THE PSYCHIATRY: A SCHOLASTIC PHILOSOPHY OR A CLINICAL MEDICINE?

Full Text

Психиатрия представляет собой особый и, видимо, самый необычный раздел клинической медицины, что, безусловно, объясняется уникальностью предмета деятельности психиатров - человеческого разума и его расстройств. Своеобразием предмета психиатрии определяется, с одной стороны, ее отличие от других разделов медицины, а с другой - сходство с гуманитарными сферами, в том числе психологией, философией и отчасти - литературой и искусством. Существенное отличие психиатрической клиники от других направлений клинической медицины - например, кардиологии, фтизиатрии или даже граничащей с психиатрией невроло- гии - состоит в отсутствии физических симптомов, морфологических признаков и лабораторных маркеров большинства психических расстройств, тогда как внутренние и нервные болезни обычно, пусть и в разной степени, имеют морфологическую основу и характеризуются теми или иными объективируемыми проявлениями. Видимо, две отмеченные особенности психиатрии в первую очередь служат предпосылками для третьего свойства данной профессии, а именно тенденции к субъективизму и произвольности в диагностике психических расстройств, а также для необоснованного расширения границ области психопатологии. В свою очередь, субъективизм и произвольность диагностических оценок и неоправданное расширение границ психиатрии формируют почву для злоупотребления правами личности - например, неправомерной квалификации наличия психических расстройств в отношении здоровых лиц, применение мер принудительного характера, в том числе психиатрической экспертизы и недобровольного лечения в отношении индивидов с психическими нарушениями. D. Telles-Correia et al. указывают на то, что дефиниция психических расстройств должна иметь не только научное, но также этическое и юридическое обоснование [7]. Эта точка зрения, по нашему мнению, с одной стороны, легитимирует выведение психопатологической диагностики, и без того недостаточно объективной и чрезмерно расширенной, за медицинские рамки, но с другой стороны, сформулированный принцип, возможно, предоставляет дополнительные возможности защиты прав личности в психиатрической практике. Безусловно, несоответствие поведения традиционным представлениям и принятым социальным стандартам не может служить критерием отклонения от психической нормы. В то же время не только обычные люди, не имеющие медицинского образования, но и отдельные психиатры и даже психологи склонны ставить знак равенства между экстраординарностью и несоответствием принятым социальным нормам, с одной стороны, и психическим расстройством (или психологической девиацией), с другой. На недопустимость медикализации (приписывания патологических свойств) нестандартного поведения, без достаточных оснований расширяющей границы психиатрии, справедливо указывает профессор В.Д. Менделевич [2]. Одним из предметов споров среди психиатров послужили акции художника Петра Павленского. Весьма убедительной (безотносительно к последующим событиям с Павленским во Франции) представляется позиция вновь цитируемого нами профессора В.Д. Менделевича, не нашедшего у художника признаков душевной болезни, соответствующих современным формализованным диагностичес- ким критериям [1]. Примером сравнительно недавних дискуссий в профессиональной среде психологов служит обсуждение добровольной бездетности (voluntary childlessness, childfree) - субкультуры, провозглашающей принципиальное нежелание иметь детей. Наряду с тем, что добровольная бездетность считается предосудительной с консервативно-религиозной точки зрения, многие психологи склонны находить в данном феномене проявления психического инфантилизма и другие признаки несоответствия психической норме, и ставят вопрос о необходимости специальной коррекции поведения индивидов, придерживающихся идеологии childfree. Нередко в психиатрической среде встречается игнорирование биологической природы нестандартного сексуального поведения и недостаточная терпимость к данным феноменам, примером которых является расстройство гендерной идентичности по МКБ-10 (или гендерная дисфория, в терминах DSM-5). Необоснованное расширение границ психиатрии, злоупотребление правами личности, применение психотропных лекарственных средств с избыточным седативным действием и другими нежелательными эффектами, а также не соответствующая социальным потребностям система психиатрического диспансерного учета формируют зловещий ореол психиатрии и способствуют возникновению антипсихиатрических взглядов в обществе. Приходится констатировать, что, к сожалению, система оказания психиатрической нашей стране не всегда отвечает этическим требованиям и принципам современной доказательной медицины1 и тем самым во многом способствует негативному отношению к психиатрам. По нашему мнению, психиатрическая практика в отдельных отечественных психиатричес- ких учреждениях характеризуется следующими основными недостатками. 1. Мало объективированная квалификация психических расстройств, основанная не столько на современных формализованных критериях, сколько на «клинической интуиции» врача с использованием диагностических приемов типа «Praecox Gefühl»2, которые были допустимы к применению в психиатрической практике лишь в эпоху, предшествовавшую появлению современных диагностических классификаторов3. Произвольная диагностика психических расстройств неизбежно ведет к ее необоснованному расширению, а значит - по крайней мере в части случаев - лечению в психиатрической клинике, не нужному ни индивиду (которому приписывается роль пациента), ни обществу, ни системе общественного здравоохранения, несущей неоправданные расходы. 2. Чрезмерно широкое применение антипсихотиков (нейролептиков), вызванная двумя причинами: 1) субъективная и произвольная диагностика шизофрении без достаточных оснований; 2) необоснованное назначение препаратов при непсихотических расстройствах4. Проблема неправомерного применения антипсихотиков усугубляется тем, что препараты зачастую назначаются в высоких дозах, что противоречит одному из основных принципов психофармакотерапии, а именно выбору минимальной дозы антипсихотика в пределах эффективного диапазона [3] и существенно повышает риск развития побочных эффектов и осложнений (в том числе отдаленных) терапии. Нейролептическая терапия в завышенных дозах особенно опасна в практике детской психиатрии. Ряд эпидемиологических исследований, основанный на анализе десятков и сотен тысяч клинических случаев (в данной статье мы приводим ссылку лишь на одну из последних работ подобного рода) указывают на очевидную связь между назначением антипсихотиков в дозе, превышающей 50 мг в хлорпромазиновом эквиваленте детям, подросткам и молодым совершеннолетним (индивидам в возрасте 5-24 лет) и повышенным риском смерти от сердечных и метаболических причин в последующие возрастные периоды [6]. Применение антипсихотиков без достаточных оснований и чрезмерно высокие дозы антипсихотиков опасны не только для детей, но и для индивидов всех возрастов, и особенно - для пожилых пациентов с церебральной атрофией. В соответствии с достоверными данными, назначение антипсихотиков служит одной из главных причин преждевременных смертей при болезни Альцгеймера, причем связь между нейролептической терапией и летальностью носит дозозависимый характер [4, 5]. 3. Полипрагмазия, не имеющая рационального обоснования и снижающая уровень безопасности психофармакотерапии. Нередким в российской практике является одновременное назначение нескольких антипсихотиков или антидепрессантов (что не определяется клинической потребностью), причем иногда пациент получает одновременно два препарата одной группы со сходным фармакологическим профилем - например, два трициклических антидепрессанта - в качестве первичного назначения (правильность врачебного решения в данном недавнем случае лечения пациента, ранее не обращавшегося за психиатрической помощью, в одной из ведущих клиник Москвы, вызывает сомнения еще и потому, что современные рекомендации ВОЗ предполагают применение в качестве антидепрессантов первой линии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, но отнюдь не трициклические антидепрессанты, назначение которых ассоциировано с высоким риском побочных эффектов и серьезных осложнений терапии). 4. Отсутствие должного научного обоснования отдельных отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению психических расстройств. Некоторые клинические рекомендации в российской психиатрии не отражают данные современных контролируемых исследований, мета-анализов и систематических обзоров, рассматриваемых в качестве источников научной информации с уровнем доказательности А, и предлагают к применению в клинической практике недостаточно эффективные и нередко небезопасные методы терапии. 5. Недостаточное качество психиатрического образования и неэффективный контроль врачебных знаний. К сожалению, до сих пор некоторые российские учебники и руководства по психиатрии основаны на отечественной систематике психических расстройств, не соответствующей клинической реальности и современным диагностическим классификаторам, в том числе МКБ-10 и DSM-5, и подобно охарактеризованным выше клиническим рекомендациям, предлагают подходы к лечению психических нарушений, не имеющие надлежащего научного обоснования и кардинально отличающиеся от рекомендаций, содержащихся в современных международных и национальных клинических руководствах (clinical guidelines). Вероятно, неудовлетворительным уровнем профессионального образования в первую очередь и следует объяснять частое несоответствие диагностических и лечебных подходов в российской психиатрии мировой клинической практике. Неблагоприятная ситуация в психиатрии усугубляется тем, что некоторые эксперты и лидеры мнений рассматривают формализованную психопатологическую диагностику и исключительное применение лекарственных средств с доказанной клинической эффективностью как проявление «фельдшеризма» и настаивают на правомерности традиционных отечественных клинических подходов, игнорируя их архаизм и несоответствие современным принципам доказательной медицины. В качестве альтернативы мировым подходам к квалификации и терапии психических расстройств предлагается - с апелляцией к известным именам российских и зарубежных психиатров прошлого - «углубленный психопатологический анализ» и «индивидуальный подбор терапии» с включением в лечебные схемы не препаратов первой линии с оптимальным соотношением эффективности и переносимости, а недостаточно безопасных психотропных лекарственных средств первых поколений. Приверженцы традиционной модели психиатрического лечения, не претерпевшей существенных изменений в течение нескольких последних десятилетий, настаивают на том, что медицина или, во всяком случае, психиатрия представляет собой особое искусство, успехи которого далеко не в первую очередь определяются применением данных корректных современных научных исследований. Именно в психиатрии вопрос о том, что такое медицина - искусство или ремесло - должен, по нашему мнению, без всяких условий решаться в пользу последнего, и только в этом случае психиатрия будет представлять собой полноценный раздел клинической медицины, а не область умозрительного и не связанного с клинической реальностью и научными фактами сакрального знания, сходной с схоластической философией. По нашему мнению, соответствие российской психиатрии современным научным требованиям и социальным запросам может быть достигнуто при соблюдении следующих условий. 1. Диагностика нарушений психики и поведения исключительно на основе критериев МКБ-10 (на смену которой в ближайшие годы придет одиннадцатая версия МКБ); в качестве дополнительного классификатора могут применяться критерии DSM-5. 2. Разработка отечественных рекомендаций по диагностике и лечению психических расстройств (особенно в детской практике) в строгом соответствии с современными научными данными и клиническими рекомендациями (clinical guidelines) ВОЗ. 3. Предельное ограничение применения антипсихотиков четкими клиническими показаниями (особенно в детской и геронтологической психиатрии) с жестким контролем их дозирования. Идеальная психиатрия недалекого, как хотелось бы надеяться, будущего - это научно обоснованный, рутинный и потому достаточно скучный раздел общественного здравоохранения, основанный на валидных подходах в диагностике и принципах доказательной медицины в терапии, включающий весьма ограниченный набор психических расстройств и еще более тщательно отобранный перечень эффективных и безопасных подходов к их лечению.

About the authors

Yuri P Sivolap

First Moscow State University, department of psychiatry and narcology

Email: yura-sivolap@yandex.ru
119991, Trubetskaya Str., 8 (2), Moscow

Anna A Portnova

Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology

Moscow, 109559, Kropotkinsky per., 23

References

Supplementary files