательна организація въ самомъ широкомъ масштабѣ лѣтнихъ и зимнихъ развлеченій больныхъ на воздухѣ въ видѣ групповыхъ игръ— въ мячъ, лапту, катанье съ горъ, на конькахъ, на лыжахъ и пр.

Изъ мѣръ, предупреждающихъ неопрятность я на первомъ планѣ поставилъ бы опять таки внушеніе, какъ надзирательскому, такъ и служительскому персоналу, что неопрятность больного есть недосмотръ со стороны ухаживающаго персонала,—событіе въ отдѣленіи, и разъ случаи неопрятности у насъ регистрируются, то предполагается, что каждый отдѣльный случай неопрятности долженъ разбираться. Здѣсь необходимо, чтобы надзирательскій персоналъ проявилъ особенную настойчивость въ достиженіи опрятности среди, такъ называемыхъ, „неопрятныхъ больныхъ“. Такіе больные какъ можно меньше должны лежать въ постели въ слабыхъ отдѣленіяхъ днемъ, больныхъ нужно поднимать, пріучая ихъ къ опрятности и т. д. т. д.

Изъ мѣръ, предупреждающихъ заразу среди душевнобольныхъ, на первомъ мѣстѣ стоитъ устройство заразнаго барака. Въ этомъ направленіи въ нашей лечебницѣ также уже дѣлаются шаги и устройство заразнаго барака уже принципіально рѣшено. Далѣе идетъ изоляція туберкулезныхъ больныхъ, при чемъ должно быть организовано въ широкомъ масштабѣ примѣненіе реакціи на туберкулинъ для ранняго распознаванія туберкулеза, т. к. при трудности установки ранняго діагноза туберкулеза посредствомъ изслѣдованія легкихъ, а потому невозможности изолировать заразу въ самомъ началѣ—реакція съ туберкулиномъ въ той или иной формѣ могла бы сослужить большую пользу.

Что касается самаго заразнаго барака, то мы стоимъ за устройство заразнаго барака съ двумя туберкулезными палатами и двумя отдѣльными комнатами въ мужскомъ и съ одной туберкулезной палатой—одной отдѣльной комнатной въ женскомъ баракѣ. Мы пока лишь мечтаемъ объ отдѣльныхъ туберкулезныхъ баракахъ, т. к. постройка ихъ—дѣло будущаго, да и большой вопросъ нужно ли строить таковые, можетъ быть и тутъ главную роль играетъ профилактика. Бояться зараженія туберкулезныхъ больныхъ наприм., рожей или рожистыхъ больныхъ туберкулезомъ и въ тоже время не бояться зараженія рожистаго больного, наприм. дизентеріей,—объ этомъ г-да говоритъ не приходится.

При заразномъ баракѣ въ больницѣ Александра III имѣются туберкулезныя палаты и заразный баракъ функціонируетъ уже нѣсколько лѣтъ—все дѣло въ извѣстной строгой изоляціи туберкулезныхъ больныхъ, рожистыхъ, дизентерійныхъ и пр. Говорить же о необходимости изоляціи туберкулезныхъ больныхъ не приходится, такъ какъ К. О. Л. была одной изъ первыхъ лечебницъ, поднявшихъ открыто вопросъ о необходимости борьбы съ туберкулезомъ въ лечебницахъ для душевно больныхъ. Д-ръ Топорковъ, въ своемъ докладѣ ²⁾ о необходимости борьбы съ туберкулезомъ въ лечебницахъ душевно-больныхъ, говоря о распространенности туберкулезной заразы въ русскихъ психіатрическихъ учрежденіяхъ, приходитъ къ выводу, что % туберкулезныхъ больныхъ въ нѣкоторыхъ лечебницахъ достигаетъ почтенной цифры 35. Д-ръ Игнатьевъ ³) считаетъ средній % смертности отъ туберкулеза въ русскихъ психіатрическихъ больницахъ равнымъ приблизительно 20, авторъ предполагаетъ, что среди душевно-больныхъ въ 5, а вѣрнѣе въ 6 разъ больше больныхъ туберкулезомъ, по крайней мѣрѣ въ тяжелой формѣ его, чѣмъ среди населенія Россіи.

Въ нашемъ сборникѣ—отчетѣ ⁴⁾ вопросу о распростаненія туберкулеза среди душевно-больныхъ К. О. Л. удѣлено много вниманія въ таблицахъ, діаграммахъ, графическихъ изображеніяхъ, гдѣ наглядно представлено какой громадный % причинъ смертности приходится на долю туберкулеза—до 25%.

Призывая къ борьбѣ съ туберкулезомъ среди душевнобольныхъ, д-ръ Н. Н. Топорковъ признаетъ единственной радикальной мѣрой борьбы съ бугорчаткой въ психіатрич. лечебницахъ—строгую изоляцію туберкулезныхъ больныхъ. Въ видѣ временной мѣры авторъ предлагаетъ принять болѣе иди менѣе систематически и настойчиво рядъ палліативныхъ мѣръ въ борьбѣ съ туберкулезомъ и тщательную регистрацію случаевъ туберкулеза и распространеніе заразы въ психіатрическихъ лечебницахъ.

Въ нашей же лечебницѣ и впервые проведены палліативныя мѣры—отведены отдѣльныя палаты для туберкулезныхъ больныхъ. Конечно, эти палліативныя мѣры едва-ли сыграютъ какую либо роль въ ограниченіи распространенія заразы, но основаніе, положено—изоляція признана желательной и необходимой. Было бы болѣе чѣмъ странно и непонятно, если бы при постройкѣ заразнаго барака К. О. Л. измѣнила свои принципіальные взгляды на борьбу съ туберкулезомъ среди душевно-больныхъ

Заканчивая о профилактикѣ заразы среди душевнобольныхъ, я не могу не сказать о необходимости обмыванія вновь поступающихъ больныхъ при пріемной комнатѣ, такъ какъ обыкновенно вся зараза прямо попадаетъ въ отдѣленіе. Необходимо отвести сосѣднюю комнату съ пріемной, гдѣ теперь служительская комната 2 сред. отдѣленія, подъ ванную комнату, т. е., перенести ванну изъ одной комнаты 2 сред. отдѣленія въ другую комнату того же отдѣленія. Тогда бы больные принимались въ теперешней пріемной комнатѣ раздѣвались, а затѣмъ поступали бы въ ванную комнату, обслуживаемую служителями 2 сред. и оттуда, въ чистомъ видѣ уже въ отдѣленія. Этой ванной при тщательной дизинфекціи ея могло бы пользоваться и 2 сред. отдѣленіе. Да и необходимо вообще дезинфецировать ванны послѣ даже подозрительныхъ больныхъ, (сыпи, поносы и пр.), обжигая ихъ или обтирая денатурированнымъ спиртомъ, а затѣмъ растворомъ 5% карболки. При такомъ уходѣ конечно возможно сократить число случаевъ зараженія рожею и дизентріею. Необходимо имѣть во всѣхъ отдѣленіяхъ кипяченую воду для питья, въ запертыхъ цистернахъ; намъ особенно понравился типъ такой цистерны, въ видѣ никелированнаго цилиндра, съ приспособленіемъ для стока воды во внутрь красивой тумбочки, на которой утвержденъ самый цилиндръ—въ Московской Окружной Лечебницѣ. Необходимо въ слабыхъ и безпокойныхъ отдѣленіяхъ имѣть нѣсколько комнатъ съ потолкомъ и стѣнами, окрашенными масляными красками, для успѣшной дезинфекціи и мытья комнатъ.

Наконецъ, нужно поспѣшить организаціей прачечнаго дѣла, тѣмъ болѣе, что въ этомъ направленіи уже у насъ въ лечебницѣ много сдѣлано. Мы интересовались этимъ дѣломъ и говорили съ инженеромъ, который поставилъ прачечную въ Тульской психіатрической больницѣ, а въ Покровско-Мещерской, этотъ инженеръ предлагалъ свои услуги и для организаціи механической прачечной и для нашей лечебницы.

Изъ мѣръ, съ одной стороны предупреждающихъ безпокойство среди душевно-больныхъ, а съ другой стороны устраняющихъ уже развившееся безпокойство я обратилъ бы Ваше вниманіе на слѣдующія: Постельный режимъ, длительныя ванны, тепло-влажныя обертыванія, сепарація, наркотизація, изоляція.

О психо-терапіи я пока умолчу. Настаивать на какомълибо одномъ мѣропріятіи, напримѣръ, па постельномъ режимѣ, и отказаться, наприм., отъ длительныхъ ваннъ, по моему это значитъ создавать извѣстный шаблонъ тамъ, гдѣ на первомъ мѣстѣ должна стоять строгая индивидуализація каждаго отдѣльнаго случая. Намъ приходилось видѣть больницы, гдѣ намъ съ гордостью говорили, что у нихъ нѣтъ изоляціи больныхъ, а при осмотрѣ оказывалось, что десятки больныхъ были „камзолированы“, т. е., находились въ горячечныхъ рубашкахъ или находились въ отдѣльныхъ комнатахъ, гдѣ дверь не запиралась, но подпиралась мебелью или держалась двумя-тремя рослыми служителями, такъ чтобы оставалась щель, въ которую больной могъ просовывать голову, руки. Дѣйствительно въ такихъ учрежденіяхъ изоляціи нѣтъ, но есть значительно худшее, чѣмъ изоляція.

Мы стоимъ за строгую индивидуализацію каждаго отдѣльнаго случая, и при той массѣ безпокойныхъ, опасныхъ въ томъ или другомъ отношеніи больныхъ, которые поступаютъ отовсюду, напримѣръ, изъ земскихъ психіатрическихъ больницъ, съ предупрежденіями объ особенной опасности, представляемой тѣмъ или другимъ препровождаемымъ больнымъ, въ виду этого мы не считаемъ пока возможнымъ совершенно отказаться и отъ изоляціи и отъ наркотическихъ. Но на первомъ мѣстѣ мы ставимъ постельный режимъ и длительныя ванны, на второмъ мѣстѣ—тепловлажпыя обертыванія и сепарацію и уже, какъ исключеніе, изоляцію и наркотики.

Постельный режимъ.

Что касается постельнаго режима, то этотъ методъ леченія не есть что-либо новое въ психіатріи—имъ пользовались въ той или иной мѣрѣ всегда и уже при самомъ началѣ появленія домовъ для душевно-больныхъ—слабыхъ больныхъ держали въ постели, возбужденныхъ и буйныхъ также укладывали въ постели, правда, предварительно связавъ ихъ ⁵⁾.

Цѣлый рядъ выдающихся клиницистовъ-психіатровъ, какъ наприм. Griesinger, Krafft-Ebing, Th. Ziehen, G. Корсаковъ, Hebeld, Kraepelin и др. упоминаютъ о постельномъ режимѣ, вырабатываютъ показанія и противопоказанія къ нему, отмѣчаютъ положительныя и отрицательныя его стороны.

Въ нашей русской литературѣ впервые заговорилъ о постельномъ режимѣ д-ръ А. В. Тимофѣевъ ⁶⁾, сообщившій впослѣдствіи и свои наблюденія надъ проведеніемъ постельнаго режима—Bettbehandlung—въ больницѣ Александра III на Удѣльной  ⁷).

Въ 1895—1896 г. д-ръ Говсѣевъ ⁸⁾ сдѣлалъ доклады о постельномъ режимѣ душевно-больныхъ и подѣлился цѣлымъ рядомъ своихъ наблюденій надъ проведеніемъ этого метода въ практикѣ психіатрическихъ больницъ. При чемъ авторъ, обобщая свои наблюденія относительно постельнаго режима, говоритъ, что примѣненіе этой системы—ухода дало результаты, которые поистинѣ можно назвать блестящими, эта новая система, добавляетъ авторъ, открываетъ собою эру въ практической психіатріи.

Въ 1896 же году, изъ больницы Александра III на Удѣльной, д-ромъ Левчаткинымъ ⁹⁾ дѣлается сообщеніе о постельномъ содержаніи душевно-больныхъ, гдѣ авторъ совершенно объективно высказывается относительно положительныхъ и отрицательныхъ сторонъ этого метода и обращаетъ вниманіе на тѣ нежелательные результаты и самую обстановку насильственнаго удерживанія душевно-больныхъ въ постеляхъ, которыми сопровождается настойчивое, насильственное проведеніе этого метода въ психіатрической практикѣ.

Въ концѣ 1896 г. проф. Бехтеревъ въ научномъ собраніи СПБ. клиники душевныхъ и нервныхъ болѣзней сдѣлалъ сообщеніе о постельномъ содержаніи душевно-больныхъ ¹⁰⁾. Авторъ прежде всего возстаетъ противъ шаблоннаго примѣненія постельнаго режима, требуетъ для его примѣненія опредѣленныхъ указаній, строгой индивидуализаціи и обращаетъ особенное вниманіе на то, чтобы при пріученіи больныхъ къ лежанію въ постеляхъ не должны быть примѣняемы ни насильственныя мѣропріятія, ни наркотики.

Такъ или иначе одни авторы видятъ въ постельномъ режимѣ чуть-ли не панацею для леченія всѣхъ формъ психическихъ заболѣваній ¹¹), другіе—дѣлаютъ извѣстныя ограниченія, часть авторовъ допускаетъ все для насильственнаго удерживанія больныхъ въ постеляхъ, другая часть увѣряетъ, что лежаніе больныхъ должно быть добровольнымъ, пріучать къ постели можно лишь ласками и уговорами, наконецъ, одни авторы видятъ въ проведеніи постельнаго режима въ психіатрической практикѣ извѣстнаго рода restraint, другіе—„послѣдній лозунгъ вѣковой борьбы за свободу и человѣческія права душевно-больныхъ“ ¹²⁾.

Чѣмъ больше накоплялось наблюденій надъ примѣненіемъ постельнаго режима въ практикѣ психіатрическихъ больницъ, тѣмъ точнѣе и точнѣе устанавливались показанія и противопоказанія въ проведеніи постельнаго режима въ психіатрическихъ больницахъ.

Такъ д-ръ Трапезниковъ путемъ цѣлаго ряда наблюденій приходитъ къ слѣдующимъ выводамъ ¹³).

1. „Постельный режимъ, какъ врачебный методъ, не есть какая-либо новость въ психіатріи, а методъ леченія давно извѣстный.
2. Постельный режимъ, примѣняемый поголовно ко всѣмъ вновь поступающимъ больнымъ съ насильственнымъ удержаніемъ въ кровати при помощи ухаживающаго персонала и иными способами, громадный шагъ назадъ въ дѣлѣ содержанія душевно-больныхъ.
3. Теоретическое положеніе о раствореніи буйныхъ больныхъ при постельномъ режимѣ въ массѣ спокойныхъ на на практикѣ ведетъ часто къ совершенно обратному результату.
4. Постельный режимъ, повидимому, непримѣнимъ къ параноикамъ, которые при этомъ чувствуютъ себя большею частью гораздо хуже.
5. Во время постельнаго режима вѣсъ больныхъ падаетъ, не сопровождаясь параллельнымъ улучшеніемъ въ психической сферѣ.
6. Постельный режимъ способствуетъ усиленному занятію онанизмомъ.
7. Суточное количество часовъ сна у постельныхъ больныхъ въ общемъ увеличивается, во иногда съ ущербомъ для ночного сна.
8. На количество даваемымъ больнымъ narcotica постельный режимъ вліяетъ мало.
9. Стулъ какъ будто чаще задерживается при постельномъ содержаніи, чѣмъ при обыкновенномъ.
10. Постельный режимъ, повидимому, уменьшаетъ число случаевъ нападеній больныхъ другъ на друга и на прислугу и дѣлаетъ буйныя отдѣленія психіатрическихъ заведеній болѣе тихими.
11. Наилучшій Способъ примѣненія постельнаго режима у буйныхъ и безпокойныхъ больныхъ—это въ отдѣльныхъ незатворяющихся камерахъ и при томъ безъ всякаго насилія.
12. Показаніе къ укладыванію больныхъ въ постели должно быть въ каждомъ случаѣ строго индивидуализировано“.

Наконецъ проф. В. П. Осиповъ послѣ разсмотрѣнія всей литературы вопроса и путемъ цѣлаго ряда собственныхъ наблюденій пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ ¹⁴⁾:

1. „Постельное содержаніе оказываетъ различное вліяніе на психическое состояніе больныхъ; на однихъ оно дѣйствуетъ благопріятно, для другихъ оно безразлично, для третьихъ— вредно; если больной подвергается ему охотно, если оно не оказываетъ вреднаго вліянія на его сонъ и больной не теряетъ много въ вѣсѣ, можно надѣяться, что оно ему будетъ полезнымъ. При противныхъ условіяхъ я считаю его противопоказаннымъ.
2. При постельномъ содержаніи часто наступаетъ паденіе вѣса больного, которое приходится отчасти объяснить постояннымъ пребываніемъ въ постели.
3. Постельное содержаніе не улучшаетъ сна и не исключаетъ прмѣненія снотворныхъ средствъ.
4. Постельное содержаніе ухудшаетъ отправленія кишечника.
5. Больные такъ привыкаютъ къ постели, что переведенные на обычный режимъ, ищутъ случая полежать днемъ, а нѣкоторые первое время просятъ уложить ихъ снова.
6. Не слѣдуетъ слишкомъ долго подвергать больныхъ постельному содержанію, а при первой возможности слѣдуетъ переводить ихъ на обычный режимъ.
7. Уходъ за неопрятными больными и присмотръ за больными вообще при постельномъ содержаніи легче.
8. Онанизмъ предотвращается при постельномъ режимѣ труднѣе.
9. Всѣ мои больные подчинялись постельному содержанію безъ всякаго насилія, а нѣкоторыя очень охотно.

Во второй работѣ проф. В. П. Осипова ^[15]) выводы автора относительно постельнаго режима еще болѣе детализированы.

Такимъ образомъ, хотя методъ постельнаго содержанія и считался въ началѣ своего распространенія въ психіатрическихъ заведеніяхъ чуть-ли не послѣднимъ словомъ терапіи при душевныхъ заболѣваніяхъ, позднѣйшими работами этотъ вопросъ заключенъ въ должныя рамки и ему отведено лишь подобающее мѣсто въ общей сокровищницѣ нашихъ знаній.

Что касается проведенія постельнаго режима въ К. О. Л., то мы думали-бы, что постельный режимъ у насъ заслуживалъ бы еще большаго распространенія, нужна лишь строгая его организація и проведеніе въ тѣхъ же отдѣленіяхъ, гдѣ онъ проводится и сейчасъ, но въ трехъ видахъ: въ однихъ палатахъ въ формѣ, такъ сказать, постояннаго, строгаго постельнаго режима, въ другихъ палатахъ—въ формѣ смѣшаннаго, такъ сказать, постельнаго режима. И наконецъ, проведеніе постельнаго режима по отдѣльнымъ комнатамъ—нашимъ изоляторамъ.

Длительныя ванны.

На нихъ остановимся нѣсколько подробнѣе. Первыя указанія на успѣхъ леченія длительными ваннами мы находимъ у французскихъ авторовъ. Пинель (1844 г.) ¹⁶⁾ считаетъ теплыя ванны, продолжающіяся даже до нѣсколькихъ дней, основаніемъ терапіи острой паранои; Бэлларжэ, Тюкъ рекомендуютъ такія ванны въ состояніи рѣзкаго маніакальнаго возбужденія. Эскироль указываетъ на хорошее снотворное вліяніе продолжительныхъ теплыхъ ваннъ, считаетъ ихъ лучшимъ средствомъ побороть начинающееся возбужденіе душевно-больныхъ. Вопросъ о длительныхъ ваннахъ какъ будто затѣмъ теряетъ интересъ и лишь послѣднее десятилѣтіе прошлаго столѣтія интересъ къ длительнымъ теплымъ ваннамъ снова оживился подъ вліяніемъ энергичной пропаганды этого метода проф. Крепелиномъ. Многолѣтній опытъ примѣненія длительныхъ ваннъ позволилъ Крепелину рекомендовать этотъ способъ для леченія возбужденія душевно-больныхъ.

Наша литература, касающаяся систематическаго примѣненія длительныхъ ваннъ, пока еще не велика.

В. И. Левчаткинъ ¹⁷) опубликовалъ цѣлый рядъ наблюденій надъ систематическимъ примѣненіемъ и проведеніемъ въ психіатрической практикѣ длительныхъ ваннъ въ больницѣ въ Leubus’ѣ, въ Силезіи у W. Alter’а. В. И. Левчаткинымъ подробно изложена самая техника длительныхъ ваннъ, показанія и приведенъ цѣлый рядъ наблюденій, гдѣ авторъ, указывая на благотворное вліяніе длительныхъ ваннъ на безпокойныхъ, буйныхъ и опасныхъ душевно-больныхъ, горячо рекомендуетъ ихъ для широкаго пользованія. Я увѣренъ, что товарищи знакомы съ этими наблюденіями и не стоитъ повторять то, что имъ уже извѣстно.

Примѣненіе длительныхъ ваннъ лишь недавно начинаетъ проникать въ психіатрическій обиходъ русскихъ больницъ, появляется цѣлый рядъ систематическихъ наблюденій надъ дѣйствіемъ длительныхъ ваннъ на безпокойныхъ душевно-больныхъ. Въ прошломъ году горячимъ защитникомъ длительныхъ ваннъ выступилъ на III-мъ съѣздѣ отечественныхъ психіатровъ д-ръ В. М. Гаккебушъ изъ Харькова ¹⁸⁾. Авторъ началъ систематически примѣнять длительныя ванны въ психіатрическомъ отдѣленіи Харьковской губернской земской больницы съ 1907 г., въ 1908 г. въ этой больницѣ уже стало функціонировать особое отдѣленіе, особый залъ для длительныхъ ваннъ.

Я не стану подробно останавливаться на устройствѣ самого зала, ваннъ и прочихъ приспособленій, скажу лишь, что температура воды для длительныхъ ваннъ употребляется 27—28°R., имѣется одинъ общій смѣситель, продолжительность ваннъ—смотря по состоянію больного, отъ 2 до 24 часовъ въ сутки, а наибольшее время проведенное отдѣльнымъ больнымъ въ ваннѣ безъ перерыва—3 сутокъ. Наибольшая частая продолжительность ваннъ—8—10 часовъ. Такія ванны съ перерывами дѣлались однимъ и тѣмъ же больнымъ подрядъ цѣлыми недѣлями и даже мѣсяцами, особенно въ тяжелыхъ случаяхъ маніакальнаго возбужденія, при маніакальнодепрессивномъ психозѣ и прогрессивномъ параличѣ. Вода въ ваннахъ мѣняется часто, приблизительно черезъ 2—3 часа. Длительныя ванны назначаются больнымъ, неподдающимся постельному содержанію, и которыхъ пришлось бы удерживать въ постели силой, такъ какъ изоляціи больныхъ въ Харьковской больницѣ, дѣйствительно нѣтъ. Хотя авторъ и говоритъ ¹⁹⁾, что больные въ ваннахъ не покрываются простынями, не лишаются свободы движеній, но при личномъ посѣщеніи этихъ отдѣленій съ ваннами я видѣлъ, что больные не только закрываются простынями, но простынями довольно плотно удерживаются посредствомъ полотенецъ, прикрѣпленнымъ къ простынямъ ко дну ванны. Я говорилъ по этому поводу съ д-ромъ Гаккебушъ и онъ согласился, что иногда дѣйствительно этого завязыванія простыней нельзя избѣжать и что Крепелинъ также неотказывается иногда отъ подобнаго пріема. (Судя по рисункамъ приложенымъ къ статьѣ В. И. Левчаткина, авторъ также примѣнялъ закрытіе ваннъ простынями, прикрѣпленными къ краю ваннъ).

Путемъ цѣлаго ряда изслѣдованій д-ръ Гаккебушъ пришелъ къ убѣжденію, что примѣненіе длительныхъ ваннъ не отражается существенно на вѣсѣ больныхъ, на температурѣ ихъ тѣла, но возбуждаетъ ихъ аппетитъ, вызываетъ продолжительный сонъ, при чемъ больные во время примѣненія длительныхъ ваннъ потребляютъ пищу въ большемъ количествѣ противъ остальныхъ, что стоитъ въ связи съ доказаннымъ экспериментально повышеніемъ обмѣна веществъ подъ вліяніемъ длительныхъ ваннъ, такъ что авторъ обращаетъ вниманіе на исчезновеніе въ отдѣленіи въ теченіи цѣлаго года случаевъ кормленія больныхъ черезъ зондъ, въ то время какъ до введенія длительныхъ ваннъ при томъ же составѣ больныхъ кормленіе черезъ зондъ приходилось примѣнять очень часто. Весьма облегчаютъ длительныя ванны уходъ за возбужденными паралитиками, делириками, при возбужденіи больныхъ, страдающихъ старческимъ психозомъ; при психозахъ истощенія отмѣчаются особенно благотворныя вліянія этихъ ваннъ. При особенно рѣзкомъ сопротивленіи больныхъ приходилось отказываться отъ длительныхъ ваннъ, но такіе случаи рѣдки. Значительное успокоеніе, позволявшее прекращать ванны, наступаетъ черезъ разные сроки, иногда оно совсѣмъ не наступаетъ, но самое возбужденіе протекаетъ въ болѣе легкой формѣ, устраняющей необходимость насильнаго удерживанія больныхъ. Авторъ дѣлаетъ разсчетъ ваннъ въ безпокойныхъ отдѣленіяхъ, предлагая одну ванну на 6 больныхъ. Авторъ обращаетъ особенное вниманіе на уходъ за тѣми больными, у которыхъ уже имѣются пролежни или образованіе которыхъ можно ожидать—длительныя ванны оказываютъ поразительные успѣхи въ смыслѣ заживленія уже развившихся пролежней или предупрежденія развитія новыхъ. Такіе больные помѣщаются на простынѣ помѣщенной въ ваннѣ вродѣ гамака. На основаніи всего этого авторъ стоитъ за скорѣйшее введеніе этихъ длительныхъ ваннъ въ обиходъ психіатрическихъ больницъ. Знакомясь съ послѣдними отчетами русскихъ психіатрическихъ заведеній, легко убѣдиться, что длительныя теплыя ванны вводятся уже во многихъ психіатрическихъ учрежденіяхъ, напримѣръ въ Нижегородской больницѣ, Самарской больницѣ и особенно въ больницѣ Всѣхъ Скорбящихъ въ Петербургѣ, гдѣ еще болѣе горячимъ поклонникомъ и пропагандистомъ является старшій врачъ этой больницы д-ръ С. А. Сухановъ. Въ своей только-что вышедшей работѣ „Современная психіатрическая техника“²⁰⁾, авторъ на основаніи своего опыта говоритъ, что сонъ у возбужденныхъ больныхъ улучшается при примѣненіи длительныхъ ваннъ, такъ что совсѣмъ исчезаетъ нужда въ примѣненіи снотворныхъ, а возбужденіе крайне безпокойныхъ больныхъ настолько слабѣетъ, что не требуется назначенія различныхъ успокаивающихъ средствъ. Длительныя теплыя ванны при цѣлесообразномъ пользованіи ими ведутъ въ рѣзкому пониженію случаевъ неопрятности, рѣзкому уменьшенію числа нападеній больныхъ другъ-на-друга, на окружающихъ, къ рѣзкому ослабленію разрушительной дѣятельности душевно-больныхъ— битья стеколъ, рванья бѣлья, порчи мебели и проч. Авторъ приходитъ къ выводу, что при постельномъ режимѣ, сочетанномъ съ длительными теплыми ваннами, можно забыть объ изоляціи. При личномъ осмотрѣ больныхъ Всѣхъ Скорбящихъ, которая какъ разъ была любезно демонстрирована С. А. Сухановымъ, мы торопились посмотрѣть на безпокойныя отдѣленія и, откровенно говоря, даже были поставлены въ неловкое положеніе, когда, находясь въ безпокойномъ женскомъ отдѣленіи, спрашивали гдѣ помѣщается безпокойное отдѣленіе въ больницѣ Всѣхъ Скорбящихъ и просили показать это отдѣленіе. Дѣйствительно безпокойное отдѣленіе, гдѣ въ широкомъ масштабѣ проводятся д-ромъ С. А. Сухановымъ длительныя ванны не носятъ того спецефическаго вида, который бросается въ глаза въ большинствѣ буйныхъ и въ безпокойныхъ отдѣленіяхъ больницъ.

Все изложенное и заставляетъ насъ предложить и для нашей лечебницы скорѣйшую организацію длительныхъ ваннъ. Мы предложили бы устроить ванныя комнаты въ безпокойныхъ мужскихъ и женскихъ отдѣленіяхъ въ переднемъ корридорѣ, рядомъ съ помѣщеніями служительскаго персонала, на мужской половинѣ число ваннъ должно быть до 8, а на женской—6.

Тепло-влажныя обертыванія.

Я не стану злоупотреблять вниманіемъ товарищей, описывая процедуру обертываній. Д-ръ Сухановъ, говоря объ разсматриваемой нами гидротерапевтической процедурѣ ²¹⁾, указываетъ на то, что какъ бы ни защищали цѣлесообразность этой процедуры, какимъ бы флагомъ ни прикрывалась она, въ ней все же есть нѣкоторое сходство съ прежними мѣрами стѣсненія: она больше, чѣмъ многое другое противорѣчитъ идеѣ no-restraint’a; но далѣе авторъ говоритъ, что можетъ быть было бы крайностью сказать, что этотъ гидротерапевтическій пріемъ долженъ быть оставленъ въ психіатрической практикѣ, но всетаки область примѣненія должна быть сужена.

Д-ръ Левчаткинъ ²²), разбирая вопросъ о примѣненіи тепло-влажныхъ обертываній, полемизируя съ противниками тепло-влажныхъ обертываній, видящихъ въ нихъ restraint, соглашается, что дѣйствительно „отрицательной стороной даннаго терапевтическаго способа является механическое стѣсненіе, несомнѣнно имѣющее мѣсто при обертываніи, но это стѣсненіе, добавляетъ авторъ, имѣется и при длительныхъ ваннахъ и вообще абсолютно идеальнаго no-restraint’a у душевно-больныхъ въ заведеніи нѣтъ. Поэтому стремленіе современныхъ врачей психіатровъ, насколько возможно приблизить больничный обиходъ душевно-больныхъ къ идеальному no-restraint’y, есть несомнѣнное выраженіе благородныхъ чувствъ гуманности по отношенію къ паціентамъ—гуманности, долженствующей быть руководящимъ началомъ въ дѣятельности каждаго врача-психіатра; но при практическомъ проявленіи этой гуманности трудно держатся какого-либо одного абсолютнаго положенія и, какъ это часто бываетъ при рѣшеніи практическихъ вопросовъ приходится думать, что истина занимаетъ золотую середину“. Авторъ далѣе говоритъ, что тепло-влажные обертыванія могутъ быть очень хорошимъ терапевтическимъ средствомъ по отношенію къ душевно-больнымъ, проявляющимъ болѣе или менѣе сильное психическое и двигательное возбужденіе, не говоря уже о могущихъ быть у такихъ больныхъ кромѣ того какихъ-либо хирургическихъ осложненіяхъ или наклонностяхъ къ членовредительству и пр.²³⁾. Вотъ придерживаясь этихъ точекъ зрѣнія наши тепловлажныя обертыванія еще болѣе должны бы быть приближены къ no-restraint. Различные авторы, напр. и В. И. Левчаткинъ, говоря о техникѣ обертыванія, заявляетъ, что лишь въ случаяхъ сильнаго безпокойства допускается закалываніе англійскими булавками или зашиваніе по краю простыни, т. е. обертываніе съ зашиваніемъ или съ закалываніемъ могутъ быть допускаемы какъ исключительный случай, а не какъ система.

Вообще же зашиванія или закалыванія англійскими булавками должны быть или совсѣмъ оставлены, или примѣнялись бы лишь въ самыхъ экстренныхъ, исключительныхъ случаяхъ примѣненія хирургическаго restraint, который въ свою очередь долженъ быть сведенъ на-нѣтъ и понимаемъ лишь въ самомъ узкомъ смыслѣ. Я увѣренъ, что можно добиться, примѣненія только обертыванія, а не зашиванія или закалыванія. Для этого только нужно сшить 4—5 простынь и спеленать ими больного, какъ пеленаютъ младенца, такого обернутаго мокрою простынею больного нужно положить въ опрятную постель, съ простынею, подушкой и одѣяломъ и закрыть или, вѣрнѣе, закутать сверху теплымъ отдѣяломъ. Въ такомъ состояніи больной долженъ пробыть 2—5 часовъ, а затѣмъ долженъ быть развернутъ, осмотрѣнъ и если нужно снова завернутъ хотя бы еще на 2 часа, если же больной раньше развернется самъ, пусть еще разъ надзиратели или надзирательницы обернутъ его и только. При длительныхъ ваннахъ эти обертыванія еще болѣе упрощаются, помогая прибѣгать то къ обертываніямъ, то къ длительнымъ ваннамъ.

Крепелинъ, судя по послѣднему изданію его руководства ²⁴⁾, пользуется обертываніями въ своей клиникѣ, назначая общія влажныя обертыванія на короткое время, не болѣе 2-хъ часовъ.

Такимъ образомъ тепло-влажныя обертыванія, примѣняемыя только что описаннымъ способомъ, дѣйствительно хоть нѣсколько сглаживаютъ тяжелое впечатлѣніе, болѣе отвѣчаютъ идеѣ no-restraint, пріучаютъ и ухаживающій персоналъ, и самихъ больныхъ видѣть въ этой процедурѣ указаннаго типа терапевтическое воздѣйствіе.

Сепарація.

Сепараціей называется помѣщеніе больного въ отдѣльную комнату, при чемъ у комнаты или совсѣмъ нѣтъ двери, или дверь отворена, но больному не позволяется выходить изъ комнаты, т. е. выражаясь по нашему это—система открытаго изолятора. Эта система должна, по нашему мнѣнію, вытѣснить нашу изоляцію, гдѣ больной отрѣзанъ, если и не совсѣмъ отъ отдѣленской жизни, то находится какъ бы за толстыми перегородками, при чемъ надзоръ за изолированными больными, если не сводится совсѣмъ на нѣтъ, то во всякомъ случаѣ пріучаетъ ухаживающій персоналъ видѣть въ изоляціи способъ отдѣлаться отъ непріятнаго больного. При сепараціи же больной не отрѣзывается отъ отдѣленской жизни, да и ухаживающій персоналъ сепарація заставляетъ удваивать свой надзоръ за больными, такъ какъ за сепарированнымъ больнымъ приходится наблюдать, и дѣлать это не только удобно, но и необходимо, ибо иначе сепарацію иной разъ и провести вовсе нельзя ²⁵).

Изоляція.

Къ изоляціи большинство психіатровъ относится отрицательно. Д-ръ Сухановъ, отождествляя изоляцію со смири тельнымъ камзоломъ, говоритъ ²⁶), что обѣ эти системы, т. е. камзолы и изоляція, вели несомнѣнно къ тому, что число возбужденныхъ больныхъ было велико; при этомъ способѣ обращенія съ больными наблюдалось одичаніе, появленіе у нихъ непріятныхъ припадковъ—ссоры, непріятности, порчи вещей, нападеніе другъ на друга, на ухаживающій персоналъ, что въ общемъ давало большой процентъ несчастныхъ случаевъ.

Д-ръ Левчаткинъ ²⁷), проводя параллель между постельнымъ режимомъ и изоляціей, говоритъ, что если при проведеніи постельнаго содержанія у безпокойнаго больного и пришлось помучиться (въ истинномъ значеніи этого слова) зато въ послѣдующемъ онъ остается тутъ же у всѣхъ на глазахъ, а не спрятаннымъ, куда не каждый разъ заглянутъ, а тѣмъ болѣе войдутъ, и гдѣ извращеннымъ дѣйствіямъ больного, какъ обмазываніе испражненіями, копрофагія и проч. дается полная свобода. Въ нашей лечебницѣ изоляція безусловно должна быть уменьшена, примѣняться какъ можно рѣже, сепарація постепенно должна замѣнить изоляцію при примѣненіи въ широкомъ масштабѣ постельнаго режима, длительныхъ ваннъ и кратковременныхъ тепло-влажныхъ обертываній только-что указаннаго типа. Говоря о постельномъ режимѣ, длительныхъ ваннахъ и обертываніяхъ въ безпокойныхъ отдѣленіяхъ, я, какъ уже говорилъ, представляю палату со строгимъ постояннымъ постельнымъ режимомъ на нашемъ обычномъ мѣстѣ, рядомъ въ комнатѣ налѣво—залъ для обертываній, и на переднемъ корридорѣ рядомъ со служительскимъ персоналомъ—залъ съ длительными ваннами, корридоры должны быть совсѣмъ освобождены отъ больныхъ, а въ большинствѣ нашихъ изоляторовъ должны такимъ образомъ проводится постельный режимъ и сепарація. Двери у нѣкоторыхъ изоляторовъ могутъ быть или совсѣмъ сняты или сдѣланы наполовину стеклянныя. Говоря объ изоляторахъ, упомяну о рѣшеткахъ на дворѣ въ видѣ ящиковъ на окнахъ. По нашему, ихъ просто забыли убрать, такъ какъ на складахъ разнаго старья лечебницы уже имѣются такія гдѣ-то снятыя рѣшетки. Упомяну также о дверяхъ большинства отдѣленій и въ частности о дверяхъ нашихъ изоляторовъ и я предложилъ бы вашему вниманію ручки раковинообразнаго, такъ сказать „психіатрическаго типа“, эти ручки просты, красивы и „психіатричны“. Пользуясь случаемъ и говоря объ изоляторахъ, упомяну о контрольныхъ часахъ центральнаго типа. Устройство ихъ таково, что ежедневно въ кабинетѣ директора, въ особомъ аппаратѣ на кружкахъ бумаги фиксируются всѣ помѣтки дежурныхъ, которые они дѣлаютъ въ различныхъ отдѣленіяхъ; это особенно важно для изоляціонныхъ или, какъ намъ бы хотѣлось скорѣе видѣть, сепараціонныхъ комнатъ. Мы видѣли эти часы въ лечебницѣ у Бернштейна въ Москвѣ.

Наркотизація.

Что касается наркотизаціи и вообще успокаивающихъ средствъ, то къ нимъ прибѣгаютъ все меньше и меньше при безпокойствѣ душевно-больныхъ, и у насъ также должно быть обращено вниманіе на это. Изъ сильно дѣйствующихъ за послѣднее время въ нѣкоторыхъ больницахъ прибѣгаютъ въ случаяхъ сильнаго возбужденія больныхъ къ скополямину съ морфіемъ; ампуллы съ скополяминомъ и морфіемъ продаются уже въ готовомъ видѣ. Остальныя наркотическія средства примѣняются рѣже.

Въ больницѣ Всѣхъ Скорбящихъ по заявленію д-ра С. А. Суханова бромъ, не говоря уже о другихъ успокаивающихъ, выписывается въ беспокойное отдѣленіе очень рѣдко.

Д-ръ В. И. Левчаткинъ, приводя свои наблюденія надъ больными въ лечебницѣ д-ра Alter’а ²⁸), говоритъ, что д-ръ Alter гидротерапіи у душевно-больныхъ въ формѣ непрерывныхъ ваннъ и тепло-влажныхъ обертываній придаетъ безусловно преимущественное значеніе передъ изоляціей и медикаментнымъ длительнымъ наркозомъ. Благодаря гидротерапіи весь расходъ narcotica за вторую половину 1902 г. въ пансіонатѣ выразился лишь въ двухъ шприцахъ scopolamini hydrobrom., въ 2 инъекціяхъ морфія и 8,0 chloral hydrat. Благодаря ваннамъ и тепло-влажнымъ обертываніямъ, общій уровень настроенія больныхъ отмѣчался наибольшимъ спокойствіемъ, повышался % работоспособности, безусловно не утрировалась медикаментная терапія, стала отсутствовать изоляція: „годами совершенно нелюдимые, недоступные и нечистоплотные субъекты превратились въ спокойныхъ, веселыхъ коечныхъ больныхъ, а въ иныхъ случаяхъ представлялась возможность сдѣлать изъ нихъ довольно спокойныхъ членовъ общественнаго круга“.

Перехожу къ уходу за неопрятными больными.

Я уже упоминалъ, что при соотвѣтствующей профилактикѣ число неопрятныхъ душевно-больныхъ можетъ быть значительно сокращено. Что же касается безнадежныхъ случаевъ, то тутъ прежде всего надо начинать съ самой постели больного. Безусловно необходимо видоизмѣнить самый типъ матраца для неопрятнаго больного. Наши матрацы мало пригодны для этой цѣли. Въ неопрятныхъ отдѣленіяхъ всетаки чувствуется недостатокъ въ матрацахъ, матрацы, не успѣваютъ набивать, да и количество соломы, идущей на матрацы, коллоссально. Необходимо матрацы составлять изъ трехъ частей; при неопрятности обыкновенно мѣняется средняя часть. Представьте нашъ обыкновенный матрацъ, но только втрое короче въ длину. Вотъ и все. Такихъ маленькихъ матрасиковъ на кровать полагается три. Экономія громадная во всемъ. И ¹/₃ такого матраца какъ разъ будетъ подходить на нашу маленькую кровать для дѣтей. Я уже говорилъ раньше, что необходимо, чтобы эти матрацы набивались въ особомъ помѣщеніи, чтобы организовано было въ родѣ мастерской посредствомъ уже извѣстнаго обученія кадра больныхъ. Далѣе, необходимо въ широкомъ масштабѣ, особенно въ слабыхъ отдѣленіяхъ, провести употребленіе бѣлыхъ клеянокъ, при употребленіи которыхъ пачкается лишь простыня, а не матрацъ. Затѣмъ разъ навсегда необходимо устроиться съ неопрятнымъ бѣльемъ. Половину своей службы я провелъ въ неопрятныхъ отдѣленіяхъ и потому знаю, что въ неопрятныхъ отдѣленіяхъ чувствуется недостатокъ въ бѣльѣ, т. к. при теперешнемъ расходѣ бѣлья въ этихъ отдѣленіяхъ необходимо самое уже меньшее имѣть четыре смѣны, а то и больше. При извѣстной организаціи можно обойтись и двумя съ половиной смѣнами. По моему, необходимо бѣлье лишь замоченное простирывать въ самихъ отдѣленіяхъ, какъ это дѣлается въ нѣкоторыхъ псих. больницахъ, наприм. у Александра III, въ Сиворицахъ и др. и высушивать въ отдѣленскихъ сушилкахъ, если же бѣлье запачкано—пускать его въ прачечную. Для этого необходимо одну ванну въ видѣ плиточнаго или цементнаго басейна разъ навсегда употреблять для мытья замоченнаго бѣлья, сушилки же наши должны быть передѣланы. Сушилки должны быть свѣтлы, съ особенно интензивной вентиляціей, особенно хороши сушилки въ больницѣ Александра III въ видѣ красивыхъ люточныхъ шкафовъ. Все грязное бѣлье лучше всего должно сохраняться (нѣсколько часовъ) въ желѣзныхъ сундукахъ на колесикахъ, нѣчто въ родѣ тачки для мусора съ высокими бортами или люкахъ, или, такъ какъ у насъ вводится—подъ лѣстницами или въ корридорахъ между отдѣленіями въ указаннаго типа тачкахъ, при условіи сохраненія строжайшей чистоты въ такихъ чуланахъ, такъ какъ въ противномъ случаѣ корридоры быстро загрязнятся и будутъ зловонны. Эти тачки прямо и увозятся въ прачечную.

Говоря о винтиляціи неопрятныхъ отдѣленій я бы поставилъ на первую очередь вопросъ о вентиляціи вообще въ Лечебницѣ и въ неопрятныхъ отдѣленіяхъ въ частности. По моему необходимо вопросъ о вентиляціи вообще въ Лечебницѣ передать въ руки спеціалиста, а что же касается неопрятныхъ отдѣленій, т. е. слабыхъ и безпокойныхъ, то мы беремъ на себя смѣлость, не дожидаясь общей повѣрки вентиляціи въ Лечебницѣ выдѣлить неопрятныя отдѣленія и ввести отдѣльное устройство вентиляціи упрощеннаго типа въ самихъ отдѣленіяхъ. Скажу въ нѣсколькихъ словахъ. Обыкновено въ какихъ-либо комнатахъ, находящихся въ противоположныхъ концахъ отдѣленій, устраиваютъ батареи (какъ напр. у насъ въ сушилкѣ), при чемъ въ той и другой комнатѣ окно, по желанію, можетъ быть открываемо; батареи нагрѣваются, благодаря этому образуется тяга, воздухъ, устремляясь въ окно первой комнаты или прямо поступаетъ въ отдѣленіе или по вентиляціоннымъ ходамъ (у насъ они готовы), обходитъ все отдѣленіе, попадаетъ въ другую комнату съ батареями и выходитъ въ отворенное окно второй комнаты, образуется нѣчто въ родѣ, незамѣтнаго и, конечно, неощутимаго сквозняка изъ нагрѣтаго воздуха. Чтобы повысить вентиляціонную способность второй комнаты, устраиваютъ эту комнату на чердакѣ, приспособляютъ тамъ особаго рода флюгеры, такъ называемые эксгаустеры. Мельчайшія детали этого могутъ быть разработаны спеціалистомъ, но намъ необходимо скорѣе приступить къ рѣшенію этого вопроса. Говоря о неопрятныхъ больныхъ, я хотѣлъ бы предложить видоизмѣнить и самую систему обмыванія неопрятныхъ больныхъ. Обыкновенно ведутъ больного въ ванную комнату, садятъ въ ванну, въ которой на треть воды, такъ какъ перемыть десятки неопрятныхъ больныхъ, наливая 2 раза хотя бы до половины ванну не хватитъ ни горячей воды, ни времени. Вотъ по этому я предложилъ бы въ неопрятныхъ отдѣленіяхъ въ ванныхъ комнатахъ, имѣть души съ небольшими бачками около котловъ, вода будетъ всегда подогрѣта; больной становится подъ душъ и обмывается въ ваннѣ въ стоячемъ положеніи мочалкой, а не сидитъ въ водѣ испачканной собственными испражненіями, да и служащему персоналу удобнѣе и легче обмывать испачканныя мѣста больного въ стоячемъ положеніи. Эти души можно приспособить къ тѣмъ ваннымъ бассейнамъ, въ которыхъ производится обмываніе и неопрятныхъ слабыхъ больныхъ, объ обмываніи которыхъ я сейчасъ скажу. Эти души имѣть хорошо и въ рабочихъ отдѣленіяхъ, гдѣ больные могли бы освѣжаться и приводить себя въ надлежащій видъ послѣ различныхъ земляныхъ и пр. работъ. Для неопрятныхъ слабыхъ больныхъ, не могущихъ ходить, должны быть заведены металлическія рамы ввидѣ носилокъ съ ножками, на которыхъ натянуты переплеты въ видѣ сѣтки широкихъ полосокъ широкой тесьмы; больной кладется на эти импровизированныя носилки и прямо на носилкахъ опускается въ ванну-бассейнъ, о которомъ я только-что говорилъ. Эти ванны—бассейны хорошо бы имѣть хотя бы по одной въ отдѣленіи. Эта ванна дѣлается изъ керамиковыхъ бѣлыхъ глазированныхъ плитокъ (на манеръ изразцовъ) или дѣлается изъ цемента и обходится въ Казани не болѣе 50—60 руб. (мѣдная стоитъ около 90 руб.). Такія ванны—бассейны красивы и удобны, для обмыванія больныхъ.

Въ видахъ экономіи, чистоты и опрятности въ большинствѣ неопрятныхъ отдѣленій вмѣсто бѣлыхъ дорогихъ скатертей на обѣденные столы вводится —линолеумъ подъ узоръ скатерти; онъ врѣзывается въ крышку стола, какъ сукно на письменномъ столѣ. Такіе столы съ линолеумомъ опрятны практичны и красивы.

При разговорѣ о ваннахъ, душахъ, организаціи прачечной и особенно длительныхъ ваннъ я убѣжденъ, что у Васъ, знающихъ хорошо нашъ обиходъ въ этомъ направленіи за послѣдніе годы, безусловно долженъ возникнуть вопросъ, откуда же брать столько воды, когда иногда и мыться нечѣмъ...

Это обстоятельство я имѣю въ виду. Если кто-либо изъ Васъ бесѣдовалъ въ городѣ со знатоками водопроводнаго дѣла, то Вы узнаете что пока не отыщется новыхъ источниковъ воды, мы все чаще и чаще будемъ сидѣть безъ воды. Едва ли мы что выиграемъ, если это дѣло городъ возметъ въ свои руки. Тутъ необходимо снова затратить милліоны, нужно отыскать новыхъ предпринимателей и т. д. т. д. Самъ городъ уже проявилъ извѣстную иниціативу въ этомъ направленіи—для поливки улицъ проведена магистраль изъ оз. Кабана, (эта магистраль кажется приспособляется для электрической станціи). Многіе заводы, фабрики, бани стараются компенсировать недостатокъ водопроводной воды рѣчной или водой изъ оз. Кабана.

У насъ подъ руками р. Казанка. Если мы воспользуемся нынѣшнимъ лѣтомъ и посредствомъ рабочихъ рукъ нашихъ больныхъ начнемъ проводить магистраль отъ р. Казанки, а затѣмъ поставимъ насасывающій и поднимающій воду насосъ въ каменной будкѣ на нижнемъ огородѣ, то мы обезпечены водой на десятки лѣтъ и такого положенія, когда мы сидѣли буквально по нѣскольку дней безъ капли воды—не придется переживать. Представляя Вашему вниманію подобный проектъ, я запасся, конечно, и всѣми необходимыми свѣдѣніями по этому вопросу. Архитекторъ подробно высчиталъ и разработалъ въ деталяхъ проектъ подачи воды съ р. Казанки на участокъ, гдѣ строятся казармы, при чемъ магистраль должна пройти мимо нашей лечебницы. Стоимость такого сооруженія, считая земляныя работы (а они намъ ничего не будутъ стоить) и устройства насоса на берегу р. Казанки, будетъ стоить около 5 тыс. рублей, если же у насъ къ осени будетъ электрическая станція, то при электрической энергіи, намъ это сооруженіе будетъ стоить около 4 тыс. руб. да изъ этой суммы нужно вычесть стоимость земляныхъ работъ. У г-на П. имѣется подробная смѣта, планъ самыхъ работъ и, что особенно важно, имѣется на виду необходимая партія трубъ, которая можетъ быть пріобрѣтена по сходной цѣнѣ. Этотъ расходъ, конечно, будетъ санкціонированъ и Губернаторомъ и въ Министерствѣ и если мы ежегодно мучаясь, платимъ по 8 тысячъ въ годъ водопроводному обществу, то имѣя свою воду для прачечной, для паровиковъ, для клозетовъ, ваннъ проч., мы понизили бы этотъ расходъ больше чѣмъ вдвое; черезъ 1½—2 года наше сооруженіе окупитъ само себя. Конечно, надъ этимъ слѣдуетъ подумать и какъ можно скорѣе приступить къ работамъ.

Говоря о такомъ широкомъ примѣненіи ваннъ и о хронической недостачѣ воды, мнѣ невольно, по ассоціаціи, вспоминаются наши, такъ называемые, потопы и тѣ ихъ ужасныя послѣдствія. Меня этотъ вопросъ всегда занималъ, и вотъ мнѣ удалось въ Москвѣ у одного фабриканта въ его конторѣ найти то, что я искалъ. Я говорю объ особой системѣ крана гдѣ вода идетъ сильной струей лишь тогда, когда нажата кнопка; прекративъ нажатіе кнопки, тѣмъ самымъ прекращаемъ доступъ воды. Такіе враны нивелированы, очень красивы и стоятъ всего лишь 1 руб. 25 коп. за штуку. Примѣнивъ эти краны въ верхнихъ этажахъ, мы избавились бы отъ этихъ ужасныхъ потоповъ.

Говоря объ уходѣ за неопрятными больными и имѣя въ виду лишь слабыя отдѣленія, я хотѣлъ бы еще упомянуть о введеніи сепараціонныхъ комнатъ съ обычными рамами но лучше съ корабельными стеклами, могущихъ служить пока въ видѣ сепаратора въ слабыхъ отдѣленіяхъ. Врачамъ, завѣдующимъ слабыми и безпокойными отдѣленіями, всегда бросаются въ глаза тѣ несчастные больные, которые по слабости должны бы жить въ слабыхъ отдѣленіяхъ, но ввиду ихъ безпокойства и отсутствія длительныхъ ваннъ нѣтъ возможности держать ихъ въ слабыхъ отдѣленіяхъ (обычно паралитики и др.). Вотъ такихъ то больныхъ и приходится изъ одного отдѣленія въ другое, покуда больной не ослабѣетъ и не обоснуется уже въ слабомъ отдѣленіи, для этихъ то больныхъ, а ихъ очень много, необходимо имѣть хотя бы одну комнату сепараціоннаго типа въ слабыхъ отдѣленіяхъ.

¹ Извлеченіе изъ доклада о командировкѣ въ засѣданіи врачей Казанской Окружной Лечебницы.

² Докладъ въ засѣданіи СПБ. О—ва психіатровъ 10 мая 1903 г.

³ Цит. по докладу д-ра Топоркова.

⁴ Казанская Окружная Лечебница. Сборникъ отчет. Изд. 1911. Казань.

⁵ Л. В. Трапезниковъ. О постельномъ содержаніи душевно-больныхъ Обозр. Психіатр. 1898 г.

⁶ А. В. Тимоѳеевъ. О леченіи душевно-больныхъ въ кроватяхъ. Арх. Психіатр. т. XIX 1892.

⁷ А. В. Тимоѳеевъ. Къ вопросу о пользованія душевно-больныхъ въ кровати, Обозр. Психіатр. 1896 г.

⁸ Л. А. Гавсѣееъ. Постельный режимъ при леченіи душевно-больныхъ Обозр. Психіатр. 1896 г.

⁹ В. И. Левчаткинъ. Постельное содержаніе душевно больныхъ какъ вспомогательный терапевтическій пріемъ. Обозр. Психіатр. 1896 г.

¹⁰ В. М. Бехтеревъ. О постельномъ содержаніи душевно больныхъ Обозр. Психіатр. 1897 г.

¹¹ Цит. по Трапезникову. Ibidem.

¹² А. Н. Бернштейнъ. Врачъ 1896.

¹³ Л. В. Трапезниковъ. Ibidem стр. 251.

¹⁴ В. П. Осиповъ. Терапевтическое значеніе постельнаго содержанія душевно-больныхъ. Обозр. Птихіатр. 1898 стр. 444.

¹⁵ Онъ-же. Постоянное содержаніе душевно-больныхъ, его примененiе и терапевтическое значеніе.—Обозрѣніе Психіатріи. 1900. №№8, 9, 10, 11.

¹⁶ Цитир. по д-ру В. М. Гаккебушъ. Докладъ отечественныхъ психіатровъ. Харьковск. Медицинскій Журналъ. 1910 г.

¹⁷ В. И. Левчаткинъ. Тепловлажныя обертыванія и непрерывныя ванны въ психіатрической практикѣ. Юбилейный сборникъ трудовъ по психіатріи и невропатологіи, поев. В. М. Бехтереву. T. II СПБ. 1903.

¹⁸ Ibidem.

¹⁹ Отд. оттискъ изъ Харьковскаго Медицинскаго Журнала 1910 г. стр. 5.

²⁰ С. А. Суханова Современная психіатрическая техника оболоч. въ О—во психіатровъ въ СПБ. Русскій Врачъ № 11. 1911 г.

²¹ С. А. Сухановъ, Ibidem Отд. отт. стр. 9.

²² В. И. Левчаткинъ. Ibidem. Отд. отт. Стр. 63.

²³ В. И. Левчаткинъ. Ibidem. Отд. отт. Стр. 56.

²⁴ Цитир. С. А. Сухановъ. Психіатрическая клиника, Русскій Врачъ № 11, 1911. Отд. отт. стр. 20.

²⁵ С. А. Сухановъ. Ibidem. Отд. отт. стр. 4.

²⁶ С. А. Сухановъ. Ibidem. Отд. отт. стр. 3.

²⁷ В. И. Левчаткинъ. Обозрѣніе Психіатріи 1896г., стр. 906.

²⁸ В. И. Левчаткинъ. Ibidem, стр. 60, 62.

About the authors

Nikolay A. Glushkov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor, laboratory of the clinic of nervous diseases

References

Supplementary files