The principles of organizing social and psychiatric care for children in modern Russia

Abstract

The goal of the state social policy in relation to the situation of children in the Russian Federation is to overcome the negative trends caused by the influence of economic and political factors, to stabilize the situation in protecting the health of the younger generation and to create real conditions for consolidating positive dynamics in the life support of children. The reaction of society and the state mainly to negative consequences in the children's environment is suboptimal and ineffective. The need arose to define new conceptual approaches to protecting the health and development of children.

Full Text

Целью государственной социальной политики в отношении положения детей в Российской Федерации является преодоление негативных тенденций, обусловленных влиянием экономических и политических факторов, стабилизация ситуации по охране здоровья подрастающего поколения и создание реальных условий для закрепления положительной динамики в жизнеобеспечении детей. Реагирование общества и государства преимущественно на негативные последствия в детской среде неоптимально и малодейственно. Возникла необходимость в определении новых концептуальных подходов к охране здоровья и развития детей.

Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей и Национальный план действия по ее осуществлению были подписаны Президентом Российской Федерации в январе 1992 г. Необходимо было определить основные приоритетные направления социальной политики в отношении детства. В настоящее время к ним относятся следующие направления: поддержка семьи как естественной и оптимальной среды для ребенка; поддержка детей, находящихся в особо трудных обстоятельствах (безнадзорность, криминальная среда, проживание в экологически грязных зонах, в регионах экономического застоя, военных действий); социальная и правовая защита интересов “социально уязвимых групп” детей с высоким риском нарушений возрастного психического, личностного развития, сопутствующих психических расстройств и отклонений поведения. Указанные проблемы являются и социально значимыми, и важными в клиническом аспекте, так как за ними стоят разнообразные патологические состояния и процессы, обусловленные негативными психологическими и материальными условиями жизни ребенка в современной России.

Патологические состояния, связанные с деструктивными социально-психическими воздействиями, нельзя изучать и понимать, а следовательно, и управлять ими на основе только биомедицинского, узко клинического подхода. Наша многолетняя работа с “социально уязвимыми” группами детей показывает, что для диагностики, лечения, комплексной реабилитации детей этих групп необходимы следующие предпосылки:

• сочетание клинических методов с социально-психиатрическим подходом, включая разработку методических основ интеграции социально-психиатрического направления с клинической оценкой нарушений здоровья и развития детей;
• создание условий для организованного и методического обеспечения взаимодействия специалистов (педиатров, детских психиатров, подготовленных по психотерапии и социальной психиатрии, медицинских психологов, работников социальных служб) в целях охраны психического здоровья детей на уровне первичного звена — детской поликлиники по месту жительства, на уровне региональных детских консультативно-диагностических центров, на уровне программно-целевых разработок (целевая федеральная программа “Дети России”, аналогичные программы, принятые в регионах в интересах детей).

Разработка основ социально-психиатрической помощи детям и их правовой защиты является одним из приоритетных направлений в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. В первую очередь мы оказываем социально-психиатрическую помощь детям и подросткам, находящимся в особо трудных жизненных обстоятельствах. К этой категории относятся сироты, оставшиеся без попечения родителей, безнадзорные дети с высоким риском криминальной активности, дети семей беженцев и вынужденных переселенцев, а также дети и подростки с противоправным поведением, содержащиеся в учреждениях реабилитационного типа Министерства образования, социальной защиты и воспитательных колониях Министерства юстиции РФ.

Необходимо выделить следующие особенности оказания социально-психиатрической помощи в каждой из этих групп.

1. Социально-психиатрическая (консультативная, коррекционная, реабилитационная) помощь и правовая поддержка детям, оставшимся без попечения родителей, которые живут в детских домах и интернатах, а также передаются под опеку и усыновление.

Социальная динамика современной семьи характеризуется негативными тенденциями: дети, рожденные вне брака, составляют 25,3% от числа всех родившихся. Продолжается рост числа сирот и детей, оставшихся без попечения родителей: в 1996 г. их было 572,4 тыс. человек, в 1997 г. — 624,9 тыс., в 1998 г. — 650 тыс., в 1999 — 674 тыс. Четвертая часть детей-сирот лишена семейного окружения и живет в детских домах и интернатах. Социально-клинические исследования, проведенные в рамках президентской программы “Дети России” специалистами центра В.П. Сербского, показали, что у детей этой большой социальной группы наблюдается широкий спектр психогенно обусловленных патологических состояний:

• задержанное физическое и психическое созревание с нарушениями интеллекта, личностной незрелостью, депривационным развитием личности (до 62% случаев у детей, с раннего детства воспитывающихся в детских домах и интернатах);
• соматоформные или психосоматические расстройства, затяжные реакции на стресс (43,7% у детей-сирот; 77,3% у детей из хронически конфликтных семей);
• отклонения поведения с патохарактерологическими реакциями (22—23%).

Среди этих детей, которых можно характеризовать как “детей социального риска нарушений развития и поведения” при недостаточном использовании методов социально-психиатрической помощи отмечается неуклонный рост хронически болеющих детей с полиморфными, психосоматическими расстройствами.

Не менее тревожными являются данные о личностном, психопатологическом статусе женщин, отказывающихся от своих детей. Более чем в 1/3 случаев у них отмечаются личностные расстройства с разнообразными аффективно-личностными реакциями, в 38% сопутствующие аффективные расстройства в виде связанных с дистрессом депрессий с соматоформными расстройствами, в 13,8% задержка психического развития (чаще это женщины, которые сами воспитывались в учреждениях интернатного типа), в 11% — хронические психические расстройства (шизофрения, эпилепсия). Социально-психологический анализ показывает, что более чем в 80% случаев отказа от ребенка ведущей причиной являются психогенно обусловленные, личностно окрашенные субдепрессивные на рушения, посттравматические стрессовые расстройства, связанные с распадом семьи.

Можно утверждать, что социально-психиатрическая помощь детям необходима в двух аспектах. Первый из них связан с идеями о значимости для ребенка надежной заботы (“good enough holding”) со стороны эмоционально значимых лиц, которые принимают роль матери, обеспечивают социализацию и интеграцию ребенка. Ребенок, которым эмоционально пренебрегают, не может позитивно социализироваться: у него не формируется эмоционально насыщенный “первичный” опыт общения, базовое чувство “доверия”. Реабилитационная, психотерапевтически насыщенная среда интернатного учреждения должна функционировать как хорошо заботящаяся о ребенке мать и формировать ценности правильно организованной семейной жизни. Именно в обеспечении такой реабилитационной среды состоит вклад социально-психиатрической помощи.

Второй аспект связан с оказанием социально-психологической поддержки и при необходимости психотерапевтической помощи матерям, переживающим в периоде “кризисной беременности” тревожно-тоскливые депрессивные эпизоды или более выраженные расстройства, которые, как правило, продолжают сохраняться и в послеродовом периоде. Этот аспект помощи имеет прямое отношение к профилактике отказов от ребенка, к снижению смертности детей до года от патологических состояний, связанных с недостаточным уходом за ребенком, от несчастных случаев и травм.

Можно утверждать, что во многих семьях в настоящее время затрудняется гармоничное развитие ребенка, возрастает риск психических и психосоматических расстройств, связанных со стрессом. У многих детей в ситуации семейного дистресса возникает чувство одиночества и эмоционального отчуждения, что ведет к фиксации психических и психосоматических нарушений.

2. Социальная и психиатрическая помощь детям, испытывающим школьную дизадаптацию.

Согласно данным государственной статистики по состоянию на 1 сентября 1999 г., в России не обучалось более 68 тыс. детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Из них более 40 тыс. (59,8%) уклонялись от обучения, в том числе 14 тыс. детей покинули образовательные учреждения, не получив основного общего образования. В общеобразовательных школах наблюдается значительное число учащихся с астеническими, соматоформными и эмоционально-поведенческими расстройствами. У 25% детей на фоне астенизации отмечается задержка физического развития с уменьшением массы тела, снижением мышечной силы. Рекордное увеличение учебных нагрузок стало в последние годы характерной чертой школьного образования. Рост числа психосоматических, соматоформных расстройств и соматических заболеваний с хроническим течением у обучающихся в школах с повышенными нагрузками в 2,5 раза выше, чем среди учащихся массовых школ.

Специалистами центра им. В.П. Сербского получены данные о наличии у детей с трудностями обучения следующих патологических состояний:

• легкая умственная отсталость с поведенческими нарушениями (12%);
• органические эмоционально-лабильные (астенические) и познавательные расстройства, включая нарушения школьных навыков (18%);
• астенические нарушения и соматоформные расстройства (40%);
• тревожные расстройства по типу “школьного невроза” (15%);
• эмоционально-поведенческие расстройства, включая проблемы, связанные с формированием зависимости от психоактивных веществ (21%).

Следовательно, дети с проблемами развития, поведения и стойкой школьной дизадаптацией нуждаются в комплексной психолого-медико-педагогической поддержке. Комплексная диагностика, коррекционная и реабилитационная помощь таким детям должны осуществляться на основе междисциплинарного и межведомственного взаимодействия. Сегодня первичным звеном в оказании такой помощи является школьная психологическая служба во взаимодействии с психолого-медико-педагогическими консультациями.

Методологическая база оказания такой комплексной социально-психологической и социально-реабилитационной помощи разработана слабо. Медицинских специалистов, работающих в этих учреждениях, катастрофически не хватает, несмотря на то что эти учреждения, относящиеся к Министерству образования, практически обслуживают детей с нарушениями возрастного психического, личностного развития и пограничными психическими расстройствами.

3. Социально-психиатрическая, психологическая и коррекционная помощь детям из семей беженцев и вынужденных переселенцев.

Согласно данным Федеральной миграционной службы по состоянию на 01.02.2000 г., в Российской Федерации зарегистрировано 880,4 тыс. вынужденных переселенцев и 79,9 тыс. беженцев, в том числе 271,8 тыс. детей. Из них на учете состоят 46,8 тыс. детей из многодетных семей. Дети в этих семьях нуждаются в дополнительном питании, оздоровлении, в адресной социально-психологической поддержке. Наш опыт оказания комплексной медико-психологической, психотерапевтической и реабилитационной помощи в Дагестане, Ставропольском крае, Московской и Тверской областях в рамках Федеральной целевой программы “Дети семей беженцев и вынужденных переселенцев” показал, что при отсутствии такой помощи у пострадавших детей длительно сохраняются посттравматические стрессовые расстройства с утратой интересов и навыков к обучению. Ведущими асоциальными формами нарушений становятся безнадзорность с высоким риском бродяжничества, попрошайничества и совершения противоправных действий. Большую тревогу вызывает тот факт, что дети из семей беженцев не могут адаптироваться к обучению в обычной образовательной среде. При медицинском обеспечении детей-мигрантов, которое осуществляется территориальными лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания детей, недостаточно разрабатываются вопросы охраны психического здоровья, слабо и неэффективно привлекаются для оказания комплексной помощи медицинские психологи, детские психиатры, специалисты, имеющие психотерапевтическую подготовку.

Указанные последствия стойкой семейной и школьной дизадаптации, отягощенные стрессовыми расстройствами, задержанным психическим развитием и эмоционально-поведенческими нарушениями, усугубляются влиянием на личностные ценности “социально уязвимых” детей и подростков криминальной субкультуры. Это оказывает определенное влияние на преступность несовершеннолетних, которые сегодня относятся к криминально активной группе населения. Согласно данным МВД, в отделениях внутренних дел в 1999 г. за совершение правонарушений на учет были поставлены 106 тыс. детей, в том числе до возраста 14 лет — 82 тыс., от 14 до 16 лет — 24 тыс.

В настоящее время наблюдаются высокая криминальная активность детей, не достигших возраста уголовной ответственности, рост числа правонарушений, совершаемых девушками (от числа всех доставленных в ОВД несовершеннолетних за совершение преступлений девушки составляют 38,4%), и высокая распространенность нарушений возрастного психофизического развития у малолетних правонарушителей. В таблице приведены статистические сведения по линии МВД, характеризующие эти процессы.

Таблица. Динамика преступлений, совершенных подростками

Годы	Общее число (тыс.)	Прирост, %	Девушки	Прирост, %	В нарко­тическом опьянении (тыс.)	Прирост, %
1997	162,0	-15	12,9	-25,2	1,32	+ 17
1998	165,3	+2	12,9	0	1,32	0
1999	183,5	+ 11	15,1	+ 17	1,03	-22

По данным центра им. В.П. Сербского, частота психической патологии несовершеннолетних правонарушителей в возрастной группе до 14 лет составляет 80,2%, 14—15 лет — 57,7%, 16—17 лет — 38,6%. Психическое состояние этого контингента детей и подростков отягощено выраженными проблемами педагогической запущенности. В 1999 г. каждый третий подросток-правонарушитель имел лишь начальное образование. Это определяет необходимость разработки системы комплексной психолого-медико-педагогической помощи, причем в первую очередь по двум группам риска. Первая группа — это дети с беспризорностью и асоциальным поведением, поставленные на социально-профилактический учет, но не достигшие возраста уголовной ответственности, вторая — несовершеннолетние с противоправным и криминальным поведением, направленные по судебным определениям в специальные образовательные школы закрытого типа Министерства образования России и воспитательные колонии для несовершеннолетних Министерства юстиции России. Формы и методы комплексной психолого-медико-педагогической помощи и реабилитационной работы с этими группами несовершеннолетних разрабатываются в центре им. В.П. Сербского.

Выделенные особенности социализации детей в современном российском обществе сочетаются с динамикой эпидемиологических показателей. За короткий (10 лет) период про изошел существенный сдвиг в психическом здоровье детско-подростковой популяции. Он характеризуется ростом заболеваемости психическими расстройствами среди детей в 1,5 раза, среди подростков в 1,3 раза, особенно ростом частоты психосоциально обусловленных нарушений (реактивные состояния, соматоформные расстройства, аномалии личностного развития, специфические нарушения психологического развития), а также психических расстройств, связанных с ранними органическими поражениями головного мозга. В какой-то степени эти данные связаны со снижением качества здоровья беременных и ростом числа осложнений беременности, в родах и послеродовом периоде (в 1999 г. удельный вес нормальных родов составил по России только 31,1%).

Еще одной “болевой точкой” современной России становится прогрессирующее ухудшение наркологической ситуации. Продолжается снижение возраста приобщения несовершеннолетних к токсико-наркотическим веществам. Употребление детьми и молодежью психоактивных веществ превращается в серьезную социальную, педагогическую и медицинскую проблему. В учреждениях органов здравоохранения в связи с необходимостью оказания наркологической помощи зарегистрированы 29,8 тыс. детей и подростков, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества, и 17,3 тыс. употребляющих сильнодействующие и одурманивающие вещества. За употребление наркотических средств в органы внутренних дел доставлено более 21 тыс. несовершеннолетних.

В этих условиях первичная антинаркотическая профилактическая помощь должна быть направлена, во-первых, в более младшую возрастную группу, а во-вторых, в школы и семьи. В настоящее время у большинства детей и подростков отсутствует превентивная психологическая защита, сдерживающая приобщение к психоактивным веществам. Специалисты центра им. В.П. Сербского совместно с НИИ наркологии МЗ РФ при консультативной поддержке Минздрава России разработали концепцию профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде. Она рассмотрена и принята на заседании правительственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту. Для обеспечения активной антинаркотической помощи детям и семье в эту профилактическую деятельность наряду со специалистами образования, социальной защиты должны включиться и специалисты педиатрической службы. Они раньше, чем все остальные специалисты, могут отметить ухудшение ситуации в семье, обратить внимание на появление первых признаков приобщения ребенка к употреблению наркотиков. Внедрение системы активной профилактики, организация раннего выявления случаев употребления наркотиков среди детей на уровне семьи и школы потребуют участия педиатрической службы в первичном предупреждении наркотизации детей и необходимости методического обеспечения такой деятельности педиатров.

Накопленный опыт оказания социально-психиатрической помощи социально уязвимым группам детей и подростков позволил разработать основы социально-психиатрического направления в детской психиатрии и апробировать методы социально-психиатрической помощи в учреждениях Министерства образования, Министерства труда и Министерства юстиции России. В целях совершенствования социально-психиатрической помощи детям в группах риска приказом Минздрава России (№ 148 от 05.05.2000 г.) на базе центра В.П. Сербского создан Организационно-методический центр Минздрава России по медико-социальной помощи несовершеннолетним с проблемами развития и поведения. Деятельность центра направлена на координацию научных исследований в Российской Федерации по оказанию социально-психиатрической помощи несовершеннолетним групп риска. В центре разрабатываются новые организационные формы и методы медико-социальной и лечебно-реабилитационной работы с детьми и подростками, имеющими проблемы в развитии и поведении.

Целесообразно выделить определенные методические принципы социально-психиатрической помощи детям.

1. Социально-психиатрический подход как метод медико-социальной помощи должен быть ориентирован на оценку психического здоровья и возрастного развития детей из групп социального риска. Именно у такого контингента в силу остроты, тяжести и деструктивности социальных и психогенных воздействий наблюдается высокая частота психогенно обусловленных психических расстройств, нарушений развития и поведения.
2. Социально-психиатрический подход, наряду с оценкой психического здоровья, возрастного и личностного развития детей должен включать характеристику их психологического и социального функционирования и ориентироваться на широкий спектр психо-социально обусловленных расстройств от дизадаптивных реакций в рамках психического здоровья до клинически выраженных психических расстройств.
3. Социально-психиатрическая помощь (консультативная, лечебно-коррекционная, реабилитационная) должна быть максимально приближена к условиям проживания ребенка (родительская — приемная семья, детский дом, интернат) или к учреждению, где ребенку оказывается социально-реабилитационная помощь. В связи с этим оптимальной формой организации труда специалистов при внедрении социально-психиатрической помощи следует считать многопрофильный бригадный метод на основе междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов и учреждений различных ведомств с оказанием помощи проблемной семье и проблемному ребенку.

На настоящем этапе становления социально-психиатрического направления при оказании помощи детям и семье обсуждение выделенных принципов позволяет через социально-психиатрический подход объединить усилия специалистов по детству в комплексной, системной оценке возрастного психического и личностного развития “социально уязвимых” детей с высоким риском формирования патологии, а также обратить внимание на разработку методических основ привлечения педиатров как специалистов, наиболее приближенных к семье и детям, на проблематику охраны психического здоровья. Кроме того, необходимо внести дополнения в программы последипломного образования (врачей) специалистов-педиатров, детских психиатров, медицинских психологов по основам социально-психологической, социально-психиатрической помощи в детско-подростковой популяции и правовой поддержке детей.