Возможности функциональной реабилитации дисгемических нарушений адаптации у больных с начальными стадиями цереброваскулярных заболеваний

Полный текст

Общей закономерностью начальных стадий сосудистых заболеваний мозга является возникновение или усугубление клинических симптомов в условиях, требующих повышенного гемодинамического обеспечения. Поэтому именно компенсация нарушений адаптивной регуляции мозгового кровотока (МК) должна лежать в основе- реабилитационных мероприятий при ранних формах цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).

В системной и универсальной регуляции гомеостаза и адаптации ведущая роль принадлежит надсегментарным вегетативным структурам [2], следовательно, при изучении механизмов формирования (ЦВЗ) необходимо определение их функционального состояния. Сложностью этой задачи, видимо, и объясняется ограниченное число работ с применением современных количественных, в частности радионуклидных, методов оценки МК на ранних этапах ЦВЗ. Единичные исследования продемонстрировали прогрессирующее, первоначально мозаичное снижение МК [3, 4]. Подавляющее же большинство авторов церебральное кровообращение у больных с начальными стадиями ЦВЗ оценивали методом РЭГ [6, 8]. Однако этот метод, косвенно характеризующий цереброваскулярную реактивность, пригоден не столько для измерения величины МК, сколько для качественной оценки динамики адаптивных процессов в системе мозгового кровообращения [7]. Тем не менее лишь отдельные исследователи изучали цереброваскулярные реакции используя РЭГ при моделировании различных видов деятельности на ранних этапах сосудистой патологии мозга [1, 5].

С учетом обозначенных методических требований и нерешенных вопросов нами была разработана комплексная программа исследования при начальных стадиях ЦВЗ. Обследован 121 человек с данной патологией в возрасте от 30 до 49 лет. Клинические данные и результаты дополнительных методов исследования позволили диагностировать у 18 из них субклинические проявления недостаточности мозгового кровообращения (СПНМК), а у 82 — ее начальные симптомы (НПНМК), у 21—начальную дисциркуляторную энцефалопатию (НДЭ).

Для определения качественных показателей МК использовали многодетекторную радиоцереброциркулографию (РЦЦГ) и гаммаэнцефало- сцинтиграфию (ГЭСГ), объективно характеризующие линейную скорость гемоциркуляции -[4, 9]. Радионуклидный индикатор (І31J-альбумин или 133Тс-пертехнетат) вводили в локтевую вену. Состояние ауторегуляции оценивали по результатам пробы со снижением АД на 1,3 — 4,0 кПа, которое достигали путем наложения жгутов на ноги. У всех больных проведена РЭГ с моделированием умственной, эмоциональной и физической деятельности. Изучение вегетативной регуляции включало оценку вегетативного тонуса с помощью комбинированных таблиц, пробу Ашнера—Даньини, холодовой тест и обеспечение деятельности (ортоклиностическая проба, умственная, эмоциональная и физическая нагрузки). Результаты проб оценивали по динамике АД и частоты сердечных сокращений.

Церебральные системы изучали в ходе ЭЭГ с синхронной регистрацией ЭКГ и кожно-гальванического рефлекса в ряде наблюдений, причем как в состоянии расслабленного бодрствования, так и при проведении функциональных проб.

В программу исследования входило также многофакторное нейропсихологическое тестирование. Анализ результатов РЦЦГ (37 наблюдений) продемонстрировал достоверное замедление МК, первоначально выраженное в каком- либо одном сосудистом бассейне с последующей генерализацией сосудистых нарушений при переходе из стадии НПНМК в фазу НДЭ. Закономерно чаще гемодинамические нарушения дебютировали в вертебробазилярном бассейне.

Снижение АД у больных НПНМК указывало на тенденцию к замедлению МК, в то время как у лиц контрольной группы, наоборот, имело место некоторое увеличение скорости кровотока. В наблюдениях НДЭ уже возникали изменения, свидетельствующие о неполноценности ауторегуляторных механизмов при снижении АД, что проявлялось в увеличении времени мозгового кровотока, особенно выраженном в вертебробазилярном бассейне.

Приведенные данные были подтверждены и детализированы при проведении ГЭСГ (34 наблюдения), результаты которой свидетельствовали о некотором асимметричном замедлении всех фаз церебральной гемоциркуляции при НПНМК. Характерным при этом являлось нарушение взаимоотношений между скоростью кровотока в сонных артериях и сосудах вещества мозга за счет более выраженного замедления МК в ветвях средней мозговой артерии, то есть в дистальных отделах церебральной сосудистой системы. При переходе в фазу НДЭ наблюдалось более существенное снижение скорости кровотока, при этом замедление МК преобладало уже в проксимальных мозговых сосудах — во внутренних сонных артериях, исчезали и межполушарные асимметрии.

Данные функциональной РЭГ свидетельствовали о достаточно широком диапазоне сосудистых реакций в стадии СПНМК, однако при моделировании умственной и эмоциональной деятельности достоверно преобладали вазоконстрикторные реакции.

У больных НПНМК функциональные пробы либо не изменяли пульсового кровенаполнения мозга, либо вызывали его редукцию, причем все виды деятельности сопровождались вазоконст-

реакцией. При НДЭ нарушения цереброваскулярной реактивности были аналогичными по направленности, но более выраженными. Моделирование эмоциональной и физической деятельности практически не сопровождалось реактивными изменениями церебральной гемоциркуляции.

Исследование вегетативной регуляции у лиц СПНМК выявило амфотропный характер исходного вегетативного тонуса. Особенно часто отмечалась избыточная и извращенная вегетативная реактивность, а при изучении вегетативного обеспечения деятельности наблюдался широкий диапазон изменений кардиоваскулярных показателей. Основными особенностями эмоционально-личностной сферы в этой группе наблюдений оказались высокий уровень тревоги, эмотивности, преобладание реактивной тревожности, причем уровень тревоги отчетливо коррелировал с выраженностью изменений церебро- и кардиоваскулярных реакций.

У больных НПНМК и НДЭ исходный вегетативный тонус отличался преобладанием парасимпатической направленности. Вегетативное реагирование было недостаточным, а у лиц с НДЭ нередко имела место уже ареактивность. При ортоклиностатической пробе отмечался максимальный прирост частоты сердечных сокращений при незначительных изменениях АД, что свидетельствовало о неудовлетворительной адаптации. Обеспечение других видов деятельности было недостаточным, что особенно отчетливо проявлялось в стадии НДЭ при умственных и отрицательно-эмоциональных нагрузках. Нейропсихологическое тестирование указывало на преобладание личностной тревожности, присоединение депрессивных и ипохондрических тенденций, особенно у больных НДЭ. Выраженность клинических симптомов зависела от степени тревожнодепрессивного синдрома.

Изменения ЭЭГ во всех группах носили неспецифический характер, свидетельствовали о преобладании десинхронизирующих влияний с низкими значениями альфа-индекса. При полиграфическом исследовании обнаружено нарушение порядка и структуры угасания компонентов ориентировочной реакции.

Следовательно, уже на ранних стадиях ЦВЗ имеет место снижение скорости мозговой гемоциркуляции, сочетающееся с дисфункцией регуляторных и адаптивных механизмов. При этом замедление МК на этапе НПНМК, как правило, асимметрично и достоверно преобладает в сосудах вертебробазилярного бассейна. Дисгемические нарушения начинаются с дистальных отделов сосудистого русла мозга, чем, возможно и объясняется сохранность при НПНМК ауторегуляции, поддерживаемой преимущественно мио- генными механизмами магистральных артерий. Гемодинамическое же обеспечение различных видов деятельности, связанное с реакциями спиральных и паренхиматозных сосудов, становится неадекватным.

Переход в стадию НДЭ характеризуется генерализацией и нарастанием выраженности дис- гемических нарушений. Важным отличием этой стадии следует считать прогрессирующую редукцию кровотока по внутренним сонным артериям, что сопровождается и коррелирует с неполноценностью ауторегуляции, в частности ее миогенной компоненты.

Реабилитация больных с начальными проявлениями ЦВЗ подразумевает компенсацию нарушенных функций, в частности оптимизацию гемодинамической и адаптивной регуляции. Преобладание неадекватных церебральных вазоконстрикторных реакций требует традиционного назначения таких вазодилататоров, как циннаризин (стугерон), кавинтон, сермион. Оптимизирующий эффект эти препараты, согласно нашим данным, оказывают при длительном приеме малых доз в комбинации с антиоксидантами. В качестве адаптогенов назначали препараты элеутерококка, жень-шеня, китайского лимонника, витаминные комплексы, ноотропы. В комбинации с этими средствами использовали электроаэрозольтерапию бромйодной водой и электротранквилизацию аппаратом «ЛЭНАР».

Повторное исследование мозговой гемодинамики и вегетативной регуляции у лиц, прошедших такой реабилитационный курс, подтвердило предположение о его нормализующем влиянии на сосудистую систему мозга и функцию адаптации. Положительный эффект во многом реализуется через структуры лимбико-ретикулярного комплекса и выражается в более адекватных сосудистых и вегетативных реакциях на физические, умственные и эмоциональные нагрузки, в оптимизации соотношений активирующих и синхронизирующих систем мозга, в уменьшении тревожно-депрессивных проявлений.

Апробация рекомендуемого комплекса на ряде промышленных предприятий у лиц нервнонапряженного труда продемонстрировала не только его медико-биологическую, но и социально-экономическую эффективность.

Об авторах

А. А. Шутов

Пермская медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

профессор, заведующий кафедрой неврологии, курс неврологии факультета усовершенствования врачей

Россия, Пермь

В. В. Шестаков

Пермская медицинская академия

Email: info@eco-vector.com

доцент, заведующий курсом неврологии факультета усовершенствования врачей,  кафедра неврологии

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы