Diplegia facialis

Abstract

Diplegia facialis, as far as I can judge from the literature available to me, is not common, so, from the first case of bilateral paralysis n. facialis published by Ch. Bell in 1836, until 1913 I managed to collect only 122 cases of this rare disease. 

Full Text

Diplegia facialis, насколько я могу судить по доступной мнѣ литературѣ встрѣчается не часто, такъ, съ перваго случая двухсторонняго паралича n. facialis, опубликованнаго Ch. Bell’емъ въ 1836 году, до 1913 года мнѣ удалось собрать всего 122 случая этой рѣдкой болѣзни ¹⁾. Профессоръ Gowers въ своемъ „Руководствѣ къ болѣзнямъ нервной системы“ говоритъ: „Двусторонній параличъ n. facialis наблюдается рѣдко ^[2])“. По наблюденіямъ клиники нервныхъ болѣзней Новороссійскаго Университета diplegia facialis встрѣтилась на 12234 стаціонарныхъ и амбулаторныхъ больныхъ только три раза, что составляетъ 0,04%. Изъ этихъ трехъ случаевъ одинъ описанъ моимъ уважаемымъ учителемъ профессоромъ Н. М. Поповымъ въ его „Клиническихъ лекціяхъ по нервнымъ болѣзнямъ“ ^[3]), а два я привожу въ этой работѣ. Рѣдкость этого заболѣванія, интересные этіологическіе моменты, вызвавшіе заболѣванія—все это заставляетъ меня думать, что опубликованіе ихъ имѣетъ свой „raison d’être“. Клиническая исторія болѣзни перваго случая такова.

Больной В. М. 22 лѣтъ, еврей, холостой, по профессіи учитель древне-еврейскаго языка, пріѣзжій изъ одного уѣзднаго города Подольской губерніи, поступилъ въ клинику нервныхъ болѣзней Новороссійскаго университета 18 октября 1912 года съ жалобой на параличъ лицевой мускулатуры на обѣихъ сторонахъ лица. Изъ анамнестическихъ свѣдѣній, сообщенныхъ самимъ больнымъ удалось выяснить слѣдующее. Больной происходитъ изъ совершенно здоровой семьи, никакихъ душевныхъ и нервныхъ заболѣваній въ роднѣ, какъ со стороны отца, такъ и со стороны матери, не было. Сейчасъ отцу 62 года, матери 60 лѣтъ; у нихъ пять человѣкъ дѣтей; всѣ дѣти живы и здоровы. Выкидышей у матери не было. Abusus spirtuosorum у родителей больной отрицаетъ. Родился нашъ больной въ срокъ, роды были правильные, (какъ говорила ему мать), вскармливался молокомъ матери, росъ и развивался правильно, грамотѣ научился пяти лѣтъ, восьми лѣтъ поступилъ въ школу, учился хорошо, затѣмъ поступилъ въ еврейское спеціальное училище, которое 16 лѣтъ окончилъ и занялся преподаваніемъ древне-еврейскаго языка. Изъ перенесенныхъ заболѣваній больной отмѣчаетъ только одну корь, бывшую у него въ дѣтствѣ (8 лѣтъ). Abusus ex Bachuo et Venere negatur. Начало настоящаго заболѣванія протекало такъ. Въ маѣ мѣсяцѣ 1912 года больной, поссорившись изъза своей женитьбы съ родителями, пошелъ и купилъ на 10 коп. раствора карболовой кислоты. Возвратившись домой, онъ ее выпили и потерялъ сознаніе. Очнулся онъ черезъ 5 часовъ въ мѣстной земской больницѣ и спустя часа два вернулся домой, но въ теченіе всей ночи страдалъ, по его словамъ, сильной рвотой съ кровью, весь языкъ, ротъ, губы были бѣлыми; дня черезъ 3 всѣ корки больной самъ снялъ рукой. На пятый день послѣ отравленія больной, вставъ утромъ, замѣтилъ рѣзкую ассиметрію въ своемъ лицѣ; ротъ былъ скошенъ на лѣвую сторону; закрыть вполнѣ правый глазъ онъ не могъ, пища западала за правую щеку. Въ теченіе слѣдующихъ трехъ дней скошенный влѣво ротъ принялъ нормальнее положеніе, и ассиметрія въ лицѣ исчезла, но затрудненія въ пріемѣ пищи и разговорѣ выступили еще рѣзче. Въ этотъ же промежутокъ времени больной замѣтилъ, что уже оба вѣка глазъ не смыкаются плотно; нахмуриться, поднять брови, показать зубы тоже стало невозможнымъ. Всѣ перечисленныя выше явленія не сопровождались болями въ лицѣ. Съ жалобой на эти явленія больной обратился къ мѣстному земскому врачу, который сталъ электризовать пораженныя мышцы лица, но послѣ почти мѣсячнаго леченія больной не видѣлъ никакого успѣха, поэтому онъ пріѣхалъ въ Одессу и обратился за помощью въ клинику нервныхъ болѣзней, куда былъ принятъ 18 октября 1912 года.

При объективномъ изслѣдованіи больного найдено: роста больной средняго, тѣлосложенія правильнаго, состоянія питанія пониженнаго, вѣсъ тѣла 3 п. 11 фунтовъ. Кожа, слизистыя оболочки рта, вѣкъ малокровны. Подкожная клѣтчатка развита слабо. Особенно обращаетъ на себя вниманіе лицо больного: оно безъ обычныхъ складокъ, безъ мимики, какъ бы на больного надѣта маска; носогубныя складки на обѣихъ сторонахъ лица сглажены, нижняя губа отвисла, при смыканіи вѣкъ глазныя яблоки остаются не прикрытыми; рѣзко выраженный симптомъ Bell’я, epichora. Во время сна глаза остаются открытыми, что заставляетъ больного на ночь завязывать ихъ. Сложить губы въ трубку, чтобы свиснуть, задуть свѣчку, широко раскрыть ротъ, показать зубы, поднять брови, разсмѣяться больному не удается. Говоритъ больной очень невнятно; особенно затрудняетъ больного ѣда: твердая пища западаетъ у него за щеки и онъ долженъ оттуда доставать ее рукой, жидкая же пища выливается изъ рта, что заставляетъ больного при принятіи ея, сжимать губы руками. Со стороны другихъ черепно-мозговыхъ нервовъ никакихъ отклоненій отъ нормы обнаружить не удалось. При изслѣдованіи пораженныхъ вѣточекъ n. facialis и мышцъ обнаружена ясная реакція перерожденія. Вотъ данныя, полученныя при изслѣдованіи фарадическимъ и гальваническимъ токомъ. Изслѣдованіе производилось 19 октября 1912 года:

Изслѣдованіе фарадическимъ токомъ съ нерва. На правой сторонѣ получились очень вялыя сокращенія при раздраженіи нижней вѣточки n. facialis (разстояніе катушекъ 6 сантиметровъ). Верхняя и средняя вѣточки никакихъ сокращеній не дали. На лѣвой сторонѣ вялыя сокращенія дала только одна верхняя вѣточка (разстояніе катушекъ 6 сантиметровъ), остальныя вѣточки не дали сокращеній (разстояніе катушекъ доводилось до 4-хъ сантиметровъ).

Изслѣдованіе гальваническимъ токомъ съ нерва. На лѣвой сторонѣ верхняя вѣтвь n. facialis. 5М.А.АЗС=К.Зсант. Сокращенія очень вялы. Средняя вѣтвь сокращеній не дала. Нижняя вѣтвь. 5МА.АЗС=К.Зсант. Сокращенія вялы. На правой сторонѣ. Нижняя вѣтвь n. facialis 5МА.АЗС=К.Зсант. Сокращенія вялы; верхняя и средняя вѣтви сокращеній не дали.

Изслѣдованіе мышцъ гальваническимъ и фарадическимъ токомъ.

М. levator labii superior. sinis. et dex. Ф. T. 6 сант. Сокращенія нѣтъ.

М. levator labii superior. sinis. et dex. Г. T. 8 МА. КЗС = АЗ сант. Сокращенія вялы.

М. levator menti Ф. Т 5½ сант. Сокращеній нѣтъ.

М. levator menti Г. T. 5 МА. К. ЗС = А З сант. Сокращенія вялы.

М. orbicularis oris Ф. Т. 5½ сант. Сокращенія вялы.

М. orbicularis oris Г. T. 5 МА. АЗС = К З сант. Сокращенія вялы.

М. orbicularis orbitae d. et sin. Ф. T. 6 сант. Сокращенія едва замѣтны.

М. orbicularis orbitae d. et sin.  Г. Т. 6МА АЗС = К З сант. Сокращенія вялы.

М. Corrugator supercil. Ф. T. 5½ сант. Сокращенiя едва замѣтны.

М. Corrugator supercil. Г. T. 5 МА АЗС = К З сант. Сокращенія вялы.

М. depressor labii infer. Ф. T. 6 сант. Сокращенія нѣтъ.

М. depressor labii infer. Г. T. 6 МА. АЗС = К З сант. Сокращенія вялы.

М. frontalis Ф. Т. 5 сант. Сокращенія вялы.

М. frontalis Г. T. 5 МА. АЗС = К З сант. Сокращенія вялы.

Всѣ виды кожной чувствительности какъ на лицѣ такъ и на другихъ частяхъ тѣла не измѣнены. Со стороны рефлекторной возбудимости найдено: Рефлексы bicipitis и tricipitis brachii получаются на обѣихъ рукахъ, колѣнные рефлексы, а также рефлексу Ахиллова сухожилія немного повышены, рефлексы Бехтерева и Oppenheim’a отсутствуютъ, Изъ кожныхъ рефлексовъ: брюшные и cremaster’a въ предѣламъ нормы, рефлексъ Babinsk’аго отсутствуетъ на обѣихъ стопахъ, клоническихъ явленій нѣтъ. Глоточный и корнеальный рефлексы понижены.

Глубокое мышечное чувство сохранено. Грубая мышечная сила въ рукахъ по верхней шкалѣ динамометра въ правой 45 к., а въ лѣвой 40 kіl.; въ ногахъ нормальна, Мышечный тонусъ въ предѣлахъ нормы. Мышечныхъ атрофій на конечностяхъ и туловищѣ обнаружить не удалось. Тазовые резервуары функціонируютъ правильно. При изслѣдованіи мочи найдено: удѣльный вѣсъ ея 1017, цвѣтъ желтый, реакція кислая, бѣлка и сахара не содержитъ, индиканъ въ предѣлахъ нормы, подъ микроскопомъ найдено: ураты въ нормальномъ количествѣ, оксалаты 13—15 въ полѣ зрѣнія, отдѣльные лейкоциты и клѣтки плоскаго эпителія. Нигдѣ при надавливаніи на нервные стволы и мышцы болѣзненности обнаружить не удалось. Внутренніе органы никакихъ патологическихъ отклоненій отъ нормы не представляютъ. Тоны сердца чисты, аритміи не отмѣчается; pulsus средняго наполненія и напряженія 66 ударовъ въ 1'. Т-ра съ колебаніями отъ 36° до 36,7°. Дыханіе 18 въ 1'. Анализъ крови далъ слѣдующее. Гемоглобина 70%, эритроцитовъ 450,000, Лейкоцитовъ 4,000; изъ нихъ нейтрофиловъ 71% лимфоцитовъ 22%, переходныхъ 5% и эозинофиловъ 2%. При изслѣдованіи зрѣнія въ факультетской глазной клиникѣ Новороссійскаго университета найдено: зрачки по величинѣ равномѣрны, на свѣтъ, конвергенцію реагируютъ правильно. Глазное дно нормально; имѣющіеся у больного міопія и астигматизмъ понижаютъ въ сильной степени остроту зрѣнія, носимыя же имъ оптическія стела исправляютъ эту аномалію. При изслѣдованіи на всѣ виды вкусовыхъ ощущеній обнаружено, что больной на передней поверхности языка совсѣмъ ихъ не разбираетъ, а на задней поверхности оріентируется въ нихъ хорошо. Изслѣдованіе крови больного реакціей Wassermann’a дало отрицательный результатъ.

Изъ приведенныхъ выше свѣдѣній видно, что мы имѣемъ въ данномъ случаѣ дѣло съ diplegi’ей facialis периферическаго происхожденія, на что указываетъ, главнымъ образомъ, ясная реакція перерожденія пораженныхъ нервовъ и мышцъ и еще то, что при пораженіи корковаго центра n. facialis какимъ-нибудь патологическимъ процессомъ, въ него неминуемо должны быть вовлечены вслѣдствіе близкаго сосѣдства центры n. vagi, руки и двигательный центръ рѣчи и при этомъ процессъ могъ бы вызвать раздраженіе коры, что могло сказаться при жизни больного припадками кортикальной эпилепсіи. Если бы у насъ было пораженіе центральныхъ путей личного нерва отъ ядеръ до коры, то мы должны бы имѣть пораженіе рядомъ идущихъ пирамидныхъ путей, что вызвало бы гемиплегію, которой у нашего больного нѣтъ. Пораженія трофическихъ ядеръ VII-ой пары быть здѣсь тоже не можетъ, такъ какъ около ядра упомянутаго нерва заложены весьма близко ядро VІ-ой пары, ядро и корешки V-ой пары, пирамидные пути, и эти образованія, если бы процессъ у нашего паціента локализировался здѣсь, должны пострадать, если не всѣ, то, по крайней мѣрѣ, часть ихъ, но самыя тщательныя изслѣдованія не дали указаній на хоть бы одно пораженіе перечисленныхъ выше образованій. Установивъ, такимъ образомъ, периферическій характеръ разбираемаго заболѣванія, мы постараемся точно опредѣлить мѣсто пораженія личного нерва.

До выхода изъ черепа стволъ n. facialis поразиться не могъ, такъ какъ, если бы это пораженіе имѣло мѣсто въ Вароліемъ мосту, то имѣлось бы на лицо опять таки, благодаря близкому сосѣдству, пораженіе III-ей и V-ой пары черепномозговыхъ нервовъ; по этой же причинѣ локализировать мѣсто пораженія VII пары на основаніи мозга тоже нельзя, въ виду отсутствія пораженія у нашего больного другихъ мозговыхъ нервовъ, а также отсутствіе головныхъ болей, рвоты и т. п. Быть можетъ нервъ пораженъ по выходѣ изъ костнаго канала, но и это предложеніе не можетъ быть здѣсь принято, такъ какъ у нашего больного имѣется ясное разстройство вкуса на передней части языка, что указываетъ на пораженіе VII-ой пары въ костномъ каналѣ. Какъ показываютъ наблюденія многихъ авторовъ, n. facialis легче всего поражается при прохожденіи черезъ костный каналъ, такъ какъ здѣсь онъ находится въ весьма благопріятныхъ анатомическихъ условіяхъ для пораженія различнаго рода процессами. Что же за причина, вызвавшая данное страданіе у больного? Въ литературѣ описано нѣсколько случаевъ полиневрита, развившихся, благодаря леченію большими дозами препарата Kreosotum phosphoricum (Pel, Lowenfel ¹⁾). Solomonson ²⁾ наблюдалъ семь случаевъ полиневрита у больныхъ, лечившихся отъ туберкулеза легкихъ у одного и того-же врача большими дозами Kreosoti phosphorici. Авторъ отрицаетъ возможность въ данныхъ случаяхъ возникновенія полиневрита на почвѣ tbc, а дѣлаетъ предположеніе, что невритъ былъ вызванъ дѣйствіемъ соединенія препарата группы феноло-креозота фосфорной кислоты, такъ какъ въ отдѣльности ни креозотъ, ни фосфорная кислота не могутъ такъ рѣзко подѣйствовать на организмъ, но въ только что приведенномъ случаѣ diplegia facialis можетъ быть объяснена только дѣйствіемъ препарата группы фенола-карболовой кислоты, такъ какъ другихъ этіологическихъ моментовъ, которые могли бы вызвать данное заболѣваніе не было. Карболовая кислота, всосавшись, попала въ кровь, разнеслась по организму и вызвала паренхиматозный невритъ 7-ой пары съ обѣихъ сторонъ. Причиной того, что у нашего больного пострадала, 7-ая пара, а не другіе нервы является, вѣроятно, та, что этотъ нервъ отличался наибольшей ранимостью.

2-ой случай. Больной Л. Ф. 25 лѣтъ, русскій, холостой, по профессіи старшій санитаръ на одномъ изъ военныхъ судовъ Черноморскаго флота поступилъ въ клинику нервныхъ болѣзней 20 января 1913 года съ жалобами на боли и большую слабость въ рукахъ и ногахъ, на невозможность ходить, на парезъ лицевой мускулатуры. Анамнезъ собранъ со словъ самого больного. Среди родственниковъ, какъ со стороны отца, такъ и со стороны матери, не было ни душевныхъ, ни нервныхъ заболѣваній. Отецъ умеръ 86 лѣтъ отъ неизвѣстной для больного причины; былъ человѣкомъ нервнымъ и злопоупотреблялъ спиртными напитками, мать жива и здорова; ей сейчасъ 72 года, абортовъ у матери не было. У родителей больного было 14 человѣкъ дѣтей, изъ которыхъ теперь въ живыхъ семь, 6 умерло въ дѣтскомъ возрастѣ отъ инфекціонныхъ заболѣваній (корь, скарлатина, желудочно-кишечныя страданія), одна сестра умерла 16 лѣтъ отъ vitium cordis. Кормила больного сама мать. Росъ и развивался больной правильно, началъ ходить на первомъ году. Грамотѣ научился 18 лѣтъ. Изъ перенесенныхъ больнымъ болѣзней отмѣчаются слѣдующія: 8 лѣтъ брюшной тифъ, 12 лѣтъ корь, съ 19 лѣтъ въ теченіе 4-хъ лѣтъ страдалъ приступами маляріи. Abusus ex Onano съ 15 до 17 лѣтъ. Abusus ex Bacchuo отрицается.

Начало даннаго заболѣванія больнымъ описывается такъ. Въ іюлѣ мѣсяцѣ 1912 года больной захворалъ крупознымъ воспаленіемъ легкихъ, которое онъ благополучно перенесъ, но черезъ 3 недѣли послѣ выздоровленія у него произошла крупная служебная непріятность, послѣ которой у больного появилась упорная безсонница, головныя боли, съ жалобой на эти явленія онъ обратился къ фельдшеру, который сталъ давать ему порошки chloral-hydrat’a, какую дозу давали ему, установить не удалось, но больной въ теченіе двухъ дней принялъ 12 порошковъ chloral-hydrat’a, а такъ какъ послѣдній ему мало помогалъ, то фельдшеръ замѣнилъ его морфіемъ, котораго больной принялъ въ четыре дня 24 облатки. Какую дозу морфія давалъ ему каждый разъ фельдшеръ, больной не знаетъ. Спустя дня 2—3 послѣ такого леченія больной почувствовалъ, что пальцы лѣвой руки, а затѣмъ и правой онѣмѣли, дня черезъ 2 больной замѣтилъ, что твердая пища стала западать за щеку, а жидкая выливаться изъ рта, глотаніе стало затруднительнымъ, пища попадала въ дыхательное горло, закрывать глазныя щели больной былъ не въ состояніи, появилось слезотеченіе, больной не могъ ни улыбаться, ни разсмѣяться. Рѣчь сдѣлалась неясной и гнусавой. Дней черезъ 7 — 9 послѣ леченія морфіемъ больной почувствовалъ сильную слабость и боли въ рукахъ и ногахъ, послѣдніе при стояніи и при ходьбѣ стали подкашиваться, а потомъ совсѣмъ перестали служить больному, вслѣдствіе чего ему пришлось лечь въ лазаретъ, а затѣмъ въ госпиталь. Въ теченіе первыхъ двухъ недѣль пребываніе больного въ госпиталѣ, къ описаннымъ выше явленіямъ присоединились затрудненное дыханіе и задержка мочи, которую приходилось выпускать катетромъ. Въ январѣ мѣсяцѣ 1913 года больной былъ выписанъ домой, какъ не способный къ дальнѣйшей военной службѣ. 19 января 1913 года больной былъ принятъ стаціонарнымъ больнымъ въ клинику нервныхъ болѣзней Новороссійскаго Университета.

При объективномъ изслѣдованіи больного найдено: роста больной выше средняго, тѣлосложенія правильнаго, состоянія питанія пониженнаго, признаковъ дегенераціи нѣтъ, вѣсъ тѣла 3 п. 13 ф. Слизистыя оболочки рта, вѣкъ малокровны. Подкожный жировой слой развитъ очень слабо. Лицо больного маскообразно, лишено обычныхъ морщинъ, закрыть вполнѣ глаза больной не можетъ, имѣется симптомъ Веll’я, надуть щеки, нахмурить брови больной не въ состояніи. Говоритъ больной невнятно, особенно слова, гдѣ есть губныя буквы. Стоять, ходить, поднять вертикально руки вверхъ больной не можетъ, движенія въ рукахъ и ногахъ очень неловкія, мышечная сила въ рукахъ по верхней шкалѣ динамометра въ правой рукѣ 35, въ лѣвой 30, въ ногахъ рѣзко уменьшена. Мышечный тонусъ во всѣхъ конечностяхъ сильно пониженъ. При дальнѣйшемъ изслѣдованіи на лѣвой рукѣ найдены болевыя точки n. n. radialis, ulnaris medianus, на правой рукѣ болѣзненны при давленіи plexus brachialis, сосудисто-нервный пучокъ, n. radialis, n. ulnaris и n. medianus. На лѣвой и правой ногахъ болѣзненныя при давленіи точки: въ подколѣнной ямкѣ, у головки os. fibulae и у наружной ладыжки, имѣется на обѣихъ ногахъ не рѣзко выраженный симптомъ Lasegu’a. Болѣзнены также при надавливаніи межреберные нервы, n. n. cruralis, n. trigeminus съ обѣихъ сторонъ, мышцы рукъ и ногъ. При изслѣдованіи электовозбудимости нервовъ и мышцъ получены слѣдующія данныя.

На правой сторонѣ лица.

І-ая вѣтвь  7-ой пары. Ф. Т. 6 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 8 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

ІI-ая вѣтвь 7-ой пары. Ф. Т. 5 сант. Сокращенія вялы. Г.Т.6 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

III-я вѣтвь 7-ой пары. Ф. Т. 4 сант. Сокращенія нѣтъ. Г.Т. 5 МА. К = К. Сокращенiя вялы.

На лѣвой сторонѣ лица.

І-ая вѣтвь n. facialis Ф. Т. 5½ сант. Сокращенія вялы, Г.Т. 5 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

II-ая вѣтвь n. facialis Ф. Т. 6½ сант. Сокращенія вялы Г.Т. 6 МА. К = А. Сокращенiя вялы.

I II-ія вѣтвь n. facialis Ф. Т. 6½ сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 6 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

Изслѣдованіе мышцъ гальваническимъ и фарадическимъ токомъ.

М. frontalis dext. Ф. Т. 5 сант. Сокращенія вялы. Г. Т. 8 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

М. frontalis sinist. Ф. Т. 4½ сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 9 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

М. zigomaticus dext. Ф. Т. 4 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 6 МА. К > А. Сокращенiя вялы.

М. zigomaticus sinist. Ф. Т. 4½ сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 6 МА. А = К. Сокращенія вялы.

М. levator labiisup. dex. Ф. T. 5 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 5 МА. К > А. Сокращенія вялы.

М. levator labiisup. sinist. Ф. Т. 5 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 8 МА. А > К. Сокращенія вялы.

М. depressor labii sup. dex. Ф. T. 6 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 5 МА. А = К. Сокращенія вялы.

М. depressor labii sup. sinist. Ф. Т. 6 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 5½ МА. А = К. Сокращенія вялы.

М. flexor digitorum com. prof. d. Ф. T. 5 сант. Сокращенія вялы. Г.T. 8 MA. A = К. Сокращенія вялы.

М. flexor digitorum sin. Ф. T. 5 сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 8 МА А = К. Сокращенія вялы.

М. soleus sin. Ф. Т. 5 сант. Сокращенія вязы. Г.Т. 10 МА. А = К. Сокращенiя вяловаты.

М. soleus sin. Ф. Т. 5 сант. Сокращенія вязы. Г.Т. 10 МА. А = К. Сокращенiя вяловаты.

М. soleus dex Ф. Т. 4½ сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 16 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

М. extensor hall. long. sin Ф. T. 6 сант. Сокращенія вялы. Г.Т.8 МА. К > А. Сокращенiя вялы.

М. extensor hall. long. dext. Ф. Т. 5½ сант. Сокращенія вялы. Г.Т. 7 МА. К = А. Сокращенiя вялы.

М. opponens pol. sin. Ф. T. 5 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т. 6 МА. А > К. Сокращенiя вялы.

М. opponens pol. dext. Ф. Т. 5 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т.6 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

М. adductor. long. dex. Ф. T. 4 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т.18 МА. А > К. Сокращен>iя вялы.

М. adductor. long. sin. Ф. Т. 4 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т.20 МА. А > К. Сокращенiя вялы.

Изслѣдованіе нервовъ конечностей.

N. radialis sin. Ф. Т. 4 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т. 16 МА. А = К Сокращенiя вялы.

N. radialis d. Ф. Т. 4 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т 15 МА. К > А. Сокращенiя вялы.

N. peroneus sin. Ф. Т. 4 сант. Сокращенiя вялы. Г.Т. 17 МА. А = К. Сокращенiя вялы.

N. peroneus sin. Ф. Т. 4½ сант. Сокращенiя вялы. Г.Т. 18 AM. К > А. Сокращенiя вялы.

Изъ этихъ данныхъ мы можемъ заключить, что у нашего больного имѣется реакція перерожденія нервовъ и мышцъ. Сухожильные рефлексы, какъ на рукахъ такъ и на ногахъ, отсутствуютъ. Кожные рефлексы, за исключеніемъ рефлекса съ т. cremasteris, отсутствуютъ. Мышечное чувство въ ногахъ немного разстроено. Вкусъ на передней поверхности языка рѣзко пониженъ, а на задней нормаленъ. Uvula отклоненъ влѣво. Кожная чувствительность на всѣ виды на конечностяхъ разстроена по периферическому типу, точно также имѣется пониженіе на всѣ виды кожной чувствительности на лицѣ въ области вѣточекъ n. n. trigemini, и на туловищѣ по ходу межреберныхъ нервовъ. При изслѣдованіи глазного дна ординаторомъ факультетской глазной клиники никакихъ отклоненій отъ нормы не обнаружено. При изслѣдованіи уха, носа и горла спеціалистомъ изъ факультетской хирургической клиники обнаруженъ небольшой катарръ носо-глоточнаго пространства; со стороны уха никакихъ патологическихъ измѣненій не найдено.

Изслѣдованіе урины дало слѣдующее: моча желтаго цвѣта, уд. вѣсъ 1020, реакція кислая, бѣлка и сахару нѣтъ, индикана слѣды; подъ микроскопомъ найдено: ураты въ нормальномъ количествѣ, оксалаты 30—35 въ полѣ зрѣнія, кристаллы мочевой кислоты 11 въ препаратѣ, отдѣльные лейкоциты и клѣтки мочевыхъ путей. При анализѣ крови больного обнаружено: гемоглобина 66%, эритроцитовъ 4200000, лейкоцитовъ 13,500; изъ нихъ нейтрофиловъ 70%, переходныхъ 6%, лимфоцитовъ 23% и эозинофиловъ 1%.

Со стороны внутреннихъ органовъ найдены нѣсколько глухіе и ослабленные сердечные тоны, границы сердца и легкихъ нормальны. Pulsus 24 удара въ 1', rarus et tardus. Дыханіе 20 въ 1'. Изслѣдованіе крови больного реакціей Wassermann’a дало отрицательный результатъ.

Въ приведенномъ второмъ случаѣ мы видимъ картину множественнаго неврита, за который говорятъ характерныя болевыя точки, реакція перерожденія, пониженіе чувствительности по периферическому типу на рукахъ и на ногахъ, при чемъ этотъ полиневритъ развился вслѣдствіе того, что организмъ больного, только что перенесшій тяжелое инфекціонное заболѣваніе (крупозную пневмонію), подвергся вліянію морфія. Итакъ, въ данномъ случаѣ мы имѣемъ морфійный полиневритъ, который захватилъ не только нервы рукъ, ногъ, но и рядъ черепно-мозговыхъ нервовъ (чувствительную порцію III-ей пары, VII-ую, ІХ-ую и Х-ую) ^[4]⁾, вслѣдствіе чего у нашего больного явилась diplegia facialis периферическаго происхожденія. Какъ показываютъ наблюденія морфійные невриты встрѣчаются крайне рѣдко, такъ, въ литературѣ мнѣ удалось найти только одинъ случай, описанный Stephenson’омъ ⁵⁾.

Разбираясь въ собранной мной литературѣ относительно двусторонняго паралича личного нерва периферическаго происхожденія, я встрѣтилъ его въ 61 случаѣ, какъ одно изъ проявленій множественнаго неврита, т. е. въ 50% всѣхъ собранныхъ мной случаяхъ; изъ нихъ 18 опубликовалъ Laurans⁶⁾, одинъ случай описанъ Boudin et Chabkol ^[7]⁾, одинъ— Marinesco ^[8]⁾, одинъ—Масіпі ⁹⁾, два—докторъ Нейроновъ ¹⁰⁾, одинъ Е. Aguglia ^[11]⁾, одинъ Bregmann ^[12]⁾. Raymond сообщилъ случай полиневрита съ двустороннимъ параличемъ личного нерва на почвѣ гоннорреи ^[13]⁾, онъ же вмѣстѣ съ Cestan’омъ описалъ два случая гонноррейнаго полиневрита, при чемъ одинъ изъ нихъ сопровождался diplegi’ей facialis ^[14]⁾. Три случая приведены Strümpell’емъ, гдѣ подъ вліяніемъ укуса мухи, развилась картина полиневрита осложненнаго diplegi’ей acialis. Одинъ изъ этихъ случаевъ опубликованъ въ Neurol, centralblatt (1889 г. № 21, р. 601), а два другихъ сообщены авторомъ на конгрессѣ невропатологовъ и психіатровъ ¹⁵⁾ Описанъ также случай, гдѣ полиневритъ съ двустороннимъ пораженіемъ личныхъ нервовъ развился послѣ гастрическаго заболѣванія ^[16]⁾. Smith ^[17]⁾ приводитъ случай полиневрита, развившійся у 38 лѣтней женщины послѣ эксудата въ лѣвой оворіальной области, этотъ полиневритъ былъ осложненъ пораженіемъ обоихъ лицевыхъ нервовъ и подъязычнаго нерва. Іасову ^[18]⁾ описалъ четыре случая полиневрита съ diplegi’ей facialis, при чемъ въ первомъ случаѣ у больного былъ параличъ небной занавѣски и пораженіе n. vagi, n. accessorii, во второмъ случаѣ пораженіе n. vagi, въ третьемъ (алкогольномъ) пораженіе n. vagi и односторонній парезъ n. recurr. vagi. Rothfeld ^[19]⁾ наблюдалъ паціента, страдающаго полиневритомъ съ одновременнымъ пораженіемъ обоихъ личныхъ нервовъ, чувствительной порціи тройничнаго нерва и n. acustici. Hamdelsmann ^[20]⁾ опубликовалъ полиневритъ съ diplegi’ей facialis на почвѣ гриппа. Sinigar’омъ ^[21]⁾ описаны два случая побиневрита съ параличемъ обоихъ лицевыхъ нервовъ; у одного лольного отмѣчается алкоголизмъ и работа со свинцовыми красками, при чемъ этотъ поленевритъ захватилъ также III-ю, ІV-ю, VІ-ю, VIII-ю, ХІ-ю, и ХII-ю и ХIII-ую пары мозговыхъ нервовъ; у другого больного начало болѣзни сопровождалось ознобомъ, болями въ спинѣ, а затѣмъ наступили раraparesis inferior и diplegia facialis. Начало болѣзни было принято за influenz’y. Оба случая окончились выздоровленіемъ. Моимъ учителемъ профессоромъ Н. М. Поповымъ ²²⁾, описанъ случай diplegi’и facialis съ явленіями поленеврита на почвѣ туберкулеза. Въ моемъ случаѣ морфій вызвалъ полиневритъ и въ частности двухстороннее пораженіе личного нерва. Остальные случаи полиневрита съ diplegia facialis въ собранной мной литературѣ описали: Pierrson²³⁾, Buzzard ^[24]⁾, Qppenheim ^[25]⁾ Eisenlhor ^[26]⁾ Singer Targowla, Pierson, Miraillet Plantard, Hoffmam ^[27]⁾ Bernard und Braun ^[28]⁾, Арзумановъ ^[29]⁾; Strube; Viton ³⁰⁾, Sinniger ^[31]⁾. Althaus ^[32]⁾, Pugliesi ^[33]⁾, Преображенскій ^[34]⁾. Welander ^[35]⁾. Въ случаѣ, опубликованномъ Macini ^[36]⁾ полиневритъ и diplegia facialis развились послѣ тифа, подобный же случай diplegi’и приводитъ докторъ Левповскій ^[37]⁾ гдѣ diplegia facialis развилась послѣ возвратнаго тифа; онъ же описалъ случай diplegia facialis у больного 61 года, страдавшаго маляріей. G. Seppilli ³⁸⁾ наблюдалъ двусторонній параличъ лицевого нерва, возникшій во время теченія гриппа, подобные случаи опубликовали: Langdon ³⁹⁾, Preston ^[40]), Altthaus, послѣдній описалъ случай diplegia facialis, развившійся при остромъ суставномъ ревматизмѣ ⁴¹⁾, такой же случай наблюдалъ Banetti ^[42]⁾, Въ случаѣ Agugli’a⁴³⁾ полиневритъ (diplegia facialis развился на почвѣ сифилиса; роль послѣдняго въ развитіи периферическихъ параличей личного нерва указываетъ профессоръ Кожевниковъ въ своемъ: “Курсѣ по нервнымъ болѣзнямъ“: „Въ теченіе вторичнаго lues’a иногда также наблюдается paralysis n. facialis не рѣдко съ той и другой стороны“? Кромѣ приведеннаго выше случая, гдѣ diplegia facialis развилась на почвѣ сифилиса, я нашелъ и другіе подобные случаи, такъ Wachsmuth приводитъ семь случаевъ картины diplegia facialis сифилитическаго происхожденія ^[44]⁾. Докторъ Никитинъ ⁴⁵⁾ приводитъ одинъ случай пораженія обоихъ личныхъ нервовъ подъ вліяніемъ lues’a, развившихся спустя 2—3 мѣсяца послѣ первичнаго шанкра. Sudnik ^[46]) сообщилъ случай diplegi’u facialis у 17 лѣтняго паціента, у котораго послѣ недавняго зараженія сифилисомъ, параличъ наступилъ съ обѣихъ сторонъ съ промежуткомъ въ нѣсколько дней. Подобныя сообщенія сдѣланы Brieger’омъ ⁴⁷⁾, Commandeur’омъ ^[48]⁾, Holsti ⁴⁹⁾. Въ случаѣ профессора Moraes’а ^[50]⁾ сифилитику былъ введенъ въ умѣренной дозѣ „606“, спустя 2 мѣсяца у больного развилась diplegia facialis, а такъ какъ реакція Wassermann’a послѣ примѣненія арсенобензола оставалась положительной, то авторъ считаетъ причиной даннаго заболѣванія сифилисъ, а не лѣченіе препаратомъ профессора Эрлиха. Въ литературѣ описано нѣсколько случаевъ антирабическихъ параличей, при чемъ оказывается что иногда и diplegia facialis развивается подобнымъ же путемъ, такъ, Marinesco ^[51]⁾ описалъ три случая двухсторонняго паралича личного нерва антирабическаго происхожденія. Rіgaпі⁵²⁾ также наблюдалъ картину diplegi’и личного нерва, вызванную предохранительными прививками. Diplegia facialis сопровождается также и заболѣваніемъ другихъ черепно-мозговыхъ нервовъ, такъ, въ случаѣ Eichhorst’a, подтвержденнаго аутопсіей, было константировано осложненіе пораженія седьмой пары съ обѣихъ сторонъ страданіемъ другихъ черепно-мозговыхъ нервовъ. S. Ricca ^[53]⁾ приводитъ два случая diplegia facialis съ papillit’омъ, при чемъ послѣдній былъ выраженъ яснѣе на той сторонѣ, гдѣ былъ сильнѣе параличъ лицевого ядрва. Hoffmann ^[54]⁾ въ одномъ изъ своихъ наблюденій надъ периферическомъ параличѣ n. facialis, отмѣчаетъ diplegia facialis съ одновременнымъ пораженіемъ V-ой и VІ-ой пары, это заболѣваніе было вызвано переломомъ основанія черепа, такіе же, случаи опубликовали Bregmann ^[55]⁾, Röpke ^[56]⁾ Büssaud et Marie ^[57]⁾ описали два случая diplegia facialis у двухъ родныхъ братьевъ съ параличемъ glosso-laryngo-cervical“, при чемъ авторы причиной даннаго заболѣванія не счтитаютъ наслѣдственность, а думаютъ о внѣшней причинѣ (инфекція, интоксикація), которая поразила двухъ членовъ одной семьи, Gutzmann наблюдалъ паціента, у котораго diplegia facialis сопровождалась пораженіемъ n. abducentis ⁵⁸⁾. Подобные случаи описали: Strümpell, Althaus, Pugliesi Преображенскій ^[59]). Laroche et Chatelin ^[60]⁾ демонстрировали въ одномъ изъ французскихъ засѣданій больного 64 лѣтъ, страдавшаго одновременно leukaemi’ей и двустороннимъ параличомъ лицевого нерва, послѣднее заболѣваніе авторы ставятъ въ зависимость отъ leucaemi’и. Сравнительно чаще двусторонній паларичъ лицевого нерва развивается при ушныхъ страданіяхъ, а именно при двустороннемъ отитѣ. Такъ, въ наблюденіи Wright’а ^[61]⁾ у больного 65 лѣтъ при наличности двусторонняго отита развилась diplegla facialis, при чемъ промежутокъ между наступленіемъ паралича на обѣихъ сторонахъ была одна недѣля. Аналогичные случаи описали и другіе авторы, напр. Wachsmuth ^[62]⁾, Stintzinq^[63]⁾, Launois ^[64]⁾, Cartatz ⁶⁵⁾, Hirtz ⁶⁶⁾, Luther ⁶⁷⁾, Roasenda ⁶⁸⁾, сообщилъ наблюденіе diplegia facialis у больного 26, страдавшаго свинцовымъ отравленіемъ. Lusatto ⁶⁹⁾ описалъ случай двусторонняго периферическаго паралича личнаго нерва у паціентки послѣ тяжелыхъ родовъ. Подобно тому, какъ простуда можетъ вызвать одностороннее пораженіе n. facialis въ литературѣ описаны случаи, гдѣ подъ вліяніемъ холода развилась diplegia facialis, напримѣръ случаи. Kruge ⁷⁰⁾, Hoffmann’a ⁷¹⁾, и Hudovernig’a ⁷²), Davaine’a ⁷³⁾. Въ двухъ случаяхъ опубликованныхъ Raymond’омъ⁷⁴⁾ и Монюшко ⁷⁵⁾ этіологическій моментъ, вызвавшій diplegi’ю facialis установить не удалось, но по наблюденіи теченія болѣзни, онъ инфесціоннаго происхожденія. Въ случаяхъ, описанныхъ Dranadjieeft’омъ ⁷⁶⁾, Decroby ⁷⁷⁾ Lunn’омъ ⁷⁸⁾, Sainton’омъ ⁷⁹⁾, эіологическіе моменты мнѣ установить, къ сожаленію, не удалось.

Въ вопросѣ о происхожденіи периферическихъ параличей личного нерва существуютъ слѣдующіе взгляды. Первый изъ нихъ о вліяніи наслѣдственности на развитіе периферическихъ параличей личного нерва высказалъ Neuman ⁸⁰⁾, Charcot ⁸¹⁾, а въ послѣднее время этотъ взглядъ поддержанъ Auerbach’омъ). Упомянутые авторы приводятъ въ доказательство своего взгляда больныхъ съ периферическимъ параличемъ личного нерва, при чемъ это заболѣваніе повторялось въ трехъ поколѣніяхъ. Въ собранной мной литературѣ указаніе на наслѣдственность я нашелъ только въ одномъ случаѣ, опубликованномъ Brissaud et Marie, гдѣ diplegia facialis была у двоихъ братьевъ, въ другихъ же случаяхъ я не нашелъ никакого указанія на вліяніе наслѣдственности; въ моихъ случаяхъ, не смотря на тщательное выясненіе этой стороны, я также не получилъ никакого указанія на наслѣдственность заболѣванія и, такимъ образомъ, насколько я могу судить по собранной мной литературѣ, наслѣдственность въ происхожденіи двухсторонняго паралича личного нерва не играетъ рѣшающаго значенія. Второй взглядъ на происхожденіе периферическаго паралича личного нерва на почвѣ простуды высказалъ профессоръ Ernest Sendrask, который проводитъ ту мысль, что подъ вліяніемъ инфекціи развивается въ височной кости (Фалопіевомъ каналѣ) серозный періоститъ, не переходящій однако на нервъ, а лишь только его сдавливающій, поэтому при началѣ заболѣванія констатируется боль въ височной кости, при чемъ одновременно съ этимъ наблюдается страданіе уха или, что бываетъ рѣже tonsillitis. Свой взглядъ авторъ подтверждаетъ тѣмъ, что часто б—ные выздоравливаютъ, чего едвали можно было бы ожидать, если бы нервъ былъ разрушенъ воспалительнымъ процессомъ. Дѣйствительно, въ приведенныхъ выше случаяхъ диплегіи личного нерва мы видимъ, что пораженію предшествовали или имѣлись на лицо ушныя страданія, но въ большинствѣ случаевъ двухсторонняго пораженія личного нерва указаній на мѣстныя заболѣванія ушей рта не было, поэтому мнѣ кажется, что мѣстныя страданія являются опять-таки не рѣшающими въ этіологіи параличей личного нерва. Какъ показываютъ наблюденія большой % diplegia facialis наблюдается въ связи съ полиневритомъ, изъ собранныхъ мной случаевъ, какъ было сказано выше 50% приходится на его долю. Изъ трехъ наблюдаемыхъ въ нашей клиникѣ случаевъ, два случая diplegia facialis сопровождались пораженіемъ другихъ нервовъ, лишь одинъ случай былъ чистымъ двустороннимъ параличемъ личного нерва. Въ другихъ случаяхъ diplegia facialis развивалась на почвѣ отравленія организма различнаго рода токсинами, напримѣръ, тифа, гриппа, сифилиса маляріи, остраго суставного ревматизма, послѣ укуса мухи, или на почвѣ простуды и предохранительныхъ прививокъ. Всѣ эти наблюденія приводятъ къ тому убѣжденію, что diplegia facialis въ большинствѣ случаевъ есть невритъ, вызванный отравленіемъ организма ядами, при чемъ послѣдніе или вырабатываются внутри организма (токсины тифа, lues’a, гонорреи, маляріи и т. п.) или вводятся въ организмъ извнѣ (карболовая кислота, свинецъ, алкоголь, морфій). Сторонникомъ этой гипотезы происхожденія периферическаго паралича личного нерва является мой уважаемый учитель профессоръ Н. М. Поповъ. Возвращаясь къ нашимъ случаямъ, я долженъ добавить, что въ первомъ случаѣ подъ вліяніемъ леченія (гальвано-фарадизація пораженныхъ мышцъ и нервовъ) явленія паралича значительно сгладились, такъ, больной сталъ почти совсѣмъ закрывать глаза (на ночь ихъ не завязывалъ) появились на лбу морщины, небольшія движенія въ мышцахъ, иннервируемыхъ нижней вѣточкой личного нерва, затрудненіе при пріемѣ пищи не такъ стало безпокоить больного, рѣчь его стала отчетливѣе, но вслѣдствіе своихъ домашнихъ дѣлъ находиться въ клиникѣ болѣе долгое время онъ не могъ и выписался 6 ноября 1912 года, пробывъ, такимъ образомъ, въ клиникѣ двадцать дней.

Во второмъ случаѣ явленія полиневрита у больного послѣ сорокадневнаго леченія (фарадизація пораженныхъ нервовъ и мышцъ, массажа послѣднихъ, внутрь б—ной принималъ стрихнинъ) почти совсѣмъ изчезли: двусторонній параличъ личного нерва сгладился; больной началъ ходить сначала съ палкой, а потомъ и безъ нея, пульсъ въ послѣднее время былъ 76—78 ударовъ въ минуту, разстройства чувствительности едва стали замѣтными, реакція перерожденія стала не такая рѣзкая. Боль при надавливаніи на нервные стволы и мышцы исчезли.

Въ заключеніи я считаю своимъ нравственнымъ долгомъ выразить горячую благодарность своему Глубокоуважаемому учителю профессору Николаю Михайловичу Попову за разрѣшеніе опубликовать эти интересные случаи, за его теплое отношеніе и готовность помочь мнѣ въ моей первой научной работѣ.

¹ Изъ нихъ 28 случаевъ принадлежитъ перу Pierreson’а «De la dip- legie faciale. Arch. de med. Paris. 1867 Vol. II. VI Serie. Tome X.

² Gowers Руководство къ болѣзнямъ нервной системы т. II. стр. 232. 1896.

³ Проф. Н. М. Поповъ. Клиническія лекціи по нервнымъ болѣзнямъ. Изд. II. 1909 г. 283—303.

⁴ До прибытія въ клинику, кромѣ пораженія перечисленныхъ нервовъ у больного, судя по анамнезу, были поражены n. phrenicus и нервы, инервирующіе мочевой пузырь.

⁵ Stephenson Frank. Multiple Neuritis a Case Resulting Probably from Morphin. Toxemia. New-Jork-Med. journal. April. 1904 г.

[6] These Paris. 1909.

⁷ Revue neurologique. Seance du 6. I. 1910 г. стр. 124.

⁸  Société Roumaine de Neurologie et de Psychiatrie. 27 mai 1907 г.

⁹ Polyneuritis post typhica mit Diplegia facialis. Wiener medic. Wochenschr. № 18. p 1036.

¹⁰ Д-ръ Неароновъ «Еще о двухъ случаяхъ полиневрита по типу Lan­dry, Обозрѣніе Психіатріи. 1901 г. стр. 228.

¹¹ Rivista Italiana di Neuropatologia, Psychiatria et Electroterapia vol. IV. f. 11. p. 493. 1911 г.

¹² Neurolog. Central. 1896 г. № 6.

¹³ Jahresbericht. 1901 г. № 178.

¹⁴  Revue neurol. 1901 г. стр. 171.

¹⁵ Проф. H. М. Поповъ. Клиническія лекціи по нервнымъ болѣзнямъ 1909. стр. 302.

¹⁶ Lecon sur le maladies du système nerveux. Raymond. VII sor. p. 606

¹⁷ Рефер. Jahresbericht. 1911 г. № 199. стр. 681.

¹⁸ Jahresbericht. 1907 г. № 93. стр: 715.

¹⁹ Jahresbericht. 1911 г. № 174. стр. 681.

²⁰ Handelsmann. Ein fall von doppelzeitiger Facialislähmung. Medyzyna.

²¹ Рефер. Revue neurologique. 1900 г. №2 p. 81—82. Sinigar. Un cas d’ophthalmoplegie externe avec paralysie des deux Nerfs faciaux et un cax de paralysie des deux Nerfs Faciaux accompagnant une Neurite périphérique (The Brit. med. journ. 15. jullet. 1899. p. 138.

²² Проф. Н. М. Поповъ. Клиническія лекціи по нервнымъ болѣзнямъ 1909 г. стр, 281.

²³ De la diplegie faciale. Archiv de mêd. Paris. 1867 г. vol. II, VI ser Tomé X.

²⁴ Проф. Eulenburg. Реальная энциклопедія практической медицины подъ редакціей при в. доц. М. Б. Блуменау. Томъ XII. стр. 677. 1912 г.

²⁵ Eisenlohr. Neurolog. Centralblatt. 1887. №№ 15 и 16.

²⁶ 1906 г. № 158, стр. 665.

²⁷ Zur Lerhe von der perifer. Facialislähmung. Deutsche Zeitschrift. V. Nervenheilkunde 1894. В. H. I.

²⁸ Unfas de polyneurite avec. diplegia facialis. Iabresb. 1899. № 12.

²⁹ Арзумановъ. Случай множественнаго неврита съ dipiegia facialis. Корсак. журналъ Неврологіи и Психіатріи 1910 г. стр. 518.

³⁰ Viton. Rev. Suc. Med. Argont XV. 177—184 (Цитир. по Никитину)

³¹ Brit. Med. jnli 1889 г. по Neurol. Centralblatt.

³² Deutsch. Medicin. Woch. 1891 г. № 38.

³³ Paralysie faciale totale bilaterale. Riforma medica. 1899 г. vol. IV, p. 375.

³⁴ Врачебныя записки. № 3. 1894 г.

³⁵ Revue neurologique. 1898 г. 78 стр. 49.

³⁶ См. выше.

³⁷ Д-ръ Левковскій. О двустороннемъ параличѣ личного нерва. Обозрѣніе Психіатріи и Неврологіи. 1900 г. № 12 стр. 889.

³⁸ Rivista laliana di Neuropatologia et Electroterepia vol. I. tas III p. 113, Mars. 1908 г.

³⁹ Langdon. Bilateral Facial Paralysis. Iahresbericht. 1905. №124. стр. 628.

⁴⁰ Preston, A case of double facial paralysis. Jahres. 1900. № 142. стр. 579.

⁴¹ Facial diplegia. The Brit. med. Journ. 17 mai 1890 г.

⁴²См. выше.

⁴³ Un cas de paralysie bilateral. Med. and. surgical Reporter 26 sempt. 1891 г. стр. 485.

⁴⁴ Проф. Кожевниковъ. Курсъ нервныхъ болѣзней. 1904 г. стр. 65.

⁴⁵ Никитинъ M. П. Обозрѣніе психіатріи, неврологіи и эксперимен­тальной психіатріи. 2908 г. № 9.

[46] Ueber progressive bulbaere Paralyse und Diplegia facialis. Dorpat 1804 г.

⁴⁷ Sudnik. Diplegia facialis (Sem. Medica 1897 г. Sept. 30). Neurolog. Centralbl. 1898. № 23. 3. 4100.

⁴⁸ D. Ein fall von Diplegia facialis: Charité Annal. 1887 Г. + III, p. 150.

⁴⁹ Diplegie faciale an caurs de la syphilis secondaire. Provence méd 1893 г. № 10.

⁵⁰ Iahresbericht. 1907 № 81. стр. 717.

⁵¹ Revue neurologique 1913 г. № 1 стр. 32.

⁵² Revue neurologique 1908 г. стр. 1154.

⁵³  Ein fall von Diplegia Facialis 1903 № 8. реф. въ Jahresbericht 1904г. 663.

⁵⁴ Revue neurologique 1909 г. № 1 стр. 33.

⁵⁵ Рефер. Iahresbericht. 1907 г. стр. 718.

⁵⁶ Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie 1894 г. стр. 149

⁵⁷ Iahresbericht. 1905 № 91, стр. 627.

⁵⁸ См. выше.

⁵⁹ Revue neurologique. 1911 г. № 9. стр. 642—644.

⁶⁰ Brit. Med. journal. 27 февраля 1869 г.

⁶¹ См выше.

⁶² Ueber Diplegia facialis. Münchener. med Wechenechrift 1893 г.

⁶³ Annales des maladies de l’oreille. 1892 г. Nôvembr.

⁶⁴ Medic. moderne. 1896 г. 11 avril.

⁶⁵ Hirtz Diplegie faciale périphérique probalemént d’origine aurlienne Gaz. de med. № 95 ст. 1134.

⁶⁶ Iahresbericht. 1900 г. № 136 стр. 577.

⁶⁷ Revue neurologique 1910 г т. I.

⁶⁸ Riforma medica 14 avril. 1892 г. p. 122

⁶⁹ Neuroloq. Centralblatt 1890.

⁷⁰ Поповъ Клиническія лекціи 1909 г. стр. 299.

⁷¹ Iahresber. 1905 г. 627 стр. 105.

⁷² Д-ръ Левковскій. Обозр. Псих. 1900 г. стр. 891.

⁷³ Lecons sur les maladies du syteme nerveux. III s. 615 стр. 1898 г.

⁷⁴ Неврол. вѣстникъ 1893 г. В. III.

⁷⁵ Jahresbericht. 1900 г. 44. Dranadjeet. Diplegia facialis.

⁷⁶ Jahresbericht. 1900. 46. Decroly. Paralysie faciale double d’origine périphérique.

⁷⁷ Idem 100 Lunn Double diplegia facialis.

⁷⁸ Iahresb. 1901. 540. Sainton. Les diplegie faciales totales.

⁷⁹ Duroie de la piédisposition dans l’etiologie dé la paralysie faciale dite á frigore. Arch. de Neurolog. № 40 1887 и Arch. dè neurologie № 45. 1888 г.

⁸⁰ Neuroloq. Centralblatt. № 4 1912 S. 217.

⁸¹) Neurolog. Centralhlatt. № 12. 1912 г. стр. 751.