Differential diagnosis of hypokinetic disorders in hereditary neuromuscular diseases

Full Text

Проблема диагностики и лечения наследственных нервно-мышечных заболеваний остается весьма актуальной. Это объясняется тем, что при некоторых наследственных нервно- мышечных заболеваниях наблюдаются пароксизмальные гипокинетические состояния, имеющие специфические черты и требующие тщательной дифференциации с болезнями, не относящимися к наследственным. Преходящие гипокинезии возможны при миоплегиях, отдельных вариантах миотоний, невральной амиотрофии Шарко—Мари—Тута, врожденных миопатиях [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Они могут быть представлены генерализованными и локальными формами [7, 8].

С 1975 г. под нашим наблюдением находились 932 человека с гередитарной патологией мышц, проявлявшейся наличием постоянных двигательных нарушений в виде атрофий и парезов. Всем больным кроме клинического обследования были проведены дополнительные методы исследования для установления диагноза, определения характера гипокинетического состояния, назначения и контроля за лечением. Нозологический диагноз устанавливали по результатам клинического обследования, исходя из формулы двигательных нарушений, особенностей синдрома мышечного поражения для каждой формы, типа наследования, времени возникновения и тяжести течения заболевания. Мышечную силу оценивали посегментно по пятибалльной шкале или проводили полидинамометрию с помощью устройства ИМС-1, разработанного сотрудниками кафедры (В.С.Лобзин, В.Г.Пустозеров и соавт.). Кроме того, до лечения и после него определяли индекс двигательных возможностей (ИДВ) с оценкой в баллах времени, затрачиваемого больным на выполнение определенных тестов. Учитывали данные электрофизиологического исследования (ЭМГ, ЭНМГ, термовизиографии, реовазографии, УЗИ сердечной и скелетной мышц). Электромиографическое исследование выполняли на 4-канальном электромиографе “Медикор-4" и фирмы “Nicolett” по стандартным методам, с анализом электромиограммы по классификации Ю.С.Юсевич (1972). Миастенические и миотонические расстройства оценивали с помощью специальных тестов и проб с записью ЭМГ.

При ЭНМГ исследовании определяли амплитуду М-ответа, число функционирующих двигательных единиц (Л.О.Бадалян, ИА.Скворцов, 1989), длительность М-ответа и скорость проведения импульса (СПИ) по проксимальному и дистальному участкам нервов. Тепловизионное исследование осуществляли на тепловизоре “Факел” с оптико-механическим сканированием. Реовазографию выполняли на реографе РГ-4-02 по общепринятому методу. Ультразвуковое исследование скелетных и сердечной мышц проводили на аппарате фирмы "Toshiba" SH-40 с анализом полученных эхомиограмм в режиме “серой шкалы". Расстройства биоэнергетики мышц выявляли биохимическими методами: путем определения активности ферментов — трансаминаз (АсАТ, АлАТ), сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (АДГ) с помощью стандарт81

ных наборов "Lachema" (ЧСФР). Циклические нуклеотиды (цАМФ, цГМФ) исследовали в сыворотке крови радиоиммунологическими методами с помощью наборов "Amercham" (Англия). Соматотропин определяли набором К-рио- СТГ-125 (СССР). По содержанию коньюгированных дисков и малонового альдегида в плазме и эритроцитах оценивали степень активации процессов перекисного окисления липидов.

О проницаемости клеточных мембран судили по мочевинному гемолизу (В.Н.Калмыков, 1982), о восстановительной емкости крови — по результатам предложенной нами косвенной редоксметрии (И.С.Лобзин, Л.А.Сайкова, Е.Г.Доброхотова, А.Г.Крунчак, В.Г.Пустозеров). Кроме того, определяли содержание электролитов в крови. Проводили гистологическое (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону) и гистохимическое исследование биоптатов мышечной ткани путем определения активности ферментов окисления (сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафоразы, глютаматдегидрогеназы по методу Nachlass), гликолиза (лактатдегидрогеназы по методу Pearse, фосфорилазы А, фосфорилазы Б и киназы фосфорилазы по методу Takeuchi), ферментов энергетического обмена (аденозинтрифосфатазы) и нервно-мышечного синапса (ацетил- холинэстеразы по методу Homori). Определяли гликоген по методу Best. Использовали замороженные срезы, изготовленные в криостате, некоторые из них серийно. Количественную оценку активности осуществляли визуально и по разработанному нами методу (В.В.Семенова-Тяншанская, Л.А.Сайкова, 1977).

Среди заболеваний мышц, протекавших с развитием пароксизмальных гипокинетических состояний, миоплегии составляли наиболее многочисленную группу. Нами обследованы 42 пациента с миоплегиями, из них у 23 был гипокалиемический вариант болезни, у 5 — нормокалиемический, у 6 — гиперкалиемический. У 6 больных миоплегические расстройства носили синдромологический характер, сочетаясь с гипертиреозом и хроническим пиелонефритом (у 2), первичным гиперальдостеронизом — синдромом Конна (у 2).

Отмечено преобладание аутосомно-доминантного типа наследования (у 18); в 3 случаях миоплегии отмечена аутосомнорецессивная передача. Гипокалиемический и нормокалиемический варианты миоплегии были представлены генерализованными приступами обездвиженности, развивающимися чаще в предутренние часы на фоне низких или нормальных показателей калия крови или снижения их в эритроцитах. Данный вид гипокинетических нарушений сопровождался исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов, биоэлектрической активности мышц (по данным ЭМГ-исследования). Во время приступов наблюдались умеренно выраженные вегетативные симптомы — гипергидроз, тахикардия, тахипноэ и др.

Аналогичные проявления и биохимические показатели наблюдались при тиреотоксикозе.

В дифференциальной диагностике обращали внимание на наличие патологии щитовидной железы, стойкой и резко выраженной тахикардии. Пароксизмы гипокинезии иногда развивались на фоне патологии почек или нарушения функции надпочечников, приводящей к развитию гиперальдостеронизма, наиболее часто развивающегося при опухолевом процессе (альдостероме), носящем в литературе название синдрома Конна. У 2 больных с синдромом Конна приступы обездвиженности протекали очень тяжело, с развитием расстройств дыхания, тонических судорог, артериальной гипертонии. Гипокалиемические пароксизмы при синдроме Конна плохо купировались введением препаратов калия. Один из таких случаев закончился смертью больного: при патологоанатомическом исследовании обнаружена альдостерома. Гиперкалиемические варианты отличались локальностью проявления гипокинетических расстройств преимущественно в дневные часы, наличием фасцикуляций мышц, сохранностью сухожильных и периостальных рефлексов.

В терапии семейных гипокалиемических параличей (по данным литературы) используются ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид и дихлорфенамид. Ввиду отсутствия этих препаратов мы применяли препараты калия, при гиперкалиемических формах — средства, выводящие калий.

Существует генетически детерминированная связь (локализация генов в 17-й хромосоме) гиперкалиемического паралича с парамиотонией Эйленбурга—Левандовского — заболевания, при котором возможно развитие состояний гипокинезии вплоть до полной обездвиженности, особенно при воздействии холодом. Под нашим наблюдением находились 4 семьи с наличием этого заболевания у нескольких членов, в том числе в одной семье — у 2 монозиготных близнецов. Данные анамнеза отдельных представителей семей указывали на наличие пароксизмов обездвиженности. В основе этих проявлений лежит также дефект в мембранной системе мышц с нарушением взаимоотношения показателей ионов К+ .

Особую группу заболеваний среди наследственных нервно-мышечных болезней, протекавших с развитием пароксизмов обездвиженности, составляли гликогенозы. Под нашим наблюдением находились 8 больных гликогенозом Мак-Ардля (тип У, связанный с дефицитом мышечной фосфорилазы). Преобладали больные мужского пола (этим заболеванием страдали лишь одна женщина и одна девочка 12 лет). Аутосомно-доминантная передача была отмечена только в одном случае. Выделены 5 генерализованных и 3 локальных варианта заболевания с развитием синдрома болезненной ригидности в руках или ногах.

При генерализованных вариантах гликогенеза Мак-Ардля физическая нагрузка наряду с увеличением объема, повышением температуры, уплотнением в области работающих мышц приводила к появлению пароксизмов гипокинезии, проявлявшихся развитием общей слабости, в некоторых случаях вплоть до возникновения полной обездвиженности и состояния сна. После кратковременного отдыха эти симптомы исчезали. В основе указанных нарушений имели место нарушения процесса гликогенолиза, вызывающие накопление гликогена в мышцах. Пароксизмы мышечной слабости с наличием сходных патогенетических механизмов наблюдались также при полимиозите с синдромом Мак-Ардля. В дифференциальной диагностике были использованы данные гистологического и гистохимического исследования биоптатов мышц. Для купирования состояния гипокинезии при гликогенезе Мак-Ардля и полимиозите для включения компенсаторных механизмов коррекции биоэнергетики мышц внутривенно вводили глюкозу, использовали актопротектор бемитил.

В качестве редких вариантов гипокинетических состояний, представленных локальными проявлениями, можно выделить ремиттирующий вариант невральной амиотрофии Шарко—Мари—Тута, представленный в нашем материале одним случаем. Гипокинетические проявления наблюдались в дистальных отделах рук и ног, сохранялись в течение нескольких дней, не сопровождались развитием атрофий. Патогенез этих расстройств неизвестен. Имелись случаи мышечной слабости при митохондриальных миопатиях.

Таким образом, дифференциальная диагностика пароксизмальных гипокинетических состояний при наследственных нервно-мышечных заболеваниях требует дальнейшего совершенствования с разработкой адекватных методов коррекции.

About the authors

L. A. Saikova

Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

V. D. Kosachev

Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

V. G. Pustozerov

Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

Т. M. Alekseeva

Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

Т. N. Vasilyeva

Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

I. G. Zavolokov

Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files