A case of sudden death of an epileptic during sleep

Full Text

Нерѣдко эпилептики гибнутъ въ моментъ рѣзко выраженнаго приступа судорогъ, особенно въ status epilepticus; иначе же погибаютъ или въ моментъ приступа, или тотчасъ за нимъ въ безсознательномъ состояніи, отъ совершенно случайныхъ обстоятельствъ, предотвратить которыя бываетъ иногда совершенно невозможно даже при тщательномъ наблюденіи за больнымъ и которыя являются роковыми для даннаго субъекта. Всѣ подобнаго рода случаи весьма поучительны, указывая лишній разъ на то, какого тщательнаго присмотра требуютъ за собой эпилептики даже въ обстановкѣ спеціальныхъ заведеній, гдѣ они, казалось бы, находятся въ условіяхъ наибольшей безопасности отъ гибели вслѣдствіе недостатка предупредительныхъ мѣръ или недосмотра со стороны ухаживающаго персонала.

„Больной во время приступа“, говоритъ G. Andr’е^1), „можетъ упасть въ огонь или подвергнуться перелому, вывиху, задушенію, остановкѣ сердечной дѣятельности или разрыву сердца. Эпилептическое состояніе часто оканчивается смертью“. Другіе авторы дѣлаютъ почти тожественныя въ этомъ отношеніи указанія. Такъ, проф. Н. Oppenheim отмѣчаетъ²⁾: „Болѣзнь (эпилепсія) не обусловливаетъ существенной опасности для жизни, но всетаки немалое число эпилептиковъ умираетъ преждевременно. Особенной опасности подвергается жизнь во время status epilepticus; другіе умираютъ вслѣдствіе поврежденій, претерпѣваемыхъ ими въ моментъ паденія; папр., паденіе въ огонь можетъ явиться причиной смерти. Падучный можетъ также погибнуть отъ задушенія, а именно, въ томъ случаѣ, гдѣ больной въ приступѣ надаетъ лицомъ внизъ“. Еще болѣе обстоятельныя указанія даетъ д-ръ Эйхгорстъ. „Между послѣдствіями эпилептическихъ приступовъ“, говорить онъ³⁾ „надо различать непосредственныя и посредственныя. При первыхъ наступаетъ смерть или другое поврежденіе непосредственно вслѣдствіе самого приступа. Смерть можетъ послѣдовать отъ задушенія, вслѣдствіе тоническихъ и клоническихъ судорогъ дыхательныхъ мышцъ, или же задушеніе происходитъ часто случайно, вслѣдствіе того, что при началѣ приступа больные такъ несчастливо падаютъ ничкомъ, что закрываютъ себѣ носовыя и ротовое отверстія, всл. чего прекращается доступъ воздуха, или падучный приступъ начинается во время ѣды, и больные задыхаются, вслѣдствіе попаданія пищи въ гортань“.

Очень многіе авторы, писавшіе объ эпилепсіи, даютъ рядъ практическихъ совѣтовъ и указаній, имѣющихъ въ виду предупредить по возможности роковой исходъ, могущій явиться слѣдствіемъ недостаточнаго присмотра за лицами, страдающими падучей. Съ особенной обстоятельностью останавливается на этомъ Magnan, который въ своей лекціи „объ эпилепсіи“ говоритъ⁴⁾ „нельзя упускать изъ вида, чго эпилептики, которымъ постоянно угрожаютъ внезапвое развитіе приступовъ, должны служить предметомъ постояннаго и внимательнаго наблюденія. Слѣдуетъ съ большой настой чивостью совѣтовать имъ не влѣзать на стулья, лѣстницы и проч., избѣгать близости воды, удаляться отъ огня, однимъ словомъ, воздерживаться отъ всякихъ занятій и развлеченій, которыя требовали бы ихъ присутствія въ мѣстѣ опасномъ, въ случаѣ быстрой потери сознанія. Число несчастныхъ и часто смертельныхъ случаевъ съ эпилептиками, навѣрное, уменьшилось бы, если бы мы строго придерживались вышеупомянутыхъ совѣтовъ“. Magnan не оставляетъ также безъ указанія то обстоятельство, что эпилептикамъ слѣдуетъ, во избѣжаніи нежелательныхъ послѣдствій, давать попреимуществу легкоперевариваемую пищу и лишь самый легкій ужинъ. „Совѣтъ этотъ“, говоритъ Magnan, „касается, главнымъ образомъ, тѣхъ эпилептиковъ, у которыхъ припадки бываютъ, преимущественно, во время сна“.

Далеко не всѣ авторы одинаково смотрятъ на частоту наступленія смерти у эпилептиковъ въ моментъ судорожнаго припадка. Особенно разногласіе встрѣчается въ вопросѣ о томъ, насколько часто наступаетъ смертельный исходъ отъ самого судорожнаго приступа и огъ причинъ чисто случайныхъ. Такъ, Gowers говоритъ^[5]⁾: „Смерть лишь рѣдко является послѣдствіемъ эпилепсіи, въ особенности, если принять во вниманіе частоту болѣзни и угрожающій характеръ нѣкоторыхъ приступовъ. Смерть почти никогда не зависитъ непосредственно отъ судорогъ, помимо, развѣ, status epilepticus. Обыкновенно больные умираютъ вслѣдствіе какой-нибудь несчастной случайности во время приступа, напр., вслѣдствіе паденія въ воду или ожога либо вслѣдствіе того, что больные во время судорогъ поворачиваются лицомъ внизъ“. Точно такъ же смотритъ на эту сторону дѣла и Джемсъ Россъ. „Непосредственной опасности для жизни въ случаяхъ эпилепсій“, говоритъ онъ  „не имѣется, т. к. крайне рѣдко случается, чтобы эпилептикъ умеръ во время одного изъ своихъ приступовъ“.

Между тѣмъ, другіе авторы и между ними Andrö и Oppenheim⁶⁾ придерживаются на этотъ предметъ иного взгляда, считая, что преждевременная смерть эпилептиковъ наблюдается зачастую, и что здѣсь смерть чаще наступаетъ отъ самого приступа судорогъ, нежели отъ какого-либо побочнаго случайнаго осложненія. По этому поводу проф. Oppenheim^[7]⁾ прямо заявляетъ: „Немалое число эпилептиковъ умираетъ преждевременно. Особенной опасности подвергается ихъ жизнь при status epilepticus. Изъ тѣхъ, у которыхъ развивается это состояніе, погибаетъ половина“. Съ болѣе или менѣе точными цифровыми данными въ этомъ отношеніи выступаетъ въ своемъ трудѣ. „Ueber die Prognose der Epilepsie“ d-r. Hahermaos ⁸⁾. Онъ приводитъ результаты наблюденій почти надъ тысячью эпилептиковъ (937 чел.), лечившихся въ періодъ времени около 30 лѣтъ (съ 1869 по 1898 г.) въ заведеніи и амбулаторно; послѣднихъ, впрочемъ, было сравнительно немного (менѣе 100). Смерть эпилептиковъ, умершихъ въ самомъ заведеніи, въ большинствѣ случаевъ (въ 60%), была вызвана, какъ онъ указываетъ, самой эпилепсіей; при этомъ 47, 6% погибло при явленіяхъ рѣзко выраженныхъ приступовъ и только 4, 8% отъ несчастныхъ случаевъ — главнымъ образомъ, отъ асфиксіи въ постели или во время ѣды.

Во всякомъ случаѣ, правильнѣе допустить, что смерть эпилептиковъ отъ случайныхъ причинъ встрѣчается не такъ уже часто, особенно, въ спеціальныхъ заведеніяхъ больницахъ и пріютахъ. Къ сожалѣнію, эти случайныя причины далеко не всегда могутъ быть предусмотрѣны, а тѣмъ болѣе предотвращены. Каждый подобный несчастный случай не лишенъ бываетъ извѣстнаго практическаго значенія. Въ виду сказаннаго позволяю себѣ изложить здѣсь случай, имѣвшій мѣсто въ августѣ мѣсяцѣ текущаго года въ больницѣ-колоніи для душевно-больныхъ на Новознаменской дачѣ.

Погибшій во время судорожнаго приступа при своеобразныхъ условіяхъ эпилептикъ Петръ В—въ представлялъ изъ себя 28-лѣтняго мужчину, цвѣтущаго физическаго здоровья и атлетическаго тѣлосложенія. Больной этотъ, страдавшій комбинированной формой эпилепсіи (психо-эпилепсіей и рѣзко выраженными приступами судорогъ), крестьянинъ Петербургской гвберніи, по профессіи мясникъ, поступилъ въ первый разъ въ Новознаменскую больницу 18 апрѣля 1904 г. Раньше же, съ октября 1902 г. до половины апрѣля 1904 г. онъ находился въ больницѣ Св. Николая Чудотворца, куда былъ помѣщенъ своими родственниками вслѣдствіе того, что сталъ незадолго до помѣщенія его въ больницу впадать въ безсознательное состояніе, сопровождавшееся по временамъ буйствомъ. Изъ анамнеза извѣстно, что происходилъ больной изъ здоровой семьи, но отецъ его сильно выпивалъ. Росъ и развивался паціентъ болѣе или менѣе правильно, всегда отличался большой физической силой, научился грамотѣ, былъ мясникомъ и до двадцатилѣтняго возраста припадками не страдалъ. По словамъ его самого и его родственниковъ, эпилептическій приступъ случился съ нимъ впервые подъ вліяніемъ сильнаго испуга, когда его однажды во время сна въ шутку облили холодной водой. Въ первое время послѣ этого приступы бывали у него не чаще раза въ мѣсяцъ, а иногда ихъ не наблюдалось въ продолженіе двухъ-трехъ мѣсяцевъ подрядъ, и только впослѣдствіи судорожные приступы участились, а затѣмъ къ нимъ присоединились предъ-и послѣэпилептическія сумеречныя состоянія сознанія, сопровождавшіяся иногда значительнымъ возбужденіемъ, а также стали наблюдаться и психическіе эквиваленты въ той же формѣ.

Во время пребыванія Петра В-ва въ больницѣ Св. Николая Чудотворца у него время оть времени—отъ двухъ до четырехъ разъ въ мѣсяцъ—наблюдались сумеречныя состоянія сознанія, длившіяся по 2—3 дня, сопровождавшіяся зрительными и слуховыми галлюцинаціями устрашающаго свойства и значительнымъ возбужденіемъ. Чаще всего во время этихъ періодовъ бывало по одному или по два эпилептическихъ приступа съ сильно выраженными судорогами. Иногда судорожные припадки не сопровождались сумеречными состояніями сознанія, и больной скоро отъ нихъ оправлялся. Больной, какъ и большинство типичныхъ эпилептиковъ, о случавшихся съ нимъ приступахъ падучей рѣшительно ничего никогда не помнилъ и узнавалъ о нихъ лишь отъ другихъ. Приступу обычно предшествовали жалобы больного на головную боль, но самъ онъ никогда не ставилъ это въ связь съ приступомъ. Кромѣ того, приступъ, насколько можно было прослѣдить, всегда начинался настолько сильнымъ пронзительнымъ крикомъ—такъ было и раньше—по которому окружающіе, не видя, уже узнавали, что приступъ начался съ Петромъ В-мъ, а не съ другимъ какимъ-либо эпилептикомъ. Относительно состоянія умственныхъ способностей Петра В-ва можно замѣтить, что уже подъ конецъ пребыванія его въ б-цѣ. Св. Николая Чудотворца отмѣчается нѣкоторое ослабленіе ихъ, выражающееся общаго глуповатостью его, по сравненію съ обыкновеннымъ среднихъ умственныхъ способностей взрослымъ мужчиной его среды, особенно, принимая во вниманіе, что больной былъ грамотенъ.

Будучи переведенъ 18-го апрѣля 1903 г. въ больницу на Новознаменской дачѣ, больной пробылъ въ ней по май 1904 г. и за это время въ общихъ чертахъ можно отмѣтить слѣдующее: больной сознателенъ, спокоенъ, добродушенъ, но грубъ и, отличаясь огромной физической силой, иногда пробуетъ ее ради шутки на комъ либо изъ окружающихъ больныхъ, что грозитъ непріятнымъ послѣдствіемъ для объекта его выходки; особенно же это казалось небезопаснымъ, когда онъ давалъ пинокъ или затрещину въ раздраженіи во время ссоры съ кѣмъ либо изъ больныхъ. Въ теченіе всего времени нахожденія въ больницѣ паціентъ принималъ постоянное участіе въ наружныхъ работахъ но подъ конецъ, въ виду того, что эпилептическіе приступы у него участились, въ виду того, что во время психическихъ эквивалентовъ онъ сталъ проявлять агрессивныя дѣйствія, всегда опасныя при его значительной физической силѣ, больного приходилось отстранять на болѣе или менѣе продолжительное время отъ участія въ работахъ, но все же общее его психическое состояніе было настолько удовлетворительнымъ, что въ срединѣ мая 1904 года родные пожелали его взять домой и онъ былъ выписанъ изъ больницы; но уже менѣе чѣмъ черезъ два мѣсяца Петръ В—въ самъ явился въ Новознаменскую больницу, прося принять его обратно, т. к. родственники не рѣшаются болѣе держать его дома: главной помѣхой въ этомъ являлась его большая физическая сила, всл. чего съ нимъ трудно было справиться во время приступовъ буйства при повторявшихся иногда состояніяхъ безпамятства.

На первыхъ порахъ за время пребыванія больного во второе его поступленіе въ Новознаменскую больницу со стороны психики и вообще всего хода болѣзни какихъ-либо существенныхъ перемѣнъ отмѣтить было нельзя: больной, какъ и раньше, былъ добродушенъ« сознателенъ, спокоенъ, но грубъ въ обхожденіи съ другими больными, по прежнему принималъ участіе въ наружныхъ работахъ. Эпилептическіе припадки случались раза три-четыре въ мѣсяцъ, иногда бывали и психическія состоянія, сопровождавшіяся обманами органовъ чувствъ и буйствомъ. Въ виду наступавшаго измѣненія въ психическомъ состояніи больного приходилось иногда переводить его въ павильонъ для безпокойныхъ на непродолжительное время, но съ ноября 1905 года больного пришлось перевести уже для постояннаго пребыванія въ павильонъ для безпокойныхъ, гдѣ онъ и пробылъ до самой смерти. Съ этого времени слѣдуетъ отмѣтить наступленіе въ психической сферѣ больного болѣе рѣзкихъ и болѣе стойкихъ измѣненій: онъ пересталъ работать, ни чѣмъ почти не сталъ интересоваться, сдѣлался угрюмъ, раздражителенъ, сталъ иногда бить, даже въ состояніи вполнѣ яснаго сознанія, окружающихъ и при томъ не только больныхъ, но и служащихъ, общее паденіе умственныхъ способностей стало болѣе замѣтнымъ. Съ декабря 1905 года приступы участились, доходя до семи и до десяти разъ въ мѣсяцъ, причемъ иногда случалось по 3—4 приступа въ день, чего раньше не было. Появлялись также состоянія пониженнаго сознанія безъ отношенія къ припадкамъ. За послѣдніе мѣсяцы—іюнь и іюль 1906 г.—психическое состояніе больного можно характеризовать слѣдующимъ образомъ: больной скучепъ, апатиченъ, съ больными держится грубо, причемъ отмѣчается цѣлый рядъ столкновеній и ссоръ съ разными лицами, которымъ онъ причинялъ побои. Въ промежуткахъ времени съ 13 по 19 іюля у больного, кромѣ того, наблюдалось необычно длительное сумеречное состояніе сознанія, сопровождавшееся особенно обильными обманами органовъ чувствъ: онъ принималъ окружающихъ за другихъ лицъ, между прочимъ, за своихъ родственниковъ, слышалъ устрашающій шумъ, угрожающіе голоса и проч. и, приходя въ озлобленное состояніе, дѣлалъ нападенія на окружающихъ. Приступы случались, какъ днемъ, такъ и въ ночное время и, сопровождаясь постоянно, какъ уже упомянуто, пронзительнымъ крикомъ, всегда обращали на себя вниманіе привыкшихъ къ этому лицъ, какъ надзирательскаго, такъ и служительскаго персонала, такъ что просмотрѣть время наступленія у него приступа, особенно въ тѣхъ условіяхъ строгаго надзора, въ которыхъ больной находился въ послѣднее время своего пребыванія въ больницѣ, казалось почти невѣроятнымъ.

Поэтому было совершенной неожиданностью, сильно поразившей служащихъ павильона, когда утромъ 3-го августа въ 6 ч. 40 м. больной былъ усмотрѣнъ дежурнымъ надзирателемъ лежащимъ въ своей постели безъ признаковъ жизни. При осмотрѣ трупа тотчасъ же вслѣдъ за этимъ найдено: трупъ лежитъ на животѣ, уклоняясь нѣсколько влѣво, голова плотно уткнута въ подушку, т. ч. ротъ и носъ вдавлены въ нее. Все тѣло и голова, за исключеніемъ правой стороны ея и правой стороны шеи, закрыты одѣяломъ. Видимая часть лица, подбородка и шеи ціанотичны Правая рука подогнута подъ животъ и концы пальцевъ судорожно въ него вдавлены, на рубахѣ здѣсь виднѣется кровяное пятно сантиметровъ 8 въ діаметрѣ. Трупъ въ состояніи окоченѣнія. Смерть послѣдовала, повидимому, за нѣсколько часовъ. Если отойти шага на два—на три отъ постели, на которой лежитъ умершій, то получается впечатленіе полной иллюзіи, какъ будто видишь передъ собой спокойно спящаго въ непринужденной позѣ человѣка.

Чтобы лучше уяснить себѣ всѣ обстоятельства дѣла, слѣдуетъ въ нѣсколькихъ словахъ сказать какъ объ обстановкѣ, въ которой находился больной, такъ и о надзорѣ, который здѣсь установленъ надъ больными. Павильонъ, предназначенный для помѣщенія безпокойныхъ и опасныхъ мужчинъ, представляетъ изъ себя большое одноэтажное каменное зданіе съ симметрично загибающимися отъ главнаго корпуса крыльями-корридорами, вдоль которыхъ расположены изоляторы. Главную, централвную часть зданія занимаютъ два большихъ зала, раздѣленныхъ дверью, въ ночное время всегда раскрытой. Съ сѣверной стороны къ заламъ примыкаютъ палаты-спальни; къ первому залу, меньшему по размѣрамъ— двѣ палаты, въ которыхъ помѣщаются наиболѣе безпокойные и опасные больные; окна обѣихъ этихъ палатъ снабжены карабельными стеклами, и наблюденіе за больными этихъ палатъ въ ночное время поручается особому дежурному служителю. Второй служитель, поддежурный готовый тотчасъ же въ случаѣ надобности прийти на помощь первому, помѣщается въ залѣ. Ко второму залу, большему по своимъ размѣрамъ, примыкаютъ съ той же сѣверной стороны 4 палаты, двѣ небольшихъ и двѣ значительныхъ размѣровъ; въ послѣдней изъ нихъ, считая отъ перваго зала, вмѣщающей въ себѣ 14 кроватей, находилась у стѣны, налѣво отъ входа койка, на которой спалъ Петръ В-въ. Составъ больныхъ, помѣщаемыхъ на ночь въ эту палату, подобранъ былъ болѣе спокойный, нежели въ остальныхъ, и среди нихъ находилось нѣсколько эпилептиковъ; кровать одного изъ нихъ, Якова II. помѣщалась рядомъ съ кроватью Петра В-ва, отдѣляясь отъ нея лишь узкимъ проходомъ. Наблюденіе за больными размѣщенными въ этихъ 4 палатахъ возлагается па другого дежурнаго служителя, въ залѣ же помѣщается второй поддежурный. Главный надзоръ и контролированіе дежурныхъ служителей лежитъ на дежурномъ надзирателѣ, не отлучающемся изъ павильона до смѣны его другимъ, слѣдующимъ по очереди. Такъ какъ въ ночное время двери, отдѣляющія одинъ залъ отъ другого, остаются раскрытыми, то это даетъ возможность дежурному надзирателю одновременно видѣть все помѣщеніе павильона за исключеніемъ корридоровъ съ изоляторами; а такъ какъ время отъ времени онъ обходитъ и палаты и корридоры, то отъ его вниманія не должно ускользнуть рѣшительно ничто, чтобы ни случилось въ павильонѣ.

Такъ было и въ данномъ случаѣ, въ ночь со 2-го на 3 августа: надзиратель, вступившій въ 2 часа ночи въ очередное дежурство, обошелъ и осмотрѣлъ всѣ палаты со спящими въ нихъ больными, тщательно провѣривъ дежурныхъ служителей, что дѣлалъ затѣмъ нѣсколько разъ повторно до самого утра. Оба дежурныхъ служителя, находясь на своихъ постахъ и контролируемые надзирателемъ, тоже не замѣчали ничего особеннаго или подозрительнаго. Около 2 часовъ ночи мимо служителя, находившагося на дежурствѣ въ большомъ залѣ, прошелъ Петръ В—въ по направленію къ клозету, а затѣмъ, возвращаясь къ себѣ въ палату, задалъ нѣсколько вопросовъ служителю, пришелъ къ своей кровати, одѣлся одѣяломъ и, какъ казалось служителю, очень скоро спокойно уснулъ. Два раза въ теченіе ночи въ палатѣ гдѣ помѣщался Петръ В-въ, случилось по судорожному приступу падучей съ двумя эпилептиками, что заставляло дежурнаго надзирателя и служителя, входя въ палату, производить каждый разъ осмотръ и оказывать соотвѣтственную помощь. Второй приступъ произошелъ въ 5 ч. 40 м. съ больнымъ Яковомъ П., помѣщавшимся рядомъ съ Петромъ В-мъ, и такъ какъ въ моментъ приступа Яковъ П. свалился на полъ, то его пришлось поднимать съ пола и при этомъ, вслѣдствіе близости къ кровати Петра В-ва и отчасти вслѣдствіе тѣсноты прохода между кроватями приходилось неоднократно ка саться кровати, на которой, какъ казалось дежурнымъ спокойно спалъ Петръ В-въ, но даже въ этотъ моментъ онъ рѣшительно ничѣмъ не привлекъ къ себѣ ихъ вниманія. Только въ тотъ моментъ, когда стали будить больныхч, къ утреннему чаю, и когда по выходѣ въ залъ больныхъ надо было запереть палату, неподвижно лежавшій Петръ В-въ обратилъ на себя вниманіе дежурнаго надзирателя, который, подойдя къ нему съ цѣлью разбудить, обнаружилъ, что тотъ мертвъ и поспѣшно далъ знать о случившемся.

Такъ какъ случай могъ оказаться судебно медицинскимъ, то умершій съ тщательною предосторожностью, дабы не измѣнить положенія трупа и пр., вмѣстѣ съ кроватью, былъ перенесенъ въ пріемную комнату того же павильона и лишь по составленіи на мѣстѣ протокола полиціей могъ быть перенесенъ въ часовню при секціонномъ помѣщеніи. Только черезъ 5 дней больница была извѣщена, что ввиду ясности случая и отсутствіе какого бы то ни было подозрѣнія на насиліе или что-либо подобное, судебно-полицейскія власти никакихъ разслѣдованій производить не будутъ.

Въ виду всего этого на 6-й лишь день можно было произвести патолого-анатомическое вскрытіе трупа.

Вслѣдствіе того, что стояла теплая погода, трупъ умершаго успѣлъ подвергнуться рѣзкому измѣненію до полной неузнаваемости и представлялся раздутымъ до чудовищныхъ размѣровъ (особенно животъ и мошонка). Кожа трупа грязнозеленаго цвѣта, эпидермисъ во многихъ мѣстахъ приподнятъ въ видѣ пузырей, наполненныхъ вонючей грязно-сѣрой жидкостью. Почти всюду рѣзко выраженная эмфизема подкожной клѣтчатки. Тѣмъ не менѣе, въ области подъ правымъ подреберымъ можно было видѣть полученную при жизни значительную ссадину (въ мѣстѣ, соотвѣтствующемъ пораненію, причиненному ногтями правой руки). Зубы трупа крѣпко сжаты, и копчикъ языка ущемленъ ими. При вскрытіи и осмотрѣ органовъ грудной и брюшной полостей отмѣчено, между прочимъ, присутствіе на задней поверхности epicardii небольшихъ пятянъ Тардьё, указывающихъ на смерть отъ асфиксіи, и найдено въ желудкѣ большое количество, до 2 ф. полужидкой пищевой массы, состоящей, главнымъ образомъ, изъ размельченнаго варенаго картофеля, крупы и хлѣба, составлявшихъ ужинъ погибшаго. Въ глоткѣ и пищеводѣ, а также гортани и трахеѣ, по стѣнкамъ и въ просвѣтахъ бронховъ, до мельчайшихъ ихъ развѣтвленій довольно много пищевыхъ веществъ, состоящихъ изъ размельченныхъ частицъ картофеля и крупы. Между прочимъ, у голосовыхъ связокъ была обнаружена довольно твердая кожица отъ гороха, имбибированная кровью и первоначально принятая было, за кусочекъ ягоды—вишни или красной смородины. Черепъ въ виду предполагавшагося разложенія мозговой массы невозможности что либо опредѣлить при его осмотрѣ, вскрытъ не былъ.

Такимъ образомъ, лишь при аутопсіи было констатировано, что смерть въ данномъ случаѣ послѣдовала не отъ асфиксіи вслѣдствіе судорогъ дыхательныхъ мышцъ или механическаго прекращенія доступа воздуха отъ вдавленія лица въ подушку, какъ было предположено до вскрытія, въ виду полнаго отсутствія хотя бы малѣйшихъ признаковъ рвотныхъ массъ внѣ полости рта, а отъ задушенія пищевыми массами, глубоко проникшими въ дыхательные пути при рвотныхъ движеніяхъ, наступившихъ или тотчасъ по окончаніи судорожнаго приступа или же во время него, что, какъ видно будетъ ниже, вѣроятнѣе.

Что рвота осложняетъ иногда эпилептическій приступъ и нерѣдко влечетъ за собой роковой исходъ, было извѣстно уже давно и отмѣчалось многими авторами, писавшими объ эпилепсіи. Дѣйствительно во многихъ случаяхъ тѣсная связь между наступленіемъ приступовъ падучей и какимъ-либо страданіемъ желудка рѣзко бросается въ глаза. Нѣкоторые авторы и между ними проф П. И. Ковалевскій различаютъ даже „гастрическую эпилепсію“, разумѣя подъ этимъ ту форму ея, гдѣ приступы падучей стоятъ въ связи съ химическими или физическими измѣненіями въ области желудка.

„Первое указаніе на такую зависимость эпилепсіи отъ желудка мы встрѣчаемъ, говоритъ проф. Ковалевскій⁹⁾, въ очень отдаленныя времена. Объ этомъ учили Hyppocrat, Galien, Sennert, Mercurialis, Portal и др. Въ новѣйшее время по этому вопросу писали Lepin, Pommay, Zacchi, Wynne Fovt, Платовъ и др.“ Этотъ авторъ отмѣчаетъ также, что наблюдалъ случаи, когда весь судорожный приступъ эпилепсіи выражался лишь одной рвотой. Нѣчто подобное описываетъ также Крафтъ-Эбингъ съ тою лишь разницею, что въ упоминаемомъ имъ случаѣ приступъ не исчерпывался одной рвотой, но рвота сопровождала каждый приступъ и каждый разъ судорожному приступу предшествовалъ своеобразный предвѣстникъ—зрительная галлюцинація въ видѣ человѣка въ красномъ плащѣ. „Вслѣдъ за тѣмъ (за появленіемъ этого зрительнаго образа)“, говоритъ Крафтъ-Эбингъ^[10]⁾, больной испытывалъ тошноту, ему казалось, что и у призрака, явившагося передъ нимъ, начинается рвота,—тогда „у него самого начиналась рвота, и онъ терялъ сознаніе. Но и помимо такихъ спеціальныхъ „гастрическихъ“ формъ эпилепсіи у моихъ эпелептиковъ приступъ падучей осложняется иногда появленіемъ рвоты. Указанія на это существуютъ у разныхъ авторовъ. Приведу здѣсь нѣсколько выдержекъ по этому поводу. Такъ Gowers^[11]⁾, говоритъ: „у нѣкоторыхъ больныхъ послѣ приступовъ появляется рвота. Это опасный симптомъ, такъ какъ, благодаря нечувствительности, пища можетъ попасть

въ гортань“. Также и проф. Oppenheim указываетъ на то, что бываютъ такіе эпилептики, которыхъ рветъ послѣ каждаго приступа. Наоборотъ, Джемсъ Россъ говоритъ ¹²⁾: „приступу падучей зачастую предшествуетъ рвота и, кромѣ того, больные выдѣляютъ большія количества блѣдной мочи“. Такимъ образомъ, разные авторы отмѣчаютъ осложненіе приступовъ падучей у эпилептиковъ рвотой, съ тою лишь разницей, что одни наблюдали ее преимущественно передъ приступомъ другіе—послѣ него.

Такіе знатоки вопроса объ эпилепсіи и такъ много поработавшіе надъ изученіемъ этой области патологіи, какъ проф. П. И. Ковалевскій и d-r I. Oliver, согласны въ томъ, что рвота у эпилептиковъ во время самаго приступа почти не наблюдается. D-r Oliver въ своемъ трудѣ „The epileptic, paroxysm^[13]⁾“, указывая на опасность наступленія рвоты у эпилептиковъ, какъ могущей обусловить смерть отъ задушенія, отмѣчаетъ, что онъ лично никогда не наблюдалъ рвоты во время самаго приступа, хотя видѣлъ случай, рвоты до и послѣ приступа. Проф. П И. Ковалевскій въ своемъ трудѣ „Эпилепсія“ говоритъ^[14]). „Рвота весьма рѣдкое явленіе при эпилепсіи“, и, сдѣлавъ ссылку на Oliver, продолжаетъ: „Мнѣ лично также весьма рѣдко приходилось наблюдать рвоту въ послѣэпилептическомъ состояніи, и никогда я не наблюдалъ рвоты во время приступа эпилепсіи; въ тѣхъ случаяхъ, однако, когда рвота послѣ припадка бываетъ, явленіе это представляется непріятнымъ и небезопаснымъ, т. к. при этомъ можетъ послѣдовать задушеніе“.

Въ другомъ мѣстѣ своего труда, въ отдѣлѣ о гастрической эпилепсіи¹⁵⁾, проф. Ковалевскій говоритъ: „Связь эпилептическихъ приступовъ съ желудочнымъ раздраженіемъ устанавливается не только случаями рефлекторной гастрической эпилепсіи, но и другими клиническими наблюденіями.

На связь желудочныхъ отправленій съ эпилепсіей указываетъ еще и другая сторона дѣла. Извѣстно, что приступы эпилептическихъ судорогъ нерѣдко сопровождаются рвотой,—я лично, наконецъ, наблюдалъ случаи, когда весь судорожный приступъ выражался только лишь одной рвотой. Эти случаи ясно указываютъ на возможность взаимосоотношенія между приступами эпилепсіи и сократительными явленіями желудка, причемъ однако исходнымъ пунктомъ является центральное нервное раздраженіе“.

Полное подтвержденіе этихъ предположеній находимъ въ экспериментальной работѣ проф. В. П. Осипова¹⁶⁾. „О сокращеніи желудка, кишекъ и мочевого пузыря въ теченіе падучныхъ приступовъ“. Изслѣдованія свой авторъ производилъ на собакахъ, вызывая у нихъ эпилептическіе приступы или раздраженіемъ, при помощи индуктивнаго тока, двигательной области мозговой коры, или впрыскивая въ вены essence d’absinthe cultive. Изъ полученныхъ имъ результатовъ слѣдуетъ остановиться здѣсь лишь на томъ, что имѣетъ прямое отношеніе къ сокращеніямъ желудка. Эти данныя заключаются въ слѣдующихъ выводахъ: a) въ теченіе падучнаго приступа наступаютъ сокращенія желудка, продолжающіяся обыкновенно значительный періодъ времени по окончаніи падучнаго приступа: b) сокращенія желудка бываютъ приблизительно въ половинѣ всѣхъ случаевъ падучныхъ приступовъ и затрогиваютъ, главнымъ образомъ, входную часть желудка: c) при раздраженіи токомъ двигательной части мозговой коры явленія со стороны желудка, наблюдаемыя въ теченіе падучнаго приступа, зависятъ отъ самого падучнаго приступа, обусловленнаго суммарнымъ раздраженіемъ, двигат. области коры мозга и заложенныхъ въ ней центровъ d) асфиксія, всегда наступающая въ теченіе падучнаго приступа, служитъ причиной, способствующей появленію сокращеній желудка; то же слѣдуетъ сказать про давленіе на желудокъ со стороны діафрагмы и брюшного пресса во время приступа падучей; наконецъ, авторъ усматриваетъ большую аналогію между судорогами произвольно сокращающихся мышцъ тѣла и конечностей и сокращеніями желудка въ теченіе эпилептическаго приступа, въ смыслѣ зависимости тѣхъ и другихъ отъ раздраженія двигательной области мозговой коры.

На основаніи этихъ экспериментальныхъ данныхъ съ большою вѣроятностью слѣдуетъ допустить, что во время судорожныхъ приступовъ эпилепсіи и у человѣка возникаютъ сокращенія желудка, болѣе или менѣе выраженныя и достаточныя иногда для наступленія акта рвоты. Въ виду всего этого можно думать, что и у нашего больного Петра В—ва рвота послѣдовала или тотчасъ по окончаніи общаго судорожнаго приступа или же еще во время самого приступа; быть можетъ, въ данномъ случаѣ давленіе, при лежаніи животомъ внизъ (и притомъ преимущественно на лѣвой сторонѣ живота) на переполненный желудокъ уже само по себѣ давало къ этому поводъ, сильное же вдавленіе пальцевъ въ область живота въ моментъ начавшихся судорогъ (результатомъ чего явилась, между прочимъ значительная ссадина кожи) еще болѣе способствовало этому. Начавшаяся асфиксія и давленіе со стороны брюшного пресса и діафрагмы, несомнѣнно, могли быть факторами, дѣйствовавшими въ томъ же направленіи. Впрочемъ, нельзя вполнѣ отрицать и то обстоятельство, что раздраженіе со стороны переполненнаго желудка, особенно при давленіи на него, могло послужить толчкомъ, вызвавшимъ рефлекторно и самый судорожный приступъ. Позволяю себѣ сдѣлать подобное предположеніе, имѣя въ виду слѣдующее мѣсто ¹⁷⁾ изъ упомянутаго выше труда проф. Ковалевскаго: „Если можно установить такое непрямое воздѣйствіе центральной нервной системы на желудокъ (взаимосоотношеніе между приступами эпилепсіи и сокращеніями желудка), то возможно и обратное воздѣйствіе (раздраженіе желудка вызываетъ начало приступа падучей),—доказательства чему находятся въ гастрической рефлекторной эпилепсіи“.

Принимая во вниманіе всѣ обстоятельства, сопровождавшія въ данномъ случаѣ смерть Петра В-ва, можно представить себѣ дѣло слѣдующимъ образомъ. Уже раньше наступленія приступа больной находился, по всей вѣроятности, въ крайне неблагопріятномъ для исхода положеніи—лицомъ, обращеннымъ къ подушкѣ. Это послѣднее обстоятельство, надо думать, послужило причиной тому, что крикъ, которымъ у даннаго эпилептика всегда начинался судорожный припадокъ, былъ заглушенъ, и въ силу этого не было привлечено вниманіе дежурныхъ надзирателя и служителей. Въ моментъ наступившихъ судорогъ больной не могъ измѣнить сгоего по ложенія на болѣе удобное и благопріятное—частью вслѣдствіе безсознательнаго состоянія, частью же, быть можетъ, оттого, что глубже лишь и сильнѣе вдавился лицомъ въ подушку, и тотчасъ же доступъ воздуха сталъ почти невозможенъ. Что задыхаясь больной производилъ значительныя мышечныя напряженія, видно изъ того пораненія кожныхъ покрововъ живота, которое онъ причинилъ себѣ судорожнымъ сжатіемъ пальцевъ. Судорожныя движенія, достигшія особенной силы, въ которыхъ принялъ участіе и желудокъ, имѣли роковое послѣдствіе для больного, т. к. пищевыя массы, извергнутыя желудкомъ и попавшія въ моментъ вздоха въ дыхательные пути, вызвали тѣмъ самымъ смерть отъ асфиксіи.

Разсмотрѣнный случай заслуживаетъ, какъ мнѣ кажется, вниманія по причинѣ своеобразной комбинаціи обстоятельствъ, а именно—гибель очень крѣпкаго физически эпилептика произошла въ обстановкѣ, при которой, казалось бы, особенно легко могла быть предупреждена, т. к. больной, находясь въ условіяхъ усиленнаго за собой надзора, до извѣстной степени былъ гарантированъ отъ разнаго рода вредныхъ, по свойству его болѣзни, случайностей. Не случись рвотныхъ движеній желудка, присоединившихся, къ общимъ судорогамъ, больной, вѣроятнѣе всего, имѣлъ бы возможность оправиться, и, наконецъ, весь процессъ приступа и задушенія, въ силу своеобразнаго стеченія обстоятельствъ, протекъ въ такой по внѣшности тихой и незамѣтной формѣ (безъ крика, рѣзкихъ движеній и пр.), что легко могъ бы быть просмотрѣнъ при самыхъ идеальныхъ условіяхъ надзора за больнымъ.

^[1] ^{Клиническое обозрѣніе болѣзней нервной системы. Спб. 1898 г. стр. 443.}

^{2 Руководство къ частной патологіи и терапіи. Спб. 1891. Т. Ш. Стр. 611.}

^{3 Руководство къ частной патологiи и тераиiи. Спб. 1891. Т, III ... Стр. 611.}

^{4 «Объ эпилепсіи», Magnan. ІІзвлеч. изъ медиц. вѣсти. 1882 г. Стр. 90.}

^{5 Gowers. Руководство къ болѣзн. нервп. системы. Слб 1884. Т. 11. вып. 3. стр. 753.}

^{6 Джемсъ Россъ. Руководство къ изученію болѣзн, нервн. системы Опб. 1884. Т. III. вып, 3. стр, 299.}

^{7 Prof. Oppenheim. Руководство по нервн. болѣзнямъ для врачей и студентовъ Москва 1896. стр. 708.}

^{8 Allgem. Zeitschr. fur Psychiatrie. Bd, 58. H. 2 и 3.}

^{9 Архивъ психіатріи 1892. Т. XIX. № 1. я «Эпилепсія». Стр. 45.}

^{10 Учебникъ психіатріи. Спб. 1890. Стр. 662.}

^{11 Руководство къ изученію болѣзней нервной системы Спб. 1896. Т. II стр. 744.}

^{12 Руководство къ изученію болѣзней нервной системы. Спб. 1884. Т. II. в. 3-й. Стр. 275.}

^{13 The Вгаіп. 888. № 4.}

^{14 Архивъ психіатріи. 1891. Т. XVIII. № 3. Стр. 130.}

^{15 Архивъ психіатріи. 1893 Т. XIX. № 1. Стр. 48.}

^{16 Обозрѣніе психіатріи. 1898. № 2.}

^{17 Архивъ психіатріи. 1S92. Т. XIX № 1. Стр. 48.}

About the authors

Fedor A. Naumov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

doctor, resident

References

Supplementary files