Right-sided hemiplegia with aphasia due to syphilis

Abstract

On April 15, 1904, when I was invited to the sick K—y, I found him lying motionless on his back. Joint examination with Dr. D. found hemiplegia dextra, smoothing of the right nasolabial fold, drooping of the right corner of the mouth. When wrinkling the forehead, no difference was found between the diseased and healthy side. The tongue is covered with a white coating, when protruding it deviates to the affected side. The patient is fully conscious, perceives the proposed questions, fulfills the possible requirements.

Full Text

15 апреля 1904 г., будучи приглашен к больному К—у, я застал его неподвижно лежащим на спине. При совместном изследовании с д-ром Д. найдено hemiplegia dextra, сглаживание правой носогубной складки, опущение праваго угла рта. При сморщивании лба разницы между больной и здоровой стороной не обнаружено. Язык покрыт белым налетом, при высовывании уклоняется в больную сторону. Больной в полном сознании, воспринимает предлагаемые вопросы, исполняет возможныя требования.

Настроен подавленно-плаксиво. При малейшем поводе плачет. Он 45-ти лет, крепкаго сложения, хорошаго питания. В нижне-задних долях легких влажные хрипы. Тоны сердца чисты. Пульс полный, твердый, 80 ударов в Г. Артерии склерозированы. Чувствительность сохранена: при уколе иглой на парализованной стороне больной указывает здоровой рукой место укола. Коленный рефлекс на парализованной стороне отсутствует. Температура в пределах нормы. Стул задержан. Моча кислой реакции, белка и сахара не содержит.

Из анамнеза известно—больной женат, до настоящаго заболевания не хворал, алкоголем не злоупотреблял.

Большую част времени проводил на свежем воздухе в работах по хозяйству. Заболевание произошло 13 апреля.

Домашние, по их словам, услыхали, что лишь только отец (больной) прошел со двора в комнаты, как оттуда послышалось, что упало что-то тяжелое. Бросившись в кабинет, они застали больного лежащим на полу. Когда положили больного на кровать, он очнулся, приподнялся, но снова упал на кровать, потеряв сознание. Вскоре он открыл глаза, но на все обращенные к нему вопросы отвечал невнятным мычанием. Лицо было перекошено. В день происшествия больной с утра чувствовал себя плохо. Кроме того, за полгода приблизительно до этого несчастнаго случая больной жаловался на онемение пальцев правой руки, незадолго до происшествия раз как-то упал, но скоро встал с болью в пояснице, которая держалась несколько дней.

Анализируя данныя нашего случая, имеем полный правосторонний полупаралич—паралич руки, ноги, n. facialis, hypoglossi и полную потерю речи. Гемиплегия, мы знаем, зависит от поражения каким-нибудь патологическим процессом двигательнаго пути где-нибудь на его протяжении в полушарии, противоположном парализованной половине тела, у нашего больного в левом полушарии.

Сопутствующия явления указывают, задеть ли пирамидный путь в коре, т. е. в центральных извилинах (lobus centralis аnterior, posterior et paracentralis), где находится центр этого пути, или во внутренней сумке, мозговой ножке и т. д.: в виду того, что гемиплегия сопровождалась афазией, необходимо предположить, что процесс, обусловивший hemiplegiam, вызвал и двигательную потерю речи, т. е., что кроме пирамиднаго пути поражена левая третья лобная извилина (gyrus Broca) центр артикуляции речи, при чем поражение захватывает кору, а не подкорковыя части мозга (поражение в centrum ovale).

За это говорит во 1-х то, что афазия в зависимости от поражения подкорковых узлов наблюдается редко и сопровождается другими симптомами, в зависимости от локализации патологическаго процесса. Так, при поражении ближе к коре под центральными извилинами наблюдается моноплегия, под затылочными долями гемианопсия, ближе к внутренней сумке—гемиплегия, гемианэстезия и т. п.

Отсутствие гемианэстезии в нашем случае от поражения артерий зрительнаго ядра (Dieulafoy ^[1]) говорит также за то, что предполагаемый (вскрытия не было) облитерирующий эндоартериит должен был находиться в артерии fossae Sylvii позади отхождения центральных ея ветвей. Да и самая стойкость афазии, как увидим дальше, по Leube ^[2]) говорит в пользу поражения коры.

Что касается вопроса о болезненном процессе, поразившем нашего больного, то кровоизлияние приходилось исключить, потому что оно должно было бы захватить и центральныя извилины, чем повлекло более сильныя разстройства, более глубокое и продолжительное коматозное состояние и даже быструю смерть в виду обширности. По Strumpel'ю ^[3]) оно должно бы простираться от capsula interna до области 3 лобной извилины. Наш больной скоро очнулся и вторично наступившее коматозное состояние продолжалось не долго. Кровоизлияния в корковое вещество по Dieulafoy ^[4]) чрезвычайно редки. Кровоизлияние очень редко сопровождается афазией. (Gowers ^[5]) Dieulafoy ^[6]) Гемиплегию и афазию часто вызывают эмболия или тромбоз артерии fossae Sylvii. (Dieulafoy [7]), Gowers ^[8]), Strümpell ^[9]), Leube [10])

В нашем случае и эмболия должна быть исключена на основании отсутствия данных, способствующих ея появлению—молодой возраст, пороки сердца, заразныя заболевания, поражение сосудов и т. д.

Тромб организуется на почве изменения состава крови изменения сосудистых стенок и замедления кровообращения—напр., при аневризме, при слабой деятельности у стариков ^[11]). У последних играют роль оба момента—вместе с замедлением кровообращения от слабости сердца почти всегда существует атероматозное перерождение сосудов.

В нашем случае имелся лишь артериосклероз, сравнительно недостаточный для обяснения внезапной закупорки. Указания Dieulafay ^[12]), Schwolbe ^[13]) что у сифилитиков, вследствие облитерирующаго эндоартериита (Cornil ^[14]), обнаруживающаго особенное предрасположение к поражению черепно-мозговых артерий, внезапное появление тромба в более крупных сосудах встречается нередко, навело на мысль предположить в данном случае влияние сифилитической инфекции и попробовать диагносцировать ex juvantibus et nocentibus. Тем более, что положение больного быстро ухудшалось, он становился день ото дня апатичнее, появилась неправильная дефекация, а через 5 дней после заболевания обнаружен decubitus посредине ягодицы парализованной стороны—острый злокачественный пролежень Charcot. (Штрюмпель, Leube).

Больному назначен natr. iodat. и ртутныя втирания. Через 5 дней состояние больного начало улучшаться—он стал оживленнее, знаками левой руки показал, что 8 лет тому назад он также лечился 40 дней. По знакам можно было предположить, что у него часто болела раньше голова и были головокружения. Сделано 30 фрикций по 4 грамма. Строгая питательная диэта. Специфическое лечение вскоре обнаружило благотворные результаты. Больной, лежавший совершенно безпомощно, после 2-х недельнаго лечения, мог сам, придерживаясь здоровой рукой, подняться на кровати и производить некоторыя движения парализованной ногой. Вместе с тем больной мог повторять сказанное слово, хотя не совсем ясно. Через 5 дней после этого больной мог производить сгибание, опускание и легкое поднятие ноги. Через месяц больной мог при поддержке пройтись, но движения парализованной ноги были еще неуверены, и при ходьбе в ней замечалось-дрожание. В течение 3-х последующих месяцев больной получил способность ходить при помощи палки. Движения в руке возстановились. Вернулась у больного и речь, хотя говорил он невнятно. Дальше мы больного не видали.

Болезненный процесс, наблюдавшийся нами, можно представить следующим образом: в вышеуказанном месте артерии было сифилитическое перерождение внутренней оболочки. Кровь, омывающая перерожденныя места, постепенно отлагала на них фибрин, а в день апоплектическаго инсульта, благодаря утомлению, а может быть и временному ослаблению сердечной деятельности, свертки фибрина закрыли просвет сосуда.

Что касается сифилиса, который указывается в числе этиологических моментов мозгового кровоизлияния, то тут как бы вызывала сомнение давность заражения—8 лет. Между тем, как в руководствах отмечается, что мозговое кровоизлияние бывает при ранних формах, когда   существуют вторичныя явления на коже и слизистых оболочках.

Можно было предположить, что страдание вызвано гуммозными образованиями в двигательной области коры, в извилине Broca. Последния, как известно, могут сопровождаться явлениями афазии, гемиплегий и др. Но оне развиваются медленно, сопровождаются часто сведениями, падучеобразными приступами и т. п., что у нас отсутствовало.

Описываемый случай представляет интерес во 1-х тем, что наглядно показывает, что отсутствия анамнестических данных и положительных признаков перенесеннаго страдания (на коже, слизистых оболочках) недостаточно для отрицания заражения, и оно не может служить противопоказанием назначения специфическаго лечения. Оно говорит за то, что наступление внезапнаго апоплектическаго инсульта с явлениями выпадения некоторых функций (афазия, гемиплегия) может развиться на почве сифилитическаго заражения.

В 3 х, из него мы видим, что сравнительно большия дозы ртути и иодистых препаратов при известной предосторожности не вызывают побочных явлений.

Наш случай также подтверждает положение, что области, расположенныя ближе к пораженной артерии, поражаются более, чем более отдаленныя, потому что последния имеют возможность сообщаться с поверхностными сосудами. В виду вышеизложеннаго я и решил поделиться своим наблюдением с товарищами.

¹ Dieulafoy. Руководство къ внутреннимъ болѣзнямъ. T. II.

² Leube. Частная діагностика внутреннихъ болѣзней. T. II.

³ Штрюмпелъ. Частная патологія и терапія. T. II.

⁴ Dieulafoy. 1. с.

⁵ Gowers. Руководство къ болѣзнямъ нервной системы.

⁶ Dieulafoy. I. с.

⁷ Ibidem.

⁸ Gowers. 1. с, стр. 439.

⁹ Strümpell. T. II.

¹⁰ Leùbe. T. II

¹¹ Dieulafoy. 1. с. стр. 786.

¹² Eulenburg. Аѳанасьевъ. Реальная энциклопедія. T. XI.

¹³ Schwalbe. Основы частной патологіи и терапіи. 1902 пер. Зибольда.

¹⁴ Cornil. Artér. syphil. journal des connais, med. protiques. 1886 г.