Клинико-психологическое исследование личностных особенностей взрослых больных так называемым детским церебральным параличом

Полный текст

фото

 

Детский церебральный паралич (ДЦП) — собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. По данным медицинской статистики [1, 8, 12, 14], ДЦП встречается с частотой от 1,8 до 8,9 на 1000 детей и, следовательно, относится к числу распространенных болезней ЦНС.

В литературе уделено много внимания психическому развитию больных с детским церебральным параличем, однако были исследованы нарушения преимущественно в детском и подростковом возрасте. В.В.Ковалев [4] описал возможность патологического формирования личности дефицитарного типа у детей с различными физическими дефектами, в том числе при ДЦП, подчеркнул важную роль в его развитии реакций личности на осознание физической неполноценности, социальной изоляции и неправильного воспитания, указал на большую частоту тормозимого варианта с преобладанием астенических и псевдоаутистических черт характера, отметил неизученность возрастной и клинической динамики.

Значительно меньше внимания уделялось особенностям психической деятельности больных ДЦП в возрасте старше 16 лет. Изучение же психологических особенностей и психических заболеваний у взрослых больных ДЦП является актуальной проблемой неврологии и психиатрии в связи с практическими нуждами медицинской и социальной реабилитации.

Проведено клиническое и экспериментально-психологическое обследование 72 больных с различными формами ДЦП в возрасте от 16 до 35 лет (мужчин - 32, женщин - 40, средний возраст - 23,7 лет) Из выборки исключались больные с выраженным интеллектуальным дефектом и грубыми нарушениями речи. У 47 больных интеллектуальные способности не были снижены, у 7 - выявлена олигофрения в легкой степени, у 18 - умеренной дебильности. Все больные находились в Республиканском центре реабилитации инвалидов с детства (РЦРИ) Республики Татарстан, где им были назначены активная мануальная терапия и кинезиотерапия [11, 13], лечебная гимнастика, механо-, психо-, эрготерапия (швейное дело, рисование, плетение, вязание, приготовление пищи), логотерапия.

Проводилось полное клинико-неврологическое и ортопедическое обследование, механо- и электромиография.

В зависимости от вида неврологического синдрома выделены группы больных с синдромом Литтля (33), с тетраплегической (17), гиперкинетической (15), гемиплегической (7), атонико-астатической (4), и смешанной (6) формами ДЦП.

По степени нарушения двигательных функций больные были разделены на 2 группы: способных передвигаться самостоятельно (47) и с ограниченными возможностями передвижения, нуждающихся в помощи вспомогательных средств - колясок, костылей, палочек (25).

Контрольную группу составили 25 больных в возрасте от 18 до 30 лет с двигательными нарушениями иной этиологии (с последствиями черепно-мозговых травм - 18 человек, полиомиелита - 7).

В качестве дополнительного использовали экспериментальнопсихологический метод. Интеллектуально-мнестическую сферу исследовали стандартными методами (пиктограмма, обобщение, классификация, исключение, матрицы Равена, счет по Крепелину, запоминание 10 слов, таблицы Шульте) [7]. Для изучения личности применяли метод СМИЛ [9] и 16-факторный личностный опросник Кеттела [2], а для оценки актуального психического состояния - тест цветовых выборов Люшера [10].

Достоверность цифрового материала устанавливали с помощью критерия Стьюдента.

Из 72 обследованных у 25 (34,7%) больных были выявлены значительные личностные особенности, однако, только у 3 человек можно было с уверенностью диагностировать психогенное патологическое развитие личности дефицитарного типа, тормозимый вариант. У одной из этих больных на первом плане были шизоидные черты, отгороженность, пассивность, депрессивный фон настроения с суицидальными тенденциями, у второй - астенические черты, повышенная истощаемость, сенситивность, боязнь общения, выраженные сомато-вегетативные нарушения при волнении, у третьего - сочетание психоастенических и шизоидных черт, навязчивые опасения, эмоциональное напряжение при общении, выраженная неудовлетворенность своим характером и жизненными обстоятельствами.

У 22 (30,6%) больных значительные характерологические особенности не приводили к серьезным расстройствам поведения или стойким переживаниям дискомфорта и неудовлетворенности жизнью. В этой группе больных у 6 человек преобладали психоастенические черты, у 4 - сенситивные, у 3 - эпилептоидные, у 3 - гипертимные, у 3 - шизоидные, у одного истероидные черты. У одной пациентки на фоне гипертимных черт характера наблюдался шизофреноподобный психоз с тревожнодепрессивной симптоматикой, что потребовало ее перевода в психиатрическую больницу. Значительное изменение личности по

эпилептоидному типу было выявлено у 2 больных с частыми полиморфными эпиприпадками.

Невроз был диагностирован только у 2 (2,8%) больных, в контрольной группе - у 6 (24%; Р<0,05). Несмотря на часто встречающиеся у больных ДЦП после 16 лет эмоциональную лабильность, трудности социального приспособления, неуверенность, пугливость, страх падения, у большинства из них невроза не было, так как отсутствовали субъективное ощущение тягостности и активное предъявление жалоб, а также четкая зависимость между психической травмой и болезненными проявлениями; кроме того, так называемые общие симптомы неврозов (диссомния, вегетативные нарушения, сенестопатии) были слабо выражены. Вероятно, невроз как способ защитного приспособления к трудностям существования утрачивает у взрослых больных ДЦП свою значимость в связи с наличием физического дефекта.

О.В.Кербиков [3] описал возникновение «краевой» психопатии на основе психогенного патологического развития. При другом типе постпубертатной динамики патологические черты характера обнаруживают тенденцию к постепенному сглаживанию. У больных ДЦП такой тип динамики, по нашим данным, встречается чаще. Этому способствует адаптация к физическому дефекту и отношению окружающих, выравнивание эмоционального фона, жизнь в своеобразной социальной «нише» с пониженными требованиями к достижениям. Только у 3 (4,2%) человек значительно реже, чем в контрольной группе (38%; Р<0,05), были депрессивные психогенные реакции на психический дефект, которые часто наблюдаются у больных ДЦП в детском и подростковом возрасте [8]. 58 (80,6%) больных при расспросе отмечали максимальную выраженность переживаний физической неполноценности в 14-17 лет. Так, например, больная,27 лет, работающая библиотекарем, рассказывала: «В 17 лет мне хотелось многого, учиться в институте, путешествовать, наконец, личного счастья, но сейчас все сгладилось, самолюбия стало меньше». Другая больная,39 лет, работница обувного предприятия прежде стеснялась того, что она больная, теперь же, по ее словам, гордится этим.

В таблице представлены часто встречающиеся отдельные психологические особенности клиники ДЦП в позднем резидуальном периоде. Они выявлялись в процессе беседы, наблюдения за поведением в реабилитационном центре, в том числе на психотерапевтических групповых занятиях и фиксировались лишь тогда, когда проявлялись отчетливо.

Большая частота встречаемости у больных ДЦП таких психологических особенностей, как стеснительность (38,3%), эмоциональная лабильность (36,2%), пассивность (31,1%), отгороженность (17%) определяет значительные трудности в общении. По нашим данным, такие трудности испытывали 62 (86%) из 72 обследованных. Нарушение коммуникативных способностей тесно

связано с недостатком тренинга общения, изолированным образом жизни многих больных. Инфантильность, импульсивность, эгоцентризм более характерны для больных ДЦП со снижением интеллекта, а общительность, добродушие, гипертимность, любознательность чаще встречаются при нормальном интеллекте.

Так же, как у детей и подростков, у взрослых больных выявляется зависимость психологических особенностей от преобладающего неврологического синдрома ДЦП. Для болезни Литтля менее, чем для других форм ДЦП, характерны активное стремление к контактам, стеничность. При гемипарезах чаще встречаются ригидность, стеничность, относительно реже — пассивность, эмоциональная лабильность, нарушение коммуникативных способностей. Больные этой группы чаще были способны передвигаться самостоятельно в отличие от больных с тетрапарезами. Вероятно, в связи с этим у последних чаще встречалась отгороженность, реже — стеничность. Больные с гиперкинезами наиболее стеснительны, эмоционально лабильны. При настойчивом стремлении к контактам они испытывают наибольшие трудности в общении, чему способствуют нарушения речи, встречающиеся у них относительно чаще.

Установлена также зависимость психологических особенностей от степени нарушения двигательной функции. У больных, не способных передвигаться самостоятельно, чаще встречались эмоциональная лабильность и ригидность, характерные для органического поражения головного мозга. В стремлении к контактам они не уступают больным, способным передвигаться самостоятельно.

Из 35 профилей личности, по данным СМИЛ,4 можно отнести к нормальным (до 65 Т),21 - к пограничным (до 75 Т) и 10 — к патологическим (свыше 75 Т). Чаще других отмечались пики по 8,6, и 9-й шкалам.

Частота повышения 8-й шкалы (22,8% профилей, Т ср. - 74) отражает шизоидные черты, отгороженность, уход от жизненных трудностей в мир внутренних фантазий, желание осмыслить свое отношение к себе и другим людям, субъективизм, индивидуалистичность, интерес к оккультным наукам и психологии.

Пик по 6-й шкале (17,1%, Т ср. — 72) указывает на значительную психическую ригидность, обидчивость, упорство в достижении цели, педантизм, аккуратность, прямолинейность, трудность приспособления к новым условиям. Впервые дни многие пациенты тяготились прибыванием в Центре, скучали по дому, некоторые просили о выписке, плакали по ночам. В последствии тяжело переносили отъезд домой.

Высокая 9-я шкала (14,3%, Т ср. - 68) отражает эмоциональную незрелость, неустойчивость мотивов и установок, повышенное настроение, гиперактивность, снижение критического отношения к своему поведению, склонность к бурному проявлению своих чувств.

Ни в одном из 35 профилей не отмечено высокой 1-й шкалы, указывающей на ипохондрию, повышенное внимание к состоянию внутренних органов, что подтверждается клиническими наблюдениями. Больные субъективно легко переносили простудные и другие сопутствующие заболевания, многие занимались закаливанием. Относительно редки подъемы по двум другим шкалам невротической триады: в 3 профилях - пик по 2-й шкале (8,6%, Т ср. - 62), в одном профиле - по 3-й шкале (2,9%, Т ср. - 60). В контрольной группе из 20 обследованных по методике СМИЛ у 12 человек - пик по 2-й шкале (60%, Т ср. 78; Р<0,05), у 4 - по 1-й шкале (20%, Т ср; Р<0,05), у 2 - по 3-й шкале (10%, Т ср. - 69; Р< 0,05).

Особенностями клинических проявлений пограничных психических расстройств, развивающихся в течение ортопедических заболеваний (хронические заболевания и последствия повреждений костей и суставов), являются значительная ипохондрическая направленность, сдвиг в сторону аффективных нарушений, усиление тревожно-депрессивной и обсессивно-фобической симптоматики [6].

По тесту Кеттела выявлены отчетливые тенденции по 4 факторам: фактор С (у 8 больных менее 4 стенов) - эмоциональная неустойчивость, утомляемость; фактор I (у 7 больных более 7 стенов) - мягкость, зависимость, чувствительность, мечтательность; фактор L (у 8 больных более 7 стенов) - недоверчивость, осторожность, замкнутость; фактор Q (у 8 больных более 7 стенов) инфантильная тенденция к тревожности в трудных ситуациях, склонность к чувству вины, внутреннему беспокойству.

Данные теста Люшера выявили 4 основные тенденции:

• желание отторгнутся от обязательств и внешних воздействий;
• беспомощность перед обстоятельствами, снижение сексуального влечения;
• неспособность самому изменить ситуацию, беспокойство, скрывание своей ранимости;
• разочарованность в своих надеждах, недоверчивость, уныние, пессимизм.

В настоящее время большинство психотерапевтов признают наибольшую эффективность групповой психотерапии. Она позволяет помочь приспособиться к социальному окружению, улучшить коммуникативные способности, умение разрешать проблемы, развить большую способность к адекватным эмоциональным реакциям [5]. Основными лечебными факторами групповой психотерапии называют групповую сплоченность, восприятие себя «глазами» других, самовыражение в группе, переживание положительных эмоций по отношению к другим, проявление искренности и смелости, получение информации.

Результаты изучения психологических особенностей взрослых больных с ДЦП обусловили выбор нами групповой психотерапии в качестве основного метода психокоррекционной работы в РЦРИ. 56 больных из общего числа обследованных прошли ее полный курс, состоящий из 10 двухчасовых еженедельных занятий. Группы были открытыми, состояли из 10- 12 человек. В качестве основной использовалась методика групповой психотерапии по Роджерсу, дополненная гештальт- упражнениями. Отчетливое клиническое улучшение (увеличение активности, усиление общительности, повышение уверенности в себе, уменьшение эмоциональной неустойчивости) наблюдалось у 24 (42,9%) больных. При повторном поступлении и психологическом тестировании отмечалась устойчивость положительных изменений. В контрольной группе положительный эффект констатирован у 4 (20%) больных из 20 (Р< 0,05).

Большое значение для социально-психологической реабилитации придавалось терапевтическому воздействию среды: внимательное, партнерское, доброжелательное отношение персонала к больным, прекрасные бытовые условия и питание, эстетичность оформлении комнат, проживание в отдельных коттеджах, расположение Центра в сосновом бору на берегу Волги. Больные принимали участие в концертах, праздниках, конкурсах, соревнованиях, что способствовало формированию активной жизненной позиции, взаимному сплочению. В результате у многих из них выявилось значительное изменение образа жизни и уровня общения.

 

Частота встречаемости отдельных психологических особенностей у взрослых больных ДЦП (в %)

Больные ДЦП	Психологические особенности
	стеснительность	пассивность	отгороженность	эмоциональная лабильность	психическая ригидность	активное стремление к контактам	стеничность	коммуникативные нарушения
Основная группа в зависимости от
преобладающего неврологического синдрома ДЦП	39*	31,2*	15,5	32,8	17,2*	4,5*	15,6	86,0*
болезнь Литтля (33)	27,2*	27,2	15,1	24,2	9	0
тетраплегическая форма (17)	35,3*	23,5	23,5*	41,2	17,6*	5,9*	5,9*	64,7*
гиперкинетическая (15)	53,3*	20	20,0*	53,3*	6,7	13,3	13,3	80,0*
гемиплегическая (7)	28,5*	28,5	0*	0*	28,5*	0	14,3	57,0*
По степени на рушения двигательных функций
способные передвигаться самостоятельно (47)	34	21,3	19,2*	27,6	10,6	14,9	21,3*	70,2*
не способные передвигаться самостоятельно (25)	36	40,0*	20,0*	44,0*	32,0*	16,0	16,0	92,0*
с нормальным интеллектом (49)	38,3*	31,9*	17,0*	36,2	19,2*	23,4	14,9	64,3*
По интеллектуальным способностям
с нерезко выраженной интеллектуальной недостаточностью (25)	41,2*	29,4*	11,8	23,5	14,3	5,9*	17,6	92,1*
Контрольная группа	18,2	21,0	10,2	30,1	4,2	18,3	14,2	14,8*

Примечание.

* достоверные отличия от данных контроля (Р <0,05);

** в таблицу не включены больные с атонико-астатической и смешанной формами ДЦП.

Выводы

1. У взрослых больных с ДЦП выявлена благоприятная динамика личностных изменений в виде тенденции к постепенному сглаживанию патологических форм реагирования, уменьшения частоты неврозов и психогенных депрессивных реакций на осознание физической неполноценности.
2. Психологическими особенностями взрослых больных с ДЦП, затрудняющими социальную адаптацию, являются переживания по поводу своей стеснительности, неумения свободно общаться, чувства неуверенности в непривычной обстановке. Значительное нарушение коммуникативных способностей у этих больных определяет групповую психотерапию как оптимальную форму психологической коррекции.
3. Психологические особенности взрослых больных с ДЦП так же, как и у детей и подростков, зависят от вида неврологического синдрома. Для гемипаретической формы характерны аффективная ригидность, стеничность, для больных с тетрапарезами — отгороженность, с гиперкинезами - стеснительность, эмоциональная лабильность, нарушение коммуникативных способностей.

Об авторах

Э. И. Богданов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова; Республиканский центр реабилитации инвалидов с детства Республики Татарстан

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

профессор, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации

Россия, Казань; Казань

В. А. Иванова

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова; Республиканский центр реабилитации инвалидов с детства Республики Татарстан

Email: info@eco-vector.com

Главврач центра, кафедра неврологии и реабилитации

Россия, Казань; Казань

Ю. А. Калмыков

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова; Республиканский центр реабилитации инвалидов с детства Республики Татарстан

Email: info@eco-vector.com

кафедра неврологии и реабилитации

Россия, Казань; Казань

Р. З. Мухамедзянов

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова; Республиканский центр реабилитации инвалидов с детства Республики Татарстан

Email: info@eco-vector.com

кафедра неврологии и реабилитации

Россия, Казань; Казань

З. А. Галлимулина

Казанский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени С.В.Курашова; Республиканский центр реабилитации инвалидов с детства Республики Татарстан

Email: info@eco-vector.com

кафедра неврологии и реабилитации

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы