Возможности формализованных методов в объективизации динамики тяжести течения эпилепсии

Полный текст

Важнейшим условием развития любой сферы человеческих знаний является возможность сопоставления научно-практических результатов исследований. Важный шаг на пути к унификации исследовательского материала в области эпилептологии сделан в результате разработки Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE 1989) [1], на основании которой в настоящее время семиотика основных форм эпилепсий описана достаточно полно. Вместе с тем до сих пор широко трактуются такие показатели, как частота и тяжесть эпилептических припадков. Возросшее внимание к проблеме труднокурабельной эпилепсии также требует разработки критериев адекватной оценки количественных и качественных характеристик заболевания. Немаловажным является показатель качества жизни, позволяющий изучать состояние здоровья больного эпилепсией в социальном аспекте.

В настоящем исследовании, исходя из международных прототипов и собственного опыта, нами представлены данные анализа динамики заболевания с использованием одних из последних разработок — шкалы тяжести эпилептических припадков, метода подсчета процента улучшений, показателя качества жизни.

Под нашим наблюдением находились 65 больных эпилепсией женского пола в возрасте от 13 до 45 лет. Длительность заболевания варьировала от одного года до 23 лет. Эпилепсия с установленной локализацией диагностирована у 89,4% больных, генерализованная идиопатическая — у 5,9%, недифференцированная — у 4,7%. В структуре припадков преобладали вторично-генерализованные тоникоклонические в сочетании с простыми и сложными парциальными припадками (71%). Редкие припадки (один в 3 месяца и реже) наблюдались у 42,4% больных, умеренной частоты (1—3 в месяц) — у 37,%, частые (более 3 в месяц) — у 20%. Монотерапия карбамазепином проводилась в 41,2% случаев, вальпроатами — в 8,2%, другими препаратами — в 5,9%, битерапия — в 11,7%, назначение более 2 препаратов — в 32,9%. Труднокурабельная эпилепсия наблюдалась у 16,8% больных.

В международной практике эффективность терапии при эпилепсии оценивают главным образом по частоте эпилептических припадков. Вместе с тем в практической работе довольно часто приходиться сталкиваться с такими состояниями, когда при сохраняющейся частоте эпилептических припадков меняется их клинический характер. Более того, тяжесть эпилептических припадков может быть не связана с их частотой, поэтому учет данного показателя существенно дополняет наши данные о динамике заболевания в каждом конкретном случае. Практика показывает, что все формализованные (табличные) методы диагностики могут быть эффективными при использовании их начинающими специалистами для количественного сравнения эффективности проводимого лечения.

Британская национальная госпитальная шкала тяжести эпилептических припадков (National Hospital Seizure Severity Scale — NHS3) (1996) [6] является измененной версией Чалфонтской (Chalfont scale) (1991) [2]. Принципиальные отличия доработанной версии — быстрота, простота и удобство применения. Сопоставления достоверности NHS3 с применением визуальной аналоговой шкалы показали высокую репрезентативность NHS3. В основу ее положен принцип оценки тяжести каждого вида эпилептических припадков в баллах. Шкала включает 8 вопросов к каждому виду припадков с соответствующей градацией. Количество баллов для каждого вида эпилептических припадков суммируется. В завершение подсчитывается общее количество баллов для нескольких видов припадков. Если за исследованный период определенный вид припадка не наблюдался, то баллы соответственно не подсчитываются.

Наивысшее значение тяжести по шкале получено для сложных парциальных припадков с переходом во вторично-генерализованные (от 13 до 19 баллов, среднее значение — 16). За ними следовали по убывающей вторично-генерализованные припадки (от 12 до 16, среднее значение — 15), сложные парциальные (от 3 до 11, среднее значение — 8), простые парциальные (от 2 до 5, среднее значение — 3), миоклонические (3 балла), типичные абсансы (1 балл). 4 типа припадков наблюдались лишь у одной (1,5%) больной (34 балла), 3 вида — у 12,3% (от 16 до 34 баллов), 2 вида — у 44,6% (от 16 до 21 баллов). У оставшихся 41,5% больных были мономорфные припадки.

Таким образом, наивысшее значение по шкале тяжести констатировано при развитии у больного нескольких типов припадков, однако при сочетании 2, 3 и даже 4 видов припадков суммарный показатель не превышал 34 баллов, так как значения составляющих были меньше. Не исключается, что показатель до 34 баллов является критериальным для труднокурабельных форм эпилепсий, однако необходимо дальнейшее накопление материала.

Сложности объективной оценки эффективности терапии заключаются в исходно широкой вариабельности частоты эпилептических припадков (от десятков в день до одного за несколько месяцев). На практике частота эпилептических припадков обычно обозначается как высокая, умеренная и низкая, а критерии соотнесения изначально утверждаются в протоколе исследования. Естественно, жестких стандартов не существует, так как они применимы лишь к данной форме эпилепсии и соответствующему виду эпилептических припадков. Поэтому результаты нескольких независимых исследований сопоставимы между собой лишь с высокой долей вероятности.

Эффективность терапии обычно определяют по показателю медикаментозной ремиссии, показателю урежения припадков более чем на 50%. Последний критерий используется при труднокурабельных формах (синдром Леннокса—Гасто, частые сложные парциальные и вторично-генерализованные припадки) и соответственно он неадекватен при пикнолепсии.

Предложенная формула практически лишена описанных выше недостатков, так как изначально операции вычисления проводятся с относительными показателями: исходная частота, представленная как время (в днях), соответствующее развитию определенного количества припадков (различное в соответствии с исходной частотой) и соотнесенное с конечной частотой (время в днях, за которое развивается то же количество припадков в результате применения АЭП — также относительная величина). Частота припадков при их сочетании у больного определяется для каждого типа отдельно. Формула разработана J.Eslava-Cobos [3] на основе формулы J.Shoffer, R.Temkin (1987) [7].

Процент улучшения = 100 минус [время, выраженное в днях, преходящееся на X припадков (i*) × 100], деленное на [время в днях, преходящееся на X припадков (f*)], где i* — начальная частота припадков (i*-initial), f٭ — конечная (f٭-final), X — постоянный коэффициент в соответствии с исходной частотой эпилептических припадков. X равен 20 — при более чем одном припадке в день, 10 — от 2 до 6 припадков в неделю, 5 — от одного припадка в неделю до одного в месяц, 2 — при менее одного припадка в месяц. Если у больного припадки не наблюдаются, делитель (в соответствии с правилами вычислений) принимается за 1000.

 

Шкала тяжести эпилептических припадков (NHS3)

Имя пациента:	1. Запишите тип припадка под заглавием “тип 1, 2, 3...”	Тип 1	Тип 2	Тип 3
Дата:	со времени последнего визита:
Инструкция к заключению: 1. Определите, сколько различных типов приступов происходит (в том числе аура, комплексные парциальные, генерализованные судорожные). Обозначьте их как 1, 2, 3...             2. Задавайте вопросы 2—8 по отдельности к каждому типу припадков. По NHS3 оценивается тяжесть приступа, поэтому отмечайте время, когда был приступ (1—3 мес), или время от последнего визита к врачу. Используйте клинические заключения, имеется ли каждый фактор в типе припадка (т.е. врач решает, есть ли конвульсии после распроса пациента). Позвольте пациенту судить о частоте каждого случая. Отметьте в ячейке напротив выбранный ответ. Номер в ячейке — значение для этого вопроса.       Обратите внимание на вопрос 3: регистрируются только серьезные падения (если приступ произошел в постели, то это соответствует 0),   на вопрос 7: установите время через которое у пациента полностью нормализуется состояние. Обратите внимание на специальные баллы в инструкции для вопросов 4 и 6.           3. Содержимое колонки дает полное представление о тяжести приступа	2. Бывают ли генерализованные судороги в этом приступе?
	да	4	4	4
	нет	0	0	0
	3. Как часто при этом типе приступов пациент падает?
	Всегда или почти всегда	4	4	4
	Часто	3	3	3
	Иногда	2	2	2
	Никогда	0	0	0
	4. Было ли при этом приступе что-либо из нижеследующего? (отметить только наихудшее)
	Ожоги, ошпаривания, глубокие порезы, переломы,	4	4	4
	Прикус языка или тяжелая головная боль	3	3	3
	Нетяжелые повреждения или головная боль	2	2	2
	Нет повреждений	0	0	0
	5. Как часто при этом типе приступов у пациента происходило непроизвольное мочеиспускание?
	Всегда или почти всегда	4	4	3
	Часто	3	3	2
	Иногда	2	2	0
	Никогда	0	0
	6. Если припадок ведет к потери сознания, то возникает ли у пациента предчувствие предстоящего и успевает ли он себя обезопасить? (отсутствие потери сознания или приступ только во сне отмечается как 0)
	Никогда	2	2	2
	Иногда	1	1	1
	Всегда или почти всегда	0	0	0
	7. Как долго пациент приходит в нормальное состояние после приступа?
	До 1 минуты	0	0	0
	От 1 до 10 минут	1	1	1
	От 10 минут до 1 часа	2	2	2
	От 1 до 3 часов	3	3	3
	Более 3 часов	4	4	4
	8. Сопровождается ли этот припадок следующим?
	Значительные серьезные автоматизмы (в том числе крики, блуждающие движения в процессе раздевания)	4	4	4
	Легкие автоматизмы, фокальные подергивания	2	2	2
	Ничего	0	0	0
	Добавьте по 1 баллу в каждый столбец	1	1	1
	Общая оценка каждого типа приступа

 

 

Пример: у больного наблюдалось до 15 припадков в день, соответственно Х = 20. По дневнику, 20 припадков наблюдалось за 30 часов (1,25 суток) — (i*). Конечная частота припадков (Г) — более одного года медикаментозной ремиссии, что соответствует делителю 1000.

% улучшения = $\mathbf{\%}\mathbf{ }\mathbf{улучшения} 100 —\frac{1,25\times 100}{1000}=100—0,125=98,875(\%),$ приблизительно 100%.

В настоящем исследовании процент улучшений вычислялся через 6 месяцев (срок, достаточный для выявления изменений клиники) после коррекции проводимой терапии. В случаях с труднокурабельной эпилепсией данный показатель не превышал 34,8%; соответственно во всех остальных случаях колебания показателя были выше и достигали 100%.

Понятие качества жизни развивается преимущественно в последнее десятилетие и введено для обозначения адекватности адаптации больных хроническими заболеваниями к условиям социальной среды. Данный показатель является более тонким наряду с показателями заболеваемости, болезненности и включает медицинский, социальный, психологический аспекты, зависит от тяжести заболевания, специфики постоянно проводимой терапии, семейной адаптации, способности к самостоятельному труду, финансовой независимости, когнитивных и интеллектуальных функций, изменений в психической среде. Методы изучения показателя качества жизни включают использование таблиц, построения профиля качества жизни [5]. Для практической работы на кафедре была разработана аналоговая шкала [4], в основу которой положено самотестирование по разработанному упрощенному варианту 5-балльной оценки качества жизни аналогично системе отметок, используемой в школе. 5 баллов соответствовали полной удовлетворенности своим состоянием здоровья, социальным и семейным положением (больные со сниженным интеллектом обследованию не подлежали), один балл— выраженной неудовлетворенности.

Данный метод определения качества жизни применен при височной эпилепсии. Анализ был проведен в соответствии с видом эпилептических припадков, с учетом фактора локализации эпилептического очага, возраста, длительности заболевания. При лекарственнорезистентной форме эпилепсии показатель качества жизни не превышал 3 баллов. В остальных случаях качество жизни было обратно пропорционально частоте припадков (r = -0,73, Р<0,05) и не зависело от их вида (простые, сложные парциальные и вторично-генерализованные) и формы (симптоматическая, криптогенная) эпилепсии. Таким образом, шкала тяжести эпилептических припадков, как и метод подсчета процента улучшений, позволяют объективно следить за динамикой эпилептического процесса и могут быть эффективно использованы при обследовании большого контингента больных, а также конкретного пациента.

Об авторах

В. А. Карлов

Московский государственный медико-стоматологический институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

П. Н. Власов

Московский государственный медико-стоматологический институт

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. О. Хабибова

Московский государственный медико-стоматологический институт

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы