A case of a combination of Duchenne muscular dystrophy with chromosomal mosaicism 45.X / 46.XX

Abstract

The paper is concerned with a case history of a girl with a rare combination of 2 rare anomalies — monosomia by X chromosome and Duchenne's muscular dystrophy. Mosaicism 45,X/46,XX in a girl with a mild picture of Duchenne's muscular dystrophy was confirmed by a study of the kariotype in lymphocytes of the peripheral blood.

Full Text

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) является прогрессирующим мышечным заболеванием с рецессивным X-сцепленным типом наследования. В связи с этим МДД болеют почти исключительно мальчики. У девочек МДД чрезвычайно редка и возможна, если они страдают моносомией 45,X или мозаичными вариантами синдрома Шерешевского— Тернера. Вероятность наличия у одной больной двух аномалий — моносомии 45,X и мышечной дистрофии Дюшенна — очень мала и составляет 1 на 10 млн. [6]. В литературе описано несколько случаев развития МДД у девочек с моносомией 45,X [1, 2, 6, 8] а также с Х-аутосомными транслокациями [3, 4, 5, 7].

Приводим собственное наблюдение за девочкой, клинические данные которой и результаты дополнительных исследований позволили диагностировать у нее X-сцепленную мышечную дистрофию Дюшенна.

Больная Б., 10 лет, русская, родилась у 19-летней матери от первой беременности, протекавшей благополучно. Шевеление плода, по словам матери, было активным. Роды произошли срочные, масса тела ребенка — 3100 г, длина — 49 см, закричала сразу, но слабо. Голову стала держать с 3 месяцев, сидеть с 7 месяцев, ходить с одного года 2 месяцев. С самого начала при ходьбе вставала на носочки. Всегда отставала от сверстников в беге, при вставании с пола прибегала к вспомогательным приемам — опиралась руками о колени. За 4 года наблюдения отмечалось умеренное прогрессирование миопатического синдрома.

Матери девочки — 28 лет, соматически здорова; при осмотре у нее были обнаружены гипертрофия икроножных мышц и снижение коленных рефлексов, в остальном — без особенностей. Отцу 30 лет (с семьей не живет), здоров, при осмотре в неврологическом и соматическом статусе патологии не выявлено. Два сибса пробанда от второго брака матери (сестры 6 и 3 лет) здоровы.

Рис. 1. Родословная семьи Б.

В семье случаев мышечных заболеваний не было. Обращает на себя внимание (рис. 1), что у матери пробанда, как и у других женщин по материнской линии, не было ни сибсов, ни детей мужского пола. Бабка (11,2) и тетка (III, 1) пробанда по материнской линии страдали психическими заболеваниями.

Данные осмотра (рис. 2): рост — 120 см (соответствует росту 7-летнего ребенка), масса тела — 21 кг, короткая шея, низкая граница роста волос, гипертелоризм, усилен поясничный лордоз, талия отсутствует. Внутренние органы без патологии.

Заключение гинеколога: наружные половые органы сформированы по женскому типу, отмечается гипоплазия гениталий; высоко в малом тазу определяется матка размером 0,3 х 0,6 см, придатки не пальпируются.

Интеллект соответствует возрасту.

Острота зрения обоих глаз — 1,0, глазное дно в норме. Черепно-мозговая иннервация без патологии.

Сухожильные рефлексы сниженные, симметричные. Умеренно выражена гипотрофия мышц тазового и плечевого поясов, проксимальных отделов конечностей, Икроножные мышцы гипертрофированы, плотны на ощупь. Умеренное снижение силы в мышцах туловища, тазового и плечевого поясов и проксимальных отделов конечностей. При ходьбе и беге ступает на носочки. С пола встает с минимальным использованием миопатических приемов за 2—3 секунды. Нерезко выражена диффузная мышечная гипотония. Фасцикуляций не выявлено. Мозжечковых и чувствительных расстройств нет.

Общие анализы крови и мочи патологии не выявили. Активность креатинфосфокиназы — 1200 ед./л (норма — до 178 ед./л), лактатдегидрогеназы — 269 ед./л (норма — до 187 ед./л). Биохимическое исследование сыворотки крови (определение общего содержания белка, кальция, калия, натрия, глюкозы, билирубина, мочевины) отклонений от нормы не показало.

ЭКГ мышц рук и ног типичны для мышечного уровня поражения.

ЭКГ — ритм синусовый, 85 в 1 мин, электрическая ось сердца расположена обычно. Проводимость и обменные процессы не изменены. Ударный объем крови — 33/35, минутный объем — 3,6/3,9. Частота пульса — 100/108 уд./мин, артериальное давление — 90/55, 110/60 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: у костей запястья отсутствует гороховидная кость. Имеется дистальный эпифиз локтевой кости, шиловидный отросток отсутствует.

Заключение: костный возраст соответствует 8 годам. При исследовании эпителия слизистой оболочки щеки обнаружено 14% хроматин-положительных клеток. При изучении кариотипа лимфоцитов периферической крови найдено 7% клеток с хромосомным набором 45,X, остальные 93% имели нормальный для женщин кариотип 46,XX.

Рис. 2. Б., больная МДД

Миопатический синдром с преобладанием слабости в мышцах тазового пояса, повышенной плотностью икроножных мышц, наряду с данными ЭМГ, высокая активность сывороточных ферментов, раннее начало заболевания, хромосомный мозаицизм 45,Х/46,ХХ являются достаточным основанием для диагностики у девочки X-сцепленной МДД. Мягкость течения заболевания объясняется тем, что количество кариотипически нормальных клеток в организме у девочки превышает количество аномальных клеток с кариотипом 45,X. По-видимому, утрата Х-хромосомы произошла на самых ранних этапах деления зиготы, что привело к превращению девочки из носителя гена МДД в больную МДД.

Приведенная история болезни представляет интерес в связи с редкостью сочетания у одной больной двух аномалий. Данное наблюдение демонстрирует необходимость проведения цитогенетического исследования у девочек с заболеваниями, клинически сходными с МДД.