Правосторонняя гемиплегия с афазией на почве сифилиса

Аннотация

15 апреля 1904 г., будучи приглашен к больному К—у, я застал его неподвижно лежащим на спине. При совместном изследовании с д-ром Д. найдено hemiplegia dextra, сглаживание правой носогубной складки, опущение праваго угла рта. При сморщивании лба разницы между больной и здоровой стороной не обнаружено. Язык покрыт белым налетом, при высовывании уклоняется в больную сторону. Больной в полном сознании, воспринимает предлагаемые вопросы, исполняет возможныя требования.

Полный текст

Настроен подавленно-плаксиво. При малейшем поводе плачет. Он 45-ти лет, крепкаго сложения, хорошаго питания. В нижне-задних долях легких влажные хрипы. Тоны сердца чисты. Пульс полный, твердый, 80 ударов в Г. Артерии склерозированы. Чувствительность сохранена: при уколе иглой на парализованной стороне больной указывает здоровой рукой место укола. Коленный рефлекс на парализованной стороне отсутствует. Температура в пределах нормы. Стул задержан. Моча кислой реакции, белка и сахара не содержит.

Из анамнеза известно—больной женат, до настоящаго заболевания не хворал, алкоголем не злоупотреблял.

Большую част времени проводил на свежем воздухе в работах по хозяйству. Заболевание произошло 13 апреля.

Домашние, по их словам, услыхали, что лишь только отец (больной) прошел со двора в комнаты, как оттуда послышалось, что упало что-то тяжелое. Бросившись в кабинет, они застали больного лежащим на полу. Когда положили больного на кровать, он очнулся, приподнялся, но снова упал на кровать, потеряв сознание. Вскоре он открыл глаза, но на все обращенные к нему вопросы отвечал невнятным мычанием. Лицо было перекошено. В день происшествия больной с утра чувствовал себя плохо. Кроме того, за полгода приблизительно до этого несчастнаго случая больной жаловался на онемение пальцев правой руки, незадолго до происшествия раз как-то упал, но скоро встал с болью в пояснице, которая держалась несколько дней.

Анализируя данныя нашего случая, имеем полный правосторонний полупаралич—паралич руки, ноги, n. facialis, hypoglossi и полную потерю речи. Гемиплегия, мы знаем, зависит от поражения каким-нибудь патологическим процессом двигательнаго пути где-нибудь на его протяжении в полушарии, противоположном парализованной половине тела, у нашего больного в левом полушарии.

Сопутствующия явления указывают, задеть ли пирамидный путь в коре, т. е. в центральных извилинах (lobus centralis аnterior, posterior et paracentralis), где находится центр этого пути, или во внутренней сумке, мозговой ножке и т. д.: в виду того, что гемиплегия сопровождалась афазией, необходимо предположить, что процесс, обусловивший hemiplegiam, вызвал и двигательную потерю речи, т. е., что кроме пирамиднаго пути поражена левая третья лобная извилина (gyrus Broca) центр артикуляции речи, при чем поражение захватывает кору, а не подкорковыя части мозга (поражение в centrum ovale).

За это говорит во 1-х то, что афазия в зависимости от поражения подкорковых узлов наблюдается редко и сопровождается другими симптомами, в зависимости от локализации патологическаго процесса. Так, при поражении ближе к коре под центральными извилинами наблюдается моноплегия, под затылочными долями гемианопсия, ближе к внутренней сумке—гемиплегия, гемианэстезия и т. п.

Отсутствие гемианэстезии в нашем случае от поражения артерий зрительнаго ядра (Dieulafoy ^[1]) говорит также за то, что предполагаемый (вскрытия не было) облитерирующий эндоартериит должен был находиться в артерии fossae Sylvii позади отхождения центральных ея ветвей. Да и самая стойкость афазии, как увидим дальше, по Leube ^[2]) говорит в пользу поражения коры.

Что касается вопроса о болезненном процессе, поразившем нашего больного, то кровоизлияние приходилось исключить, потому что оно должно было бы захватить и центральныя извилины, чем повлекло более сильныя разстройства, более глубокое и продолжительное коматозное состояние и даже быструю смерть в виду обширности. По Strumpel'ю ^[3]) оно должно бы простираться от capsula interna до области 3 лобной извилины. Наш больной скоро очнулся и вторично наступившее коматозное состояние продолжалось не долго. Кровоизлияния в корковое вещество по Dieulafoy ^[4]) чрезвычайно редки. Кровоизлияние очень редко сопровождается афазией. (Gowers ^[5]) Dieulafoy ^[6]) Гемиплегию и афазию часто вызывают эмболия или тромбоз артерии fossae Sylvii. (Dieulafoy [7]), Gowers ^[8]), Strümpell ^[9]), Leube [10])

В нашем случае и эмболия должна быть исключена на основании отсутствия данных, способствующих ея появлению—молодой возраст, пороки сердца, заразныя заболевания, поражение сосудов и т. д.

Тромб организуется на почве изменения состава крови изменения сосудистых стенок и замедления кровообращения—напр., при аневризме, при слабой деятельности у стариков ^[11]). У последних играют роль оба момента—вместе с замедлением кровообращения от слабости сердца почти всегда существует атероматозное перерождение сосудов.

В нашем случае имелся лишь артериосклероз, сравнительно недостаточный для обяснения внезапной закупорки. Указания Dieulafay ^[12]), Schwolbe ^[13]) что у сифилитиков, вследствие облитерирующаго эндоартериита (Cornil ^[14]), обнаруживающаго особенное предрасположение к поражению черепно-мозговых артерий, внезапное появление тромба в более крупных сосудах встречается нередко, навело на мысль предположить в данном случае влияние сифилитической инфекции и попробовать диагносцировать ex juvantibus et nocentibus. Тем более, что положение больного быстро ухудшалось, он становился день ото дня апатичнее, появилась неправильная дефекация, а через 5 дней после заболевания обнаружен decubitus посредине ягодицы парализованной стороны—острый злокачественный пролежень Charcot. (Штрюмпель, Leube).

Больному назначен natr. iodat. и ртутныя втирания. Через 5 дней состояние больного начало улучшаться—он стал оживленнее, знаками левой руки показал, что 8 лет тому назад он также лечился 40 дней. По знакам можно было предположить, что у него часто болела раньше голова и были головокружения. Сделано 30 фрикций по 4 грамма. Строгая питательная диэта. Специфическое лечение вскоре обнаружило благотворные результаты. Больной, лежавший совершенно безпомощно, после 2-х недельнаго лечения, мог сам, придерживаясь здоровой рукой, подняться на кровати и производить некоторыя движения парализованной ногой. Вместе с тем больной мог повторять сказанное слово, хотя не совсем ясно. Через 5 дней после этого больной мог производить сгибание, опускание и легкое поднятие ноги. Через месяц больной мог при поддержке пройтись, но движения парализованной ноги были еще неуверены, и при ходьбе в ней замечалось-дрожание. В течение 3-х последующих месяцев больной получил способность ходить при помощи палки. Движения в руке возстановились. Вернулась у больного и речь, хотя говорил он невнятно. Дальше мы больного не видали.

Болезненный процесс, наблюдавшийся нами, можно представить следующим образом: в вышеуказанном месте артерии было сифилитическое перерождение внутренней оболочки. Кровь, омывающая перерожденныя места, постепенно отлагала на них фибрин, а в день апоплектическаго инсульта, благодаря утомлению, а может быть и временному ослаблению сердечной деятельности, свертки фибрина закрыли просвет сосуда.

Что касается сифилиса, который указывается в числе этиологических моментов мозгового кровоизлияния, то тут как бы вызывала сомнение давность заражения—8 лет. Между тем, как в руководствах отмечается, что мозговое кровоизлияние бывает при ранних формах, когда   существуют вторичныя явления на коже и слизистых оболочках.

Можно было предположить, что страдание вызвано гуммозными образованиями в двигательной области коры, в извилине Broca. Последния, как известно, могут сопровождаться явлениями афазии, гемиплегий и др. Но оне развиваются медленно, сопровождаются часто сведениями, падучеобразными приступами и т. п., что у нас отсутствовало.

Описываемый случай представляет интерес во 1-х тем, что наглядно показывает, что отсутствия анамнестических данных и положительных признаков перенесеннаго страдания (на коже, слизистых оболочках) недостаточно для отрицания заражения, и оно не может служить противопоказанием назначения специфическаго лечения. Оно говорит за то, что наступление внезапнаго апоплектическаго инсульта с явлениями выпадения некоторых функций (афазия, гемиплегия) может развиться на почве сифилитическаго заражения.

В 3 х, из него мы видим, что сравнительно большия дозы ртути и иодистых препаратов при известной предосторожности не вызывают побочных явлений.

Наш случай также подтверждает положение, что области, расположенныя ближе к пораженной артерии, поражаются более, чем более отдаленныя, потому что последния имеют возможность сообщаться с поверхностными сосудами. В виду вышеизложеннаго я и решил поделиться своим наблюдением с товарищами.

¹ Dieulafoy. Руководство къ внутреннимъ болѣзнямъ. T. II.

² Leube. Частная діагностика внутреннихъ болѣзней. T. II.

³ Штрюмпелъ. Частная патологія и терапія. T. II.

⁴ Dieulafoy. 1. с.

⁵ Gowers. Руководство къ болѣзнямъ нервной системы.

⁶ Dieulafoy. I. с.

⁷ Ibidem.

⁸ Gowers. 1. с, стр. 439.

⁹ Strümpell. T. II.

¹⁰ Leùbe. T. II

¹¹ Dieulafoy. 1. с. стр. 786.

¹² Eulenburg. Аѳанасьевъ. Реальная энциклопедія. T. XI.

¹³ Schwalbe. Основы частной патологіи и терапіи. 1902 пер. Зибольда.

¹⁴ Cornil. Artér. syphil. journal des connais, med. protiques. 1886 г.