Клиника продромального периода травматической эпилепсии

Аннотация

Проведено клинико-психологическое обследование 310 больных, страдающих травматической эпилепсией. Основным клиническим проявлением продромального периода травматической эпилепсии является сочетание церебрастенической симптоматики с парасомничес- кими расстройствами пароксизмального характера.

Полный текст

фото

Стремительный рост нейротравматизма во всех индустриально развитых странах сегодня очевиден. По мнению ведущих специалистов, черепно-мозговая травма в последние десятилетия превратилась в одну из ведущих проблем здравоохранения. Повреждения черепа и головного мозга составляют 30-40 А от всех травм, занимая первое место среди причин трудовой инвалидизации трудоспособного населения [13]. Одним из частых осложнений травматической болезни мозга является травматическая эпилепсия [10. 12]. Многие аспекты травматической эпилепсии до сих пор не разрешены. Недостаточно изучены закономерности формирования травматической эпилепсии на доманифестном этапе заболевания, когда представляется возможным проследить влияние.факторов риска на развитие травматической эпилепсии и дать таким образом ответ на один из важных вопросов - о причинно- следственных взаимоотношениях патологических процессов, определяющих развитие травматической эпилепсии у каждого конкретного больного. Уточнение клинических критериев продромального периода травматической эпилепсии позволит не только невропатологам и психиатрам, но и врачам общеклинической сети проводить раннюю диагностику, а, следовательно, первичную и вторичную профилактику этого заболевания. По мнению ряда исследователей [3-5], продромальный период эпилепсии складывается из астенических состояний, различных нарушений сна, диффузных головных болей, снохождений, миоклонических вздрагиваний при засыпании и во сне. Травматический цереброастенический синдромокомплекс является осевым синдромом травматической болезни мозга. [11, 14]. Степень и глубина травматической цереброастении играют существенную роль в развитии травматической эпилепсии, и имеют важное значение для ранней диагностики и прогноза. Лишь в последние годы установлено, что травматический эпилептический синдром возникает на фоне астенических состояний [2, 7, 9, 11, 15].

Классификация астенических состояний проведена нами по Б.С.Бамдасу [1], который выделяет гиперстеническую и гипостеническую формы астений, синдром раздражительной слабости, астеновегетативный синдром. В процессе изучения цереброастенического синдрома у больных травматической эпилепсией нами выделены еще два варианта цереброастенических состояний: астеносубдепрессивный и астенодеперсонализационно-дереализационный.

Нами было обследовано 310 больных травматической эпилепсией - 226 (72,9%) мужчин и 84 (27,1%) женщины в возрасте от 15 до 75 лет. Цереброастенический синдром диагностирован у 273 (88,0%) больных из 310 обследованных. Гиперстеническая форма травматической цереброастении выявлена у 97 (35,5%) больных. В основном больные этой группы жаловались на головные боли, повышенную раздражительность, нарушение трудоспособности, повышенную утомляемость, особенно при неудачах, психогениях, физической нагрузке. У части больных раздражительность сопровождалась аффективными вспышками, вплоть до «огневой возбудимости». Состояния раздражительности проходили, сменяясь чувством раскаяния и осознания несправедливости своего поведения. Сон характеризовался затрудненным засыпанием, наплывом ярких воспоминаний, не приносил чувства удовлетворения, напротив - вызывал тревогу, беспокойство. Выраженные вегетативные нарушения проявлялись повышенной потливостью, тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями АД со склонностью к гипертензии. Были характерны жалобы на снижение внимания, нарушения памяти. У 13 (13,4%) больных повышенная раздражительность сопровождалась беспечностью, отсутствием критики к своему состоянию. Фон настроения был повышен, действия отличались легковесностью и непродуманностью. У этих больных можно было констатировать раннее формирование лобного или психоорганического синдрома, его эйфорически-некритического варианта.

Гипостеническая форма травматической цереброастении выявлена у 52 (19,0%) больных. На первый план в этой группе выступали жалобы на слабость, быстро наступающее утомление, утрату интереса к своим увлечениям, окружающим, адинамию, обидчивость, сопровождающуюся слезливостью. Некоторые больные жаловались на неприятные ощущения и боли в области сердца, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Беспокоили поверхностный сон, затрудненное засыпание, наплывы ярко окрашенных представлений прошедшего дня, сниженное настроение. АД имело тенденцию к повышению. У 16 пациентов (30,7%) отмечались непереносимость шума, яркого света, «чуткое реагирование организма» на смену атмосферных колебаний. У части больных были выражены перестезии, внутренний дискомфорт. У 9 (17,3%) имело место снижение либидо. Вегетативные нарушения проявлялись онемением рук и ног, общей потливостью. У 4 (7.6%) больных были вегетососудистые кризы, головокружения, у 6 (11,5%) - приступообразные головные боли.

Синдром раздражительной слабости диагностирован у 42 (15,4%) больных. Повышенная раздражительность, гиперестезия к шуму и яркому свету часто сменялась продолжительной слезливостью. Тяжесть в голове, пульсирующие головные боли сопровождались неприятными ощущениями в различных частях тела. Выявлялись колебания частоты пульса и АД. Сон был поверхностным, с частыми пробуждениями. Утром больные не отмечали гедонического компонента сна.

Астеновегетативный сидром диагностирован у 31 (11.4%) больных. На фоне утомляемости, раздражительности, снижения работоспособности, колебания настроения больных беспокоили разнообразные вегетативные расстройства: общий дискомфорт, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы. В жалобах звучало: «Все болит, нет аппетита, тяжесть в желУДК

е». Диаррея сменялась запорами. Диспептические расстройства, приступы тахикардии вызывали тревогу; у больных появлялось опасение, что они страдают «серьезным» заболеванием, «врачи их неправильно лечат». Вегетативные нарушения в этой группе были диффузными, особенно при волнениях, умственном и физическом напряжении. Имели место головокружения, тошнота, чувство неуверенности в ходьбе.

Астеносубдепрессивный синдром констатирован у 25 (9,4%) больных. У большинства из них к чувству усталости, повышенной утомляемости присоединялись жалобы на снижение интереса к работе, домашним обязанностям. Аффективные вспышки сопровождались покраснением, потливостью, дрожью. Они были кратковременными, заканчивались извинениями перед окружающими, чувством разбитости, тоскливым настроением, порою идеями самообвинения. Изменчивость настроения больные обычно связывали с физической усталостью, изменениями атмосферных колебаний, повышением или понижением АД. Сон был поверхностным, с частыми пробуждениями; у некоторых отмечалась агнозия сна, они упорно отрицали сон на протяжении нескольких дней и даже недель. Больные просыпались с чувством дискомфорта, со сниженным настроением. На этом фоне они отмечали свою несостоятельность, никчемность. У больных возникали суицидальные мысли.

Астенодеперсонализационно-дереализационный вариант цереброастенического синдрома выявлен у 26 (9,5%) больных. Легкая истощаемость, эмоциональная ранимость, чаще на фоне повышения АД, головокружений сопровождались ощущением перемещения собственного тела, онемения конечностей с явлениями чуждости — «не моя рука, не моя нога», состоянием тревоги и страха перед возможным «параличом конечностей». У больных, по их словам, было полное отсутствие мыслей, заполнение головы «водой», появление ощущения «как чужая голова». У 4 (15,3%) больных во время сна возникали устрашающие сновидения, когда они воспринимали себя резко увеличенными в размерах. На фоне общего дискомфорта больные отмечали тусклость нечеткость своего мироощущения. У 2 (7,6%) больных возникало искаженное восприятие деревьев и зданий: «все вокруг изогнуто». На высоте дереализационных переживаний появлялись аффективные расстройства в виде страха, необъяснимой тревоги.

Все клинические варианты травматического цереброастенического синдрома протекали с различными расстройствами сна. В связи с этим нами было проведено тщательное исследование нарушений сна в продромальном периоде. Сон несет важные адаптивные функции — во время сна организм чутко реагирует на изменения характера бодрствования и параметров окружающей среды [1]. Это состояние является одним из наиболее чувствительных и объективных показателей центральной нервной системы [4, 6, 8]. Для изучения расстройств сна у больных травматической эпилепсией мы пользовались классификацией нарушений сна и бодрствования, предложенной А.М.Вейном [6]. Нарушения сна в продромальном периоде наблюдались у 283 (91,2%) больных. Клинические проявления нарушения сна были весьма разнообразными.

Инсомнии, или диссомнические расстройства сна, обнаружены у 62 (20%) больных. Пациенты жаловались на трудность засыпания. Испытывая желание спать, больные вовремя ложились, но сон в этот момент их покидал. В периоде засыпания, со слов больных, «время останавливается». Сон поверхностный - малейший шум, движение транспорта на улице приводят к пробуждению. Нередки миоклонические вздрагивания.

У 16 (25,8%) больных они носили генерализованный характер. Поверхностный сон сопровождался устрашающими стереотипными сновидениями, ночными страхами. После пробуждения больные жаловались на вялость, отсутствие гедонического компонента сна. У 17 из 62 пациентов выявлена агнозия сна. Больные указывали на эмоциональную неустойчивость, пониженное настроение.

Гиперсомнии имели место у 37 (11,9%) обследованных. Основные жалобы — утомляемость, дневные засыпания. Сонливость возникает при монотонной работе, езде на транспорте, просмотре телевизионных передач, чтении книг. Анализ гиперсомнических расстройств у больных не выявил их пароксизмальности. Пациенты легко просыпались, однако после пробуждения не сразу могли включиться в работу, чувствовали во всем теле слабость, желание поспать. У 4 (1,2%) больных при пробуждении наблюдались катаплексические состояния. Они жаловались на «неподвижность» конечностей, трудности управления ими. Катаплексия пробуждения сопровождалась аффективными расстройствами и страхом засыпания в одиночестве.

Парасомнические расстройства диагностированы у 219 (70,6%) больных. В большинстве случаев парасомнии носили пароксизмальный характер и проявлялись двигательными (сомнамбулизм, бормотание во сне, бруксизм, ночные миоклонии) и психическими (ночные кошмары, устрашающие сновидения, спутанность сознания после пробуждения) парасомниями.

Сомнамбулические состояния как проявления амбулаторного автоматизма наблюдались у 16 (5,2%) больных, причем снохождения преобладали у лиц молодого возраста — до 20 лет (3,5%). Со слов родителей, больные в ночное время совершали автоматизированные действия. Попытки их разбудить и привлечь внимание, «привести в чувство», обычно успеха не имели.

Мы наблюдали больную Ф.,43 лет, которая во время приступов сомнамбулизма аккуратно выкладывала белье из шифоньера и складывала под диван. Утром, не обнаружив белья, устраивала скандалы с детьми, что послужило причиной размена квартиры. Приступы сомнамбулизма редко заканчиваются спонтанным пробуждением. Эпизод сомнамбулизма амнезируется. Эпилептическая природа сомнамбулизма подтверждается ЭЭГ-исследованиями и соответствует имеющимся данным [4, 16, 18, 19]. Сноговорение выявлено у 27 (8,7%) больных. Чаще оно наблюдается в первой половине ночного сна. Продолжительность сноговорения - от нескольких секунд до нескольких минут. Во время сна больной ведет диалог, чему-то удивляется, произносит малозначащие фразы. У 7 (2,5%) больных разговоры во сне были чрезвычайно эмоциональными, сопровождались вегетативными реакциями.

Бруксизм (скрежетание зубами) наблюдался у 21 (6,7%) больного преимущественно молодого возраста. Скрежетание зубами у 15 (4,8%) больных сочеталось с сомнамбулизмом, у 7 (2,2%) - с ночными кошмарами.

Миоклонические вздрагивания при засыпании и во сне отмечены у 137 (44,2%) обследованных. Вздрагивание обычно охватывало мускулатуру какой-либо конечности. У 91 (29,3%) больного миоклонические вздрагивания были симметричными, с вовлечением мускулатуры всего тела. Изолированные миоклонические вздрагивания больных особо не беспокоили, их отмечали лишь 5 (1,6%) человек, однако общие, генерализованные миоклонические вздрагивания вызывали у больных страх, затрудняли засыпание, нарушали сон, волновали возможными в связи с этим припадками или физическими травмами.

Наиболее частыми нарушениями сна у больных травматической эпилепсией были психические парасомнии пароксизмального характера. Устрашающие сновидения (цветные и чернобелые), характеризовались аффективной насыщенностью переживаний, сопровождались витальным страхом, генерализованными вегетативными реакциями. Больные сообщали о том, что во сне «все кругом горело, окружающее было окрашено в красный или необычный цвет», их кто-то преследовал; они чувствовали, как падают в пропасть, проваливаются в бездну. У части больных во сне все рушилось. Часты сновидения с искажением восприятия окружающего мира. Реальный мир приобретает особые краски. Мы наблюдали больную Л.,32 лет, которая перед припадками за 3 дня видела один и тот же сон: «Вижу, как разбивается корабль, на людей наплывает огромная волна, мачта превращается в морское чудовище». Во сне больная громко кричала, испытывала страх, после пробуждения долго не могла успокоиться. У больного П.,22 лет, после просмотра кинофильма «Легенда о динозавре» появились устрашающие сновидения: в течение недели он видел сон, как ящер разрывал людей. Больной во сне метался, плакал. Просыпаясь утром, долго не мог прийти в себя. Вечером испытывал тревогу за возможные повторения снов. Через неделю у больного возникли пароксизмы височного характера. У 4 больных отмечались «припадочные» сны. Сны были аффективно окрашены.

Ночные кошмары выявлены у 27 (8,7%) больных, из них у 17 (5,4%) подростков. На фоне глубокого сна больные внезапно просыпались с выражением ужаса и страха на лице. Наблюдалось резкое мышечное оцепенение, на замечание родителей не реагировали, не могли воспроизвести свои переживания.

Состояния спутанности сознания после пробуждения возникали у 34 (11%) больных. Со слов родителей и близких, больные после подъема выглядели необычно, не могли сразу понять окружающее, осознать реальность окончания сна. У 13 (4,2%) больных отмечалось двигательное возбуждение: они совершали автоматизированные действия, устремлялись к окну, размахивали руками, уходили из квартиры. Большинство из них (6,2%) после пробуждения находились в состоянии обездвиженности, «оцепенения», не могли совершать никаких действий, произнести слово.

Выводы:

1. Цереброастеническую симптоматику, являющуюся признаком общецеребральных расстройств и снижения порога судорожной готовности мозга, а также расстройства сна, особенно парасомнические расстройства пароксизмального характера, следует рассматривать как проявления продромального периода травматической эпилепсии.
2. Выделение продромального периода травматической эпилепсии, знание его психопатологических, пароксизмальных проявлений и своевременная терапия позволят практическим врачам проблему эпилепсии психиатрического уровня перевести на уровень врачей-невропатологов и врачей общей сети.