A brief review of the literature on nervous and mental illnesses in connection with the war

Full Text

Черепно-мозговыя раненія

Симптопатомгія

Dejerine и Mouzon (Revue neurolog. 1915. № 17—18), при изслѣдованіи двухъ больныхъ съ раненіями черепа въ области чувствительной зоны мозговой коры, отмѣчаютъ спеціальный характеръ наблюдающихся при этомъ разстройствъ. Является возможнымъ поэтому выдѣлять чувствительный корковый синдромъ, отличающійся почти полнымъ сохраненіемъ тактильной чувствительности, нормальной термической и болевой, при значительномъ измѣненіи стереогностическаго чувства,—положенія частей тѣла. Отъ измѣненій чувствительности при заболѣваніи зрительнаго бугра разсматриваемый синдромъ отличается частичнымъ разстройствомъ чувствительности, тогда какъ для заболѣваній зрительнаго бугра характерно измѣненіе всѣхъ видовъ чувствительности.

Delorme (см. тамъ же), изслѣдовавъ болѣе 200 раненыхъ съ черепно-мозговыми поврежденіями, замѣтилъ значительную частоту зрительныхъ разстройствъ, гдѣ бы ни локализировалось это поврежденіе. Довольно обычны также слуховыя разстройства, а также вкусовыя и обонятельныя. Эти разстройства то являются прямымъ слѣдствіемъ поврежденія соотвѣтствующаго сенсоріальнаго центра, то послѣдовательнымъ измѣненіемъ, обусловливаемымъ, вѣроятно, менингоэнцефалитическимъ инфекціоннымъ процессомъ.

Dupont и Troisier (тамъ же) наблюдали случай сквозного черепного раненія пулей, прошедшей позади обоихъ ушей. Въ первые дни больной представлялъ мозжечковыя разстройства, неувѣренное стояніе на ногахъ, параличи глазныхъ мышцъ, дисфагію, тахикардію и diabetes insipidus. На 15 день всѣ симптомы стали убывать, но на шеѣ развилась пузырчатая сыпъ. Весь симптомокомплексъ давалъ основаніе предположить диффузное распространеніе измѣненій въ центральной нервной системѣ, начиная съ интерпедункулярной области — до шейнаго отдѣла спинного мозга. Такимъ образомъ изъ этого вытекаетъ, что даже при отсутствіи рѣзкаго поврежденія въ ткани мозга, приходится встрѣчаться съ измѣненіями на разстояніи. Эти измѣненія должны быть отнесены на внезапное сильное повышеніе внутричерепного давленія и внутри позвоночнаго канала.

Duguet (тамъ же) сообщаетъ о случаѣ раненія головы, интересъ котораго заключается въ позднемъ, спустя нѣсколько дней послѣ операціи, появленіи двигательной афазіи и аграфіи, при чемъ мѣсто поврежденія черепа не соотвѣтствовало расположенію рѣчевыхъ центровъ, располагаясь отъ послѣднихъ болѣе кзади, тамъ, гдѣ локализируютъ словесную глухоту и центръ глазныхъ движеній.

Dupré и Le Fur (тамъ же) представили въ Парижскомъ О-вѣ невропатологовъ больного съ явленіями спастической параплегіи, развившейся послѣ раненія макушки головы что должно быть связано съ двустороннимъ фокусомъ (геморрагическаго или энцефалитическаго) въ парацентральныхъ долькахъ.

Pierre Marie и Athanassio-Bénisty (тамъ же) привели наблюденіе, гдѣ вслѣдъ за пулевымъ раненіемъ въ входнымъ отверстіемъ въ области интерпаріэтальнаго шва, на 14 смазали отъ носолобнаго шва, и выходными отверстіями на 3 см. сзади отъ 1-го, развилась спастическая параплегія. Рентгенографія. произведенная черезъ 2 мѣсяца послѣ раненія, не открыли мѣстнаго поврежденія. Люмбальной пункціей добыта прозрачная жидкость съ значительнымъ содержаніемъ бѣлка (0,75) и 7—8 лимфоцитами въ полѣ зрѣнія. Интересъ заключается въ нѣкоторыхъ особенностяхъ двигательныхъ разстройствъ. Больной не могъ производить изолированныхъ движеній стопой и пальцами, во время же ходьбы у него сокращались хорошо всѣ мышцы стопы, въ особенности передняя берцовая и общая разгибательная мышца. Этотъ фактъ доказываетъ, что ходьба представляетъ автоматическій актъ, подчиненный главнымъ образомъ подкорковымъ ,центрамъ, въ частности спинно-мозговымъ(?).

Aug. Рolosson и F. Т. Collet (тамъ же) у солдата послѣ поверхностнаго пулевого раненія въ правой темянной области, безъ поврежденія костей наблюдали развитіе Кожевниковской эпилепсіи. Болѣзненные симптомы состояли изъ постоянныхъ клоническвхъ судорогъ кисти, ограниченія подвижности пальцевъ лѣвой руки, частичнаго разстройства чувствительности (прикосновенія и стереогностическаго чувства). При операціи на наружной поверхности твердой мозговой оболочки найдена гематома, локализирующаяся точно въ области передней центральной извилины. Сдѣлано было предположеніе о возможныхъ гемаррагическихъ очагахъ и подъ оболочкой, въ корѣ мозга. Тѣмъ не менѣе, въ надеждѣ, что одна декомпрессивная трепанація будетъ вполнѣ достаточной для излеченія отъ болѣзни, твердая оболочка не разрѣзалась. Послѣ операціи судороги въ кисти усилились. На 3-й день послѣ операціи развился судорожный припадокъ Джексоновской эпилепсіи. Позднѣе однако наступило выздоровленіе. Съ прекращеніемъ судорогъ исчезли и чувствительныя разстройства. Больной вернулся на службу въ свой полкъ.

Roussy и Ichlowski (тамъ же) у раненаго въ правую темянную область съ явленіями лѣвосторонней гемиплегіи отмѣтили рѣзко выраженныя содружественныя (синкинетическія) движенія въ парализованныхъ конечностяхъ, наступающія при всякомъ не только активномъ, но и пассивномъ движеніи на здоровой сторонѣ. Остается нерѣшеннымъ вопросъ, не присоединялось ли въ данномъ случаѣ къ органическому субстрату также функціональное разстройство.

Капустинъ (Русскій Врачъ. 1915 г.) описываетъ больного съ пулевымъ раненіемъ нервовъ черепа и вещества мозга. У больного наблюдалось: потеря обоняніи справа, параличъ лицевыхъ и жевательныхъ мышцъ справа, потеря слуха справа, концентрическое съуженіе поля зрѣніи съ обѣихъ сторонъ, насильственныя хореиформныя и атегозныя движенія головы и правыхъ конечностей, адіадококинезія, головная боль и головокруженіе, разстройство равновѣсія тѣла. На основаніи этихъ симптомовъ діагносцируется травматическая межчерепная гематома на основаніи черепа въ задней черепной ямкѣ съ сдавливаніемъ и раздраженіемъ brachia conjunctivalia. Къ этому страданію присоединилась травматическая истерія, къ симптомамъ каковой слѣдуетъ отнести разстройство зрѣнія и треножный сопъ.

Хирургія черепномозговыхъ раненій

Завадзкiй въ докладѣ въ научномъ собраніи врачей района армій сѣверо западнаго фронта (Русскій Врачъ 1915 № 15) сообщилъ о 48 своихъ наблюденіяхъ съ раненіями мозга Почти всѣ такіе раненые были съ выпаденіемъ мозга; большая часть полупарализованы, у большинства имѣлась афазія. Изъ всѣхъ нихъ умерли 19: 6 неоперированныхъ in extremis, 6 оч тяжелыхъ (2 съ перитонитомъ, 2 въ латунномъ стадіи 2 съ менингитомъ), 7 раненыхъ бомбой, у которыхъ мозгъ вывалялся изъ череда какъ жидкая каша. Изъ остальныхъ 29 oпeрировавшыхъ агавы 16. Показаніями къ оперативному лѣченію служили: высокая температура, начинавшійся менингитъ, подозрѣніе на гнойники, признаки увеличеннаго внутричерепного давленія. Докладчикъ указываетъ, что наиболѣе тяжелыми раненіями оказываются касательныя и сегментарныя. Всѣ такіе больные вь виду предрасположенія ихъ къ зараженію требуютъ немедленнаго хирургическаго вмѣшательства въ видѢ трепанацій или механической очистки—debridement.

Проф. Напалковъ въ томъ же собраніи привелъ результаты своихъ наблюденій. Изъ 88 раненыхъ въ голову съ поврежденіемъ костей черепа умерли 29 т. е. 33%. Оперированы 38; изъ нихъ скончались 21, т. е. 55%. Смерть наступала черезъ 2—20 дней послѣ операціи. Обычно смерть наступала отъ воспалительныхъ процессовъ — энцефалита и менингита. Большинство раненыхъ въ черепъ поступали въ госпиталь уже съ энцефалитомъ. Энцефалитъ протекалъ медленно и иногда давалъ ограниченный гнойникъ. Менингитъ наоборотъ быстро приводилъ къ смерти. На этомъ основаніи проф. Напалковъ высказалъ мнѣніе, что помощь въ ближайшимъ тылу при огнестрѣльныхъ раненіяхъ черепа и его содержимаго сводится къ борьбѣ съ зараженіемъ.

Уртшейнъ видѣлъ 76 случаевъ поврежденія мозга, при чемъ отмѣчаетъ частоту тяжелаго всхода—42 больныхъ умерли. Паралелизма между клиническимъ синдромомъ и предсказаніемъ нѣтъ, т. к. цѣлый рядъ больныхъ погибали при наличности однихъ общихъ явленій и наоборотъ другіе больные съ ясными мѣстными разстройствами выздоравливали. Установленіе показаній къ оперативному вмѣшательству при раненіяхъ черепа трудно.

Померанцевъ приводитъ 4 случая оперативнаго лѣченія при черепныхъ раненіяхъ съ паретическими явленіями и афазіей. Въ 2-хъ изъ нихъ, казавшихся наиболѣе здоровыми,оперативное леченіе оказалось гибельнымъ, явившись толчкомъ къ вспышкѣ тлѣвшей инфекціи (Врачебная газета 1915, № 15).

Проф. В. И. Разумовскій вь рѣчи, посвященной современнымъ взглядамъ на леченіе огнестрѣльныхъ ранъ, защишаетъ вообще принципъ строгаго консерватизма, но полагаетъ, что исключеніе должно быть сдѣлано для черепномозговыхъ раненій. Здѣсь le Dran'овское Debridement болѣе доказано, какъ средство, предупреждающее развитіе инфекціонныхъ процессовъ и тяжелыя мозговыя осложненія. (Врачебная Газета 1915. № 7).

Аuvrау за года хирургической работы въ военныхъ госпиталяхъ сдѣлалъ 25 трепанацій по поводу огнестрѣльныхъ ранъ черепа. Въ 9 сл. поврежденіе исключительно касалось черепной стѣнки. Извлечены были отломки костей, также инородныя тѣла, раны дезинфицированы. Всѣ эти раненые были излечены. Одинъ изъ нихъ представлялъ тяжелое нервное разстройство, судорожный припадокъ съ послѣдующей комой. Въ 16 случаяхъ операція была предпринята изъ за поврежденія мозговыхъ оболочекъ и вещества мозга. Изъ нихъ 3 больныхъ, представляющихъ наиболѣе тяжелые симптомы, понравились. Всѣ остальные погибли спустя нѣсколько дней или недѣль отъ инфекціи. По мнѣнію автора необходимо возможно раннее точное изслѣдованіе рапы еще въ передовыхъ лазаретахъ, чтобы въ случаѣ надобности не только произвести debridement, но систематично трепанировать, полагая при этомъ, что результаты болѣе благопріятной статистики не замедлятъ себя ждать. (Société de la Chirurgie, 1915).

Nonne (Neurolog. Сentraibl, 1915, № 1) демонстрировалъ больного съ легкими двигательными парезами мозгового происхожденія и тяжелымъ разстройствомъ чувствительности анестезіи—для всѣхъ родовъ отъ головы до самыхъ ногъ. Діагнозъ—диффузное кровоизліяніе въ области задней центральной извилины и пограничныхъ областей. Трепанація не была сдѣлана. Исподволь состояніе улучшилось. Не надо спѣшить съ трепанаціей!

Lewandowsky (Neurolog. Central bl. 1915. № 1). Асептически залѣченныя раны и теперь, какъ прежде, не даютъ показаній для вмѣшательства, но по такъ абсолютно, какъ раньше, въ особенности, если пулю можно легко достать. Самыя главныя показанія хирургическому вмѣшательству это стремленіе къ тому, чтобы сдѣлать проникающія рапы возможно асептичными. Всѣ черепныя равы, особенно тангенціальныя, требуютъ тщательнаго хирургическаго контроля. Въ случаяхъ, гдѣ этого не было, раны оказываются гораздо чаше зараженными, чѣмъ въ контролированныхъ. Если на полѣ рана не была контролирована, необходимо его сдѣлать въ лазаретѣ. Въ каждомъ случаѣ черепного раненые необходимо это сдѣлать въ лазаретѣ. Въ каждомъ случаѣ черепного раненія необходимо продолжительное наблюденіе даже при благопріятномъ теченій. Даже послѣ многонедѣльной нормальной t-ры могутъ развиться менингиты и мозговые парывы. Кромѣ гнойныхъ могутъ развиться серозные менингиты и болѣе легкіе случаи менингіальныхъ кровоизліяній, при нихъ благопріятное предсказаніе. Въ этихъ случаяхъ для діагноза и терапій требуется поясничный проколъ. Прострѣли мозга часто даютъ лишь незначительные симптомы, кажущіеся легкія раненія—тяжелые симптомы. Послѣднее объясняется переломами костей черепа, иногда до самаго основанія. Особенно часто при этомъ явленія со стороны лабиринта и полукружныхъ каналовъ. Если рана не проникающая, то операція только при предположеніи значительныхъ менингеальныхъ кровоизліяній. Дальнѣйшую судьбу мозговыхъ раненій трудно предсказать. Навѣрное передъ вами скоро встанетъ вопросъ о позднихъ симптомахъ. Оперативная помощь особенно показана при травматической эпилепсіи, въ остальныхъ случаяхъ крайняя осторожность.

Проф. Bothтаnn очень настойчиво высказывается за консервативное лѣченіе черепно-мозговыхъ раненій. Онъ очень настаиваетъ на быстрой отправкѣ этого рода больныхъ на родину, т. к. большинство оперированныхъ въ полевыхъ лазаретахъ кончаются не благополучно. Онъ сообщаетъ при этомъ наблюденіе Коrtеs’а, который въ общемъ высказывается за оперативную помощь, но при непремѣнномъ участіи консулъ танта невропатолога. Rothmann демонстрируетъ одногобольяого, у котораго пуля прошла черезъ все лѣвое полушаріе, отъ лобной до затылочной доли, случай кончился благополучно, безъ какихъ либо явленій выпаденія. Особенно слѣдуетъ подчеркнуть способность къ обратному развитію явленій выпаденія у молодыхъ солдатъ со свѣжимъ монголъ.

Но поводу доклада Левандовскага проф. Oppenheim замѣтилъ, что при огнестрѣльныхъ ранахъ черепа в головного мозга возможно консервативное леченіе, т. к. гнѣэдные симптомы весьма склонны къ обратному развитію.

Nonne: при поврежденіяхъ головного мозга особенно часто наблюдается моноплегіи. Способность молодыхъ здоровыхъ мозговъ къ возстановленію функціи чрезвычайно значительна.

Спинномозговыя раненія

Claude а Petit (Revue neurolog. 1915. 15) описываютъ 3 случая огнестрѣльныхъ пораженій позвоночника, въ. которыхъ, наряду съ обычными чувствительно-двигательными разстройствами, свойственными полному перерыву спинного мозга, отмѣчалось отсутствіе сухожильныхъ кожныхъ рефлексовъ. Въ 1-мъ случаѣ спинной мозгъ поврежденъ былъ на уровнѣ XI грудного позвонка, въ 2-мъ случаѣ повреждены были IX, X в XI грудные позвонки, въ 3-емъ случаѣ поврежденіе касалось 1 шейнаго позвонка. Авторъ упоминаетъ о наблюденіяхъ Dejerine и Levy, гдѣ кожные рефлексы представлялись стойкими. Вопросъ о сохраненіи и отсутствіи сухожильныхъ и кожныхъ рефлексовъ требуетъ дальнѣйшихъ наблюденій. Поврежденіе позвоночника въ настоящее военное время должно быть изучено въ цѣляхъ наилучшаго освѣщенія итого вопроса.

Dejerine и Mouzon (тамъ же) наблюдали солдата развѣдчика, раненаго шрапнелью въ спину. Изслѣдованіе по Рентгену показало присутствіе пули въ межпозвоночномъ хрящѣ между 2 и 3 груднымъ позвонками. Клиническая картина слагалась изъ полнаго паралича нижнихъ конечностей, брюшной мускулатуры и потери всѣхъ видовъ чувствительности до сосковой линіи. Въ теченіе всего наблюденія состояніе рефлексовъ представлялось въ слѣдующемъ видѣ; 1) сухожильные рефлексы все время отсутсвовали, что вполнѣ согласовалось съ закономъ Bastian’а, 2) Кожные рефлексы на 4-й день послѣ раненія отсутствовали, а затѣмъ стали появляться, сначала яичковый, позднѣе подошвенный—сгибательный. На 6-й день появились на обѣихъ стопахъ глубокіе защитные рефлексы, на 8-й день былъ обнаруженъ анальный рефлексъ. Съ 15 но 21 день появились поверхностные защитные рефлексы. Позднѣе всѣ рефлексы измѣнялись въ своей интенсивности, но не исчезали вполнѣ. На 40-й день больной умеръ. При вскрытіи найдено полное разрушеніе спинного мозга на высотѣ 4 грудного сегмента. Выводы; 1) для появленія феномена большого пальца (р. Babinski’aгo) недостаточно одного перерожденія пирамиднаго пучка, въ виду отсутствія симптома при полномъ перерывѣ спинного мозга, 2) кожные рефлексы — спинномозгового происхожденія, такъ какъ они сохраняются при поврежденіи этого органа, 3) въ теченіе нѣсколькихъ дней послѣ травмы они могутъ отсутствовать подъ вліяніемъ задерживающаго вліянія спинного мозга, а потомъ вновь возвратиться.

Dupré, le Fur et Raimbolt (Revue neunol. 1915, №17—18) представили въ О-вѣ невропатологовъ случай сквозного (въ поперечномъ направленіи) раненія въ шейномъ отдѣлѣ позвоночнаго канала, вызвавшаго въ первое время спастическій параличъ всѣхъ 4-хь конечностей и находившагося въ моментъ демонстраціи на пути къ выздоровленію. Рѣдкость даннаго наблюденія заключается въ отсутствіи поврежденія спинного мозга, несмотря на ходъ пули въ поперечномъ направленіи черезъ позвоночникъ.

Маиglaire (тамъ же) сообщаетъ о 8 случаяхъ спинномозговыхъ раненій. Въ 4-хъ случаяхъ поврежденіе было всего поперечника грудного отдѣла, больные всѣ умирали отъ восходящаго міэлита. Въ одномъ случаѣ раненіе спинного мозга повлекло за собой развитіе Броунъ-Секаровскаго паралича Въ 6-омъ случ. револьверная нуля произвела Haematorrhachis сначала съ параплегіей, потомъ съ парезомъ правой ноги. Послѣ извлеченія пули больной выздоровѣлъ. Въ 8 сл. поврежденіе коснулось конскаго хвоста. Болѣзненныя разстройства, бывшія въ этомъ случаѣ прошли безъ леченія.

Pierre Marie и Roussy (тамъ же), говоря о параплегіяхъ, обусловливаемыхъ спинномозговыми раненіями, указываютъ на замѣченное ими довольно часто самопроизвольное улучшеніе. Поэтому предсказаніе при этихъ заболѣваніяхъ далеко не безнадежно, если только удается избѣжать неблагопріятныхъ осложненій. Среди этихъ тяжелыхъ и опасныхъ осложненіи на первомъ планѣ-пролежни и разстройство сфинктеровъ. Попреки клиническому воззрѣнію, по которому пролежни ставятся въ, зависимость отъ самаго спинномозговаго процесса, Pierre Marie и Roussy объясняютъ ихъ происхожденіе мѣстными трофическими разстройствами, вслѣдствіе механическаго давленія, химическаго раздраженія испражненіями и присоединеніемъ ко всему этому инфекціи. Отсюда выводъ о важности предупредительныхъ мѣръ предъ развитіемъ пролежня и раздраженіемъ кожныхъ покрововъ испражненіями.

Roussy (Revue neurol. № 15) сообщаетъ о двухъ клиническихъ наблюденіяхъ съ аутопсіей. Въ 1-омъ сл. была обнаружена вялая параплегія съ полнымъ отсутствіемъ сухожильныхъ, кожныхъ и защитныхъ рефлексовъ, феноменомъ укорачивателей, полная анэстезія въ нижней части тѣла до L. L,, справа, разстройства тазовыхъ органовъ. При аутопсіи спины депа полная деструкція спинного мозга на уровнѣ L,, L . L3, L4. Въ 2-мъ случаѣ имѣется на лицо вялая параплегія съ анестезіей до уровня 10 грудной, тазовыя разстройства, небольшія струпья въ сакральной области; кожно-защитные рефлексы отсутствовали. При аутопсіи констатировано полное разрушеніе мозга осколками гранаты съ D10 до L2.

Тотъ же авторъ (тамъ же) приводитъ случай спинальной гемиплегіи съ перекрестной гемианэстезіей, наблюдавшійся у германца вслѣдствіе раненія спинного мозга на уровнѣ 4 шейнаго позвонка. Особенность случая заключается въ томъ, что пуля проникла черезъ ротовую полость.

Д-ръ Muskens (Neurolog. Centralbl. № 1-7). «Полное пораженіе поперечника спинного мозга при огнестрѣльныхъ раненіяхъ».

Выводы: 1) Діагностика поперечныхъ пораженій мозга до сего времени не точная. Мы не въ состояніи опредѣлить полное пораженіе поперечника спинного мозга. Хотя прочно установлено, что при полномъ пораженіи поперечника спинного мозга отсутствуютъ глубокіе в поверхностные рефлексы, но нельзя дѣлать обратнаго заключенія в по отсутствію глубокихъ рефлексовъ умозаключать о полномъ пораженіи поперечинка.

Въ русско-японской, болгарской и современной войнѣ мы впервые стали знакомиться съ дѣйствіемъ современнаго артиллерійскаго снаряда, обладающаго громадной живой силой. Очень вѣроятно, что при дѣйствіи подобнаго снаряда мы имѣемъ дѣло съ мало извѣстными намъ условіями, вызывающими пораженіе спинного мозга (разрывъ сосудовъ вслѣдствіе разрѣженія воздуха отъ этого снаряда.)

При оперированіи двухъ случаевъ полнаго пораженія поперечника спинного мозга съ потерей почти всѣхъ рефлексовъ оказалось, что оболочка была безъ измѣненій и поперечникъ спинного мозга далеко не весь былъ пораженъ, такъ какъ послѣ этого наступило существенное улучшеніе.

Oppenheim (Neurol. Centralbl. № 2) описываетъ больного съ спинно мозговымъ полу-параличемъ и одноименной половиной анэстезіей. Гренадеръ 23-хъ лѣтъ получилъ штыковую рану въ правую половину шеи. Безсознательное состояніе, клоническія подергиванія въ ногахъ и слабость во всѣхъ конечностяхъ; первый мѣсяцъ непроизвольное отдѣленіе мочи, а иногда и faeces. Въ настоящее время типичная картина спастическаго спинно-мозгового паралича правой стороны, какъ при пораженіи спинного мозга выше шейнаго утолщенія. Но на этой же сторонѣ параличъ всѣхъ видовъ чувствительности, при томъ не функціональнаго, а органическаго (спинальнаго) характера. Оппенгеймъ остановился на слѣдующемъ объясненіи; конецъ штыка, разрушилъ пирамидальный путь и задніе столбы справа, по кромѣ того онъ разрушилъ и перекрещенный чувствительный путь въ лѣвой половикѣ спинного мозга. Это объясненіе вполнѣ подтверждается Рентгеновскими снимками.

Lewandowsky (Neurolog. Centralbl. 1915. №1.) Не слѣдуетъ оперировать при пораженіяхъ спинного мозга. Полныя поврежденія подаютъ шансовъ, частичныя излѣчиваются безъ операцій. Случай, гдѣ возможно возстановленіе функціи, обусловливаются не размножженіемъ мозга, а въ нихъ имѣется только травматич. некрозы и кровоизліянія; пуля проходитъ въ этихъ случаяхъ мимо спинного мозга. Самое важное—не занести инфекціи черезъ мочевой пузырь. Пораженія хвоста лѣчатся по показаніямъ какъ периферическіе нервы.

Въ другой статьѣ Oppenheim отмѣчаетъ (Neurolog. Centralbl. 1915, № 1) много случаевъ пораненій спинного мозга. Позвонки по рентгенограммѣ часто не тронуты, или признаки перелома. Но и одного сотрясенія достаточно, чтобы вызвать измѣненія въ мозгу, именно: 1. менингеальныя кровоизліянія или серознофибрипозныя воспаленія ихъ. 2. кровоизліяніе въ спинной мозгъ 3. размягченія спинного мозга или острый травматическій некрозъ мозга. Одинъ такой случай наблюдался при цѣлыхъ позвонкахъ.

Серозное или серозно-фибринозное воспаленіе мозга даетъ при огнестрѣльныхъ раненіяхъ картину или полнаго пораженія мозга или половиннаго типа Броунъ-Секара. Послѣдніе случаи даже преобладаютъ.

Д-ръ Schuster демонстрировалъ больного, у котораго послѣ огнестрѣльной раны въ настоящее время имѣется картава Броунъ-Секаровскаго паралича. Тотчасъ послѣ выстрѣла — параличъ правой ноги. Рентгенограмма показываетъ полное от сутствіе поврежденія позвонковъ. Поэтому нужно думать, что въ данномъ случаѣ, вслѣдствіе сильнаго сотрясенія костей и спинного мозга—небольшое кровоизліяніе въ вещество мозга,— кровоизліяніе вѣроятнѣе, чѣмъ первичное омертвѣніе. Нерѣдко спинальныя явленія развиваются, когда пуля даже не касается позвоночнаго канала. Мнѣніе о кровоизліяніи встрѣтило возраженіе со стороны Rennenberg'а,который въ двухъ аналогичныхъ случаяхъ на вскрытіи нашелъ не кровоизліяніе, а острое перерожденіе, размягченіе или омертвѣніе. Проф. Oppenheim считаетъ одинаково вѣроятными какъ кровоизліяніе, такъ и омертвѣніе.

Д-ръ Cassierer вскрывалъ одинъ подобный случай и нашелъ типичное центральное омертвѣніе, никакого кровоизліянія.

Проф. Rathmann того мнѣнія, что помимо омертвѣнія, кровоизліяніе имѣетъ несомнѣнное значеніе при развитіи подобныхъ пораженій спинного мозга, нельзя конечно сомнѣваться и въ существованіи омертвѣнія. При огнестрѣльныхъ ранахъ спинного мозга онъ высказывается не такъ категорически противъ оперативной помощи, но предостерегаетъ отъ слишкомъ активнаго вмѣшательства. Онъ наблюдалъ шесть такого рода больныхъ съ частичнымъ поврежденіемъ мозга; въ этихъ случаяхъ наступило большое улучшеніе безъ операціи.

Проф. Rothmann подчеркиваетъ возможность значительнаго возстановленія при сохраненіи небольшой части поперечника спинного мозга даже въ такихъ случаяхъ, которые вначалѣ представляли клиническую картину полнаго пораженія спинного мозга. Поэтому слѣдуетъ по возможности избѣгать операціи.

Проф. Marburg (Вѣна). У насъ до сихъ поръ нѣтъ опредѣлепныхъ положеній относительно лечебныхъ мѣропріятій при огнестрѣльныхъ поврежденіяхъ спинного мозга. Польше всего принято положеніе Oppenheim’а при полныхъ поврежденіяхъ поперечника спинного мозга хирургическое вмѣшательство дастъ сомнительные результаты, а съ другой стороны мы наблюдаемъ много случаевъ, которые, уже по истеченіи короткаго времени, излечиваются сами собой, слѣдовательно, и въ этихъ случаяхъ хирургическое вмѣшательство излишне. Матеріалъ, которымъ располагаетъ Marburg, даетъ ему право гораздо больше высказываться за хирургическое вмѣшательство. Само собою разумѣется, рѣчь идетъ о тяжелыхъ случаяхъ, въ которыхъ не наблюдается никакого улучшенія въ теченіе многихъ недѣль или послѣ начальнаго незначительнаго улучшенія положеніе очень долгое время остается безъ перемѣнъ.

Вся трудность заключается въ томъ, что мы не въ состояніи съ полной увѣренностью опредѣлить полное поврежденіе поперечника спинного мозга; при томъ послѣднее можетъ быть симулировано не прямымъ, а косвеннымъ поврежденіемъ спинного мозга (напримѣръ, размягченіе, въ особенности отекомъ проводящихъ путей). Ни рентгеновскій снимокъ, ни тщательное изученіе пулевого канала не могутъ намъ помочь. Подъ наблюденіемъ автора было 35-случаевъ. Въ одномъ случаѣ пуля лежала интрадурально и спинной мозгъ почти не былъ поврежденъ. Съ другой стороны вскрытія показали, что во многихъ случаяхъ позвонки были едва задѣты и тѣмъ не менѣе поперечникъ представлялъ картину тяжелаго размягченія. Авторъ приводитъ одинъ случай, гдѣ была картина полнаго пораженія поперечника спинного мозга; въ этомъ случаѣ при операціи была найдена киста паутинной оболочки ограниченный серозный менингитъ отъ С7 до D2; въ данномъ случаѣ операція значительно улучшила состояніе больного. Авторъ вообще удивляется, какъ можно уже заранѣе отклонять ламинектомію, которая въ рукахъ опытнаго хирурга представляетъ нетрудную операцію.

Проф. Nonne высказывается за операцію въ тѣхъ случаяхъ, когда самъ спинной мозгъ не измѣненъ; въ сомнительныхъ случаяхъ онъ считаетъ пробную операцію показанной.

Завадзкій (Русскій Врачъ, 1915. № 22) сдѣлалъ обзоръ наблюдавшихся имъ случаевъ огнестрѣльныхъ поврежденій спинного мозга. Изъ 14 раненыхъ въ область спинного мозга у 5, въ моментъ наблюденія параплегія отчасти прошла, у 9 оставалась. Изъ числа 5, у которыхъ наступило улучшеніе безъ операціи, 3 живы, 1 былъ оперированъ и далъ улучшеніе, 1 умеръ безъ операціи вслѣдствіе развившагося перитонита и поврежденія мозга. Изъ 9 съ полной параплегіей умерло оперированныхъ—6; смерть наступила черевъ 4—5 недѣль послѣ операціи. Неоперированныхъ умерло 3. У всѣхъ на вскрытіи найдено размягченіе спинного мозга или его полное разрушеніе на довольно значительномъ протяженіи. Изъ 6 съ поврежденіемъ конскаго хвоста 3 оперированы, 3 —нѣть. 2 изъ оперированныхъ живы, 1 умеръ вслѣдствіе гангрены рука отъ поврежденія въ суставѣ другой пулей. Изъ 3 прооперированныхъ: 1 умеръ отъ перитонита. 1 отъ гнилокровія, 3-й въ виду самостоятельнаго улучшенія лечится консервативно. Статистика оперированныхъ плоха. Тѣмъ не менѣе имѣющіяся въ литературѣ данныя показываютъ, что выздоровленіе возможно даже при наличности всѣхъ признаковъ помимо разрушенія, такъ какъ припадки сдавленія даютъ такую же картину параплегіи. Отсюда пробная ламинектомія является желательной.

Раненія периферической нервной системы

Купріянова, Е. А. На основаніи хирургическаго матеріала проф. В. И. Разумовскаго въ Лазаретахъ Земскаго Союза въ Саратовѣ разбираетъ вопросъ объ оперативномъ леченій военно-полевыхъ раненій периферическихъ нервныхъ стволовъ. Матеріалъ раздѣлялся на: 1) Случаи, гдѣ нервъ оказывался неизмѣненнымъ—3 сл. 2) Ущемленіе нерва между костными отломками при огнестрѣльныхъ переломахъ костей—2 сл. 3) Сдавливаніе нерва рубцомъ—10 сл. 4) Случаи притяженія нерва рубцомъ къ кости или костной мозоли—2 сл. 5) Измѣненіе самаго нерва и неврилеммы. 6) Кровоизліяніе къ окружности нерва,—1 сл. 7) neuritis ascendens, 8) пули и др. инородныя тѣла, застрявшія вблизи нерва и т. п. Оперативное леченіе заключалось въ обнаженіи, вытягиваніи нерва, освобожденіи изъ рубца или изъ костнаго желоба, вырѣзываніи нервовъ, нервномъ швѣ и первопластики въ разныхъ формахъ. Главнѣйшіе выводы: 1) Оперативное лѣченіе показуется во всѣхъ случаяхъ, гдѣ а) имѣются разстройства движеній или б) очень сильныя боли, не уступающія обычно примѣняемымъ средствамъ. 2) Операціи не могутъ усилить нервное разстройство, т. е. принести какой либо вредъ. 3) Положительные результаты по отношенію къ чувствительности (уменьшеніе болей) получаются скоро, часто въ первые же дни, по отношенію же къ движеніямъ (исчезновеніе параличей) медленно, но въ 3-хъ случаяхъ — послѣ невролиза, довольно скоро.

Babinski (Revue neurolog. 1915. №17—18), изучивъ за ¹/₂ года большое число случаевъ огнестрѣльныхъ поврежденій периферической нервной системы, отмѣтилъ нѣсколько важныхъ новыхъ фактовъ въ діагностическомъ и прогностическомъ отношеніяхъ. Картина, подобная той, какая свойственна параличу, наблюдается послѣ перерѣзки сухожилій или мышцъ. Мышечная атрофія иногда наблюдается за предѣлами пораженнаго нерва и развивается очевидно по типу рефлекторныхъ атрофій. Нерѣдко къ двигательнымъ разстройствамъ, обусловливаемымъ раненіемъ. присоединяются истерическіе параличи. Такіе случая слѣдуетъ называть истеро органическими. Составляющіе ихъ симптомы должны быть расчленены, и историческіе симптомы подлежатъ психотерапіи. Говоря о собственно периферическихъ параличахь авторъ отмѣчаетъ сравнительно часто отсутствіе паралелизма между электровозбудимостью и волевыми движеніями мышцъ, получающихъ иннервацію отъ поврежденныхъ нервовъ. Впервые автору удалось подмѣтить, гдѣ при параличѣ n-vі mediani электризація n-vi bicipitis вызываетъ на сторонѣ поврежденія—болѣе сильную супинацію, чѣмъ на здоровой сторонѣ. Это зависятъ отъ того, что при супинаціи сокращеніе двуглавной мышцы не задерживается поврежденнымъ m. pronator. Обыкновенно, благодаря контузіи съ сдавливаніемъ нерва, двигательныя разстройства вначалѣ представляются очень значительными, а по минованіи раздраженія нарушенныя функціи нервовъ скоро возстанавливаются вполнѣ. Оперативное лечение, состоявшее въ сшивавія нервовъ послѣ предварительнаго освѣженія концовъ ихъ и освобожденіи ихъ отъ спаекъ, было примѣнено въ значительномъ числѣ случаевъ и дали очень хорошіе результаты. Болѣе всего операція показана при сильныхъ боляхъ. Въ другомъ сообщеніи Babinski останавливается на своеобразномъ примѣненіи электровозбудимости при легкой контузіи сѣдалищнаго нерва. Въ двухъ такахъ случаяхъ замѣчалось замедленіе разслабленія въ икроножныхъ мышцахъ при раздраженіи фарадическимъ токомъ. Тетанусъ мышцы на пораженной сторонѣ легче вызывался, чѣмъ на здоровой конечности.

Pierre Marie (тамъ же) при операціяхъ по поводу раненій нервовъ примѣнялъ изслѣдованіе фарадическимъ токомъ видимыхъ вь ранѣ нервныхъ стволовъ, причемъ оказалось, что приложеніе электрода къ различнымъ поверхностямъ нерва (передней, задней и боковымъ) вызываетъ сокращеніе въ различныхъ группахъ. Такимъ образомъ можно диссоціироватъ и локализировать въ сѣдалищномъ нервѣ 3 вида волоконце, идущихъ къ З-мъ мышечнымъ группамъ: 1) тибіоперонеальньшъ, 2) triceps surae и tibial, post, и 3) сгибателямъ пальцевъ. Подобнымъ образомъ можно разчленять различныя группы волоконъ въ nn. medianus, ulnaris и radialis. Этотъ фактъ, помимо его чисто научнаго интереса, имѣетъ практическій интересъ. Нервный шовъ, въ видахъ наилучшаго возстановленія функціи долженъ соединять между собою одинаковаго значенія волокна.

Pierre Marie и М-me Athanassio-Bénesty (тамъ же) разбираютъ вопросъ, клинической индивидуальности периферическихъ нервовъ. Хотя большинство нервовъ несутъ одновременно двигательную и чувствительную функцію, являясь въ анатомическомъ и физіологическомь отношеніяхъ вполнѣ аналогичными, тѣмъ не менѣе при патологическихъ условіяхъ каждый изъ нихъ ясно проявляютъ свою индивидуальность, что и обнаруживается въ случаяхъ огнестрѣльныхъ пораненій. Для поврежденій radialis особенно характерными являются параличи, для локтевого лерва—когтевидное положеніе кисти, для medianus—чувствительныя, вазомоторныя и трофическія разстройства. Всѣ другіе важнѣйшіе клиническіе признаки подробно разбираются авторами и перечисляются въ особыхъ, приложенныхъ къ работѣ, таблицахъ.

Dejerine и Schwarz (тамъ же) наблюдали солдата, получившаго нѣсколько раненій въ разныхъ частяхъ тѣла, изъ которыхъ одно было сквозное въ предплечье лѣвой руки съ поврежденіемъ n-vi mediani. Послѣдствіемъ этого раненія была потеря произвольныхъ движеній въ нѣсколькихъ пальцахъ. На 4-омъ мѣсяцѣ развился анкилозъ 4-хъ пальцевъ и развились трофическія разстройства кожи, ногтей, костей, и усиленная потливость. Деформація суставовъ и костей представлялись очень сходной съ измѣненіями, свойственными хроническому ревматизму, но ограничивалась лишь областью распредѣленія n-vi mediant.

М. и М-mе Long (тамъ же) сообщили о случаяхъ огнестрѣльныхъ пораженій конечностей, въ хиругическомъ отношеніи протекшихъ вполнѣ благопріятно, но отличавшихся интенсивными трофическими измѣненіями (диффузной атрофией мышцъ, кожи, ногтей, декальзинаціей костей и развитіемъ волосатости) а также распространенными на значительную территорію болями. Въ основѣ этихъ измѣненій слѣдуетъ считать инфекцію съ медленнымъ теченіемъ (infection lente), въ однихъ случаяхъ распространяющуюся исключительно по нервнымъ стволамъ по типу neuritis ascendens, въ другихъ случаяхъ безъ такой строгой локализаціи. Тѣ же авторы на основаніи изслѣдованія электровозбудимости при раненіяхъ нервовъ приходятъ къ заключенію, что, въ случаѣ возстановленія ихъ функціи, произвольныя движенія появляются раньше, возвращеніе возбудимости мышцъ на фарадическій токъ далеко не такъ постоянно, какъ то полагали прежде. Напротивъ, но ихъ наблюденіямъ, произвольныя движенія часто отстаютъ по сравненію ст возвращеніемъ къ нормѣ электровозбудимости мышцъ.

М., М-mе Dejerine и Mouzon (тамъ же). При травматическихъ поврежденіяхъ крупныхъ нервныхъ стволовъ часто приходится рѣшать вопросъ объ оперативномъ вмѣшательствѣ. Для рѣшенія этихъ вопросовъ необходимо хорошо быть знакомымъ съ клиническими синдромами пораненій нервныхъ стволовъ. Авторы различаютъ слѣдующіе синдромы: 1) сдавливаніе нервнаго ствола, 2) полный разрывъ его, 3) раздраженіе и 4) регенерація нервнаго ствола. Въ дальнѣйшемъ подробному анализу авторы подвергаютъ: 1) синдромъ полнаго перерыва нервнаго ствола и 2) синдромъ регенераціи нерва. Первый выражается въ слѣдующемъ; 1) всѣ мышцы ниже пораненія вполнѣ парализованы, 2) мышцы вялы и разслаблены, тонусъ ихъ отсутствуетъ, 3) чувство боли при да вленіи на парализованныя мышцы отсутствуетъ, 1) не наблюдается ни гипарестезіи, ни анэстсзіи въ области поражен наго нерва, 5) давленіе на нервъ ниже пораженія не даетъ никакой боли, 6) разстройства чувствительности имѣютъ стойкій характеръ, 7) топографія чувствительныхъ разстройствъ соотвѣтствуетъ всей области, лежащей ниже пораненія даннаго нерва. Къ этимъ главнымъ признакамъ нужно еще прибавить общіе признаки пораженія периферической нервной системы: отсутствіе сухожильныхъ, періостальныхъ и кожныхъ рефлексовъ, аміотрофія съ разстройствомъ электрической реакціи, усиленіе идіомускулярной возбудимости, нѣкоторыя деформаціи и т. а. Съ терапевтической точки зрѣнія при наличности синдрома полнаго перерыва и отсутствіи какихъ либо признаковъ регенераціи нерва показано оперативное вмѣшательство, Послѣднее состоитъ въ удаленіи всѣхъ патологическихъ плотныхъ тканей, образовавшихся вокругъ и по ходу нерва (невромы, фибромы, келоиды, фибро-невромы) и, затѣмъ, наложить шовъ. Синдромъ регенерацій нерва характеризуется появленіемъ чувствительныхъ симптомовъ: самопроизвольныхъ болей и боли при давленіи, суженія дизестезической зоны и парэстсзій. Нѣсколько позднѣе возвращается мышечный тонусъ, который не сопровождается болевымъ ощущеніемъ при давленіи на мышечныя массы и наконецъ появляются волевыя сокращенія мышцъ. Разстройства электровозбудимости мышцъ и нервовъ, аміотрофія, измѣненіе рефлексовъ и трофическія разстройства исчезаютъ еще позднѣе.

Если существуютъ признаки регенерацій нерва, то тогда операція противопоказуется. Однако тамъ гдѣ пальпація или радіографія, существованіе болей и трофическихъ разстройствъ позволяютъ думать о сдавленіи или раздраженіи нерва, оперативное вмѣшательство умѣстно, причемъ оно остается паранервнымъ и состоитъ въ освобожденіи нерва отъ фиброзныхъ тяжей, извлеченіи пули, костныхъ отломковъ и др.

Leri имѣлъ подъ своимъ наблюденіемъ 400 сл. раненій нервовъ конечностей за 7 мѣсяцевъ войны. 286 случ., т. е. ³/₄ изъ общаго числа относится на верхнія конечности, 114 на нижнія конечности. N. radialis поврежденъ былъ въ 102 сл., n. ischiadicus въ 100 сл., n cruzalis пораженъ лишь въ 1 сл., pl. brachialis—31 сл. и cauda equina—14 сл. Оперировано было 75 случаевъ. Въ 25% при операціи былъ обнаруженъ полный разрывъ нерва. Изъ остальныхъ случаевъ нервъ чаще всего былъ сдавленъ фиброзной тканью. Показанія къ оперативному теченію опредѣляется слѣдующими положеніями: 1) Если параличъ съ самаго начала представляется неполнымъ и спустя 1—2 мѣсяца даетъ нѣкоторое улучшеніе, то оперировать не слѣдуетъ. Возстановленіе функціи можетъ произойти самопроизвольно. Въ качествѣ вспомогательныхъ средствъ рекомендуются электризація и массажъ. По пытки примѣнить тіозинаминъ не далъ сколько нибудь значительныхъ результатовъ. 2) При предположеніи полнаго перерыва нерва, будутъ ли концы его отодвинуты другъ отъ друга или соединяются фиброзными перемычками,—требуется операція. Авторъ при этомъ обращаетъ вниманіе на то, что діагностика полнаго разрыва нерва не всегда можетъ быть поставлена съ увѣренностью. Нѣтъ ни одного симптома, не исключая изслѣдованія электрическимъ тс комъ, на основаніи котораго съ абсолютной точностью его можно было установить.

Walther (Revue neurol. 1915, № 17—18) сообщилъ о 8 случаяхъ, оперированныхъ имъ по поводу раненій нервныхъ стволовъ. Операція предпринималась черезъ 1 — 5 мѣсяцевъ, въ. 3 случаяхъ по поводу сильныхъ болей, во всѣхъ остальныхъ въ виду параличей, не поддававшихся обыкновеннымъ способамъ лечения. Въ большинствѣ случаевъ нервъ приходилось освобождать отъ рубцовъ, въ 3-хъ случаяхъ дѣлалось освѣженіе концовъ пораженнаго нерва и. наложеніе на нервъ шва. Результаты оперативнаго леченія оказались вполнѣ благопріятными.

Pierre Marie и Foix (Revue neurol. 1915, № 1718) сообщили о случаѣ быстраго возстановленія чувствительности послѣ операціи по поводу раненій nn. popliteint. и extezin, несмотря на то, что до операціи были констатированы глубокія анэстсзіи въ области наружныхъ нерновъ.

М., М-mе Dejerine и Mouzon (Revue neurol 1915, № 17—18) сообщаютъ о двухъ стучаяхъ нервнаго шва при симптомахъ перерыва проводимости по n. ischiadici. Операція произведена на 74—75 день послѣ пораненія. Первые признаки регенераціи были замѣчены на 8—11 день, мышечный тонусъ появлялся на 50—66 день.

Roussy (гамъ же) привелъ нѣкоторыя данныя о своихъ 41 наблюденіяхъ раненій различныхъ нервныхъ стволовъ. Въ 18 случаяхъ прибѣгнули въ операціи. Ни въ одномъ изъ нихъ возстановленіе двигательной функція послѣ операціи, даже спустя 3 мѣсяца, не было замѣчено. Чувствительныя разстройства послѣ шва или освобожденія сперва исчезали, причемъ суженіе анэстетическихъ и гипоэстетическихъ зонъ шло постепенно.

Nonne (Neurolog. Centralbl. 1915, № 1) отмечаетъ, что случаи полнаго прострѣла нервовъ очень. рѣдки. Чаше частичное выпаденіе (иди сохраненіе) функцій.

Lewandowsky (Neurol. Centr. 1915, № 1). Полные прострѣлы нерва очень рѣдки, только въ 15%. Размѣръ такихъ поврежденія удается опредѣлить, когда нервъ не весь разможженъ. Это можно опредѣлить по тому, насколько сохранена функція нерва. Даже реакція перерожденія еще не доказываетъ, что нервъ вполнѣ поврежденъ (перерванъ). При разрывѣ— оперативное пособіе; то же—если нервъ въ рубцѣ. Показаніе, если въ теченіе 4—5 недѣль не происходитъ улучшенія: нужно освободить нервъ. Изъ 14 такихъ случаевъ въ 12 операція оказалась необходимой. Въ рѣдкихъ случаяхъ показаніе— очень сильныя боли. Тѣ же показанія, когда поврежденія нерва связаны съ поврежденіемъ костей. Къ сожалѣнію, не рѣдки случаи страданія нерва, когда эсмарховскій бинтъ долго былъ оставленъ.

Oppenheim (Neurol. Centralbl. 1915, № 1) демонстрировалъ случай рефлекторнаго паралича. Рядовой 26-ти лѣтъ получилъ пулевую рану въ серединѣ лѣваго плеча. Заживленіе перелома продолжалось долгое время и спустя 5 недѣль большій могъ нѣсколько двигать рукой. 6—7 недѣль спустя развивается полная невозможность движенія въ правой рукѣ, особенно въ плечѣ. Изслѣдованіе показываетъ, что въ данномъ случаѣ рѣчь идетъ о параличѣ Erb’a, но электровозбудимость пораженныхъ мышцъ и нервовъ совершенно нормальны. Всѣ виды чувствительности я функціи органовъ чувствъ, нормальны. Первое предположеніе, что здѣсь истерическій параличъ. Противъ этого говоритъ—атоническій, атрофическій параличъ, отсутствіе сухожильныхъ рефлексовъ, отсутствіе движенія въ пораженныхъ мышцахъ при какихъ-бы то ни было условіяхъ. Не подлежитъ сомнѣнію, что въ данномъ случаѣ мы имѣемъ дѣло съ случаемъ, который входитъ въ группу артрогенныхъ пораженій мышцъ. Обычно эти пораженія достигаютъ незначительной степени, но въ данномъ случаѣ—очень значительной степени.

Oppenheim высказывается противъ оперированія уже послѣ нѣсколькихъ недѣль в рекомендуетъ выжидать по крайней мѣрѣ 3 мѣсяца.

Rothmann совѣтуетъ безусловно ждать oпeраціи отъ 7 до 8 мѣсяцевъ, одерживать слѣдуетъ только вь тѣхъ случаяхъ, когда можно съ увѣренностью опредѣлить полное разрушеніе нервовъ. Т. к. огнестрѣльныя раны нервовъ очень болѣзненны, то онъ совѣтуетъ впрыскивать въ рану новокаинъ съ адреналиномъ. Toby Kohnсчитаетъ электровозбудимостъ нервозъ лучшимъ показателемъ, для опредѣленія времени операціи. Быстрое угасаніе гальванической возбудимости даетъ плохой прогнозъ; сохраненіе фарадической возбудимости хорошій прогнозъ. Онъ высказывается за консервативный способъ теченія; необходимо ждать отъ 4 до 6 мѣсяцевъ итого больше; такъ еще послѣ 1 года онъ наблюдалъ самостоятельное излеченіе; настоятельно рекомендуетъ, кромѣ пассивной гимнастики, леченіе гальваническимъ токомъ.

Nonne считаетъ безусловно необходимымъ детальное электроизслѣдованіе для опредѣленія размѣра поврежденія периферическихъ нервовъ. Nonne стоитъ за консервативный методъ лечения только въ тѣхъ случаяхъ, въ которыхъ произвольное улучшеніе уже наступило или электровозбудимость совсѣмъ не измѣнена, или измѣнена очень мало. При значительныхъ измѣненіяхъ функцій и электровозбудимости нельзя съ опредѣленностью сказать, наступитъ-ли и когда именно самостоятельное улучшеніе. Въ этихъ случаяхъ необходимо хирургическое обслѣдованіе нерва. При подобномъ образѣ дѣйствій онъ не видѣлъ никакого ущерба, напротивъ, во многихъ случаяхъ оказались такія условія, что удаленіе ихъ должно было ускорить выздоровленіе,—напримѣръ, освобожденіе нерва изъ—подъ мозоли, удаленіе обхватывающаго рубца. О значеніи нервнаго шва мы въ состояніи будемъ судить спустя много мѣсяцевъ, можетъ быть, даже и годъ.

Cassirer демонстрировалъ вь Берлинскомъ об-вѣ психіатр. нервно патолог, въ засѣданіи 8 февр. 1915-го года раненыхъ, у которыхъ былъ наложенъ нервный шовъ съ хорошимъ результатомъ.

Подъ наблюденіемъ докладчика было всего 240 случаевъ поврежденій периферическихъ нервовъ; изъ нихъ операція была показана только въ 60 случаяхъ. Показаніе Cassirer ставитъ въ зависимость оттого, насколько страдаетъ движеніе конечности и насколько выражена реакція перерожденія; имѣютъ также значеніе и боли (ихъ рѣзкость). Полный параличъ конечности при отсутствіи какихъ либо побочныхъ поврежденій по сосѣдству указываетъ на очень тяжелое поврежденіе нерва.

Cassirer безусловно противъ того, чтобы ждать, пока наступитъ самопроизвольное изреченіе, на что обыкновенно требуется ³/₄ года и даже больше этого. Онъ предлагаетъ оперировать возможно раньше, конечно взвѣсивъ всѣ особенности даннаго случая. Въ 60 оперированныхъ случаяхъ было 25 случаевъ поврежденія лучевого нерва и 16 сѣдалищнаго. Полное разможженіе нервозъ было найдено въ 16 случаяхъ (25%). Освобожденіе нерва было сдѣлано въ 33-хъ случаяхъ: изсѣченіе рубца и нервный шовъ—въ 9 случаяхъ, удаленіе нейроны въ 2 случ. Докладчикъ демонстрировалъ 3-хъ больныхъ. Въ одномъ случаѣ полнаго паралича лучевого нерва, нервъ оказался разорваннымъ и хирургъ наложилъ нервный шовъ. Первые признаки возстановленіи движенія появились уже черезъ 3 мѣсяца. Мѣсяцъ спустя замѣтно было дальнѣйшее улучшеніе, хотя все еще оставалась полная реакція перерожденія. Въ другомъ случаѣ полнаго разрыва глубокаго лучевого нерва также былъ наложенъ нервный шовъ, первыя движенія обозначались уже черезъ 6 недѣль и съ теченіемъ времени движенія улучшались въ силѣ и въ объемѣ, и въ этомъ случаѣ также была полная реакція перерожденія. У третьяго больного былъ полный параличъ лучевого нерва. Операція—освобожденіе нерва, а удаленіе кусочка кости изъ нерва. Черезъ 6 недѣль—быстро прогрессировавшее улучшеніе, хотя еще продолжалась полная реакція перерожденія. Cassirer особенно подчеркиваетъ, что улучшеніе во всѣхъ этикъ случаяхъ наступало очень быстро. Трудно пока сказать, является-ли подобное быстрое улучшеніе общимъ правиломъ. Большое значеніе для предсказанія имѣетъ мѣсто пораженія: предсказаніе тѣмъ благопріятнѣе, чѣмъ пораженіе ближе къ периферіи. Особенно неблагопріятными являются поврежденія сплетеніи, поврежденія лучевого нерва въ подкрыльцовой ямкѣ и высокія поврежденія сѣдалищнаго нерва. Тѣмъ не менѣе въ очень многихъ случаяхъ операція оказывалась настоятельно необходимой вслѣдствіе того состоянія, въ которомъ оказыва лисъ нервные стволы. Во время операція 6. ч. находили очень плотные рубцы, и иногда въ нихъ постороннія тѣла. Cassirer не можетъ окончательно высказаться, нужно ли вырѣзывать эти рубцы, онъ склоняется больше въ пользу консервативнаго лѣченія. Если во время операціи электрическое раздраженіе отдѣльныхъ мѣстъ рубца даетъ сокращеніе, то рубцы могутъ быть частично удалены. Первые двое сутокъ послѣ операціи боли бываютъ очень интенсивныя. Операціи въ подкрыльцовой ямкѣ технически очень трудны и онѣ должны быть выполнены съ величайшей осторожностью, чтобы избѣгнуть какихъ выбудь случайныхъ поврежденій. Въ общемъ Cassirer высказывается за необходимость возможно ранняго изслѣдованія раненій нервныхъ стволовъ: польза отъ этого б. очень значительна, а время можно избѣгнуть; онъ особенно настаиваетъ на этомъ въ случаяхъ тяжелыхъ пораненій. Разумѣется, операціи должно предшествовать подробное и надежное неврологическое изслѣдованіе и діагнозъ.

Психозы и психоневрозы

Dejerine и Gascuel (Revue neurol, 1915, № 15) сообщаютъ о случаѣ длительной тахикардіи, развившейся вследствіе сильной эмоціи, испытанной при разрывѣ вблизи большого тяжелаго снаряда. Отдѣльные сильные приступы тахикардіи сопровождаются тоской. Данное заболѣваніе является вполнѣ аналогичнымъ функціональнымъ страданіямъ нервной системы, развивающимся вслѣдъ за несчастными случаями на желѣзной дорогѣ, послѣ землятрясеній и т. к.

Roussy (Revue neurol., 1915, № 15) въ одномъ своемъ докладѣ сообщаетъ о двухъ больныхъ, прибывшихь съ театра военныхъ дѣйствій, съ тяжелыми явленіями со стороны нервной системы, квалифицированными вначалѣ какъ commotio cerebri и medullae spinalis. Въ дальнѣйшемъ всѣ болѣзненныя разстройства совершенно исчезли подъ вліяніемъ психотерапіи. Авторъ оставляетъ открытымъ вопросъ, имѣются ли здѣсь исключительно невропатическія разстройства, или наряду съ послѣдними, слѣдуетъ допустить также динамическое или сосудистое пораженіе центральной нервной системы.

Dupré (Revue neurol. 1915, № 15) описываетъ случай классической истерической гемиплегіи съ прогрессирующимъ теченіемъ, развившейся у кавалерійскаго унтеръ офицера на 2-омъ мѣсяцѣ службы въ дѣйствующей арміи. Заболѣваніе, явилось какъ рецидивъ бывшей у того же больного функціональной гемиплегіи.

Roussy у 3-хъ контуженныхъ артиллерійскимъ снарядомъ наблюдалъ глухонѣмоту. При изслѣдованіи слухового аппарата найденъ гнойный отитъ односторонній, или двусторонній съ поврежденіемъ барабанной перепонки. Глухонѣмота въ описанныхъ случаяхъ должна разсматриваться, какъ функціонально разстройство нервной системы, развившееся подъ вліяніемъ сотрясенія и самовнушенія. Подъ вліяніемъ психотерапіи нѣмота совершенно исчезла черезъ нѣсколько дней. Слухъ оставался у всѣхъ еще въ значительной степени ослабленнымъ.

Souques (Revue neurol., 1915, № 17-18) приводитъ два случая истеротравматической моноплегіи, развившейся вслѣдствіе контузіи. Въ послѣдніе годы такого рода параличи были рѣдки. Война, благодаря связанному съ ней травматизму, способствуетъ развитію ихъ, то вполнѣ изолированныхъ, по часто комбинируемыхъ съ органическими измѣненіями.

Dejerine (Revue neurol. 1915, № 17—18) описываетъ два случая длительной функціональной параплегіи, развившейся при обстоятельствахъ военнаго времени, причемъ путемъ разспроса можно было установить, что оба эти больные и ранѣе при всякой эмоціи, печальной или радостной, чувствовали слабость въ ногахъ. Авторъ и до войны указывалъ, что въ случаяхъ функціональнаго разстройства, вслѣдъ за сильной эмоціей, слѣдуетъ искать тѣ же патологическія разстройства въ прошломъ.

Roussy въ докладѣ, посвященномъ разстройствамъ въ нервно-психической сферѣ подъ вліяніемъ военныхъ дѣйствій отмѣчаетъ ихъ двойной интересъ: 1) научный, такъ какъ клиническія наблюденія, на субъектахъ, заболѣвшихъ при однообразныхъ условіяхъ жизни, пріобрѣтаютъ цѣну эксперименталъныхъ изслѣдованій. Накопленіе этихъ наблюденій сравненіе ихъ между собой можетъ освѣтить еще недостаточно ясную природу истеріи, выяснить роль принадлежащую эмоціи, внушенію симуляціи, въ генезисѣ отдѣльныхъ ея проявленій, 2) практическій—забота настоящаго времени должна заключаться въ созданіи условій, способствующихъ излеченію больныхъ отъ психоневрозовъ военнаго времени.

Léri, говоря о псевдокоммоціяхъ или контузіяхъ (истерическаго характера) утверждаетъ, что наиболѣе частый типъ параличныхъ явленіи при нихъ является параплегической. Въ отличіе отъ дѣйствительной коммоціи первыя развиваются не столь быстро вслѣдъ за шокомъ, обыкновенно тогда когда больные чувствуютъ себя въ безопасности. Тазовыя разстройства не столь интенсивны и продолжительны, какъ при истинной спинномозговой коммоціи или контузіи. Самопроизвольное излеченіе этихъ разстройствъ рѣдко. Наоборотъ психотерапія оказываетъ значительное вліяніе. Въ преніяхъ въ Парижскомъ О-вѣ невропатологовъ по только что приведеннымъ докладамъ Roussy, Léri и Dejerines, было наиболѣе удѣлено вниманіе вопросу о симуляціи. Симуляцію отмѣчалъ Pierre Marie, который, не будучи сторонникомъ какихъ либо суровыхъ мѣръ борьбы съ ней, указываетъ на необходимость при дальнѣйшей эвакуаціи больного отмѣчать въ его документахъ симулируемые симптомы, въ предупрежденіе возможности ему продолжать симуляцію гдѣ либо въ другомъ мѣстѣ.

Babinski также держится того мнѣнія, что симуляція встрѣчается довольно часто, но что внимательное наблюденіе всегда позволяетъ открыть обманъ.

Dejerine полагаетъ, что если симуляція возможна по отношенію къ параличнымъ разстройствамъ, то нельзя того же допуститъ для контрактуръ, часто очепъ стойкихъ. Далѣе сомнительно, чтобы кто либо могъ по собственной волѣ задержать подошвенный рефлексъ. Механизмъ функціональныхъ разстройствъ, встрѣчающихся у лицъ, заболѣвшихъ на войне, различенъ. Наиболѣе часто они зависятъ отъ эмоціи. Психическое состояніе значительнаго числа такого рода больныхъ соотвѣтствуетъ тому, какое обыкновенно представляютъ страдающіе травматической неврастеніей.

Еще болѣе осторожно о роли симуляціи высказались Battet, Thomas. Dupré и Meige.

По окончаніи преніи О-во. согласно предложенію Babinski'агo, рѣшило войти съ представленіемъ къ. военному министру съ ходатайствомъ—обратить вниманіе на нѣкоторые недостатки въ существующей организаціи леченія лицъ, страдающихъ нервными разстройствами и сдѣлало слѣдующія поставленія:

1) Всѣ лица страдающіе или кажущіеся страдающими разстройствомъ нервной системы, органическаго или функціональнаго характера должны направляться возможно скорѣе въ неврологическія заведенія.

2) Для тѣхъ же лицъ, у которыхъ ненормальное состояніе, несмотря на примѣненное леченіе, упорно держится и у которыхъ можно подозрѣвать преувеличеніе или симуляцію, должны быть созданы учрежденія, организованныя особымъ образомъ съ точка зрѣнія врачебнаго наблюденія и дисциплины.

Kahane (Wiener klin. Wochenschr: 1615 № 6.) приводитъ наблюденія, показывающія, что военныя событія могутъ латентный гипертиреоидизмъ сдѣлать явнымъ.

Grasset (Presse médicale, 1915, № 14) утверждаетъ, что психоневрозы въ зависимости отъ войны часты. Они раздѣляются на 3 группы: 1) Психоневрозы сенситиво-моторныя, 2) сенсоріомоторные, 3) психоневрозы эмоціональные и умственные (mentales). Къ сенситиво-моторнымъ психоневрозамь относятся случаи травматической истеріи, проявляющейся то въ формѣ классической истерической гемиплегіи то въ видѣ искривленія позвоночника и наконецъ въ формѣ психо-силанхнической съ симптомами либо сердечно-сосудистыми, либо дыхательными, либо желудочными. Психоневрозы сенсоріо-моторные, при которыхъ страдаетъ аппаратъ, завѣдующій чувственными воспріятіями и рѣчью; при полномъ развитіи этого типа психоневрозовъ больные теряютъ зрѣніе, слухъ и рѣчь. При 3-ей формѣ психоневрозовъ,—умственныхъ и эмоціальныхъ, доминирующимъ элементомъ являются болѣзненныя эмоціи. Болѣзненныя состоянія здѣсь могутъ появляться въ видѣ припадковъ. Въ то время какъ при обычной, травматической истеріи самъ травматизмъ имѣетъ второстепенное значеніе, а главными этіологическими моментами для развитія болѣзни являются предрасполагающія условія,—въ военное время нельзя не придавать значенія и травматизму, въ зависимости оть особой обстановки. Съ точки зрѣнія прогностики и леченія военные психоневрозы дѣлятся на 3 группы но степени ихъ излечимости. Нѣкоторыхъ больныхъ, въ предупрежденіе психической заразы, слѣдуетъ отдѣлять отъ другихь больныхъ. Нѣкоторымъ больнымъ можно предоставиить домашнее леченіе. Вообще при условіи правильнаго леченія психоневрозы могутъ быть излечены,

С. А. Сухановъ въ статьѣ „Душевное здоровье населенія и текущія событія“ (Психіатрія Газета, 1914 г.) отмѣчаетъ прежде всего благотворное вліяніе запрещенія и ограниченія по продажѣ спиртныхъ напитковъ. По даннымъ Петроградской больницы Св. Николая Чудотворца видно, что число поступленій въ это психіатрическое заведеніе съ 4 іюля 1914 г. сразу замѣтно упало. Несомнѣнно, что этотъ фактъ въ значительной степени обязанъ также подъему душевной энергіи населенія въ связи съ великими переживаемыми собраніями. Напротивъ, съ начала войны увеличилось число нищенствующихъ дѣтей и значительно возросло количество дѣлъ у судьи для малолѣтнихъ.

Въ заключеніе своего короткаго сообщенія авторъ указываетъ на мнѣніе прив.-доц. Лахтина о душевныхъ заболѣваніяхъ гонговъ. По наблюденіямъ Лахтина среди нихъ замѣчается большие число травматическихъ психозовъ со своеобразной клинической картиной, совершенно не наблюдавшейся въ прошлую русско-японскую войну. Въ виду этого возникаетъ необходимость пересмотра вопроса о "психозѣ военнаго времени“.

Далѣе, Прив. доц. С. А. Сухановъ, въ рядѣ небольшихъ статей (Психіатрическая Газета №№ 7, 11 и 17, 1915 г.) даетъ свои матеріалы къ вопросу о психозахъ военнаго времени. Краткое резюме этихъ сообщеній сводится къ слѣдующему:

1) Подобно тому, какъ въ русско-японскую войну въ клинической картинѣ различныхъ психозовъ у душевно-больныхъ войновъ былъ чрезвычайно распространенъ депрессивно-меланхолическій синдромъ при разныхъ психозахъ, тоже самое, повидимому, будемъ имѣть мѣсто и въ настоящую міровую войну.

2) Присоединяясь къ начальному періоду преждевременнаго слабоумія этотъ депрессивно-меланхолическій синдромъ покрываетъ иногда собою основною болѣзнь, затрудняя дифференціальную діагностику.

3) Если во время русско-японской войны преобладало часто подавленіе душевной дѣятельности, то теперь замѣчается какъ будто частота элемента ажитированности въ меланхолическомъ синдромѣ.

4) При разстройствѣ сознанія, остро развившемся и эпизодически, у воиновъ иногда обнаруживается бредъ вражескаго плѣненія.

5) Эти бредовый концепціи имѣютъ мѣсто, между прочимъ у субъектовъ, умственно дебильныхъ, у которыхъ сравнительно легко наступаетъ, при неблагопріятныхъ условіяхъ, истощеніе душевной энергіи, ведущее къ острой спутанности или амеаціи Meynert’a какъ психозу истощенія.

6) Бредъ вражескаго плѣненія можетъ наблюдаться при временномъ разстройствѣ сознанія, и также въ случаяхъ травмагическаго психоневроза.

7) Среди случаевъ травматическаго психоневроза военнаго времени выдѣляются двѣ категоріи: въ одной преобладаютъ симптомы коммоціонные, въ другомъ рядѣ случаевъ занимаютъ доминирующее положеніе симптомы психогенно-истероидные. При коммоціональной формѣ болѣе вѣроятно анатомическая подкладка, въ видѣ динамическихъ измѣненій или въ видѣ нарушенія кровеобращенія въ центральной нервной системѣ. При психогенно-истероидной формѣ центръ тяжести, глав, обр., сводится въ эмоціональному шоку.

8) При потрясающихъ условіяхъ военнаго времени на передовыхъ позиціяхъ могутъ, вѣроятно, и безъ особаго специфическаго предрасположенія, обнаружиться психогенно-истероидныя реакціи, которыя въ мирное время наблюдаются исключительно при конституціональной истеріи.

Тотъ же авторъ въ статьѣ „Психопатія военнаго времени“ (Русскій Врачъ, 1915, № 34). согласно съ данными литературы (русской и иностранной) намѣчаетъ нѣкоторый особенности въ картинѣ психопатій военнаго времени. Среди обычныхъ клиническихъ картинъ должно быть обращено вниманіе на своеобразныя состоянія оцѣпенѣнія, возникающія въ непосредственной связи съ боями и по своимъ проявленіямъ близкія къ сомнамбулизму. Заслуживаютъ также особаго изученія своеобразныя измѣненія въ эмоціональной сферѣ, обнаруживающіяся въ теплое время года душевныя разстройства отъ солнечнаго и теплового удара и т. п.

Аринштейнъ на основаніи наблюденій за контуженными пришелъ къ выводу, что симптоиатологія контузіи, вполнѣ охватывается понятіемъ травматическаго невроза. Въ противоположность промышленному травматизму ст. преобладающими при немъ неврастеническими симптомами—боевые неврозы характеризуются главнымъ образомъ истерическими симптомами. Истерія пораждается здѣсь тѣми представленіями, которые падаютъ на душу, заполненную сильными эмоціями. Внушеніемъ, вводя противоположныя представленія тѣмъ, которыми вызваны были истерическіе симптомы, удавалось достигать излеченія.

Ленць (Психіатрическая Газета, 1915, № 10), состоя въ качествѣ врача въ одномъ полку дѣйствующей арміи задался цѣлью установить распространенность истеріи при помощи изслѣдованій стигматовъ. При этомъ выяснилось, что число съ истерическими стигматами среди новобранцевъ было 1%—у запасныхъ, не бывшихъ въ бояхъ оно возрасло до 5% и у запасныхъ испытавшихъ тяжелыя боевыя потрясенія оно достигло 14,1%.

Поэтому авторъ дѣлаетъ слѣдующій выводъ, что исключительно неблагопріятныя обстоятельства войны оставляютъ па нервной системѣ солдатъ ясные слѣды въ видѣ истерическихъ стигматовъ.

Захарченко (Психітрическая Газета, 1915, № 4) констатироватъ новый симптомъ при воздушныхъ контузіяхъ: своеобразное разстройство движеній глазъ Всякая попытка вынести глазныя яблоки изъ срединнаго положенія, въ какомъ бы ни было направленіи, приводитъ къ рѣзкой концентрации съ сопутствующимъ суженіемъ зрачковъ. Симптомъ этотъ зависитъ отъ сотрясенія лабиринта и представляетъ своего рода защитный механизмъ отъ развивающихся при этомъ страданіи, подъ вліяніемъ перемѣщенія головы и глазъ, приступовъ головокруженія.

Суховъ (Психіатрическая Газета, 1915, № 15) описываетъ случай травматическаго невроза, развившагося послѣ воздушной контузіи съ симптомами—пораженія ушного лабиринта правой стороны въ стадіи раздраженія при симптомѣ Захарченко и симптомами судорожнаго діатеза, у больного, у котораго никогда не было эпилептическихъ или истерическихъ припадковъ. Судорожныя явленія являются результатомъ психо-физической контузіи головы, въ частности эпилептическіе припадки связаны съ пораженіемъ лабиринта.

Прив. доч. Вырубовъ (Психіатрическая Газета, 1915, №5), разсматривая вопросъ о психозахъ и психоневрозахъ войны находитъ возможнымъ выдѣлить особый контузіонный неврозъ, представляющій своеобразное сочетаніе нервныхъ (частью органическаго характера) и психическихъ проявленій. Страданіе это развивается при контузіяхъ головы бризантными артиллерійскими снарядами.

Люстрицкій (Психіатрическая Газета. 1915, №8) анализируя симптомы психическаго разстройства, въ видахъ большого практическаго интереса, выдѣляетъ тѣ изъ нихъ, какіе не могутъ быть симулированными. Сюда относитъ: безсонницу, logorrhe'ю, длительное двигательное возбужденіе, открытый онанизмъ, копрофагію и каталепсію.

Сегаловъ (Современная Психіатрія, 1915, .№ 3, 6—7) разсматриваетъ вопросъ о сущности контузій современными артиллерійскими снарядами. Подъ словомъ контузія авторъ понимаетъ ударъ или ушибъ, наносимый струей воздуха. Другими словами, контуженнымъ слѣдуетъ считать человѣка, пострадавшаго отъ тѣхъ колебаній въ давленіи воздуха, которыя вызываются разрывомъ или полетомъ артиллерійскихъ снарядовъ. Заболѣванія, вызываемыя струей воздуха или колебаніями атмосферы, раздѣляются на три группы. Первая группа общеизвѣстна, соотвѣтствуетъ понятію травматическаго невроза, травматической неврастеніи, истерическаго психоза и т. п. Ко второй группѣ должно отнести случаи, гдѣ струя воздуха дѣйствовала разрушающимъ образомъ непосредственно на тѣло человѣка, физической силой удара. Въ 3-ей группѣ контузій дѣло идетъ не о непосредственномъ ударѣ струей воздуха, а о дѣйствіи рѣзкихъ колебаній въ атмосферномъ давленіи, причемъ вредоноснымъ является не только уплотненіе, но и быстрое разрѣженіе воздуха. Человѣческій организмъ попавшій въ эту игру атмосферныхъ вліяній, переживаетъ цѣлый рядъ болѣзненныхъ измѣненій. Среди знакомыхъ и разработанныхъ въ медицинской литературѣ симптомокомплексовъ наиболѣе родственный этой группѣ контузіи—Кессонова болѣзнь. Изъ всего несомнѣнно, что въ огромномъ случаѣ контуженный—органически больной. Кромѣ разсмотрѣнныхъ группъ контузій есть другія, гдѣ механика происхожденія болѣзненныхъ измѣненій иная, гдѣ причина коренится, можетъ быть, въ коммоціи взрыва или въ ударѣ par contre coup.

Бехтеревъ В. М., акад (Новое въ Медицинѣ. 1915, № 7.8) въ статьѣ „Война и психозы“ на основаніи литературы, относящейся къ минувшимъ войнамъ и нѣкоторыхъ данныхъ настоящей войны, выясняетъ, въ какой мѣрѣ война можетъ отразиться на психической заболѣваемости. Въ общемъ высказываетъ положеніе, что война не даетъ новыхъ психозовъ, но депрессивный характеръ нервнопсихической сферы составляетъ особенность нѣкоторыхъ острыхъ заболѣваній. Причинами, способствовавшими развитію психоневрозовъ, служатъ какъ физическія, такъ и психическія воздѣйствія. Въ 1-й періодъ войны, но большей части, приходится имѣть дѣло съ заболѣваніями, появляющимися у предрасположенныхъ людей сразу подъ вліяніемъ потрясенія, шока или контузіи. Другіе же психозы, — какъ прогрессивный параличъ, галлюцинаторная спутанность требуютъ для своего появленія нѣсколькихъ мѣсяцевъ походной жизни и тяжелыхъ лишеній.

Панскій (Врачебная Газета, 1915, № 29) сообщаетъ о 4 случаяхъ контузіонныхъ неврозовъ, осложненныхъ органическими заболѣваніями нервной системы: 1-ый—параличемъ грудобрюшной преграды, 2 и 3-й Базедовой болѣзнью, 4-й— разсѣяннымъ энцефаломіэлитомъ. Причиной, осложняющей контузіонные психоневрозы органаческими страданіями, служатъ рѣзкія измѣненія атмосфернаго давленія и дѣйствіе ядовитыхъ газовъ при разрывѣ тяжелыхъ снарядовъ.

Bickel (Neurolog. Central bl., 1915, № 4) различаетъ 3 группы психозовъ во время войны; 1) Психическія разстройства во время мобилизаціи (алкогольный бредъ, эпизодическія возбужденія психопатовъ); 2) психическія разстройства во время военныхъ дѣйствій (истерическіе психозы, острое истощеніе нервной системы, галлюцинаторныя психозы): 3) психоневрозы раненыхъ и госпитальныхъ больныхъ. Авторъ выдающуюся роль въ происхожденіи психозовъ приписываетъ разстройству вазомоторовъ, (параличу вазоконстрикторовъ), которое стоитъ въ связи съ утомленіемъ, алкогольными излишествами.

Oppenheim (Berlin, kl, Wochenschr., 1914, № 48), въ противоположность мнѣнію, распространенному въ публикѣ и отчасти въ прессѣ, о значительной заболѣваемости на войнѣ неврозами и психозами, полагаетъ, что эти заболѣванія встрѣчаются не такъ часто. Военныхъ неврозовъ и психозовъ, какъ особой клинической единицы не существуетъ. Обращаетъ на себя вниманіе тревожный совъ у заболѣвшихъ психо-неврозами съ преобладаніемъ военныхъ переживаній во снѣ. У эпилептиковъ наблюдается учащеніе судорожныхъ припадковъ. У одного офицера послѣ сильнаго переутомленія и возбужденія нервной системы развилась Базенова болѣзнь.

Kurt Singer (Berlin kl. Wochenschr,, 1915, № 8) устанавливаетъ, что военнаго психоза, какъ нозологической единицы не существуетъ. Въ войска попадаютъ отчасти случайно вслѣдствіе спѣшности освидѣтельствованія, частью подъ вліяніемъ сильнаго suggestion, охваченные патріотизмомъ нѣкоторые гебефреники, дебилики, психопаты. Относительно часто встрѣчаются Eschöpfungspsychosen: въ формѣ тяжелой неврастеніи, аменціи. Испугъ и психическая травма дѣйствуютъ па эпилептиковъ, у которыхъ припадки учащаются и petit malпереходитъ въ grand mal. По мѣрѣ продолжительности войны увеличивается число истериковъ.

Saenger (тамъ же) наблюдалъ часто у своихъ больныхъ, въ особенности у предрасположенныхъ картину истерическаго „Schreckneurose“ и моносимптоматической истеріи. Прогнозъ этихъ страданіи лучшій, чѣмъ при травматической истеріи мирнаго времени.

Leers во время войны наблюдалъ патологическую усиленную возбудимость конституціонныхъ психопатовъ, болѣзненную слабость воли, неврастеническія разстройства сознанія и пр.

Meyer (Deutsche med. Wochenscrift, 51), полагаетъ, что число хроническихъ психозовъ въ зависимости отъ войны не увеличивается, число же острыхъ психозовъ на алкогольной почвѣ в эпилептическія психозы учащаются.

Moll (Berlin, klin. Wochensеr., 1915. № 4) Точное число душевныхъ больныхъ будетъ извѣстно только по окончаній войны. По собраннымъ въ настоящее время даннымъ слѣдуетъ считать, что количество душевно больныхъ въ настоящую великую европейскую войну, по сравненію съ прежними войнами, невелико. Острые психозы съ характеромъ аменціи, отличающіеся въ Русско-Японскую войну продолжительностью, (6—9 мѣсяцевъ) теперь заканчиваются гораздо скорѣе. Относительно часто наблюдаются сумеречныя состоянія сознаніи эпилептическаго и истерическаго характера; неврастенія по преимуществу выражается психическими симптомами. Для теченія такой неврастеніи необходимо психическое вліяніе—развивать чувство долга.

Mendel (Neurol. Centralbl. 1915 № 7) психическихъ заболѣваній гораздо меньше, чѣмъ предполагали. Нѣтъ отдѣльнаго психическаго заболѣванія,—Kriegspsychosen, по война обусловливаетъ содержаніе галлюцинацій и бредовыхъ идей.

Dementia praecox: въ войскахъ молодежь, и много проявляется скрытыхъ случаевъ шизофреніи. Маніакально-депрессивные психозы рѣдки, и это очень удивительно, хроническій алкоголизмъ очень частъ, также нарушеніе дисциплины.

Weygandt (тамъ же): Нѣтъ Kriegspsychoen, но у расположенныхъ могутъ проявиться эпилептическія, истерическія манікально-дспрессивн. формы или можетъ развиться арогрессивн. параличъ или сифилисъ мозга. На почвѣ паники можетъ развиться своего рода массовый психозъ.

Пpoф. Bonhoeffer демонстрировалъ нѣсколькихъ больныхъ съ параличами послѣ разрыва снарядовъ. Всѣ эти параличи чисто психогеннаго характера. Симптомы при этихъ параличахъ: астазія—абазія, потеря рѣчи и голоса, функціональное дрожаніе, заиканіе, грубое подергиваніе; при этомъ сосудо-двигательныя явленія—потливость, приливы крова и учащенное сердцебіеніе. Развиваются тѣ симптомы, которые мы наблюдаемъ при внезапномъ испугѣ:—-неподвижность конечностей, потеря голоса, дрожаніе, нотъ, сердцебіеніе. Предсказаніе во всѣхъ случаяхъ благопріятно, если діагнозъ правильно поставленъ и ведется правильная психотерапія. Подобные больные лучше выздоравливаютъ въ больничной, а не домашней обстановкѣ. Чрезвычайно важно подчеркнуть, что въ громадномъ большинствѣ подобные случаи функціональнаго, а не органическаго характера. Механизмъ развитія этихъ симптомовъ нужно себѣ представитъ, какъ сумму психическихъ фактовъ, испугъ, страхъ; во многихъ случаяхъ— ощущеніе внезапнаго и страннаго давленія воздуха. Само собою разумѣется, что вполнѣ возможны комбинаціи органическаго страданія и функціональныхъ симптомовъ.

Oppenheim не согласенъ съ докладчикомъ въ оцѣнкѣ этихъ случаевъ и выставилъ три положенія: 1) несомнѣнно имѣется комплексъ симптомовъ, который мы называемъ травматическимъ неврозомъ; 2) этотъ комплексъ далеко не всегда покрывается картиной истеріи, 3) этотъ неврозъ—продуктъ травмы, а не сознательныхъ, намѣренныхъ представленій.

Травмы вызываютъ эти симптомы вслѣдствіе сотрясенія нервной системы.

Д-ръ Schusfer привозитъ два случая: при разрывѣ одной гранаты заболѣли невротическими симптомами пять или шесть человѣкъ и только одинъ солдатъ, который въ это время спалъ, не проявлялъ никакихъ симптомовъ нервнаго разстройства. Въ другомъ случаѣ послѣ раненія отъ разрыва снаряда у больного развился параличъ глазныхъ мышцъ. Явилось подозрѣніе относительно сифилитическаго характера этого страданія Wassermann'овская реакція дѣйствительно оказалась сильно положительной. Т. о. тяжелый шокъ вызвалъ кровоизліяніе, которое уже ранѣе было подготовлено специфическимъ заболѣваніемъ сосудовъ.

Nonne. Очень часты случаи, такъ называемой, большой истеріи. Предсказаніе при пей много благопріятнѣе, чѣмъ въ мирное время. Во многихъ этихъ случаяхъ былъ поставленъ діагнозъ органическаго заболѣванія головного или спинного мозга. Только въ немногихъ случаяхъ можно было доказать невропатическое предрасположеніе. Nonneнаблюдалъ чаще, чѣмъ въ мирное время комбинацію истеріи съ органическимъ заболѣваніемъ. Nonne очень предостерегаетъ, чтобы вновь не дать распространиться ученію о травматическомъ неврозѣ. Отъ этого должны насъ предостерегать тѣ наблюденія, которыя мы сдѣлали въ такъ называемой „увѣчной практикѣ“. На 250 случаевъ травмъ—между ними были органическіе и психическіе больные. Nonne только 4 раза видѣтъ картину, которую можно разсматривать какъ „травматическій неврозъ“, и эти больные быстро поправились.

Bonhoeffer (Berlin, klin. Wochenschr., 3914, № 44) приходитъ къ выводу, что въ зависимости отъ военныхъ событій психически легче заболѣваютъ субъекты съ психопатической конституціей. Специфическихъ военныхъ психозовъ не существуетъ. При военныхъ истерическихъ психозахъ предсказаніе можно ставить лучше, чѣмъ при рентной истеріи. Число психически-больныхъ вначалѣ увеличивается незначительно. Причины этого явленія различны,—отчасти оттого, что часть больныхъ регистрируется по другимъ рубрикамъ, въ числѣ раненыхъ, контуженныхъ, частью потому, что вначалѣ войны діагностика ставится менѣе тонко. Къ концу войны и послѣ нея число душевно-больныхъ увеличивается, вслѣдствіе многихъ истощающихъ факторовъ, дѣйствующихъ на все населеніе.

About the authors

N. E. Osokin

Kazan University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

Russian Federation, Kazan

S. A. Lass

Kazan University

Email: info@eco-vector.com

Doctor

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files