Чему эпидемия COVID-19 научила психиатров?

Полный текст

Острый период эпидемии COVID-19 показал, что, помимо серьёзных соматических (пульмонологических, сердечно-сосудистых и пр.) осложнений и высокого уровня летальности, значимой проблемой стала повышенная заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами [1–10]. К числу наиболее часто выявлявшихся относились тревожные расстройства, делирий, инсомния. На отдалённых этапах новой коронавирусной инфекции обнаруживались астения, повышенная утомляемость, когнитивные нарушения [1, 4, 11–14]. Кроме того, был зарегистрирован факт учащений манифестации, срывов ремиссии и обострений, зарегистрированный у пациентов, ранее имевших психопатологию — шизофрению, биполярное аффективное расстройство, невротические и органические психические расстройства [7, 15–19].

После острого периода эпидемии статистические данные указали на существенный рост распространённости тревожных расстройств в мире — на 76,2 млн человек (на 25,6%). Количество пациентов с большим депрессивным расстройством увеличилось с 38,7 до 49,4 млн [20]. Наибольший рост (на 38,7%) был отмечен в странах Северной и Южной Америки и Южной Африки. В Российской Федерации рост составил более 25%. За время пандемии были проведены исследования, показавшие потенциальный риск развития болезни Альцгеймера и других форм деменций у людей, перенёсших COVID-19 [13, 21].

В работе «Долгосрочные последствия COVID-19 для психического здоровья: систематический обзор» [20] были обобщены сведения о влиянии новой коронавирусной инфекции на состояние психического здоровья, и был сделан вывод о неравномерности изменения распространённости по разным регионам мира.

Многие краткосрочные и долгосрочные психопатологические эффекты COVID-19 можно было спрогнозировать на основании известных закономерностей трансформации психических функций при вирусных инфекциях. В частности, было ожидаемо развитие так называемых экзогенных психических реакций в виде астении, делирия, когнитивных нарушений. Не вызвало недоумения то, что через 9 мес после инфицирования у пятой части пациентов (19%) эти симптомы продолжали присутствовать. С повышенной утомляемостью оказались связаны такие факторы, как женский пол, более молодой возраст, анамнез, депрес-сии и количество острых симптомов COVID-19 (рис. 1) [12].

 

Рис. 1. Сохранение клинически значимой утомляемости и когнитивных нарушений через 9 мес после COVID-19 [12]

 

Однако некоторые эффекты оказались для психиатров неожиданными и нуждавшимися в анализе. Логичными представлялись обнаруженные чёткие доказательства того, что у людей, инфицированных SARS-CoV-2, развиваются значительные когнитивные расстройства (стандартизированная разность средних –0,41 [95% доверительный интервал –0,55; –0,27]) независимо от стадии патологии и возраста пациентов. Однако другой факт оказался неспрогнозированным — отсутствовала чёткая связь между тяжестью инфекции и степенью нейрокогнитивного дефицита [13].

Вызвавшими научное недоумение оказались также данные о том, что COVID-19 у психически больных протекал значительно тяжелее и имел более выраженные негативные последствия. Было показано, что распространённость шизофрении среди 7341 корейского пациента с COVID-19 составила 3,6%, что более чем в 5 раз превышало национальный показатель распространённости шизофрении в Корее (0,66%). Распространённость шизофрении при тяжёлой форме COVID-19 была ещё выше — 5,4% [22]. Среди 50 750 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 во Франции, распространённость шизофрении составила 1,6%, что на 60% выше, чем в популяции [16]. Кроме того, наличие шизофрении оказалось вторым по величине фактором риска смерти от COVID-19 [23]. Инфекция COVID-19 оказывала значительное влияние на выздоровление и психологическое благополучие пациентов с шизофренией.

Сравнительные данные о летальности от новой коронавирусной инфекции больных с различными психическим расстройствами оказались ещё более шокирующими. Летальность в группе пациентов с шизофренией оказалась больше чем в 2 раза, а в группе больных с аффективными расстройствами почти в 2 раза выше по сравнению с группой пациентов, не имевших психиатрического анамнеза (табл. 1). При этом уровень летальности пациентов с тревожными расстройствами не отличался от контрольной группы.

 

Таблица 1. Уровень летальности от COVID-19 среди психически больных и в группе без психических расстройств [24]

SARS-Cov-2-позитивные	Летальность, абс. (%)
Все пациенты (n=7003)	822 (11,7)
Расстройства шизофренического спектра (n=46)	12 (26,1)
Расстройства настроения (n=374)	80 (21,4)
Тревожные расстройства (n=234)	29 (12,4)

 

В связи с полученными в процессе исследований данными психиатры обратились к анализу взаимовлияния вирусных инфекций и психопатологических расстройств, особенно шизофрении. Было обращено внимание на историческую вирусную концепцию шизофрении [25], на работу К. Менингера «Грипп и шизофрения: анализ постгриппозной dementia praecox в 1918 году и пятью годами позже» [26]. Вирусная теория шизофрении предполагала, что ключевой фактор индукции этой патологии — пренатальная вирусная инфекция (ретровирусы, вирусы семейства герпеса) [27, 28].

На новом этапе развития психиатрии было высказано мнение о том, что грипп имеет несколько патогенных путей как в дородовом, так и в постнатальном периоде, что увеличивает риск шизофрении [29].

Однако современные исследования показали, что частота установления первичного психиатрического диагноза (включая шизофрению) в период от 2 нед до 3 мес после выздоровления составила 5,8%, а появление любых психопатологических симптомов после COVID-19 встречалось примерно в 2 раза чаще по сравнению с гриппом или другими острыми респираторными инфекциями. Таким образом, новая коронавирусная инфекция оказалась для психики более патогенной, чем другие вирусные инфекции.

В связи с этим встал вопрос о механизмах особого влияния COVID-19 на психически больных. Среди факторов, ухудшавших прогноз основного заболевания в период эпидемии, были поведенческие, соматические (коморбидные) и фармакотерапевтические. К первым были отнесены: рискованное поведение и игнорирование опасности COVID-19, плохое финансовое положение пациентов и невозможность приобрести индивидуальные средства защиты, отказ от вакцинации, бредовая интерпретация пандемии. Ко вторым — сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь лёгких, встречавшиеся у пациентов с психическими расстройствами, к третьим — применение психофармакотерапии [30–34].

Высказано предположение о том, что наиболее значимый вклад в развитие тяжёлого течения COVID-19 и летальности больных шизофренией вносит высокий уровень коморбидности с заболеваниями, в частности гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью лёгких. Было предложено кардинально изменить терапевтические подходы к шизофрении [35] по причине значимости ятрогенного пути ухудшения состояния здоровья психически больных.

Известно, что многие психотропные лекарственные средства способны негативно влиять на показатели соматического здоровья. Так, например, карбамазепин, вальпроаты и ряд антипсихотиков могут подавлять активность миелоцитов, усиливать гиповолемию и электролитные нарушения, бензодиазепины способны вызывать снижение мышечного тонуса, усиливать миастению и угнетать дыхательную функцию, повышая риск развития пневмонии, а центральные антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден и др.) в 1,6–2,5 раза повышают риск развития пневмонии у пожилых пациентов [4].

Подобный анализ привёл к выводу о необходимости сделать упор на безопасности лекарств, применяемых в терапии больных шизофренией, особенно на рациональном использовании анти-психотиков [36]. Известно, что риск развития двух из важнейших отягчающих течение и прогноз COVID-19 факторов — сахарного диабета и повышения массы тела — различен при использовании разных антипсихотиков (табл. 2). Наименьший риск был обнаружен у зипрасидона, арипипразола, луразидона и палиперидона, наибольший — у хлорпромазина, клозапина и оланзапина [37].

 

Таблица 2. Риск развития сахарного диабета и увеличения массы тела при использовании различных антипсихотиков [37]

	Риск повышения массы тела	Риск развития сахарного диабета	d2-дофа-миновые	5HT2c- серотони- новые	5HTla- серотони- новые	M3- муска- риновые	α2- Адренер- гические	H1- гиста- миновые
Роль в регуляции массы тела			√	√				√
Роль в инсулиновой секреции			√		√	√	√
Первое поколение антипсихотиков
Хлорпромазин	+++	+++	++++	++++	+	++++	+	++++
Перфеназин	+	+	++++	++++	+	+	+	+++
Галоперидол	++	+	++++	++	–	+	+	+/–
Второе поколение антипсихотиков
Клозапин	+++	+++	+++	+++	++	+++	++	+++
Оланзапин	+++	+++	+	+++	+	+++	+	+++
Кветиапин	++	++	+	+	+	+	+++	++
Рисперидон	++	++	+++	++++	++	–	++++	++
Зипрасидон	+	+	+++	++++	++++	–	++	+
Арипипразол	+	+	++++	+++	++++	–	++	+
Палиперидон	++	+	+++	++++	+	–	+++	++
Луразидон	+	+	++++	++	++++	–	N/A	–

 

Риск развития сахарного диабета при использовании антидепрессантов также неодинаков — при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина он составляет 1,25, других антидепрессантов — 1,33, трициклических антидепрессантов — 1,65, сочетанном их применении — 1,82 [38]. Длительное же использование антидепрессантов увеличивает риск развития сахарного диабета 2-го типа в зависимости от времени и дозы [38–40].

Сравнительное исследование оценки риска развития избыточной массы тела при использовании антидепрессантов показало, что к числу наиболее рискованных относятся миртазапин и циталопрам (рис. 2) [41].

 

Рис. 2. Риск развития избыточной массы тела при использовании различных антидепрессантов [41]

 

Ещё одним парадоксальным психофармакологическим фактом, произошедшим в период эпидемии COVID-19, стала научная информация о том, что использование некоторых антидепрессантов у пациентов без признаков психических расстройств способно приводить к предотвращению тяжёлого течения COVID-19 и снижению уровня летальности. По результатам научного анализа 15 рандомизированных клинических исследований, включивших 290 950 пациентов, было констатировано, что этот вывод относится к доказанным [38]. К числу таких антидепрессантов был отнесён флувоксамин [42]. Кроме того, было обнаружено, что у пациентов психиатрического стационара, принимавших антидепрессанты, снижался риск заражения COVID-19. Это привело учёных к выводу о том, что антидепрессанты могут быть важным оружием в борьбе с COVID-19 [33].

Таким образом, анализ того, чему эпидемия COVID-19 научила психиатров, позволяет сделать следующие выводы:

1) психически больные составляют одну из наиболее уязвимых групп по параметрам летальности и осложнений при COVID-19 и другим вирусным инфекциям;

2) отмечен существенный вклад использования психофармакологических средств в негативные последствия от COVID-19 у психически больных;

3) особое внимание следует уделять критериям безопасности психофармакотерапии;

4) некоторые антидепрессанты обнаружили эффективность в терапии COVID-19.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Менделевич В.Д., Гатин Ф.Ф., Хамитов Р.Р. — анализ литературы.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors. V.D. Mendelevich, F.F. Gatin, R.R. Khamitov — literature analysis.

Об авторах

Владимир Давыдович Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mendelevich_vl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8476-6083
SPIN-код: 2302-2590
Scopus Author ID: 6602765981

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. психиатрии и медицинской психологии

Россия, Казань

Фоат Фаттыхович Гатин

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: bagautdinowa.lejsan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9528-8833
SPIN-код: 1567-9265
Scopus Author ID: 14024231600

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы

Россия, Казань

Рустем Радикович Хамитов

Казанский государственный медицинский университет

Email: psycheya.kzn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1271-8330
SPIN-код: 4923-9370

докт. мед. наук, проф., каф. психиатрии и медицинской психологии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы