«PRESUMPTION OF MENTAL HEALTH»: FROM THE UNIQUE JUDICIAL PRECEDENT TO ROUTINE PRACTICE

Full Text

В последние годы в области судебной психиатрии повысился интерес к теме правомерности и обоснованности применения принципа «презумпции психического здоровья» [2, 3, 7, 9, 12-14]. Несмотря на то, что для психиатричес- кой диагностики он признается системообразующим [5], юристами, занимающимися вопросами судебно-психиатрической экспертизы, указывается, что «преждевременно возводить [принцип «презумпции психического здоровья»] в ранг… основополагающих принципов… психиатрии». Отмечается, что «ещё только предстоит обосновать его право на существование, разработать его содержательную часть и попытаться нейтрализовать некоторые негативные последствия возможного внедрения в практику» [11]. Обратим внимание на то, что в рамках общей психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы понятие «презумпции психического здоровья» имеет специфику, отражающую различный уровень опасности подобной практики для пациента. К примеру, риски и негативные последствия ошибочного определения непсихотического уровня психических расстройств (взамен психотического) в условиях психиатрического освидетельствования существенно отличаются от рисков, связанных с неверной квалификацией таких же расстройств подэкспертного. В первом случае перед психиатрами встаёт задача «не пропустить» потенциально опасного поведения психотического пациента как для него самого, так и для окружающих, во втором - не допустить неверной квалификации психотического уровня психических расстройств у подэкспертного, имеющей юридические последствия. Центральным (стержневым) в психиатрии, как и в медицине, вообще, выступает своевременное обеспечение больного медицинской помощью, показанной по состоянию здоровья [11]. Получается, что принцип «презумпции психического здоровья» более важен при проведении судебно-психиатрической экспертизы, чем при психопатологическом освидетельствовании. И при посмертных экспертизах он более значим, чем при прижизненных. Некоторые авторы справедливо обращают внимание на то, что «презумпция психического здоровья» не идентична понятию «презумпция вменяемости», и что медицинские способы диагностики недопустимо подменять правовыми принципами [11]. Однако, известно, в рамках судебно-психиатрических экспертиз эти два понятия тесно спаяны между собой. Если человек признаётся психически здоровым, то автоматически он считается вменяемым. С другой стороны, обнаружение у подэкспертного диагноза шизофрении (или определение психотического уровня его расстройств) с крайне высокой степенью вероятности приводит к заключению о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими в момент совершения инкриминируемого ему деяния. Это подтверждается российскими статистическими данными [6] - в 2016 году подавляющее большинство (86,3%) пациентов с шизофренией, совершивших преступления, было признано невменяемыми. Наиболее принципиальным в плане обсуждаемой проблемы становится вопрос о том, готовы ли суды принимать в качестве доказательств аргументы, основанные на использовании принципа «презумпции психического здоровья». Ниже приведён уникальный, с нашей точки зрения, случай, когда судья вопреки диагностическим сомнениям психиатров-экспертов использовал данный принцип при вынесении судебного решения. Подэкспертному Л. (57 лет) в октябре 2018 года была проведена первичная, амбулаторная, посмертная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза в Липецкой областной психоневрологической больнице, которая в дальнейшем (в декабре 2018 года) была подвергнута нами научному анализу с представлением в суд заключения специалиста. Из медицинской документации известно, что подэкспертный Л. наследственной отягощённости по психическим заболеваниям не имел. В период с 2005 года обращался к врачам с различными соматическими заболеваниями и последствиями травм. У него был диагностирован посттравматический артроз правого коленного сустава. Несколько раз госпитализировался в общесоматические стационары. В 2006 году был осмотрен неврологом, и ему был выставлен диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия I ст. атеросклеротического генеза», затем «неврит лицевого нерва». По состоянию соматического здоровья Л. была установлена 3 группа инвалидности (с 2009 года бессрочно). Состояние здоровья Л. ухудшилось в мае 2017 года, когда у него было диагностировано «злокачественное новообразование левой околоушной слюнной железы с метастазами в печень и лёгкие». В связи с этим с начала июня 2017 года начал проходить лечение у онкологов. Жаловался на общее недомогание, слабость, субфебрильную температуру, плохой аппетит. Состояние оценивалось как «средней тяжести». Была назначена лучевая терапия в амбулаторном режиме, и пациент самостоятельно приезжал на назначенные процедуры. 13 июня 2017 года (за 2 дня до совершения им юридически значимых действий - удостоверения завещания) он был на приёме у онколога-радиолога. Врач описал, что пациент передвигался на костылях, жаловался на общее недомогание, слабость, головную боль, головокружение. Из медицинской документации следует, что лучевую терапию Л. продолжал проходить амбулаторно, посещая онкодиспансер с 13 по 28 июня 2017 года. Лечение переносил хорошо, однако отмечались «судорожные приступы на фоне проведённой терапии». Из записей в медицинской карте следует, что он приходил в онкодиспансер в назначенные дни (19, 26 и 28 июня 2017 года). Никаких изменений поведения и психики онкологами, радиологами и неврологами, наблюдавшими Л. в юридически значимый период, обнаружено не было, в связи с чем ими никогда не ставился вопрос о необходимости консультации психиатра. Данный факт можно трактовать как не обнаружение медиками никаких грубых психопатологических расстройств, выходящих за рамки непсихотических последствий основного заболевания и терапии. 15 июня 2017 года Л. оформил завещание, удостоверенное нотариусом А., в соответствии с которым всё его имущество после смерти переходило к его сожительнице Ш., а не к дочери. В соответствии с показаниями нотариуса гражданин Л. обратился в нотариальную контору лично, тогда же была установлена его дееспособность, он собственноручно подписал завещание. Сомнений в способности Л. осознавать значение своих действий и руководить ими у нотариуса не возникло. В дальнейшем Л. продолжал проходить лечение у онкологов, а также наблюдался терапевтом на дому (в частности, имеется запись от 19 июля 2017 года). Признаков психических расстройств в медицинской документации в этот период также не было отмечено. 27 июля 2017 года была констатирована биологическая смерть Л. вследствие рака левого лёгкого с метастазами в печень, головной мозг, левую околоушную область. Исковое заявление о признании подписанного Л. завещания недействительным было подано его дочерью. С её слов отец «не отдавал отчёт своим действиям вплоть до дня смерти», с конца мая 2017 года «во времени и пространстве ориентировался…, [но] «речь была несвязная… не узнавал людей». Точку зрения дочери поддержал представитель истца П., указавший, что Л. в период совершения им юридически значимых действий «был неадекватен… не узнавал окружающих». Ту же информацию дали свидетели С. и К. Показания других свидетелей опровергали слова истца и свидетелей с его стороны. Так, со слов ответчицы Ш., проживавшей совместно с Л. с начала 2017 года и ухаживавшей за ним во время болезни, он «сам себя обслуживал, кушал, ходил в туалет». Со слов свидетеля Т. Л. был «абсолютно адекватный человек. В пространстве и по кругу лиц ориентировался в полной мере… сам передвигался… в начале июня 2017 года попросил угостить его шашлыком». Свидетель В. пояснила, что «за неделю до смерти [Л.] звонил [ей]… меня по телефону узнавал… всех узнавал… провалов в памяти не было… просил пригласить батюшку… передвигался нормально иногда с палочкой». Однажды В. видела как Л. «шёл на костылях к такси [чтобы поехать] на химиотерапию». Эксперты-психиатры на основании исследования пришли к заключению о наличии у Л. диагноза «неуточнённое органическое психичес-кое расстройство в связи со смешанными заболеваниями» (F06.98). В результирующей части заключения экспертами указано, что «экспертная комиссия не может достоверно высказаться о способности Л. понимать значение своих действий и руководить ими во время удостоверения завещания…» по причине того, что «в медицинской документации отсутствует описание психического состояния как в период максимально приближенный к периоду удостоверения завещания, так и непосредственно в момент подписания завещания». Нами в заключении специалиста, представленного в суд, было отмечено, что такие данные при проведении судебно-психиатрических экспертиз, как правило, отсутствуют, что не мешает судебно-психиатрическим экспертам делать вывод о психическом состоянии подэкспертных и их способности понимать значение своих действий и руководить ими на основании дополнительных сведений. В качестве таких данных эксперты обычно опираются на иную медицинскую документацию. И, если врачами других специальностей, наблюдавшими подэкспертных, не отмечается никаких признаков психопатологии, делается вывод об их отсутствии. Эксперты-психиатры, проводившие исследование Л., имели в своём распоряжении всю медицинскую документацию и описания состояния здоровья, сделанные врачами различных специальностей как раз в юридически значимый период. Ни один из врачей не указывал на то, что у Л. в этот период наблюдались значимые (выраженные) психические расстройства, требовавшие его направления на консультацию к психиатрам. Нами в заключении специалиста было также обращено внимание на то, что экспертами не был проведён дифференциально-диагностический поиск и, к примеру, необоснованно был отвергнут другой сходный диагноз «неуточненные непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью» (F06.92). Было отмечено, что экспертами был выставлен диагноз, в который включаются «состояния с недостаточно чёткой синдромальной структурой психического расстройства, когда… невозможно установить, является ли расстройство психотическим или непсихотическим». При этом непсихотические симптомы у Л. экспертами были описаны, а психотические нет. Помимо перечисленного, нами было высказано предположение о том, что в рамках судебно-психиатрической экспертизы Л. был проигнорирован основополагающий принцип современной научной психиатрии - «презумпции психического здоровья (нормальности)», в соответствии с которым не обнаружение выраженных психических расстройств у подэкспертного является основанием признавать его психически здоровым. По результатам судебного процесса, анализировавшего и экспертное заключение психиатров, и заключение специалиста-психиатра, было принято решение в пользу стороны ответчика (Л.). В мотивировочной части констатировалось, что «бремя доказывания истцу и её представителю были созданы, однако доказательств в подтверждение своих доводов истец... не представила. В экспертном заключении экспертная комиссия не сделала выводов, которые категорично подтверждали такое состояние Л. в момент удостоверения завещания, которое лишало бы его способности понимать значение своих действий и руководить ими». Таким образом, анализ приведённого случая позволяет констатировать, что, судья при вынесении судебного решения фактически руководствовался принципом «презумпции психического здоровья». Тогда как экспертами-психиатрами в конкретном случае этот принцип был проигнорирован. Известно, что «все сомнения [в области психиатрической диагностики] должны трактоваться в пользу больного» [10]. Презумпция психического здоровья и свободы волеизъявления подразумевает, что лицо априори считается психически здоровым, способным совершать правовые действия и нести за них ответственность. В анализируемом случае эксперты-психиатры выставили диагноз, подразумевающий «невозможность установить, является ли расстройство психотическим или непсихотическим» (дефиниция по МКБ-10), то есть их сомнения можно было отметить уже на диагностическом этапе. При этом понятно, что для аргументированного судебно-психиатрического решения необходимо было провести более тщательный поиск аргументов в пользу более тяжёлого предполагаемого уровня психических расстройств у подэкспертного. В соответствии с принципом «презумпции психического здоровья» в конкретном случае с пациентом Л. бремя доказывания наличия психотического уровня (как более значимого для принятия судебно-психиатрического решения) лежало на экспертах-психиатрах. Вывод о том, что «экспертная комиссия не может достоверно высказаться о способности Л. понимать значение своих действий и руководить ими во время удостоверения завещания… [по причине того, что] в медицинской документации отсутствует описание психического состояния как в период максимально приближенный к периоду удостоверения завещания, так и непосредственно в момент подписания завещания» следует также признать нарушением принципов «презумпции психического здоровья» и «презумпция вменяемости». Отсутствие таких данных должны было бы привести к признанию того, что подэкспертный был способен понимать значение своих действий и руководить ими. Известно, что понятие «презумпция психического здоровья» было введено в судебную психиатрию в Англии в 1843 году в связи с рассмотрением дела M’Naghten, который страдал бредом преследования и пытался совершить преднамеренное убийство. Это дело положило начало «правилу Мак-Натена», при формулировании которого четырнадцать из пятнадцати судей согласились, что «каждый человек презюмируется психически здоровым и владеющим в достаточной степени рассудком, чтобы быть ответственным за своё преступление, пока противоположное не будет удовлетворительно доказано» [цит. по 8]. Несмотря на длительную практику применения данного принципа и даже его законодательную закреплённость в ряде стран мира, научная дискуссия продолжается. По мнению С.Н. Шишкова и Н.В. Скибиной [11], «презумпция психического здоровья выглядит пока лишь красивым лозунгом, а ряд следствий, которые пытаются из неё вывести, на поверку оказываются с нею не связанными и никак из неё не вытекают». Другие юристы [4], напротив, выступают с предложением дополнить Закон новой статьей о «презумпции отсутствия у лица психического расстройства». В российской юридической литературе приводятся немногочисленные случаи использования принципа «презумпции психического здоровья» в судебной практике [1, 2]. Чаще других упоминаются случаи, когда это мотивировалось техническими ошибками при представлении истцом медицинской документации (не прошита, не пронумерована, имеет многочисленные неоговоренные исправления, дописки, хронологическая непоследовательность записей). В других случаях использование данного принципа мотивировалось тем, что эксперты-психиатры отказывались от дачи экспертного заключения по причине невозможности верификации диагноза в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Из этого же вытекало использование принципа при невозможности экспертов определить был ли подэкспертный способен понимать значение своих действий и руководить ими, когда выводы экспертов носили вероятностный характер. Представленный случай Л. является, с нашей точки зрения, уникальным, поскольку принцип «презумпции психического здоровья» был применён судьей в условиях, когда экспертами пациенту был выставлен конкретный диагноз психического расстройства и никаких технических погрешностей в медицинской документации не было. Судья отметил, что присутствие в дефиниции выставленного подэкспертному диагноза указания на невозможность установить является ли расстройство психотическим или непсихотическим, нуждается в уточнении. Отказ экспертов-психиатров от ответа на вопрос мог ли Л. в юридически значимый период понимать значение своих действий и руководить судья признал некорректным и трактовал сомнения экспертов в пользу психического здоровья подэкспертного. На примере проанализированного судебного решения по делу Л., принятого с учётом принципа «презумпции психического здоровья», можно констатировать, что при проведении судебно-психических экспертиз (особенно посмертных) его использование следует признать целесообразным, научно обоснованным и способствующим поиску истины. Возможно стоит ставить вопрос о расширении практики его использования.

About the authors

Vladimir D Mendelevich

Kazan State Medical University

Email: mend@tbit.ru
420012, Kazan, Butlerov St., 49

References

Supplementary files