Possibilities of the functional rehabilitation of dysgemic disorders of adaptation in patients with initial stages of cerebrovascular diseases

Abstract

The cerebral blood flow, adaptive functions of supsegmental vegetative formations, neuropsychologic status, encephalography are studied in 121 patients with initial stages of cerebrovascular diseases. The relationshipbetween indices and the degree of the progress of vascular pathology is revealed. The rehabilitation complex is proposed which is promising for the treatment and recovery of cerebral blood flow in patients with initial stages of cerebrovascular diseases.

Full Text

Общей закономерностью начальных стадий сосудистых заболеваний мозга является возникновение или усугубление клинических симптомов в условиях, требующих повышенного гемодинамического обеспечения. Поэтому именно компенсация нарушений адаптивной регуляции мозгового кровотока (МК) должна лежать в основе- реабилитационных мероприятий при ранних формах цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).

В системной и универсальной регуляции гомеостаза и адаптации ведущая роль принадлежит надсегментарным вегетативным структурам [2], следовательно, при изучении механизмов формирования (ЦВЗ) необходимо определение их функционального состояния. Сложностью этой задачи, видимо, и объясняется ограниченное число работ с применением современных количественных, в частности радионуклидных, методов оценки МК на ранних этапах ЦВЗ. Единичные исследования продемонстрировали прогрессирующее, первоначально мозаичное снижение МК [3, 4]. Подавляющее же большинство авторов церебральное кровообращение у больных с начальными стадиями ЦВЗ оценивали методом РЭГ [6, 8]. Однако этот метод, косвенно характеризующий цереброваскулярную реактивность, пригоден не столько для измерения величины МК, сколько для качественной оценки динамики адаптивных процессов в системе мозгового кровообращения [7]. Тем не менее лишь отдельные исследователи изучали цереброваскулярные реакции используя РЭГ при моделировании различных видов деятельности на ранних этапах сосудистой патологии мозга [1, 5].

С учетом обозначенных методических требований и нерешенных вопросов нами была разработана комплексная программа исследования при начальных стадиях ЦВЗ. Обследован 121 человек с данной патологией в возрасте от 30 до 49 лет. Клинические данные и результаты дополнительных методов исследования позволили диагностировать у 18 из них субклинические проявления недостаточности мозгового кровообращения (СПНМК), а у 82 — ее начальные симптомы (НПНМК), у 21—начальную дисциркуляторную энцефалопатию (НДЭ).

Для определения качественных показателей МК использовали многодетекторную радиоцереброциркулографию (РЦЦГ) и гаммаэнцефало- сцинтиграфию (ГЭСГ), объективно характеризующие линейную скорость гемоциркуляции -[4, 9]. Радионуклидный индикатор (І31J-альбумин или 133Тс-пертехнетат) вводили в локтевую вену. Состояние ауторегуляции оценивали по результатам пробы со снижением АД на 1,3 — 4,0 кПа, которое достигали путем наложения жгутов на ноги. У всех больных проведена РЭГ с моделированием умственной, эмоциональной и физической деятельности. Изучение вегетативной регуляции включало оценку вегетативного тонуса с помощью комбинированных таблиц, пробу Ашнера—Даньини, холодовой тест и обеспечение деятельности (ортоклиностическая проба, умственная, эмоциональная и физическая нагрузки). Результаты проб оценивали по динамике АД и частоты сердечных сокращений.

Церебральные системы изучали в ходе ЭЭГ с синхронной регистрацией ЭКГ и кожно-гальванического рефлекса в ряде наблюдений, причем как в состоянии расслабленного бодрствования, так и при проведении функциональных проб.

В программу исследования входило также многофакторное нейропсихологическое тестирование. Анализ результатов РЦЦГ (37 наблюдений) продемонстрировал достоверное замедление МК, первоначально выраженное в каком- либо одном сосудистом бассейне с последующей генерализацией сосудистых нарушений при переходе из стадии НПНМК в фазу НДЭ. Закономерно чаще гемодинамические нарушения дебютировали в вертебробазилярном бассейне.

Снижение АД у больных НПНМК указывало на тенденцию к замедлению МК, в то время как у лиц контрольной группы, наоборот, имело место некоторое увеличение скорости кровотока. В наблюдениях НДЭ уже возникали изменения, свидетельствующие о неполноценности ауторегуляторных механизмов при снижении АД, что проявлялось в увеличении времени мозгового кровотока, особенно выраженном в вертебробазилярном бассейне.

Приведенные данные были подтверждены и детализированы при проведении ГЭСГ (34 наблюдения), результаты которой свидетельствовали о некотором асимметричном замедлении всех фаз церебральной гемоциркуляции при НПНМК. Характерным при этом являлось нарушение взаимоотношений между скоростью кровотока в сонных артериях и сосудах вещества мозга за счет более выраженного замедления МК в ветвях средней мозговой артерии, то есть в дистальных отделах церебральной сосудистой системы. При переходе в фазу НДЭ наблюдалось более существенное снижение скорости кровотока, при этом замедление МК преобладало уже в проксимальных мозговых сосудах — во внутренних сонных артериях, исчезали и межполушарные асимметрии.

Данные функциональной РЭГ свидетельствовали о достаточно широком диапазоне сосудистых реакций в стадии СПНМК, однако при моделировании умственной и эмоциональной деятельности достоверно преобладали вазоконстрикторные реакции.

У больных НПНМК функциональные пробы либо не изменяли пульсового кровенаполнения мозга, либо вызывали его редукцию, причем все виды деятельности сопровождались вазоконст-

реакцией. При НДЭ нарушения цереброваскулярной реактивности были аналогичными по направленности, но более выраженными. Моделирование эмоциональной и физической деятельности практически не сопровождалось реактивными изменениями церебральной гемоциркуляции.

Исследование вегетативной регуляции у лиц СПНМК выявило амфотропный характер исходного вегетативного тонуса. Особенно часто отмечалась избыточная и извращенная вегетативная реактивность, а при изучении вегетативного обеспечения деятельности наблюдался широкий диапазон изменений кардиоваскулярных показателей. Основными особенностями эмоционально-личностной сферы в этой группе наблюдений оказались высокий уровень тревоги, эмотивности, преобладание реактивной тревожности, причем уровень тревоги отчетливо коррелировал с выраженностью изменений церебро- и кардиоваскулярных реакций.

У больных НПНМК и НДЭ исходный вегетативный тонус отличался преобладанием парасимпатической направленности. Вегетативное реагирование было недостаточным, а у лиц с НДЭ нередко имела место уже ареактивность. При ортоклиностатической пробе отмечался максимальный прирост частоты сердечных сокращений при незначительных изменениях АД, что свидетельствовало о неудовлетворительной адаптации. Обеспечение других видов деятельности было недостаточным, что особенно отчетливо проявлялось в стадии НДЭ при умственных и отрицательно-эмоциональных нагрузках. Нейропсихологическое тестирование указывало на преобладание личностной тревожности, присоединение депрессивных и ипохондрических тенденций, особенно у больных НДЭ. Выраженность клинических симптомов зависела от степени тревожнодепрессивного синдрома.

Изменения ЭЭГ во всех группах носили неспецифический характер, свидетельствовали о преобладании десинхронизирующих влияний с низкими значениями альфа-индекса. При полиграфическом исследовании обнаружено нарушение порядка и структуры угасания компонентов ориентировочной реакции.

Следовательно, уже на ранних стадиях ЦВЗ имеет место снижение скорости мозговой гемоциркуляции, сочетающееся с дисфункцией регуляторных и адаптивных механизмов. При этом замедление МК на этапе НПНМК, как правило, асимметрично и достоверно преобладает в сосудах вертебробазилярного бассейна. Дисгемические нарушения начинаются с дистальных отделов сосудистого русла мозга, чем, возможно и объясняется сохранность при НПНМК ауторегуляции, поддерживаемой преимущественно мио- генными механизмами магистральных артерий. Гемодинамическое же обеспечение различных видов деятельности, связанное с реакциями спиральных и паренхиматозных сосудов, становится неадекватным.

Переход в стадию НДЭ характеризуется генерализацией и нарастанием выраженности дис- гемических нарушений. Важным отличием этой стадии следует считать прогрессирующую редукцию кровотока по внутренним сонным артериям, что сопровождается и коррелирует с неполноценностью ауторегуляции, в частности ее миогенной компоненты.

Реабилитация больных с начальными проявлениями ЦВЗ подразумевает компенсацию нарушенных функций, в частности оптимизацию гемодинамической и адаптивной регуляции. Преобладание неадекватных церебральных вазоконстрикторных реакций требует традиционного назначения таких вазодилататоров, как циннаризин (стугерон), кавинтон, сермион. Оптимизирующий эффект эти препараты, согласно нашим данным, оказывают при длительном приеме малых доз в комбинации с антиоксидантами. В качестве адаптогенов назначали препараты элеутерококка, жень-шеня, китайского лимонника, витаминные комплексы, ноотропы. В комбинации с этими средствами использовали электроаэрозольтерапию бромйодной водой и электротранквилизацию аппаратом «ЛЭНАР».

Повторное исследование мозговой гемодинамики и вегетативной регуляции у лиц, прошедших такой реабилитационный курс, подтвердило предположение о его нормализующем влиянии на сосудистую систему мозга и функцию адаптации. Положительный эффект во многом реализуется через структуры лимбико-ретикулярного комплекса и выражается в более адекватных сосудистых и вегетативных реакциях на физические, умственные и эмоциональные нагрузки, в оптимизации соотношений активирующих и синхронизирующих систем мозга, в уменьшении тревожно-депрессивных проявлений.

Апробация рекомендуемого комплекса на ряде промышленных предприятий у лиц нервнонапряженного труда продемонстрировала не только его медико-биологическую, но и социально-экономическую эффективность.