Treatment and prophylaxis of scarry and comissural lumbosacral radiculopathies

Full Text

Радикулопатия представляет собой дисфункцию нервного корешка, сопровождаемую болью в зоне иннервации соответствующего корешка, нарушением чувствительности, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов. Наиболее частой причиной компрессионных радикулопатий являются дискогенные поражения поясничного отдела позвоночника. Лечение таких больных проводится, как правило, на фоне уже имеющихся спаечных изменений в результате частых обострений воспалительных процессов в зоне невральных структур [1, 2]. Хирургическое вмешательство, направленное на удаление грыжи межпозвонкового диска, усугубляет рубцово-спаечные изменения и ведет к формированию эпидурального фиброза. При этом образуется спаечный конгломерат, который становится компримирующим фактором и вовлекает в себя невральные, сосудистые структуры и дуральный мешок. Все это может вызвать рецидив болевого синдрома и уменьшить эффективность операции. Повторные вмешательства, направленные на иссечения рубцов с целью уменьшения болевого синдрома, малоэффективны.

Источниками эпидурального фиброза являются, по мнению одних авторов [11], фибробласты из мышечных спинальных разгибателей, другие расценивают его как следствие хирургического повреждения фиброзного кольца [9]. Скорее всего, эпидуральный фиброз зависит от процессов, происходящих при заживлении раны или при организации раневой гематомы. Фиброзная ткань окончательно формируется через 6 недель. Через несколько лет рубцы уплотняются, а болевой синдром нарастает [4, 8, 13].

В литературе описано множество способов предупреждения эпидурального фиброза и минимизации его неблагоприятных последствий. Наиболее интересными представляются следующие: имплантация в зону невральных структур биологических субстанций [6, 10, 12] — жировой ткани, амниотической мембраны, желтой связки, имплантация небиологических веществ [7, 11, 12] — прокладок поливинил алкоголь гидрогеля, силиконовой мембраны, мембраны из силастика, желатиновой губки, сургицеля, пчелиного воска, дакрона, местное использование жидкостей [3, 14] — карбоксиметилцеллюлозы, стероидов, эластазы, Adcon-L, применение системных препаратов [12] — стероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Большое значение придается гемостазу и уменьшению накопления крови в зоне операции, где впоследствии происходит формирование фиброзной ткани благодаря миграции лимфоцитов, макрофагов и гранулоцитов в эпидуральное пространство. Однозначного мнения по поводу способов предупреждения последствий эпидурального фиброза на компрессию невральных структур позвоночного канала нет.

Цель работы — представить оригинальный комплекс мероприятий, направленных на профилактику и минимизацию последствий рубцово-спаечного процесса при операциях по поводу дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника.

Микрохирургическое лечение проведено 380 больным с дискогенными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Для диагностики дискогенных поражений использовали компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию. У больных с рецидивирующим болевым синдромом обязательно проводили традиционную миелографию с эндолюмбальным введением 10—15 мл омнипака-240 или КТ-миелографию с введением эндолюмбально 5—7 мл омнипака-240. Контрастные исследования позволяют отчетливо визуализировать рубцовые ткани, определить проходимость субарахноидального пространства, выявить феномен “ампутации” нервного корешка и степень компрессии. Все это влияет на определение объема и характера хирургического вмешательства.

Для предупреждения рубцово-спаечных радикулопатий применяли оригинальные микронейропротекторы из пористого силикона, спинальные мембраны фирмы GORE [5], а также реконструктивные элементы операции.

Консервативное лечение больных с компрессионно-спаечными радикулопатиями рассматривалось как первоочередное и включало сосудистую, противовоспалительную, ноотропную терапию, гипербарическую оксигенацию, магнитотерапию. Показаниями к хирургическому лечению считали неэффективность консервативной терапии, выраженный и стойкий болевой синдром, а также осложненное течение заболевания с развитием радикулоишемии и миелоишемии.

Комплекс применяемых хирургических приемов для защиты невральных структур от рубцово-спаечного процесса был следующим: внепроекционный малотравматичный хирургический доступ к позвоночному каналу, применение реконструктивных элементов операции, использование силиконовых микронейропротекторов и политетрафторэтиленовых спинальных мембран. Предупреждение рубцово-спаечной радикулопатии начинали с момента операционного доступа. Для этого применяли скальпель со сверхострым лезвием из кристалла диоксида циркония для обеспечения быстрого ультратонкого резания кожных покровов, а не их раздавливания, наблюдающегося при использовании обычных скальпелей. Апоневроз рассекали внепроекционно в пределах 1 см от кожного разреза. Таким образом, изолировали кожный рубец от остальной раневой зоны. Мышцы не рассекали, а отделяли их от костных структур позвоночника тупым путем с последующим отведением в латеральном направлении, что также предупреждало рубцовые изменения в мышечной ткани. На этапе доступа к содержимому позвоночного канала хирургические приемы были направлены на профилактику формирования единого кожно-мышечно-апоневротического рубца. Кроме того, во время манипуляций в просвете позвоночного канала иссекали ткани — свисающие мышечные лоскутки, связки, эпидуральную клетчатку, которые могли участвовать впоследствии в формировании фиброза, освобождали невральные структуры от уже имеющихся спаек.

В процессе манипуляций на содержимом позвоночного канала наряду с удалением грыжи межпозвонкового диска выполняли различные реконструктивные приемы, направленные на создание новых взаимоотношений внутри канала (реконструкция межпозвонкового отверстия, т.е. его расширение за счет экономной резекции элементов, составляющих его границы, частичная резекция деформированных суставных отростков, гипертрофированных остистых отростков, дужек позвонков, остеофитов и т.д.). При необходимости в процессе хирургического вмешательства использовали высокооборотную фрезу системы “Striker”. Грыжа диска не всегда была ведущим фактором воздействия на невральные структуры, и мы не ограничивались только ее удалением. Цель этого этапа вмешательства — создание дополнительных резервных пространств и максимальной декомпрессии для невральных и сосудистых структур, что в случае спаечного процесса обеспечивало их защиту от компрессии.

На завершающем этапе операции использовали оригинальные микронейропротекторы из пористого силикона. Микропротекторы представляют собой трубочку с тонкими эластичными стенками, необходимые диаметр и длину которой определяли интраоперационно. После этого с помощью ножниц моделировали окончательный вариант микропротектора в зависимости от величины нервного корешка и протяженности его выделения, выполняли продольное рассечение микропротектора. Затем браншами пинцета протектор захватывали за его гребень с микроотверстием и края имплантата разводили (рис. 1). После установки микронейропротектора на корешок бранши пинцета размыкались, а края микропротектора при этом смыкались, охватывая рукав нервного корешка (рис. 2). Пористый силикон, из которого производятся микропротекторы, обладает многократными демпфирующими свойствами, что защищает нервные образования от компрессии окружающими, в том числе фиброзными тканями.

Рис. 1. Схема микронейропротектора: а - в разомкнутом положении, б - в сомкнутом положении

Рис. 2. Схема имплантации спинальной мембраны GORE-ТЕХ в эпидуральное пространство

В конце операции, особенно при многоуровневых дискогенных поражениях, а также при повторных вмешательствах мы начали использовать спинальную мембрану PRE-CLUDE SPINAL MEMBRANE для защиты дуральных структур от воздействия возможных рубцов и спаек. Мембрану фиксируем либо к дужкам позвонка путем наложения викриловых узловых швов, либо имплантируем эпидурально (рис. 2). Гладкая поверхность имплантата располагается со стороны дурального мешка, а текстурная поверхность примыкает непосредственно к паравертебральным мышцам. Таким образом, создается надежный барьер проникновению фиброзных тканей в просвет позвоночного канала.

Перед ушиванием раны эпидурально устанавливаем латексный выпускник для дренирования раны в послеоперационном периоде. Этот шаг минимизирует скопление остаточной крови в зоне операции, которая может спровоцировать развитие спаечного процесса.

Предложенные мероприятия позволяют минимизировать неблагоприятные последствия эпидурального фиброза, улучшить результаты лечения и уменьшить частоту повторных вмешательств. Так, повторные операции выполнены 9 (2,3%) больным из 380 по поводу рецидива грыжи межпозвонкового диска (1), грыжи диска на другом уровне (1), грыжи диска на другой стороне (1), спаечной радикулопатии (4), послеоперационной ликвореи (1), послеоперационного свища (1). Повторные вмешательства по поводу спаечной радикулопатии потребовались только 4 больным, что составило 1% от общего числа прооперированных. Катамнез прослежен на протяжении 2—8 лет у 342 больных. Положительные результаты в виде регресса болевого синдрома отмечены у 321 (94%) человека из 342.

Выводы

1. Формирование эпидурального фиброза в зоне хирургического вмешательства у больных с дискогенными поражениями поясничного отдела позвоночника является неизбежным процессом.
2. Реконструктивные приемы операции, направленные на расширение структур позвоночного канала, создают дополнительные резервные пространства для невральных структур и обеспечивают их максимальную декомпрессию от фиброзных тканей.
3. Использование силиконовых микронейропротекторов и спинальных мембран PRE-CLUDE SPINAL MEMBRANE минимизирует неблагоприятные последствия рубцово-спаечного процесса в зоне операции.

About the authors

S. A. Kholodov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1

Download (361KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2

Download (204KB)

Indexing metadata