Клинико-стабилографическое исследование нарушений равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью

Полный текст

Нарушение равновесия — один из самых часто встречающихся симптомокомплексов у контингента пожилых больных. У 1/3 лиц старше 65 лет ежегодно бывают падения, которые имеют тяжелые инвалидизирующие последствия, а в ряде случаев заканчиваются смертью. Лишь немногие пожилые люди не жалуются на нарушение равновесия. Причинами неустойчивости являются как естественное старение костно-мышечной и нервной систем, так и увеличение с возрастом количества заболеваний, ведущих к постуральным нарушениям. У пожилых снижается функционирование физиологических систем, ответственных за постуральный контроль: 1) вестибулярной, соматосенсорной, зрительной; 2) центральных механизмов контроля; 3) пирамидных и экстрапирамидных путей; 4) мышечно-скелетной системы [4, 8].

Существует ряд работ, в которых доказывается, что нарушение равновесия у неврологических здоровых пожилых не является простой функцией возраста. При обследовании 1187 человек в возрасте старше 65 лет лишь у 342 (28,8%) из них не оказалось ортопедических и неврологических заболеваний и соответственно в анамнезе не отмечено падений [3]. Эти пожилые лица выполняли все пробы на равновесие так же, как и молодые. Следовательно, как заключили авторы, постуральная устойчивость связана прежде всего с наличием заболеваний.

Проведены исследования [5], направленные на разделение системы постурального контроля на ряд функциональных компонентов у пожилых. Установлено, что постуральные нарушения в пожилом возрасте связаны с временной диско-ординацией постуральных мышечных синергий, обеспечивающих тонкую приспособляемость индивидуума к внешним возмущающим воздействиям, удлинением латентных периодов постуральных ответов, дисметрией между постуральным ответом и возмущающим стимулом, утратой двигательных навыков, слабостью мышц и патологией связочного аппарата, нарушением восприятия внешних стимулов из-за патологии зрительного, проприоцептивного и вестибулярного аппаратов, нарушением отбора и переработки сенсорной информации в ЦНС, расстройством восприятия собственных границ устойчивости. Эту патофизиологическую модель можно использовать как основу для выделения ведущих механизмов нарушения постуральной устойчивости в каждом конкретном случае.

Наиболее широко применяемым методом исследования постуральной устойчивости является стабилография, или постурография, представляющая собой регистрацию с помощью чувствительных пьезодатчиков колебаний центра массы стоящего человека [1, 6]. Функциональная стабилография включает ряд тестов на исследование функции отдельных составляющих системы постурального контроля: стояние с закрытыми глазами, стояние на резиновом коврике или вибрационная стимуляция икроножных мышц для уменьшения суставно-мышечного чувства, оптокинетическая стимуляция, повороты и наклоны головы в стороны, стояние на движущейся платформе. Был предложен целый комплекс аппаратуры, позволяющий регистрировать стабилогрдмму при различных нагрузках. Эти методы относятся к обобщенным способам исследования равновесия и дают возможность выявлять наличие атаксии и степень ее выраженности [9].

Целью нашей работы было изучение и объективизация различных вариантов нарушения равновесия у пожилых больных на модели одного из наиболее распространенных заболеваний головного мозга — хронической сосудистой мозговой недостаточности (ХСМН) и выяснение возможности применения биологической обратной связи (БОС) для реабилитации больных.

Мы обследовали 50 больных пожилого возраста (в среднем 68,8 года) с ХСМН без парезов и патологии периферической нервной системы. Мужчин было 29, женщин — 21. В контрольную группу вошли 40 здоровых лиц: 10 — старше 60 лет, остальные 30 — в возрасте от 25 до 40 лет.

С помощью шкалы оценки двигательной способности у пожилых [8] и цифровой оценки атаксии в баллах [7] определяли степень двигательных нарушений. Примененный метод компьютеризированной стабилографии позволил объективизировать нарушение позных реакций при свободном стоянии. МРТ и КТ головного мозга использовали для уточнения уровня поражения и выраженности церебральной атрофии. С помощью нейропсихологического исследования по методу А. Р. Лурии объективизировали когнитивные нарушения и определяли степень их выраженности количественно. При УЗДГ экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий выявляли наличие и выраженность стеноза сосудов. Характер деменции уточняли по шкале Хачинского.

Стабилографические обследования проводили в различных условиях: в положении человека стоя с открытыми и закрытыми глазами, при фиксации точки, отражающей колебания центра массы тела, на экране стабилографа (использован метод биологической обратной связи — БОС). С помощью компьютера статистически обрабатывали кривые, отражающие траекторию движения центра массы тела обследуемых. Для анализа использовали следующие показатели: среднюю кривизну траектории, то есть ее извилистость, среднюю скорость движения центра массы, дисперсию (амплитуду колебаний), ускорение, средний угол поворота вокруг условного центра равновесия.

В случае преимущественного поражения сосудов вертебробазилярной системы у больных клинически выявлялась мозжечковая (10) и вестибулярная атаксия (5). При УЗДГ у 5 человек констатированы стенозы вертебральных артерий с одной или 2 сторон, у остальных — гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения.

При мозжечковой атаксии (10) наблюдались нарушение равновесия при ходьбе, увеличение площади опоры, укорочение длины шага при относительно сохраненной способности удерживать равновесие в положении стоя. При стабилографии отмечалось увеличение амплитуды движения центра массы, появление ортостатического тремора при стоянии. Метод БОС позволял больным лучше удерживать равновесие и в процессе тренировки повышать показатели устойчивости.

У всех больных с вестибулярной атаксией выявлялась латерализация позы, усиливавшаяся при закрывании глаз, что обнаруживалось при стабилографии. Тест фиксации точки увеличивал головокружение и ухудшал показатели устойчивости. У больных с преимущественным поражением каротидного сосудистого бассейна нарушения равновесия встречались в виде лобной атаксии и подкоркового (паркинсоцоподобного) расстройства равновесия.

При лобной атаксии (9 чел.) клинически выявлялись трудности в начале ходьбы и при поворотах, неуверенность при ходьбе, несоразмеренность длины шага, увеличение площади опоры, невозможность удерживать равновесие при подталкивании, трудности выполнения идеаторных движений. Имели место признаки дисфункции лобных долей: моторные персеверации, инертность, аспонтанность, нарушение программирования целенаправленной деятельности, феномен gegen halten, хватательные рефлексы, тазовые нарушения, пирамидная недостаточность. При МРТ и КТ головного мозга обнаруживались признаки смешанной атрофии вещества головного мозга, у 4 больных — снижение плотности мозгового вещества около передних рогов боковых желудочков (лейкоареозис умеренной выраженности), заметное увеличение размеров боковых желудочков.

При стабилографии в 85% случаев наблюдалось статистически достоверное уменьшение средней кривизны траектории. В 8 случаях лобной атаксии также параллельно увеличивалась величина дисперсии колебаний центра масс. При фиксации точки в 60% случаев несколько ухудшенными оказались показатели постуральной устойчивости (ускорение, дисперсия, длина траектории, соотношение скоростей движения от центра тяжести и обратно к нему), что косвенно могло указывать на нарушение программирования целенаправленной деятельности.

Подкорковое нарушение равновесия (8) клинически характеризовалось трудностями в начале ходьбы, при поворотах и вставании, отсутствии увеличения площади опоры, укорочением длины шага, гипокинезией, пропульсиями, ретро-пульсиями, относительной сохранностью равновесия при сдоянии, позой «просителя», грубыми постуральными нарушениями. Из сопутствующих симптомов отмечались ригидность аксиальной мускулатуры или пластический тонус в конечностях, признаки подкорковой деменции при нейропсихологическом исследовании. МРТ и КТ показали множественные перивентрикулярные очаги пониженной плотности, легкое расширение желудочков и поверхностных борозд лобных и теменных долей мозга, а стабилография — уменьшение амплитуды колебаний центра масс и ускорения, особенно при закрывании глаз, что коррелировало со степенью гипокинезии и тяжестью постуральных нарушений. Больные эффективно использовали БОС для регуляции позы, однако это не улучшало их двигательные возможности, так как неустойчивость возникала главным образом при ходьбе. Приемы с перешагиванием или ходьба со счетом улучшали устойчивость в начале ходьбы. У 10 больных с признаками недостаточности кровообращения в каротидной системе и у 8 больных с вертебробазилярной недостаточностью были выявлены легкие нарушения равновесия, обнаруживавшиеся только в усложненных пробах (тандемная поза Ромберга, стояние на одной ноге, ходьба «гуськом»). У них также отмечались укорочение длины шага, увеличение площади опоры при ходьбе и при стоянии. Неврологически эта группа была неоднородной: у больных имели место зрительные нарушения, артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов вне обострения с их тугопод- вижностью, головокружения при поворотах головы и мышечно-тонические синдромы на шейном и поясничном уровнях. При стабилографии определялись статистически достоверное увеличение длины траектории движения центра массы по сравнению с таковыми у здоровых, признаки неустойчивости при закрывании глаз (увеличение прироста длины траектории, амплитуды и ускорения). Признаки легкой смешанной церебральной атрофии, выявляемые у них при МРТ и КТ, были в пределах возрастной нормы.

Анализ полученных результатов показал, что в 2/3 случаев можно выделить ведущий симптомокомплекс, объясняющий нарушение равновесия у пожилых больных с ХСМН. Неустойчивость при этом носит достаточно выраженный характер, выявляется клинически, сочетается с морфологическими изменениями вещества головного мозга, обнаруживаемыми при нейровизуализации, и имеет ряд определенных стабилографических характеристик. В 1/3 случаев нарушение равновесия носит субклинический характер, определяется только в усложненных пробах, регистрируется при стабилографии и сочетается с разнообразными заболеваниями, которые традиционно относятся к возрастным и оказывают влияние на систему постурального контроля. Пока центральная нервная система компенсирует имеющуюся патологию в одном или двух звеньях системы постурального контроля, нарушения равновесия имеют субклинический характер, но если усугубляется имеющееся заболевание или присоединяется другое, то происходит срыв компенсации, и у больного возникает клинически значимая постуральная неустойчивость [5].

Компьютеризированная стабилография может быть эффективным вспомогательным методом для количественной оценки, дифференциальной диагностики и выявления субклинических форм нарушения равновесия. Этот метод можно применять для специфической двигательной реабилитации при атаксиях с использованием биологической обратной связи.

Об авторах

Н. Н. Яхно

Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

профессор, заведующий клиникой нервных болезней и лаборатория нейрогериатрии

Россия, Москва

Т. Д. Жученко

Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Email: info@eco-vector.com

Клиника нервных болезней и лаборатория нейрогериатрии

Россия, Москва

В. А. Подорольский

Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Email: info@eco-vector.com

клиника нервных болезней и лаборатория нейрогериатрии

Россия, Москва

И. В. Дамулин

Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Email: info@eco-vector.com

клиника нервных болезней и лаборатория нейрогериатрии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы