On the issue of the volume of changes in the mineral exchange in case of confusion

Abstract

Miastenia, although it is a disease, has been described for 35 years and has a fairly extensive literature, nevertheless, in no case can it be considered fully studied.

Full Text

Міастенія хотя и является заболѣваніемъ, уже 35 лѣтъ описываемымъ и имѣющимъ довольно обширную литературу, все же ни въ какомъ случаѣ не можетъ быть причислена къ вполнѣ изученнымъ.

Не говоря уже о патогенезѣ заболѣванія, и самая его симптоматологія съ каждымъ новымъ случаемъ обогащается новыми, доселѣ неизвѣстными, симптомами. Если мы прослѣдимъ все то, что было извѣстно о міастеніи, начиная съ 1877 г., когда былъ описанъ первый случай Wilkis’омъ, просмотримъ такія солидныя работы по этому вопросу, какъ труды Oppenheim’а, Bramwell’а, Jolly, Weigert’а и др. корифеевъ невропатологіи и сравнимъ ихъ съ позднѣйшими, мы убѣдимся, какъ много новаго стало извѣстно объ этомъ заболѣваніи.

Помимо симптоматологіи заболѣванія, вопросъ о его патогенезѣ является еще вопросомъ открытымъ.

Въ виду всего вышесказаннаго, каждый новый случай представляетъ извѣстный интересъ, который нисколько не умаляется тѣмъ, что по міастеніи имѣется уже болѣе двухсотъ работъ.

Итакъ, какъ мы уже отмѣтили, однимъ изъ самыхъ жгучихъ вопросовъ является вопросъ о патогенезѣ міастеніи. Этотъ вопросъ прошелъ черезъ цѣлый рядъ стадіевъ. За послѣднее время съ направленіемъ интереса на значеніе въ организмѣ железъ съ внутренней секреціей, ученіе о міастеніи, какъ и о многихъ другихъ заболѣваніяхъ, стало на новый путь.

Сначала вниманіе изслѣдователей было направлено на центральную нервную систему, но послѣ случая, описаннаго Weigert’омъ въ 1901 г., гдѣ авторъ на вскрытіи нашелъ новообразованіе вилочковой железы и скопленіе лимфоидныхъ элементовъ въ мышцахъ, вниманіе изслѣдователей направилось съ одной стороны на железы съ внутренней секреціей, а съ другой на мышечную систему. Многіе стали разсматривать міастенію, какъ результатъ неправильной дѣятельности железъ съ внутренней секреціей.

Marinesco, Jedemans, Lundborg, Chwostek, Claude, Vincet и др. была выяснена связь многихъ заболѣваній нервной системы съ качественнымъ или количественнымъ измѣненіемъ дѣятельности железъ съ внутренней секреціей, что влечетъ за собой нарушеніе обмѣна веществъ въ организмѣ, слѣдствіемъ чего является отравленіе организма и нарушеніе нормальнаго состава крови. Назначеніе железъ съ внутренней секреціей—это нейтрализація накопляющихся въ организмѣ ядовъ и поддержаніе постоянства состава крови. Железы съ внутренней секреціей дѣлятся на двѣ группы. Железы первой группы повышаютъ обмѣнъ, какъ органическій, такъ и солевой. Сюда относятся, какъ полагаютъ, щитовидная железа, надпочечники, инфундибулярная часть мозговаго придатка. Железы второй группы—околощитовидная и поджелудочная, оказываютъ задерживающее вліяніе на обмѣнъ.

Прежде въ вопросѣ обмѣна считались только съ органическими веществами, придавая неорганическимъ слишкомъ малое значеніе, но съ тѣхъ поръ, какъ узнали, что всѣ важнѣйшіе біологическіе процессы происходятъ съ непремѣннымъ ихъ участіемъ и что малѣйшія измѣненія въ качественномъ или количественномъ содержаніи ихъ отражаются на всемъ организмѣ, нарушая тѣмъ самымъ химическое равновѣсіе его,—всѣми признано ихъ огромное значеніе.

Не говоря о значеніи другихъ минеральныхъ солей, остановимся только на значеніи кальція и магнія, которые въ данномъ случаѣ только насъ и интересуютъ.

Рядомъ работъ относительно значенія этихъ солей въ организмѣ установлено было вліяніе ихъ въ регуляціи нервномышечной системы, а именно, что накопленіе ихъ оказываетъ угнетающее дѣйствіе, а пониженіе ихъ содержанія—обратно, возбуждаетъ нервно-мышечную систему.

Въ основѣ такого ихъ дѣйствія лежитъ способность ихъ іоновъ угнетать протоплазму (Loeb, Sabbatani). Напротивъ, декальцифіанты (элементы, выводящіе кальцій изъ организма) повышаютъ возбудимость.

По поводу вліянія кальція и его антогонистовъ на мышцы, нервы, спинной и головной мозгъ, имѣется рядъ изслѣдованій (Loeb, Sabbatani, Cavazzani, Buytendyk и Peruzzi и др.). Очень интересны послѣднія раборы Докторъ Маркелова относительно вліянія солей кальція на нервно-мышечную систему (Обозрѣніе псих. и неврол. 1912 г., №№ 5 и 6). Такимъ образомъ цѣлымъ рядомъ работъ съ несомнѣнностью было установлено вліяніе солей кальція, магнія и ихъ антогонистовъ въ дѣлѣ регуляціи нервно-мышечной системы.

Не будь этихъ солей, наши мышцы были бы въ состояніи постояннаго возбужденія. Регуляторами солеваго обмѣна являются железы съ внутренней секреціей, при чемъ установлено, что кальційный обмѣнъ находится въ зависимости отъ дѣятельности около-щитовидныхъ железъ, но, конечно, вліяніе и другихъ железъ не устраняется, ибо железы съ внутренней секреціей представляютъ собой по своей физіологической роли нѣчто единое, тѣсно связанное между собой. Связь околощитовидныхъ железъ съ нервно-мышечной системой твердо установлена (Escherich, Erdheim и др.). Эта связь, повидимому, не прямая, а черезъ посредство солевого обмѣна и въ частности кальційнаго и магнеціальнаго.

Вліяя количественно и качественно на обмѣнъ этихъ солей, околощитовидныя железы тѣмъ самымъ и являются регуляторами нервно-мышечной системы.

Въ виду всего этого уже а priori ясно, что съ измѣненіемъ содержанія этихъ солей въ организмѣ тѣсно связана группа нервно-мышечныхъ заболѣваній. Къ такимъ заболѣваніямъ относится тетанія, являющаяся антиподомъ міастеніи въ нѣкоторыхъ отношеніяхъ.

Связь тетаніи съ околощитовидной железой уже ясно доказывается опытами съ впрыскиваніемъ экстрактовъ этихъ железъ, въ результатѣ чего являются тетаническія судороги.

Jeandelise, Lundborg, Chwosteh, Erdheim, Escherich указывали на связь тетаніи съ недостаточной дѣятельностью околощитовидныхъ железъ.

Такимъ образомъ тетанія разсматривается, какъ результатъ недостаточной кальцификаціи нервной системы, зависящей въ свою очередь отъ недостаточной дѣятельности околощитовидныхъ железъ. Подтвержденіемъ этой теоріи явились опыты Мас Callum’а и Voegtlin’а съ впрыскиваніемъ солей кальція во время тетаническихъ приступовъ.

Изслѣдуя обмѣнъ при тетаніи, нашли, что въ мочѣ содержалось солей кальція въ избыточномъ количествѣ, съ другой стороны констатировалось обѣднѣніе крови и нервной ткани.

Исходя изъ этихъ данныхъ, полученныхъ относительно тетаніи, естественно было желаніе прослѣдить кальційный обмѣнъ при міастеніи, являющейся, какъ бы антиподомъ тетаніи.

Міастенія въ противоположность тетаніи, имѣющей въ основѣ недостаточность околощитовидныхъ железъ, является результатомъ гипертрофіи ихъ. По этому вопросу имѣются экспериментальныя изслѣдованія Parhon и Goldstein’а, Michalesco и др.

Къ сожалѣнію, изслѣдованіемъ обмѣна при міастеніи еще мало занимались. Имѣются работы: Мах Kauffmann’а „Stoffwechseluntersuchungen bei einem Fall von myasthenischer Paralise“, помѣщенная въ Monatsschrift für Psychiatrie 1906. Bad. XX.

Къ сожалѣнію, авторъ занялся почти исключительно изслѣдов аніемъ обмѣна органическихъ веществъ. Насъ же занимаетъ минеральный обмѣнъ и, главнымъ образомъ, кальційный и магнеціальный. Поводомъ къ опубликованію нашихъ скромныхъ наблюденій послужила работа Докторъ Маркелова: „Къ патогенезу и терапіи міастеніи“ (Терапевтическое Обозрѣніе № 23. 1910 г.).

Въ этой работѣ Маркеловъ на основаніи бывшаго подъ его наблюденіемъ случая міастеніи въ теченіе котораго онъ слѣдилъ за суточнымъ количествомъ выдѣленія кальція и магнія съ мочей,—дѣлаетъ заключеніе, или вѣрнѣе предположеніе, что при міастеніи наблюдается усиленное выдѣленіе этихъ солей съ мочей, какъ результатъ избыточнаго накопленія ихъ въ организмѣ вообще и въ частности въ нервно-мышечной системѣ.

Заинтересовавшись этими данными, мы съ разрѣшенія нашего глубокоуважаемаго учителя, Профессоръ Н. М. Попова, рѣшили заняться таковыми же изслѣдованіями у больныхъ міастеничекъ, бывшихъ подъ нашимъ наблюденіемъ въ 1911— 12 году.

Результаты, полученные нами, совершенно не согласуются съ данными, полученными Маркеловымъ.

Понятно, мы не беремъ на себя смѣлость сказать, чьи данныя окажутся въ конечномъ результатѣ вѣрнѣе, тѣмъ болѣе, что говорить о кальційномъ обмѣнѣ при данной постановкѣ изслѣдованія нельзя, что отмѣчаетъ также и Маркеловъ. Изслѣдованію подвергалось только количество выводимаго за сутки кальція и магнія; количество же выводимыхъ въ организмѣ этихъ солей и выводимыхъ съ каломъ и др. экскретами не подвергалось изслѣдованію.

Во всякомъ случаѣ сама по себѣ попытка подойти съ этой стороны къ изученію міастеніи очень интересна, ставя изученіе заболѣванія на путь болѣе точныхъ наблюденій.

Просматривая литературу о міастеніи, мы находимъ весьма немногочисленные примѣры аналогичныхъ изслѣдованій (Spiller, Mailhouse, Pemberton, Helpern), при чемъ результаты получались различны.

Такъ, Spiller въ 1908 г. отмѣчаетъ въ своемъ случаѣ избыточное количество солей кальція въ мочѣ. Mailhouse въ 1910 г. изслѣдовалъ содержаніе солей кальція въ мочѣ при заболѣваніи, повидимому, близкомъ къ міастеніи—семейномъ періодическомъ параличѣ, и нашелъ какъ разъ обратное даннымъ Spiller’а, т. е. меньшее содержаніе солей кальція и магнія. Этотъ авторъ думаетъ, что заболѣваніе объясняется скопленіемъ въ организмѣ солей кальція и магнія—ихъ угнетающимъ вліяніемъ на нервно-мышечную систему. Благодаря задержкѣ этихъ солей въ организмѣ, количество ихъ, выдѣляемое мочей, понижается. Ralph Pemberton („The Metabalisme of Myasthenia gravis with a suggestion Regarting Triatement“. The Amer. Journ. of the Med. Science. Vol. CXXXIX, № 6, p. 816), изслѣдуя въ одномъ случаѣ міастеніи обмѣнъ веществъ, нашелъ усиленное выдѣленіе кальція и задержку азота.

Онъ считаетъ, что міастенія имѣетъ въ своемъ основаніи измѣненіе обмѣна веществъ.

Наконецъ, еще позже Helpern въ 1912 г. (Medycina, 47. 1912), изслѣдуя обмѣнъ при міастеніи, опредѣлялъ, главнымъ образомъ, содержаніе фосфора, натрія и кальція (Р. N. Са) въ пищѣ, мочѣ и калѣ и получилъ результаты, аналогичные прежде имъ полученнымъ въ 1910 г., а именно, что при міастеніи имѣется рѣзко выраженная тенденція къ задержкѣ кальція, зависящей отъ нарушенія дѣятельности околощитовидныхъ железъ. Заинтересовавшись данными, полученными Маркеловымъ, и имѣя въ виду, что подобныхъ наблюденіи еще очень мало и они очень разнорѣчивы, мы и сочли возможнымъ опубликовать наши наблюденія по этому поводу. Сознавая невполнѣ научную постановку изслѣдованія—полный обмѣнъ не былъ прослѣженъ,—все же думаемъ, что оно представляетъ извѣстный интересъ, какъ всякое лишнее изслѣдованіе по этому вопросу.

Подъ нашимъ наблюденіемъ находились три міастенички, у которыхъ повторно опредѣлялось суточное количество выдѣляемыхъ съ мочей кальція и магнія.

Считаю нужнымъ описать способъ, по которому производились анализы.

Моча выпаривалась въ большой платиновой чашкѣ, и сухой остатокъ осторожно прокаливался на воздухѣ до полнаго сгоранія выдѣлившагося отъ разрушенія органическихъ веществъ угля. По охлажденіи чашки оставшіяся въ ней неорганическія вещества растворялись въ 50 к. с. слабой 10% соляной кислоты.

Растворъ фильтровался, чашка и фильтръ нѣсколько разъ промывались малыми количествами горячей подкисленной воды. Къ полученному горячему раствору неорганическихъ веществъ прибавлялся растворъ соды до образованія осадка и до сильно щелочной реакціи. Растворъ съ осадкомъ въ колбѣ нагрѣвался въ продолженіе часа въ водяной банѣ и затѣмъ кипятился на голомъ огнѣ минутъ пять для полнаго разрушенія бикарбанатовъ. Затѣмъ послѣ охлажденія раствора и осѣданія осадка, растворъ сливался черезъ фильтръ, осадокъ въ колбѣ еще разъ кипятился съ растворомъ соды для полнаго удаленія фосфорной кислоты; растворъ фильтровался черезъ тотъ же фильтръ, не стараясь собрать осадокъ на фильтръ. Колба и фильтръ нѣсколько разъ промывались горячей водой. Затѣмъ подъ фильтръ подставлялась колба, содержащая осадокъ карбонатовъ, и черезъ фильтръ пропускался слабый растворъ соляной кислоты, который растворялъ попавшую на фильтръ часть карбонатовъ, а затѣмъ и осадокъ, находящійся въ колбѣ.

Полученный такимъ образомъ свободный отъ фосфорной кислоты растворъ хлоридовъ, переливался въ стаканъ. Колба смывалась туда же. По прибавленіи амміака до сильно щелочной реакціи, появленіе мути не наблюдалось, что указываетъ на то, что замѣтныхъ количествъ аллюминія нѣтъ. Прибавленіемъ щавелевоаммоніевой соли осаждался кальцій въ видѣ щавелевокальціевой соли, которая черезъ 12 час. собиралась на фильтръ. Изъ фильтрата фосфорнонатріевой солью осаждался магній въ видѣ фосфорноаммоніомагнезіальной соли. Черезъ 12 час. осадокъ опять собирался на фильтръ. Послѣ сильнаго прокаливанія осадковъ во взвѣшеныхъ платиновыхъ тигляхъ оставались окись кальція и пирофосфатъ магнія, по вѣсу которыхъ и вычислялся вѣсъ кальція и магнія.

Вотъ вкратцѣ исторіи болѣзней нашихъ больныхъ.

I случай —сравнительно легкій. Больная В. К., женщина 28 лѣтъ, еврейка, находилась въ клиникѣ съ 6-го октября 1911 года по 16-ое ноября того же года. Въ анамнезѣ больной нѣтъ никакихъ указаній на невропатическую наслѣдственность. Сама больная росла и развивалась правильно. Menses съ 13-ти лѣтъ; замужъ вышла на 20 г., беременной никогда не была. До даннаго заболѣванія больная ничѣмъ не болѣла. Въ теченіе пяти лѣтъ послѣ брака менструаціи у нея отсутствовали. Сейчасъ онѣ очень скудны. Гинекологическое изслѣдованіе обнаружило инфантильность матки. Заболѣла больная около 2-хъ лѣтъ тому назадъ; заболѣваніе развивалось постепенно и въ своемъ теченіи имѣло колебанія то ухудшеніе, то улучшеніе. Первымъ проявленіемъ болѣзни было появлявшееся у нея временами опусканіе верхняго вѣка лѣваго глаза (ptosis). Это явленіе вначалѣ было кратковременнымъ и наблюдалось не часто, затѣмъ стало повторяться чаще и чаще и длиться дольше. Теперь оно бываетъ сильно выражено по вечерамъ. Затѣмъ мѣсяца два спустя къ ptosis’y присоединилась, появляющаяся приступами, рѣзкая слабость нижнихъ конечностей, развивающаяся иногда настолько внезапно, что больная, не успѣвъ сѣсть,—падала. Пройти два, три квартала подрядъ стало очень трудно. Съ другой стороны—нѣсколько минутъ отдыха было достаточно, чтобы больная, оправившись, могла опять итти. За этимъ первымъ періодомъ болѣзни у больной наступилъ періодъ значительнаго улучшенія: приступы астеніи и ptosis’a прошли, осталась только, нерѣзко выраженная, постоянная слабость. Но вотъ, около года назадъ наступило значительное ухудшеніе.

Къ прежнимъ явленіямъ присоединились слабость и утомляемость рукъ, утомляемость при жеваніи,—ѣсть временами становилось очень трудно, т. к., сдѣлавъ два три жевательныхъ движенія, больная принуждена была отдыхать. Временами рѣчь ея дѣлалась очень неясной. Послѣ всякаго, болѣе или менѣе продолжительнаго разговора голосъ пріобрѣталъ гнусавый, носовой оттѣнокъ. Больная замѣчала также утомляемость зрѣнія. Какъ въ частотѣ, такъ и въ интенсивности всѣхъ этихъ проявленій мышечной слабости замѣчались сильныя колебанія даже въ продолженіе одного и того же дня.

Объективное изслѣдованіе больной дало слѣдующее: больная средняго роста, не особенно хорошаго питанія. При осмотрѣ обращаетъ на себя вниманіе 1) ptosis лѣваго верхняго вѣка, а 2)—мало выразительное лицо, имѣющее нѣсколько маскообразный характеръ. Мимика больной вообще очень бѣдна. Ptosis вечерами былъ рѣзче выраженъ. Дальнѣйшее изслѣдованіе больной, ея мышечной силы, двигательной сферы, органовъ высшихъ чувствъ—даетъ возможность сказать вообще, что основнымъ свойствомъ ея организма является общая постоянная слабость и, патологически наступающіе, приступы астеніи, исчезающіе послѣ самаго непродолжительнаго отдыха. Грубая мышечная сила рукъ, опредѣляемая по динамометру и дающая при первомъ сжиманіи 45 для правой руки и 50 для лѣвой (больная лѣвша) съ каждымъ послѣдующимъ сжиманіемъ все падаетъ и падаетъ: 45, 40, 30, 25, 20, 10 и 0 (по верхней шкалѣ). Поднять руки до горизонтала больная можетъ всего три, четыре раза, при чемъ уже послѣ второго раза ощущаетъ въ нихъ сильную тяжесть. Очень непродолжительнаго отдыха довольно, чтобы сила опять возстановилась. Въ ногахъ наблюдаются тѣ же явленія: можетъ перекинуть подрядъ ногу на ногу всего три, четыре раза. Сухожильные рефлексы быстро истощаются: при изслѣдованіи колѣннаго рефлекса послѣ 15—20 ударовъ по сухожилію m. quadriceps рефлексъ пропадаетъ, падая постепенно въ своей силѣ. Послѣ двухъ минутъ отдыха вновь вызывается. Рефлексы со слизистыхъ оболочекъ слегка понижены. Чувствительность никакихъ отклоненій отъ нормы не представляетъ. Жевательная мускулатура также очень быстро утомляется. Мышцы нѣсколько слабо развиты, атрофій нѣтъ. Реакція перерожденія отсутствуетъ. Имѣется только незначительное количественное пониженіе электровозбудимости. Повсюду ясно выраженная міастеническая реакція, при чемъ она представляетъ ясныя колебанія, соотвѣтствующія колебаніямъ въ общемъ состояніи больной. Тазовые органы въ порядкѣ. Моча ни бѣлка, ни сахара не содержитъ. Производившіяся повторныя опредѣленія количествъ кальція и магнія въ суточномъ количествѣ мочи ни разу не дала повышеннаго ихъ содержанія, скорѣе наоборотъ, имѣлось всегда пониженіе противъ нормы.

Приводимъ результаты этихъ анализовъ:

12-го октября суточное количество кальція. Са. 0,112 gr. магнія, Mg. 0,18 gr.

24-го октября Са. 0,147 gr. Mg. 0,559 gr.

27-ое октября Са. 0,10 gr. Mg. 0,18 gr.

15-го ноября. Са. 0,142 gr. Mg. 0,341.

II случай. Б., молодая женщина, еврейка 26 лѣтъ. Имѣетъ двоихъ дѣтей, сейчасъ беременна на пятомъ мѣсяцѣ третьимъ. Со стороны наслѣдственности можно отмѣтить слѣдующее: тяжелый и болѣзненно раздражительный характеръ отца и сильную нервность матери Въ дѣтствѣ была слабымъ ребенкомъ, 15-ти лѣтъ перенесла воспаленіе почекъ, послѣ котораго въ періодѣ между 15—19 годами часто испытывала приступы рѣзкой слабости, на которые тогда не обращала вниманія, объясняя ихъ очень утомительной работой. (Находилась цѣлыми днями при торговлѣ отца).

Считаетъ себя больною уже 2½ года, со времени второй беременности. Читая какъ-то вслухъ, больная сама замѣтила, что произноситъ неясно въ носъ. Это явленіе стало повторяться. Вначалѣ объясняла это случайными причинами— насморкомъ и т. п., но потомъ убѣдилась, что это не такъ. Неясность произношенія, доходящая до полной неразборчивости, наступала послѣ утомленія отъ разговора или чтенія. Вскорѣ (мѣсяца два спустя) появилась и слабость въ конечностяхъ: работать и ходить стало трудно.

Это было лѣтомъ 1910 года. Зимою стало легче. Благополучно родила и только черезъ полтора мѣсяца послѣ родовъ снова появились слабость общая и приступы таковой. На пятомъ мѣсяцѣ лактаціи всѣ эти явленія были сильно выражены. Въ это время больная часто падала, такъ какъ слабость наступала настолько внезапно, что больная не успѣвала сѣсть. Появились тянущія, выкручивающія боли во всемъ тѣлѣ; часто теряла голосъ и говорила совсѣмъ неразборчиво. Всѣ эти явленія особенно рѣзко проявлялись по вечерамъ. Временами больная лежала пластомъ, не имѣя силъ двинуться.

Появилась diplopia; ѣсть стало затруднительно, т. к. жеваніе и глотаніе подобно другимъ двигательнымъ актамъ быстро истощались; въ виду этого приходилось ѣсть съ большими перерывами. Пища застревала за щеками и безъ помощи пальцевъ было трудно ее извлечь. Жидкая пища выливалась черезъ носъ. Всѣ эти проявленія мышечной утомляемости проходили послѣ короткаго отдыха съ тѣмъ, чтобы опять проявиться отъ малѣйшей работы.

Съ наступленіемъ послѣдней беременности состояніе больной сильно ухудшилось.

Въ это время новое явленіе стало безпокоить больную: невозможность плотно закрыть глаза. Вѣки всегда были полуопущены, сомкнуть же ихъ совершенно больная не могла.

Въ такомъ-то тяжеломъ состояніи она поступила къ намъ въ клинику, гдѣ пробыла съ 30-го октября по 9-ое декабря 1911 года.

Съ перваго взгляда на больную обращаетъ на себя вниманіе выраженіе ея лица: вялое, сонное, еще болѣе такимъ кажущееся вслѣдствіе полузакрытыхъ глазъ. Мимика у больной очень бѣдная: наморщить лобъ, оскалить зубы, закрыть глаза,—все это больная производитъ въ недостаточной степени и съ минимальной силой.

Жевательная мускулатура работаетъ слабо: послѣ трехъ, четырехъ жевательныхъ движеній больная должна отдыхать. Удержать высунутымъ языкъ больше 5—6 секундъ больной не удается. При фиксаціи взгляда diplopia. Работа аккомодаціи быстро истощается. Послѣ нѣсколькихъ минутъ разговора рѣчь больной дѣлается неразборчивой. Всѣ активныя движенія рукъ возможны, но совершаются съ очень малой силой, падающей быстро до нуля.

Динамометра сжать не можетъ. Поднять руки до горизонтала можетъ не болѣе двухъ разъ, да и то второй разъ съ большимъ трудомъ. Отдохнувъ минуты двѣ, можетъ повторить это движеніе. Мышечная сила ногъ также очень мала. Ходитъ, придерживаясь за стѣны. Сразу пройти больше семи-восьми таговъ не можетъ, затѣмъ наступаетъ такая слабость, что рискуетъ упасть, если заблаговременно не сядетъ. Всѣ эти явленія утомляемости по вечерамъ сильнѣе выражены. Бываютъ дни, когда цѣлый день проводитъ въ постели, т. к. ни ходить, ни сидѣть не въ состояніи. Колѣнные рефлексы живы; при повторныхъ изслѣдованіяхъ быстро истощаются: послѣ 3—4 ударовъ молоточка вызвать ихъ уже не удается, затѣмъ снова послѣ двухъ минутъ отдыха они появляются.

Со стороны чувствительности никакихъ отклоненій отъ нормы не наблюдается. Временами имѣются только парэстезіи. Мышцы развиты очень плохо. Мышечныя массы мѣстами едва прощупываются. При изслѣдованіи электровозбудимости находимъ повсюду рѣзкое количественное ея пониженіе, а также быструю истощаемость.

Другими словами,—имѣется ясно выраженная міастеническая реакція. При изслѣдованіи гальваническимъ токомъ получается первое сокращеніе при 3—4-хъ млмтр., при изслѣдованіи фарадическимъ токомъ при разстояніи катушекъ въ 75—80 мм. При разстояніи катушекъ въ 55 им. получается быстрое паденіе сокращеній послѣ 8—10 секундъ, и полное ихъ исчезаніе черезъ 10—15 сек.

Изъ всего вышеизложеннаго видно, что передъ нами гораздо болѣе тяжелый случай, чѣмъ первый. И у этой больной производились повторныя опредѣленія суточныхъ количествъ кальція и магнія въ мочѣ.

Приводимъ результаты ихъ:

1. 2-го ноября. Больная чувствуетъ себя сравнительно недурно. Міастеническая реакція при разстояніи катушекъ въ 55 мм. полная черезъ 10—17 секундъ. Суточное количество мочи 1100 к. с. Кальцій Са. 0,2745 gr. Mg. 0,1012 gr.
2. 6-го ноября. Послѣ двухъ дней хорошаго самочувствія. Міастеническая реакція черезъ 20—35 секундъ. Суточное количество мочи 1150 к. с.Са. 0,2758. Mg. 0,1014 gr.
3. 14-го ноября. Въ состояніи больной нѣтъ рѣзкихъ перемѣнъ. Суточное количество мочи 1200 к. с. Са. 0,2754 gr. Mg. 0,018 gr.
4. 20-го ноября. 16-го у больной наступилъ періодъ ухудшенія: рѣзкая слабость, такъ что совсѣмъ не можетъ ходить, говоритъ съ большимъ трудомъ, пульсъ слабый и частый. Міастеническая реакція очень рѣзко выражена. Черезъ 10—15 секундъ, при обычной силѣ тока (55 шт.) сокращеніе совершенно исчезаетъ. Суточное количество мочи 1250 к. с. Са. 0,2659 gr. Mg. 0,1345 gr.
5. 26-го ноября. Больная чувствуетъ себя хорошо. Міастеническая реакція черезъ 30—35 секундъ. Суточное количество мочи 1180 к. с. Са. 0,2835 gr. Mg. 0,1721 gr.
6. 1-го декабря. Періодъ улучшенія продолжается. Міастеническая реакція черезъ 30—40 секундъ. Суточное количество мочи 1100 к. с. .Са. 0,2910 gr. Mg. 0,3001 gr.
7. 8-го декабря. Больная чувствуетъ себя значительно хуже. Міастеническая реакція черезъ 15—20 секундъ. Суточное количество мочи 1250 к. с.Са. 0,2756 gr. Mg. 0,1219 gr.

III случай. Больная M. Ю., молодая дѣвушка 17 лѣтъ, еврейка, происходитъ изъ относительно здоровой семьи. Въ дѣтствѣ была здоровымъ ребенкомъ, изъ болѣзней дѣтскаго возраста перенесла только скарлатину. Mense съ 13-ти лѣтъ; типъ ихъ 3—4 дня/4 недели до болѣзни; со времени заболѣванія длятся 8—10—11 дней и очень обильны Точно опредѣлить начало заболѣванія ни больная, ни ея родные не могутъ, ибо болѣзнь развивалась крайне исподволь и постепенно. Все же думаетъ, что больна уже около года; какъ-то, гуляя больная вдругъ замѣтила, что у нея двоится въ глазахъ, затѣмъ появился туманъ передъ глазами, и она чуть не упала. Инстинктивно закрыла глаза на мгновеніе, и все прошло. Послѣ этого перваго случая подобные случаи стали повторяться, особенно при всякомъ утомленіи: продолжительной ходьбѣ, чтеніи и т. п. Отличительной чертой этихъ явленій было то, что, какъ быстро они появлялись, такъ быстро же и проходили послѣ небольшого отдыха.

Два мѣсяца спустя у больной стало опускаться верхнее вѣко лѣваго, а затѣмъ и праваго глаза.

Этотъ ptosis былъ непостояненъ, чаще появлялся по вечерамъ. Являлся также въ результатѣ усталости. Затѣмъ спустя пять мѣсяцевъ послѣ начала заболѣванія у больной временами стала появляться слабость въ нижнихъ конечностяхъ.

Эта слабость появлялась внезапно и очень быстро проходила послѣ нѣсколькихъ минутъ отдыха. Въ это время больная очень часто падала, не успѣвъ сѣсть. Спустя еще два мѣсяца подобныя явленія слабости стали наблюдаться и въ верхнихъ конечностяхъ. Больная замѣтила, что ей очень бывало трудно поднять руку, удержать предметъ, играть на рояли и т. п. Въ тоже время больная отмѣчаетъ, что кромѣ этихъ приступовъ общей, постоянной слабости, въ тотъ періодъ болѣзни она не ощущала. За послѣдніе два мѣсяца передъ поступленіемъ въ клинику, состояніе больной сильно ухудшилось: приступы астеніи стали чаще и тяжелѣе, появилась сильная, постоянная слабость. Къ прежнимъ явленіямъ прибавилась утомляемость при жеваніи, глотаніи, разговорѣ. Пища стала застревать за щекой и извлечь ее оттуда безъ помощи пальцевъ не удавалось. Жеваніе твердой пищи было крайне затруднительно: сдѣлавъ нѣсколько жевательныхъ движеній больная принуждена бывала отдохнуть и только черезъ нѣсколько минутъ продолжала жевать. Жидкая пища стала часто вытекать черезъ носъ. При всякомъ болѣе или менѣе продолжительномъ разговорѣ голосъ сначала ясный и чистый, пріобрѣталъ гнусавый характеръ, и рѣчь становилась неразборчивой.

Всѣ эти проявленія слабости чѣмъ дальше, тѣмъ становились рѣзче и ко времени поступленія въ клинику больная была ужъ очень слаба.

Съ перваго взгляда обращаетъ на себя вниманіе выраженіе лица больной: глаза полузакрыты, углы рта опущены, на лицѣ сонное выраженіе, мимики никакой. У больной имѣются нѣкоторыя признаки вырожденія: очень высокое, узкое твердое небо, приросшія ушныя мочки, косой монгольскій разрѣзъ глазъ.

Плотно сомкнуть глаза больная не можетъ, остается довольно большая щель. Пройти подрядъ не можетъ больше 5—10 шаговъ. Послѣ чего надо обязательно отдохнуть. Перекинуть ногу на ногу можетъ только шесть, семь разъ. Поднять руки вверхъ можетъ только шесть разъ, при чемъ уже послѣ втораго раза чувствуетъ въ нихъ большую тяжесть. Послѣ непродолжительнаго отдыха, 3—5 минутъ больная опять въ состояніи производить эти движенія. Имѣющійся ptosis временами усиливается, особенно рѣзко выраженъ по вечерамъ. Движенія глазныхъ яблокъ кнаружи очень ограничены. При утомленіи зрѣнія наступаетъ diplopia. Сухожильные рефлексы живы, но при повторныхъ изслѣдованіяхъ очень быстро истощаются: такъ,—при поколачиваніи молоточкомъ по сухожилію m. quadric. послѣ 5—7 ударовъ рефлексъ ослабѣваетъ, а послѣ девяти и совсѣмъ пропадаетъ. Послѣ одной минуты отдыха опять появляется, но исчезаетъ уже скорѣе,—черезъ 5 ударовъ. Высунутымъ языкъ можетъ удержать всего 8 секундъ, затѣмъ онъ втягивается въ ротъ. Мышечная сила ногъ очень мала и быстро падаетъ при повторныхъ изслѣдованіяхъ.

Мышечная сила въ рукахъ по динамометру правой 30, лѣвой 25; падаетъ очень быстро.

Вотъ послѣдовательный рядъ: 30, 25, 20, 10 и 0.

Чувствительность никакихъ отклоненій отъ нормы не представляетъ. При изслѣдованіи электровозбудимости мышцъ находимъ довольно значительное количественное ея пониженіе, не всегда одинаковое. Повсюду рѣзко выраженная міастеническая реакція: такъ, при разстояніи катушекъ 50 m.m. наступаетъ полное истощеніе черезъ 15—20 секундъ. Послѣ двухъ минутъ отдыха снова получаемъ живыя сокращенія вновь исчезающія черезъ 13 секундъ.

Снята была кривая мышечныхъ сокращеній у больной, на которой ясно видно постепенное паденіе силы сокращеній и послѣдующее появленіе ея послѣ отдыха. Моча больной ни бѣлка, ни сахара не содержитъ.

И въ этомъ, третьемъ случаѣ, являющемся болѣе тяжелымъ, чѣмъ въ первыхъ, производились повторныя опредѣленія суточныхъ количествъ кальція и магнія въ мочѣ.

I опред. 21 января, вскорѣ послѣ поступленія больной въ клинику. Міастеническая реакція при изслѣдованіи фарадическимъ токомъ (разстояніе катушекъ 50 mm.) наступаетъ черезъ 20—30 сек. Суточное количество мочи 1050 к. с. Количество Са 0,0885 gr. Mg. 0,1063 gr.

II-ое изслѣд. 29 января. Больная чувствуетъ себя плохо—рѣзкая слабость. Полная міастеническая реакція при той же силѣ тока черезъ 15—20 сек. Суточное количество мочи 900 к. с. Са 0,082 гр. Mg. 0,0985 гр.

III изслѣд. 5 февраля —Въ одинъ изъ дней значительнаго улучшенія. Міастеническая реакція черезъ одну минуту, или черезъ 1 м. 10 секундъ (1 м.—1 м. 10 сек). Суточное количество мочи 1000 к. с. Са 0,1315 gr. Mg 0,1192 gr.

IV изслѣд. 25 февраля —ухудшеніе послѣ 10 дней менструацій. Міастеническая реакція 20—25 сек.

Суточное количество мочи 1050 к. с. Са 0,0797 gr. Mg. 0,0934 gr.

Итакъ, изъ приведенныхъ исторій болѣзней мы видимъ, что подъ нашимъ наблюденіемъ находились три типичныя міастенички въ различныхъ степеняхъ заболѣванія. Во всѣхъ трехъ случаяхъ производились повторныя опредѣленія суточныхъ количествъ кальція и магнія въ мочѣ, и, какъ видно изъ вышепомѣщенныхъ результатовъ анализовъ, ни разу, ни въ одномъ случаѣ мы не получили данныхъ, аналогичныхъ даннымъ Маркелова, т. е. повышеннаго содержанія этихъ солей, считая за норму цифры, указанныя докторомъ Маркеловымъ.

Для кальція 0,15—0,30 и для магнія 0,2—0,4 грамма. Никакихъ выводовъ мы въ виду немногочисленныхъ наблюденій, еще не вправѣ дѣлать. Возможно, что или невсегда имѣется повышенное содержаніе кальція и магнія въ мочѣ міастениковъ, или, что вѣроятнѣе, имѣется только измѣненіе ихъ содержанія въ сторону ли плюса, или минуса—безразлично.

Дѣлая же выводы на основаніи результатовъ, полученныхъ нами, скорѣе можно утверждать, что при міастеніи имѣется пониженное содержаніе этихъ солей въ мочѣ, обусловленное задержкой—накопленіемъ ихъ въ крови и тѣмъ самымъ въ нервно-мышечной системѣ. Просматривая результаты анализовъ у нашихъ трехъ больныхъ, мы видимъ постоянно или значительное уменьшеніе противъ нормы содержанія кальція и магнія (I и II случай), или почти норму (III случай), при чемъ во всѣхъ трехъ случаяхъ съ ухудшеніемъ состоянія больныхъ замѣчалось еще большее уменьшеніе этихъ солей, а съ улучшеніемъ—сравнительное повышеніе. Очень возможно, что различные результаты, полученные нами и Маркеловымъ, объясняются отчасти и различными способами производства анализа.

Способъ, примененный Маркеловымъ, намъ неизвѣстенъ, такъ какъ онъ въ своей работѣ его не указываетъ, вѣроятно въ виду того, что не самъ производилъ анализъ. Слѣдуетъ еще имѣть въ виду, что кальцій не выдѣляется чистымъ въ мочѣ, а въ соединеніи съ фосфорной кислотой въ видѣ фосфорно-кислаго кальція, и поэтому повышенное содержаніе этой кислоты можетъ маскировать собою увеличеніе содержанія кальція. Поэтому часто простая фосфотурія, подобная той, которая наблюдается при неврастеніи, можетъ быть принята за увеличеніе содержанія кальція.

Итакъ, заканчивая эту работу, мы еще разъ должны повторить, что вопросъ въ виду неполноты изслѣдованія, остается открытымъ. Для рѣшенія его нужны дальнѣйшія наблюденія: опредѣленіе всего обмѣна этихъ солей, т. е. вводимыхъ въ организмъ и выводимыхъ не только съ мочей, но и съ экскрементами. Еще бы лучше опредѣлять количество этихъ солей непосредственно въ самой крови.