NONCHEMICAL ADDICTIONS - ARE THESE «FAKE DIAGNOSES» OR STILL DISORDERS?

Full Text

Современные психиатрические классификации на протяжении десятилетий подвергаются критике, часто вполне обоснованной. Не избежали этого принятая в 2013 году DSM-5 и активно обсуждаемая МКБ-11. В.Д. Менделевич [3] справедливо утверждает, что в психиатрических классификациях присутствует определенное «смешение жанров», где имеются рубрики, основанные на этиологическом, синдромальном и возрастных подходах. Автор пишет, что из-за общей тенденции к медикализации в психиатрии появилось большое количество т.н. «фейк-диагнозов», которым он дает определение: «Фейк-диагноз» в психиатрии - это псевдодиагностическая категория, описывающая поведение индивида не на основании обнаружения каких бы то ни было психопатологических симптомов, а на произвольной интерпретации поведения, признаваемого неадекватным». С точки зрения В.Д. Менделевича, «фейк-диагнозы» присутствуют во многих диагностических рубриках, в том числе среди психических и поведенческих расстройств вследствие потребления психоактивных веществ (ПАВ). В статье автор уделяет место и нехимическим (поведенческим) зависимостям, среди которых рассматривает Интернет-аддикции (ИА) и патологический гемблинг в качестве примеров подобных диагнозов. Остановимся на этот подробнее. С момента выделения дефиниции ИА ведутся споры, какие критерии взять для выделения этой зависимости в качестве отдельной нозологической единицы. К. Янг [31] использовала для этого варианты критериев DSM для патологического гемблинга. К. Андерсен [7] предлагал остановиться на известных критериях DSM для химических зависимостей (SUD). Другие авторы утверждали, что наиболее подходят DSM-критерии расстройства импульсного контроля (impulse control disorder) [23]. Е. Абуджауд с коллегами [5] предлагал объединенные DSM критерии расстройства импульсного контроля, обсессивно-компульсивного расстройства и злоупотребления ПАВ. С нашей точки зрения, ИА представляет собой группу расстройств, где собственно Интернет является средством реализации других поведенческих зависимостей: гемблинга, общения, игры, секса и т.д. [1]. Ряд исследователей вообще отрицает диагноз ИА как отдельной нозологической единицы. Так Д. Хан с коллегами [12] отрицая формальный диагноз ИА, постулирует, что ИА есть лишь симптом таких психических расстройств как депрессия, социальная фобия или синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Группа китайских исследователей под руководством Р. Тао [26] предложили критерии диагностики Интернет-зависимости, в основе которых лежат критерии DSM-5 для химической зависимости. Валидность этих критериев авторы определяют в 98%. Критерии диагностики ИА [26]: а) симптоматические критерии. Оба критерия должны присутствовать: 1. Озабоченность Интернетом: постоянно вспоминает о предыдущей деятельности в Интернете, либо предвосхищает следующий сеанс работы в сети; 2. Симптомы отмены, о чем свидетельствуют дисфория, тревога, раздражительность и скука, возникающие после нескольких дней без Интернета. По меньшей мере один (или более) из следующих симптомов: 1. Толерантность: увеличение времени, проводимого в Интернете, которое необходимо для достижения удовлетворения. 2. Настойчивое желание и/или неудачные попытки контролировать, сократить или прекратить использование Интернета. 3. Продолжение чрезмерного использования Интернета, несмотря на знание о имеющихся постоянных или периодических физических или психологических проблемах, которые были вызваны или усугубляются использованием Интернета. 4. Потеря интересов к предыдущим увлечениям и развлечениям как прямой результат, за исключением использования Интернета. 5. Использует Интернет, чтобы избежать или облегчить плохое настроение (например, дисфория, чувство беспомощности, вины, тревоги). 6. Критерий исключения: чрезмерное использование Интернета связано с психическим расстройством или биполярным расстройством I типа; б) клинически значимые критерии нарушений: функциональные нарушения (снижение социальной, научной, учебной, производственной активности), в том числе потери значимых отношений, работы, образовательных или карьерных возможностей; в) временные критерии: продолжительность Интернет зависимости должна быть более 3 месяцев и должно быть 6 и более часов использования Интернета в день. В 2013 году ИА не была включена в новую DSM-5. Действительно, как утверждают в одном из критических обзоров А. ВанРёй и Н. Праус [29], на сегодняшний день не существует строгих доказательств существования Интернет-зависимого расстройства как нозологической единицы. С другой стороны, на наш взгляд, включение в перечень заболеваний данной аддикции повлекло бы серьезные социальные последствия, в частности, вызванные последующей необходимостью медицинского страхования этой новой патологической формы. Однако, одна из форм ИА - Интернет игровое расстройство (ИИР) вошла в секцию 3 (исследовательскую) DSM-5 для доработки критериев его включения в перечень существующих нозологических единиц. На основании широкого консенсуса специалистов это расстройство было определено как «повторное использование Интернет-игр, часто с другими игроками, приводящее к существенному нарушению функционирования. Поглощенность или навязчивость, связанная с Интернет-играми» [20]. Были предложены следующие 9 критериев (DSM-5): а) озабоченность интернет-играми; б) симптомы отмены при отборе интернет-игр; в) толерантность, необходимость тратить все больше времени на интернет-игры; г) безуспешные попытки контролировать участие в интернет-играх; д) потеря интереса к хобби и развлечениям в результате и кроме интернет-игр; е) продолжение чрезмерного использования интернет-игр, несмотря на психосоциальные проблемы; ж) обман членов семьи, терапевтов или других лиц в отношении времени, отданному интернет-играм; з) использование интернет-игр, чтобы избежать или снять негативное настроение; и) потеря важных отношений, работы или образовательных/карьерных возможностей из-за участия в интернет-играх. Д. Кинг и П. Дельфабро [16] идентифицировали четыре когнитивных фактора, лежащих в основе ИИР: а) убеждения в отношении ценности и осязаемости игры, б) неадаптивные и негибкие правила поведения в играх, в) чрезмерная зависимость от игр для удовлетворения потребностей в самооценке и г) игра в качестве метода получения социального принятия. Вскоре после включения ИИР в секцию 3 DSM-5 ряд авторов во главе с таким признанным специалистом в области поведенческих аддикций как М. Гриффитс стали критиковать этот термин, сомневаясь в его жизнеспособности, и справедливо утверждать, что аддикция к видео играм совсем не обязательно должна быть в режиме онлайн [11, 17]. Авторы считают, что термин «видео игровое расстройство» или просто «игровое расстройство» был бы более правильный. Эта дискуссия получила свое развитие при обсуждении места ИА в МКБ-11. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела оживленную дискуссию по вопросу о включении игрового расстройства (ИР) в проект 11-го пересмотра МКБ-11. Ряд ежегодных совещаний экспертов ВОЗ - в Токио, Сеуле, Гонконге и Стамбуле (Турция), проводившиеся с 2014 года, послужил обоснованием к рекомендации включить ИР в раздел аддиктивных расстройств в Бета-проекте МКБ-11 [30]. Было предложено следующее определение и даны критерии ИР в МКБ-11 - игровое расстройство проявляется в постоянном или повторяющемся игровом поведении, характеризующемся нарушением контроля над игровыми процессами, увеличивается приоритет игровой активности, по сравнению с другими действиями, в той мере, в какой игра имеет приоритет над другими интересами и повседневными действиями и продолжение игры, несмотря на появление отрицательных последствий. Модель поведения имеет достаточную степень серьезности, что приводит к значительному ухудшению в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областей функционирования. Эти симптомы обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, чтобы поставить диагноз, хотя требуемая продолжительность может быть сокращена, если все диагностические критерии имеют место и симптомы серьезны [30]. В новом разделе МКБ-11 для поведенческих зависимостей кроме ИР предполагается и гемблинг, в том числе и онлайновый. Это консенсусное решение о включении ИР в МКБ-11 было подвергнуть критике группой исследователей. Так, в одной из статей авторы сводят основные возражения против «медикализации» ИР к трем пунктам: а) текущая исследовательская база ИР имеет низкое качество, б) текущая дефиниция ИР слишком сильно основана на критериях употребления ПАВ и гемблинга и в) в настоящее время отсутствует консенсус как по симптоматике ИР, так и по его оценке. Кроме того, не проблематичные геймеры могут быть стигматизированы включением ИР в МКБ-11, а само ИР как диагностическая категория есть лишь результат моральной паники специалистов, которые не знают, что с ним делать [4]. Другие авторы предполагают, что функциональное ухудшение, возникающее в результате игр недостаточно доказано, а ИР лучше объясняется через копинг-механизмы, а не как уникальное расстройство (нозологичес-кая единица) [28]. Отвечая критикам включения ИР в МКБ-11, группа экспертов [22] отмечала, что этот вопрос должен базироваться исключительно на клинических данных и потребностях общественного здравоохранения. Авторы подтверждали свой вывод о том, что включение ИР отражает суть МКБ и облегчит лечение и профилактику для тех, кто в ней нуждается. Во всем мире существует потребность в лечении лиц с ИР, поскольку они испытывают серьезный дистресс, функциональные нарушения и страдания. Все это лежит в основе неотложной и своевременной необходимости включения ИР в МКБ-11. Сходной точки зрения придерживается один из «отцов» ИА М. Гриффитс с коллегами [11]. Авторы заключают, что исследование ИР не связано с патологизацией здорового образа жизни, а связано с патологизацией чрезмерного и проблемного поведения, которое приводит к значительным психологическим трудностям и ухудшению жизни человека. Это два связанных, но (в конечном счете) очень разных явления. Многие миллионы людей во всем мире пользуются игровой деятельностью в качестве времяпровождения, и лишь незначительная часть из них становится проблемными игроками. Одним из аргументов, что ИА является фейк-диагнозом В.Д. Менделевич [3] считает отсутствие нейробиологических коррелят данного расстройства: «Учитывая тот факт, что участие нейробиологических факторов в развитии патологической игровой зависимости, включая интернет-аддикцию, не доказано, эти категории следует признать фейк-диагнозами». С этим никак нельзя согласиться. Количество разнообразных нейробиологических исследований нехимических зависимостей на сегодня насчитывает сотни, если не тысячи публикаций. Приведу лишь несколько исследований, показывающих единые нейробиологические механизмы химических и нехимических аддикций. Согласно современным представлениям, нейромедиаторные системы занимают важное место в патофизиологии как поведенческих, так и химических зависимостей. Наибольшую важность представляют серотонин, от которого зависит торможение поведения, и допамин, связанный с обучением, мотивацией и оценкой значимости стимулов. Последний является еще и главным медиатором в системе награды [9, 21]. В некоторых исследованиях было обнаружено снижение рецепторов дофамина, которое коррелировало с настроением, связанным с импульсивностью и тяжестью азартных игр. Кроме того, было показано увеличение выброса дофамина в стриатуме проблемных игроков, а также положительные корреляции между выбросом дофамина и тяжестью зависимости от азартных игр. В других поведенческих зависимостях дофаминергическая система также может играть ключевую роль в формировании симптомов. Например, агонисты допамина могут приводить к гиперсексуальному поведению у пациентов с болезнью Паркинсона [см. 24]. Общие нейробиологические особенности наблюдаются при современных нейровизуализационных исследованиях лиц с химическими и поведенческими зависимостями. Сходные нарушения функционирования префронтальной коры, определяющей импульсивность, были обнаружены у лиц с патологическим гемблингом и химическими аддиктами [18]. Участки мозга, которые участвуют в системе награды при воздействии психоактивных веществ (мезокортиколимбическая система и миндалина) активируются во время таких поведенческих актов как еда, покупки, азартные игры и видеоигры [14]. Используя позитрон-эмиссионную томографию (ПЭТ), С. Ким и сотрудники [15] обнаружили двустороннее снижение функциональной активности дофаминовых рецепторов D2 в хвостатом ядре и скорлупе. Степень вовлеченности в ИЗ была пропорциональна снижению объема серого вещества в дорзолатеральной префронтальной коре, ростральной передней цингулярной коре и дополнительных моторных зонах [32]. H. Хоу и сотрудники [13] с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии обнаружили снижение уровня экспрессии переносчика дофамина в полосатом теле у взрослых с Интернет зависимостью. Взятые вместе, эти результаты показывают, что ИЗ, как и химические зависимости, может быть связана с нарушениями в дофаминергической нейромедиаторной системе. Регулярное употребление ПАВ или вовлеченность в поведенческую зависимость может быть следствием единого процесса. Доклинические и клинические исследования показывают, что основной биологический механизм аддиктивных расстройств связан с обработкой сигналов, поступающих в систему награды по цепочке вентральная область покрышки / прилежащеее ядро / орбитальная лобная кора [8, 19]. В вентральной области покрышки содержатся нейроны, которые высвобождают дофамин в прилежащее ядро и орбитальную лобную кору. Предполагается, что нарушения дофаминергической передачи в системе награды лежат в основе любой аддикции. Недостаток дофамина приводит к поиску веществ или действий (азартные игры, наркотики), при котором происходит высвобождение дофамина и возникает ощущение удовольствия [33]. И, наконец, исследования семей пробандов с игроманией, клептоманией, а также компульсивным шопингом обнаружили, что среди родственников первой степени родства отмечалось значимо более высокие темпы потребления алкоголя и других ПАВ, а также депрессии и другие психические расстройства, чем у контрольной группы. Эти контролируемые исследования семей аддиктов поддерживают мнение, что поведенческие зависимости могут иметь генетическую связь с химическими зависимостями [см. 10]. Количество работ, посвященных нейробиологическим исследованиям патологического гемблинга, существенно превышает число таковых про ИА. Кстати, одной из причин включения гемблинга в секцию аддиктивных расстройств DSM-5 были как раз общие с химическими зависимостями генетические закономерности и данные нейровизуализации. Подытоживая вышесказанное, очевидно, что все аддиктивные расстройства имеют общие генетические и нейробиологические закономерности. Если признавать зависимость от ПАВ расстройством, то тогда почему нехимические зависимости, от которых люди реально страдают, должны быть обязательно «фейк-диагнозами»? Еще одну опасность медикализации нехимических зависимостей В.Д. Менделевич [3] видит в том, «что появляются рекомендации купирования таких девиаций с использованием антипсихотиков и даже электросудорожной терапии». Действительно, в 2009 году появился шокирующий материал, о том, что Центральный канал правительства Китая сделал серию передач о клинике провинции Шаньдун, где использовалась электросудорожная терапия для интернет-аддиктов. Директор клиники назвал это «святым крестовым походом», чтобы вылечить ИА [25]. Разумеется, такие «подходы» к терапии никак не могут называться научными и цивилизованными. Это же касается и использования ЭСТ для других аддиктивных расстройств. Вместе с тем, терапевтические стандарты лечения РФ для химических зависимостей содержат рекомендации использовать препараты с абсолютно недоказанной эффективностью, в частности, антипсихотики. Однако неправильное лечение при этом никак не исключает наличие расстройства как такового. Распространенность ИЗ и потребность в ее коррекции привела к тому, что в настоящее время клиники по ее лечению созданы в крупных городах многих стран Азии (Китай, Япония, Гонконг, Республика Корея, Таиланд и Индия) и в некоторых частях Европы, Северной Америки и Австралии [27]. Поскольку на сегодняшний день ИА официально не является «заболеванием», то проведение доказательных клинических исследований эффективности тех или иных фармакологических препаратов невозможно. Существуют исследования, посвященные эффекту психотропных средств при наличии ИА и коморбидной психопатологии: депрессии, тревожных расстройств, СДВГ. Работ, посвященных психотерапевтической и психосоциальной активности при ИА, значительно больше. Среди них преобладают работы, показывающие эффективность различных методов когнитивно-поведенческой терапии, которая на сегодня является наиболее признанным психотерапевтическим подходом в терапии и химических зависимостей [2]. На наш взгляд, для выработки стандартизованных подходов к терапии ИА следует прежде всего определить, какие ее формы являются нозологической единицей - расстройством - по критериям МКБ и DSM и уже на этой основе проводить доказательные исследования эффективности тех или иных лечебных методов. В заключение хочется обратить внимание на тот факт, что все классификации, безусловно, во многом искусственны и несовершенны. Однако психические расстройства существуют помимо них. В наше постмодернистское время Интернет является важнейшим атрибутом повседневной жизни, поэтому реализация через него как различных хобби, так и зависимого поведения и аддикций будет только нарастать. Можно называть «фейком» разные формы девиаций и расстройств, но от этого они не исчезнут и люди не перестанут от них страдать.

About the authors

Alexey Y Egorov

1) I.M. Sechenov Institute of Evolutionary Physiology and Biochemistry Russian Academy of Sciences; 2) Northwestern State Medical University. I.I. Mechnikova; 3) St. Petersburg State University

Email: draegorov@mail.ru
1) 194223, St. Petersburg, pr. Toreza, 44; 2) 191015, St. Petersburg, 41 Kirochnaya Str; 3) 199034, St. Petersburg, Universitetskaya Embankment, 7-9

References

Supplementary files