Vegetative regulation state in children with congenital heart diseases of acyanotic type

Full Text

Врожденные пороки сердца (ВПС) — нередкая патология в педиатрической практике. Частота рождаемости с ВПС высока и составляет, по данным различных авторов, 0,7— 1,7% [5, 8, 9]. Хирургическая коррекция ВПС протекающая в условиях как умеренной гипотермической защиты (УГЗ), так и искусственного кровообращения (ИК), проходит в необычайной для организма патофизиологической ситуации с высокими требованиями к системам адаптации [4]. В связи с этим важное значение приобретает оценка состояния общих регуляторных механизмов.

Известно, что ведущая роль в поддержании гомеостаза и осуществлении реакций на любое воздействие принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС). Однако работ по определению особенностей ВНС у детей с ВПС в доступной нам литературе не найдено. Для исследования состояния вегетативной регуляции одним из информативных методов является математический анализ вариабельности ритма сердца (МАВРС), позволяющий количественно и качественно охарактеризовать активность различных отделов ВНС [7, 10].

Целью работы являлось изучение состояния ВНС у детей с ВПС бледного типа, оперированных в условиях УГЗ и ИК. Обследованы 68 человек в возрасте 7—13 лет с I—II степенью легочной гипертензии (мальчиков — 29, девочек — 39) . Диагноз устанавливали на основании эхокардиографических исследований и катетеризации сердца. 1-ю группу (40 чел.) составили больные, оперированные в условиях УГЗ по поводу вторичного дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). Время окклюзии — от 4 до 7 минут (5’±25").

Во 2-ю группу (30 чел.) вошли больные с септальными дефектами и аномальным дренажем легочных вен (АДЛВ), оперированных в условиях ИК. Продолжительность ИК варьировала от 20 до 60 минут (45±12"). 3-ю контрольную группу составили 68 здоровых детей обоего пола от 7 до 13 лет. С учетом возрастного фактора были выделены следующие подгруппы школьников: 1-я младшая (от 7 до 10 лет) и 2-я старшая (от 11 до 13 лет).

Исследования вегетативного гомеостаза проводили в утренние часы, в дооперационном периоде на 3-й день пребывания в стационаре и далее в течение 7 суток после хирургической коррекции методом МАВРС. Оценивали исходный вегетативный тонус (ИВТ) в положении лежа после 10 минут адаптации [1, 2]. Регистрировали следующие общепринятые показатели вариационной пульсометрии: М, Мо, АМо, G, dx, CV, IN. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца выполняли на том же массиве интервалов по методу быстрого преобразования Фурье (мс²) [6]. Определяли мощности низкочастотной части спектра — Рn,Исходный вегетативный тонус у детей с врожденными пороками сердца бледного типа (%) среднечастотной части спектра — Рс, высокочастотной части спектра — Pv и общую мощность S. Наиболее информативными оказались следующие показатели: Мо, АМо, Рс — опосредованно отражающие эрготропные, симпатические влияния и dx, Pv — определяющие реализацию трофотропных влияний через парасимпатический отдел ВНС, IN — интегративный показатель взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Статистический анализ проводили с использованием пакета специальных компьютерных программ, а также программы «Statgraphics» (версия 2.1), реализованного на IBM PC/AT.

По данным обработки вариационного ряда ИВТ оценивали как симпатикотонический, эйтонический и ваготонический, что легло в основу дальнейшего формирования подгрупп обследованных [1, 2, 3].

В результате исследований было установлено, что у детей с ВПС превалировал симпатический вариант ИВТ. Эти данные значительно отличались от таковых в контрольной группе, в которой определялась парасимпатическая и в большей степени эйтоническая направленность ИВТ (см. табл.).

 

Ваготонический	5 (23,8)* 7 (36,8)	3 (18,7)* 4 (28,6)*	16 (42,1) 13 (43,3)
Эйтонический	9 (42,8) 8 (42,1)	5 (31,2) 5 (35,7)	15 (39,5) 14 (46,6)
Симпатикотонический	7 (33,3)* 4 (25,0)*	7 (43,7)* 5 (35,7)*	7 (18,4) 3 (10,1)

Примечание. В числителе — показатели младшей возрастной группы, в знаменателе — старшей. * — достоверность различий с данными контрольной группы (Р<0,05).

 

Рисунки 1-6

Обозначения для рисунков:

 — АИК;

—×—АИК1 — группы больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (соответственно 7—10 и 11—13 лет),

—□—БГЗ;

—▲—БГ31 — группы больных, оперированных в условиях умеренной гитпотермической защиты (соответственно 7—10 и 11—13 лет).

То же на рис. 2—18.

 

Рисунки 7-18

 

Динамические исследования в ближайшем послеоперационном периоде показали, что у всех больных с ИВТ по ваготоническому типу в первые сутки после хирургической коррекции прослеживалась тенденция к повышению симпатической активности, что характеризовалось нарастанием значений АМо, IN, Рс (рис. 1—6). Это указывало на усиление напряженности вегетативных структур в целом. У детей младшей возрастной подгруппы, оперированных с ИК, в первые сутки нарастала мощность высокочастотного спектра волн, свидетельствующая о синергичной, более выраженной в этой группе мобилизации трофотропных систем. Однако если в последующие дни у больных, оперированных в условиях УГЗ, происходило снижение симпатической активности с компенсаторным нарастанием парасимпатических влияний, то в группе детей, оперированных в условиях ИК, на вторые сутки происходило дальнейшее нарастание АМо, IN, Рс с тенденцией к снижению симпатических влияний только в последующие дни. При этом к му дню отмечался вновь некоторый подъём симпатической активности.

У больных с ИВТ по эйтоническому типу, оперированных в условиях ИК, после хирургической коррекции наблюдалось увеличение симпатического тонуса на 1 и 5-е сутки. Наибольшая выраженность симпатических влияний наблюдалась на 5-е сутки, что характеризовалось резким нарастанием IN, АМо, более выраженным в младшей возрастной подгруппе (рис. 7—12). У детей, оперированных в условиях УГЗ, на 1 и 3-е сутки после хирургической коррекции порока также определялось нарастание функционирования симпатического звена с дальнейшим снижением его напряженности в последующие дни. Однако при этом выявлена тенденция к синергическому повышению парасимпатической активности в течение 2 суток, по данным спектрального анализа, в младшей возрастной подгруппе, что выражалось увеличением выраженности Рв.

У больных с ИВТ по симпатикотоническому типу, оперированных в условиях как ИК, так и УГЗ, в ближайшем послеоперационном периоде был прослежен некоторый рост вагусных влияний, по данным вариационного ряда, с увеличением dx и уменьшением IN. При спектральном анализе в этих группах выявлено снижение мощности всех спектров частот, вероятно, за счет истощения надсегментрных вегетативных влияний в целом (рис. 13—18). У больных младшей возрастной группы с ИВТ по симпатикотоническому типу, оперированных в условиях ИК, в первые сутки после хирургической коррекции порока происходил сдвиг вегетативного тонуса также в сторону парасимпатического отдела. Однако на 5-е сутки отмечалось резкое нарастание симпатических влияний, с увеличением IN и Амо. При этом 4-й день отличался своеобразной диссоциацией показателей функционирования ВНС в возрастных группах: если у больных младшего возраста происходило нарастание симпатической активности, то у больных старшего возраста, по данным спектрального анализа, отмечалась тенденция к повышению парасимпатических влияний. У больных младшей возрастной подгруппы, оперированных в условиях УГЗ, на 4-е сутки после оперативного вмешательства происходило повышение как среднечастотной, так и высокочастотной части спектра. Этот факт, вероятно, указывает на значительное увеличение общей напряженности вегетативных структур.

Таким образом, можно сделать следующее заключение. У больных с ВПС в отличие от группы контроля отмечается превалирование в ИВТ симпатикотонии. Послеоперационный период детей с ВПС отличается особенностями динамики состояния ВНС, зависящими от возраста, условий операций и характера ИВТ в дооперационном периоде.

У лиц с исходной ваготонией в первые послеоперационные дни определяется тенденция к усилению напряженности вегетативных влияний с увеличением симпатического тонуса. У больных с симпатикотонией в дооперационном периоде выявлена резкая недостаточность эрготропных влияний в раннем послеоперационном периоде, особенно у младшей возрастной подгруппы, прооперированных в условиях ИК.

Наиболее неблагоприятными днями с большими колебаниями вегетативных регуляторных механизмов являются 1, 2-й, а также 4, 5-й дни, что свидетельствует о большей нагрузке на адаптивные структуры. Это определяет необходимость подключения вегетотропных препаратов в дооперационной подготовке больных с ВПС и проведения послеоперационной лекарственной коррекции с учетом особенностей вегетативного гомеостаза.

About the authors

V. N. Medvedev

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

D. R. Khasanova

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

Е. А. Vergasov

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

N. L. Nickulin

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files