ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ЖЕНЩИН С ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ И ПЕРВИЧНЫМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

Полный текст

Опрос изучения механизмов развития и профилактики церебральных сосу-дистых осложнений является актуальным для современной неврологии. Преходящие нару- шения мозгового кровообращения, ишемичес- кие инсульты, энцефалопатия, мигрень, тромбоз венозных синусов, обусловленные антифосфоли- пидным синдромом (АФС) все чаще становятся причиной заболеваемости и, нередко приводят ксмертельному исходу у лиц молодого возраста. Под АФС подразумевается симптомокомплекс, включающий определенные клинические и лабо- раторные признаки, к которым относятся наличие антифосфолипидных антител (аФЛ) в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоци- топенией, неврологическими расстройствами и другими осложнениями, в основе которых лежат нарушения микроциркуляции [12, 13] (табл. 1).Диагноз АФС считают достоверным при соче- тании по крайней мере одного клинического и одного лабораторного признака.В основе патологии сосудов при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия с вовлечением сосудов любого калибра и локали- зации: от капилляров до крупных артериальных и венозных сосудов, что обуславливает разно- образие клинических проявлений. Характерная особенность при АФС - рецидивирование тром- бозов, при этом, если в основе первого клини- ческого проявления АФС был артериальный тромбоз, то в дальнейшем в подавляющем боль- шинстве случаев рецидивируют артериальные тромбозы, а у пациентов с первым венозным тромбозом и далее наблюдаются венозные тром- бозы [4].В настоящее время АФС рассматривается одной из главных и частых причин возникновения инсультов у молодых лиц [14]. Клинический спектр ишемических поражений мозга при АФС обширен и включает в себя проявления от тран- зиторных ишемических атак до очаговых пора- жений, таких как амавроз, обширные инфаркты мозга, атаксии и деменции [10]. Чаще всего сосу- дистое поражение при АФС затрагивает бассейн средней мозговой артерии [8]. Отмечается склон- ность к рецидивированию инсульта при АФС, при этом повторные инсульты сопровождаются разви- тием более крупных инфарктов мозга. При АФС17Д.Д. ГАЙНЕТДИНОВА, С.И. ТУХФАТУЛЛИНАКлинические и лабораторные критерии АФС[13]Таблица 11. Сосудистый тромбозОдин или более случаев:• артериального или• венозного или• тромбоза мелких сосудов, в любом органе или ткани, подтвержденный УЗИ, допплеровским исследованием или гистологически. Для гистологического подтверждения тромбоза не должно быть значительных воспалительных изменений в стенке сосуда.2. Патология беременности• 3 и более необъяснимых последовательных прерываний беременности с исключением анатомических, генетических, гормональных причин или• 1 и более необъяснимые смерти морфологически нормального плода в сроках более 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или• 1 и более недоношенный ребенок или морфологически нормальный новорожденный, рожденный до 34 недель гестации, протекающей с тяжелым гестозом или тяжелой плацентарной недостаточностью.3. Антикардиолипиновые антитела (АКА)• наличие изотипов IgG и M в средних или высоких титрах• повторно обнаруженные АКА не менее чем через 12 недель, выявленные стандартизованным иммуноферментным методом (ИФМ)4. Антитела к бета-2 глико- протеину• обнаружение классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99го перцентиля здоровой популяции, выявленные с помощью ИФМобнаруживаются в плазме крови в двух и более случаях с 12-недельным промежутком5. Волчаночный антикоагу- лянт (ВА)• определение ВА согласно рекомендациям Международного общества тромбозов и гемо- стаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидзависимым антителам)очень часто транзиторные ишемические атаки предшествуют инсульту. Характерно быстрое регрессирование симптоматики. Некоторые нару- шения мозгового кровообращения протекают без симптомов и оказываются случайной находкой при МРТ. Рецидивирующие инсульты приводят к развитию мультиинфарктной деменции [5]. Именно склонность к артериальным инсультам дифференцирует АФС от других менее опасных гиперкоагуляционных синдромов, таких как мутация фактора V Лейдена [9].Спектр неврологических нарушений у взрослых, связанных с продукцией аФЛ, весьма широк и включает в себя как нарушение мозгового кровообращения, так и неврологические нару- шения неишемического генеза, обусловленные не сосудистым, а первичным иммунно-опосредо- ванным повреждением нервной системы, являясь результатом взаимодействия аФЛ с фосфоли- пидными детерминантами мембран нейронов, глии, периферических нервов [10]. При этом у пациентов могут отмечаться эпилептические припадки, головная боль, хорея, синдром, имити- рующий рассеянный склероз, невропатия (в том числе зрительного нерва) и некоторые другие расстройства (синдром миастении, паркинсо- низм, острый психоз). Наиболее частыми невро- логическими проявлениями АФС являются головные боли (включая мигрень) и ишемические инсульты [8]. Головная боль - наиболее распро-страненное неврологическое проявление первич- ного АФС (65%), обычно начинается в молодом или даже детском возрасте [1]. К моменту ее дебюта у части больных уже имеются другие системные проявления первичного АФС, чаще всего - это ливедо и невынашивание беремен- ности у женщин. Это отличает головные боли при первичном АФС от первичных головных болей, являющихся самостоятельными заболева- ниями, и облегчает установление их вторичного характера [1]. Головная боль у беременных отчет- ливо связана с нарушением мозговой перфузии и часто расценивается, особенно у беременных с гестозом, как признак резкого ухудшения течения заболевания и приводит к досрочному родоразре- шению и своевременная терапия АФС не прово- дится [6]. Проведенные исследования с исполь- зованием транскраниальной допплерографии показали, что значительное изменение скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии предшествует появлению головных болей и голо- вокружения [14]. Это подчеркивает значение своевременного проведения транскраниальной допплерографии в диагностике и прогнозиро- вании неврологических осложнений первичного АФС у беременных.Особенность диагностики АФС заключается в клинической настороженности относительно гиперкоагуляции у фертильных женщин при отягощенном акушерском анамнезе (привычное18ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ЖЕНЩИН С ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ И ПЕРВИЧНЫМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ невынашивание беременности). При этом, доста- точно часто наряду с патологией беременности у женщин отмечаются (или учащаются) головные боли, дебютировавшие с подросткового или даже детского возраста и усиливающиеся именно на фоне беременности и в послеродовом периоде. В связи с учащением молодых инсультов в последнее десятилетие, остается актуальным изучение особенностей церебральной гемоди- намики у молодых женщин с АФС и разработка критериев ранней диагностики и профилактики нарушений мозгового кровообращения, головных болей, ассоциированных с АФС. Изложенное выше определило направленность нашего иссле- дования.Цель исследования: выявить особенности допплерографических показателей сосудистых нарушений у женщин с первичным антифосфоли- пидным синдромом и головными болями, проте- кающими под «маской» первичных головных болей.Материал исследования: 20 женщин с первичным АФС, головными болями (клини- чески проявляющимися мигренью или головной болью напряжения) и синдромом потери беремен- ности в возрасте от 20-41года (основная группа),20 условно здоровых женщин той же возрастной группы, не предъявляющих жалоб на головные боли, без признаков АФС при клиническом и инструментальном обследовании (контрольная группа).Методы исследования: клинико-невроло- гический включал стандартный неврологичес- кий осмотр с использованием анамнестических анкет для головной боли, гипергоакуляционного синдрома и дневника головной боли, анкеты оценки качества жизни при мигрени Осиповой (2003), анкеты сопутствующих нарушений при мигрени Осиповой (2003); визуально-анало- говой шкалы Huskisson (1974), рекомендованных Российским обществом по изучению головной боли (2009). Диагноз головной боли устанавли- вался на основе международной классификации ICHD-3 (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2013). Диагноз первичного АФС устанавливался согласно кли- ническим и лабораторным критериям (табл. 1). Ультразвуковой метод включал транскрани- альное цветовое дуплексное сканирование на ультразвуковом аппарате Samsung Medison А -30 (Корея). Визуализация сосудов виллизиева круга осуществлялась стандарным подходомчерез транстемпоральный и субокципитальный доступы с помощью фазированного секторного датчика с частотой 2,0-2,5 МГц. Были изучены показатели церебральной гемодинамики, отража- ющие скоростные показатели кровотока, упруго- эластические свойства артериальной стенки, наличие сосудистой патологии: Vps - пиковая систолическая скорость кровотока (см/сек); Ved - конечная диастолическая скорость кровотока (см/сек); Vmean - усредненная по времени средняя скорость кровотока (см/сек); Pi - индекс пульсации. Статистический метод включал пара- метрический и непараметрический анализ в соот- ветствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Статистический анализ проводился с исполь- зованием программы IBM SPSS Statistics 20 [3]. Каждая из сравниваемых совокупностей оцени- валась по критерию Шапиро-Уилка на предмет соответствия ее распределения закону нормаль- ного распределения. При нормальном распреде- лении совокупностей статистическая значимость различий оценивалась t-критерием Стьюдента или однофакторным дисперсионным анализом. В тех случаях, когда распределение хотя бы одной из совокупностей не являлось нормаль- ным, использовался метод непараметрического анализа - U-критерий Манна-Уитни. При прове- дении множественных сравнений количественных переменных применялся однофакторный диспер- сионный анализ. В качестве статистического критерия использовался критерий Фишера F. В случае обнаружения статистически значимых различий между группами, дополнительно прово- дилось парное сравнение совокупностей при помощи апостериорного критерия Тьюки [3].Полученные результаты и обсуждение. Все пациентки наблюдались у невролога с диагнозом«первичная головная боль». У 13 наблюдалась головная боль напряжения - ГБН (из них у 10 была хроническая форма, у 3 - эпизодическая), у 2 - мигрень с аурой, у 5 - мигрень без ауры. Частота приступов от редких (у 7 пациенток с мигренью и 9 пациенток с ГБН) до ежедневных (у 4 пациенток с хронической формой ГБН). У половины пациенток установлена наслед- ственная предрасположенность к ГБН и мигрени по материнской линии. У 11 женщин головная боль впервые появилась в возрасте 11-13лет, у 9 - в возрасте 16-18. Длительность болезни у7 женщин - 10 лет (средний возраст - 36,7±3,2), у 7 - 6 лет (средний возраст - 29,5±3,2), у 6 -19Д.Д. ГАЙНЕТДИНОВА, С.И. ТУХФАТУЛЛИНА5 лет (средний возраст 26,8 ±3,2). Интенсивность головной боли, оцененная с помощью визуально- аналоговой шкалы (ВАШ): у 3 человек - 4 балла, у 7 - 5 баллов, у 7 - 6 баллов, у 3 - 8 баллов. Высокие баллы по ВАШ отмечались у женщин в возрасте от 36 до 41 года. Именно в этой возрастной группе наблюдались клинические проявления мигрени и ГБН с интенсивностью 8 баллов по ВАШ, тогда как в группе пациенток 20-29 лет выявля- лась только клиника ГБН с интенсивностью 4-6 баллов по ВАШ. Анкета оценки качества жизни у женщин, наблюдавшихся с диагнозом «Мигрень» выявила среднее влияние головной боли на каче- ство жизни во время приступов и значительное влияние из-за большой продолжительности приступов и недостатка энергии или усталости, вызванными головной болью. При этом паци- ентки отмечают значительное влияние мигрени на сексуальную жизнь и среднее влияние на сон, работу, повседневную активность и досуг. Анкета сопутствующих нарушений у женщин с клиникой мигрени выявила жалобы на напряжение и боли в мышцах шеи, затылка, у 2 - часто мерзнущие руки и меняющие цвет в холодной воде или на морозе, у 2 - хронический гастрит и артериальную гипер- тензию.Параметры кровотока у пациентов основной и контрольной групп имели между собой суще- ственные различия (табл. 2). Практически все показатели скорости кровотока (Vps, Ved, Vmean) во всех исследуемых артериях стати- стически значимо выше в основной группе, чем в контрольной, за исключением Ved в ЗМА (Р2). Причиной такого изменения скоростных пока- зателей кровотока может являться вазоспазм и антифосфолипидная васкулопатия. Наибольшей разностью значений среди исследованных цере- бральных артерий характеризуется скорость кровотока в средней мозговой артерии (СМА). Индекс пульсации, напротив, принимал низкие значения у пациенток основной группы, что свидетельствует о снижении сосудистого сопро- тивления. При этом статистически значимыми оказались различия данного показателя для передней мозговой и основной артерии.Сравнение средних показателей пиковой систо-лической скорости кровотока (Vps) в различных сосудах головного мозга между группами иссле- дуемых выявило статистическую значимость различий при исследовании средней мозговой артерии (p<0,001), задней мозговой артерии Р2Таблица 2Средние показатели транскраниального цветового дуплексного сканирования у обследованных женщинПоказателиОсновная группа (n=20)Контрольная группа (n=20)pСМА, Vps174,7±9,6113,5±0,7<0,01СМА, Ved88,8±7,751,5±0,7<0,01СМА, Vmean134,0±8,474,5±2,1<0,01СМА, Pi0,78±0,040,8±0,01>0,05ПМА, Vps102,7±5,792,0±1,4>0,05ПМА, Ved53,9±3,742,5±0,7<0,01ПМА, Vmean79,9±5,159,5±3,5<0,01ПМА, Pi0,71±0,030,82±0,01<0,01ЗМА (Р1), Vps86,2±3,983,0±1,4>0,05ЗМА (Р1), Ved42,8±2,536,1±1,3<0,05ЗМА (Р1), Vmean64,5±3,051,5±0,8<0,01ЗМА (Р1), Pi0,75±0,040,84±0,03>0,05ЗМА (Р2), Vps93,0±4,774,5±2,1<0,01ЗМА (Р2), Ved46,5±3,048,5±0,7>0,05ЗМА (Р2), Vmean69,8±3,846,0±1,4<0,01ЗМА (Р2), Pi0,75±0,030,80±0,01>0,05ОА, Vps101,8±3,777,3±1,1<0,01ОА, Ved52,5±2,635,4±0,6<0,01ОА, Vmean77,1±3,049,0±1,4<0,01ОА, Pi0,72±0,030,85±0,01<0,01ПА, Vps89,3±4,867,0±1,4<0,01ПА, Ved44,9±3,029,5±0,9<0,01ПА, Vmean68,5±4,345,5±2,1<0,01ПА, Pi0,75±0,030,82±0,02>0,05Примечание: СМА - средняя мозговая артерия, ПМА - передняя мозговая артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, ОА - основная артерия, ПА - позвоночная артерия, Vps - пиковая систолическая скорость кровотока (см/сек), Ved - конечная диастолическая скорость кровотока (см/сек), Vmean - усредненная по времени средняя скорость кровотока (см/сек), Pi - индекс пульсации.(p<0,01), основной артерии (p<0,05) и позво- ночной артерии (p<0,05) (табл. 3).Таким образом, в основной группе Vps значи- тельно повышена, при этом максимальное увели- чение скорости для средней мозговой артерии наблюдается у пациенток с клиническими прояв- лениями мигрени, а в задней мозговой, основной и позвоночной артериях пиковая систоличе- ская скорость имеет максимальное значение в группе пациенток с клиническими проявлениями головной боли напряжения. Повышение скоро- стей кровотока у женщин с первичным АФС может быть связано с функциональным спазмом, возникшим на фоне взаимодействия антифосфо-20ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ЖЕНЩИН С ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ И ПЕРВИЧНЫМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМТаблица 3Средние показатели пиковой систолической скорости кровотока Vps (см/сек) в сосудах головного мозгау женщин с головными болями, ассоциированными с гиперкоагуляционным синдромомАртерииКонтроль(n=20)Группы обследованных с головной больюF-критерийФишерарАртерииКонтроль(n=20)мигрень (n=7)ГБН (n=13)F-критерийФишерарСМА113,5±3,2187,1±14,6168,3±7,713,9<0,001ПМА92,5±2,3111,3±9,797,2±4,12,2>0,05ЗМА(Р1)74,9±2,981,9±5,187,6±3,72,5>0,05ЗМА(Р2)75,1±1,985,8±6,892,4±5,65,5<0,01ОА88,0±3,397,3±7,5105,3±6,53,3<0,05ПА80,8±2,884,7±7,096,3±4,73,1<0,05Сравнение результатов УЗИ церебральных сосудов у женщин с головными болями в зависимости от возраста и наличия АФСТаблица 4Показатель УЗДГВозраст обследованных женщинПоказатель УЗДГ20-29 лет (n=7)30-41 лет (n=13)Показатель УЗДГосновнаяконтрольнаяросновнаяконтрольнаярСМА, Vps154,7±9,7105,0±4,3<0,01180,6±8,0119,2±4,1<0,01СМА, Ved75,9±4,549,8±2,5<0,0193,4±6,555,8±4,3<0,01СМА, Vmean115,3±7,077,4±2,1<0,01137,0±6,987,5±3,9<0,01СМА, Pi0,75±0,030,72±0,05>0,050,76±0,030,74±0,03>0,05ПМА, Vps95,7±5,086,5±3,4>0,05104,8±4,996,5±2,8>0,05ПМА, Ved50,8±3,448,8±4,1>0,0556,2±3,160,2±3,0>0,05ПМА, Vmean73,2±4,067,6±3,5>0,0580,5±3,978,3±2,9>0,05ПМА, Pi0,68±0,040,74±0,06>0,050,69±0,030,57±0,03<0,05ЗМА (Р1), Vps86,4±5,874,3±6,1>0,0585,8±3,175,3±3,3<0,05ЗМА (Р1), Ved40,3±3,337,8±3,7>0,0543,6±2,239,0±2,9>0,05ЗМА (Р1), Vmean63,4±4,556,0±4,9>0,0564,7±2,457,2±2,9>0,05ЗМА (Р1), Pi0,81±0,050,75±0,03>0,050,73±0,030,73±0,02>0,05ЗМА (Р2), Vps77,4±7,472,8±3,6>0,0598,5±4,176,7±2,4<0,01ЗМА (Р2), Ved38,8±4,136,5±1,6>0,0549,3±2,738,2±1,1<0,01ЗМА (Р2), Vmean58,1±5,454,6±2,1>0,0573,9±3,357,4±1,5<0,01ЗМА (Р2), Pi0,79±0,050,80±0,06>0,050,75±0,030,78±0,04>0,05ОА, Vps102,4±7,788,5±6,3>0,05104,3±3,387,7±4,3<0,05ОА, Ved51,2±4,946,0±2,0>0,0554,7±2,341,0±1,8<0,01ОА, Vmean76,8±6,167,3±4,1>0,0579,5±2,864,3±3,0<0,01ОА, Pi0,76±0,060,77±0,04>0,050,71±0,020,83±0,01<0,01ПА, Vps95,4±8,186,5±3,6>0,0592,4±3,877,0±3,9<0,05ПА, Ved48,3±4,549,8±2,0>0,0545,4±2,344,0±3,3>0,05ПА, Vmean71,8±6,068,1±2,7>0,0568,9±3,060,5±3,4>0,05ПА, Pi0,74±0,040,61±0,02<0,010,77±0,030,73±0,03>0,05липидных антител с фосфолипидами клеточных мембран эндотелия краниальных артерий. Известно, что аФЛ часто являются причиной возникновения синдрома реверсивной цереб- ральной вазоконстрикции [9]. Возможно участие и центральных механизмов: повышение функ-циональной активности нейронов ствола мозга, генерирующих приступ мигрени, как результат их взаимодействия с аФЛ.Изменения показателей транскраниального цветового дуплексного сканирования оказались более выраженными у женщин в возрасте от 30 до21Д.Д. ГАЙНЕТДИНОВА, С.И. ТУХФАТУЛЛИНА140225200175150125100130120110100908025 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45Возраст, полных лет Возраст, полных летА ВРис. Зависимость линейной скорости кровотока в СМА (см/сек) от возраста пациентов основной группы (А)и контрольной группы (В)41 года (табл. 4). В этой возрастной группе паци-(p=0,042). Коэффициент корреляции Пирсонаенток с АФС отмечалось статистически значимоесоставил r= 0,47, что свидетельствует о наличииповышение показателей скорости кровотока в средней мозговой артерии, задней мозговой артерии, основной артерии, позвоночной артерии, тогда как в группе от 20 до 29 лет достоверное повышение показателей скорости кровотока полу- чено только в СМА, что можно объяснить более длительным течением заболевания и циркуляцией в крови антител к кардиолипину и фосфатидилсе- рину, участвующих в генезе сосудистой патологии. Эти данные могут свидетельствовать о «прогрес- сировании процесса» без терапии. Длительно циркулирующие антифосфолипидные антитела оказывают многогранное влияние на систему гемостаза, повреждая все его защитные звенья: эндотелиальный барьер, функцию естественных антикоагулянтов, эндогенный фибринолиз, и активируя тромбоцитарное звено гемостаза и прокоагулянтные факторы. Сочетание протромбо- тических и нетромботических эффектов, включая активацию локального воспалительного ответа, может привести к развитию характерной клини- ческой картины «первичной головной боли» (ГБН или мигрени) и целому спектру тромботических осложнений в артериальных, венозных сосудах, в системе микроциркуляции по типу ангиопатии.При сопоставлении возраста женщин и линейной скорости кровотока в СМА у пациентов основной группы нами была установлена стати- стически значимая прямая корреляционная связьумеренной связи признаков по шкале Чеддока. При сопоставлении с возрастом линейной скорости кровотока в других церебральных арте- риях, статистически значимые корреляционные связи установлены не были. Наблюдаемая зависи- мость представлена графически на рисунке.Исследование состояния мозговой гемоди- намики в покое посредством цветного дуплекс- ного сканирования выявили отчетливые различия между показателями мозговой гемодинамики у пациенток с головными болями, ассоцииро- ванными с гиперкоагуляционным синдромом и условно здоровыми женщинами контрольной группы. У пациенток с головными болями, ассоци- ированными с гиперкоагуляционным синдромом, все скоростные показатели были выше по срав- нению с контрольной группой, тогда как пуль- сативный индекс наоборот принимал низкие значения в основной группе. При этом, у паци- енток с головными болями, ассоциированными с гиперкоагуляционным синдромом, клинически проявляющимися мигренью пиковая систоличес- кая скорость кровотока была наиболее высокой в СМА, и в большинстве случаев была выше на стороне гемикрании; наименьшее увеличение скорости было выявлено в ЗМА. У пациенток с головными болями, ассоциированными с гипер- коагуляционным синдромом, клинически прояв- ляющимися ГБН, значительно выше были средние22ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ЖЕНЩИН С ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ И ПЕРВИЧНЫМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ значения пиковой систолической скорости крово- тока в средней мозговой и основной артериях. Обращает на себя внимание то, что значительное повышение пиковой систолической скорости в СМА наблюдается у всех пациенток с головными болями, ассоциированными с гиперкоагуляцион- ным синдромом. Увеличение скоростей кровотока у женщин с неврологическими осложнениями первичного АФС в виде головных болей можно объяснить прогрессированием АФС и формирова- нием васкулопатии на фоне течения заболевания без патогенетической терапии гиперкоагуляцион- ного синдрома. При АФС церебральные сосуды могут повреждаться по типу воспалительной (васкулит) и невоспалительной (тромботичес- кая) васкулопатии [11]. Васкулит может быть без отложения иммунных комплексов, тогда как васкулопатия всегда ассоциируются с синтезом и циркуляцией в крови аФЛ. Тромботические и воспалительные изменения у некоторых больных с АФС могут сочетаться. Опубликованные в лите- ратуре наблюдения окклюзивных процессов при АФС, по своей природе являлись тромботичес- кими[11]. Иногда клинически эти проявления могли иметь маску васкулитов. Васкулит может быть признаком основного заболевания (при вторичном АФС), формируясь на уровне микро- циркуляторного русла в виде капилляритов, микроангиитов. Однако при АФС эти проявления описываются редко[11]. Невоспалительная васку- лопатия признана основой сосудистых повреж- дений при АФС [7]. Морфологически она чаще ассоциируется с тромбами мелких сосудов, гемор- рагиями, отеком эндотелия и выходом форменных элементов за предел сосудистого русла. При васку- лопатии имеют место тромботические и альтера- тивные изменения (альтернативное воспаление, определяющееся при отсутствии сосудисто- мезенхимальной реакции) в кровеносных сосудах, при этом организованные тромбы с последующей их реканализацией и скудной клеточной инфиль- трацией нередко ошибочно могут быть интерпре- тированы как следствие излеченных васкулитов [11].По мнению исследователей АФС, выражен- ность сосудистых нарушений зависит от наличия в крови антител к кардиолипину и фосфати- дилсерину, участвующих в генезе сосудистой патологии [11]. В связи с этим, обнаружение у женщин фертильного возраста с ГБН и мигренью (даже у девочек-подростков) высоких значений скоростных показателей мозгового кровотока, может натолкнуть на мысль об ассоциирован-ности («вторичности») первичных головных болей с АФС у данной пациентки и необходи- мости лабораторной диагностики и обоснованной патогенетической терапии гиперкоагуляционного синдрома.Таким образом, одной из причин повы- шения линейных скоростей кровотока у паци- енток с головными болями, ассоциированными с первичным АФС, может быть церебральный вазоспазм, обусловленный АФС-васкулопатией. По всей видимости, спастическая реакция возни- кает в результате сочетанного участия всех механизмов регуляции тонуса церебральных сосудов, включая эндотелиальный, миогенный, неврогенный, гуморальный и, возможно, мета- болический. В результате чего формируется диффузное сужение просветов церебральных артерий и артериол, причем степень первич- ного спазма пропорциональна количеству глад- комышечных элементов сосудистой стенки [2]. Поэтому минимальной оказывается констрикция крупных артериальных стволов, относящихся к артериям мышечно-эластического типа, а макси- мальной - внутримозговых артерий, содержащих большое количество мышечных элементов и являющихся артериями резистивного типа. При этом происходит возрастание пиковой систоли- ческой скорости кровотока. Исходя из результатов проведенного нами исследования, у пациенток с первичным АФС церебральный вазоспазм явля- ется локальным, поскольку вовлекается одна из артерий или ее ветви, носит функциональный характер и не сопровождается срывом реакции ауторегуляции мозгового кровообращения. В то же время, наше исследование выявило достоверно более значимые изменения церебральной гемоди- намики у пациенток с первичными головными болями и АФС в возрасте 30-41 года, что может быть связано с прогрессированием антифосфо- липидной васкулопатии. В этих условиях, при отсутствии патогенетических подходов терапии гиперкоагуляционного синдрома, и АФС в част- ности, не представляется возможным предотвра- тить возникновение патологического вазоспазма со срывом церебральной ауторегуляции и разви- тием ишемических осложнений с тяжелыми неврологическими расстройствами.Проведенное исследование подчеркивает важность комплексной лабораторно-инструмен- тальной диагностики головных болей, ассоции- рованных с первичным АФС и протекающих под«маской» первичных головных болей с целью23Д.Д. ГАЙНЕТДИНОВА, С.И. ТУХФАТУЛЛИНАсвоевременной коррекции терапии с учетом гиперкоагуляционного состояния.Дальнейшее транскраниальное дуплексное исследование особенностей церебральной гемо- динамики у женщин с АФС и головными болями, клинически проявляющимися ГБН и мигренью, поможет разработать алгоритмы ранней диагно- стики допплерографических признаков сосуди- стых повреждений и профилактики нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.

Об авторах

Дина Дамировна Гайнетдинова

Казанский государственный медицинский университет

кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49

Сания Искандеровна Тухфатуллина

Казанский государственный медицинский университет

Email: sonchik-525@yandex.ru
кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49

Список литературы

Дополнительные файлы