Русскоязычная адаптация опросника интернализованной стигмы психического состояния (самостигматизации) ISMI-9

Полный текст

Со времён E. Goffman [1], описавшего в 1963 г. переживание инвалидом собственной инакости среди окружающих, и до наших дней стигматизацию и самостигматизацию понимают как единый социально обусловленный процесс [1].

В медицине понятие стигматизации используют наиболее часто в психиатрии. Оно означает процесс, когда выделяют человека из общества по наличию психиатрического диагноза и в дальнейшем воспринимают его через призму стереотипных представлений о психически больных [2].

Однако стигматизируются не только психически больные, но и соматически пациенты с различного рода дефектами, выделяющими их в обществе. В их числе неврологические больные, особенно с дефектами черепа после повреждений головного мозга разного генеза, наличием паретичных конечностей или инвалидного кресла [3].

Современное определение стигматизации дано М.М. Кабановым и соавт., где данный феномен описывают в качестве негативного выделения обществом человека или социальной группы по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного человека или группу [1]. Широко распространён в настоящее время тот факт, что стигматизация при психических заболеваниях препятствует полноценной социальной адаптации и снижает качество жизни людей с психическими расстройствами [4].

Наряду с понятием стигматизации в медицине используют представление о самостигматизации, которое определяют как совокупность реакций человека на негативное отношение социального окружения и его собственное ранее сформированное представление о людях с психическими расстройствами [5]. Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда [6].

С психологической точки зрения, самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, который включает как фрустрирующие, так и защитные компоненты.

В настоящее время в отечественных и зарубежных исследованиях феномена самостигматизации можно отметить ряд работ, выполненных в рамках изучения шизофрении [7]. Вместе с тем, значительно меньше работ, направленных на исследование данного феномена при аффективных психических расстройствах [8], а при неврологических заболеваниях с выраженным внешним дефектом, которые также сопровождаются психическими расстройствами, такие исследования вовсе не проводили.

Известно, что самостигматизация — многофакторный феномен, проявления которого различны в зависимости от микросоциального окружения, клинической картины заболевания, преморбидных особенностей личности [9]. Рассматривают возможные психологические механизмы стигматизации и её последствия для личности больного [10]. В частности, тесно связан с (само)стигматизацией патологический страх насмешки — гелотофобия, который, как показывают исследования, также отличается повышенной выраженностью при различных психических расстройст- вах [11].

Стигма психического заболевания связана с предрассудками и дискриминацией и представляет собой результат одобрения негативных стереотипов в отношении людей с психическими заболеваниями [12]. Интернализованная стигма психического заболевания — вредное психологическое воздействие, которое возникает в результате усвоения этого предрассудка и направления его к самому себе.

Для оценки самостигматизации в России В.С. Ястребовым и И.И. Михайловой был разработан опросник, который состоит из 83 утверждений, касающихся основных сфер психологического и социального функционирования человека [10]. Данная методика позволяет определить формы самостигматизации (аутопсихическая, компенсаторная и социореверсивная), однако не позволяет оценить степень её выраженности.

Первая шкала для количественного измерения самостигматизации при психических расстройствах (ISMI-29, от англ. Internalized Stigma of Mental Illness — шкала внутренней стигмы при психическом заболевании) была разработана J.E. Boyd и соавт. [13]. В настоящее время она широко распространена и представлена на многих языках мира. Её особенность — экономичность, так как она имеет всего 29 пунктов. ISMI — инструмент самоотчёта, предназначенный для определения общей силы интернализованной стигмы психического состояния пациентов (то есть самостигмы психического заболевания) среди больных психическими расстройствами.

Шкала включает пять тем интернализованной стигмы психического заболевания: отчуждение, одобрение стереотипов, восприятие дискриминации, социальное отстранение и сопротивление стигме. Пункты опросника предполагают, что респонденты относят себя к числу тех, у кого есть психическое заболевание (например, «Поскольку у меня психическое заболевание, мне нужны другие, чтобы принимать большинство моих решений»), поэтому их наиболее целесообразно использовать с клиническими группами. Каждый пункт респондент оценивает от 1 (полностью не согласен) до 4 (полностью согласен). Более высокий балл указывает на более серьёзную интернализованную стигму психического заболевания.

Позднее авторы данной методики опубликовали краткую версию ISMI с 10 пунктами, выбранными по 2 пункта для каждой из 5 тем [13]. Тем не менее, J.H. Hammer и M.D. Toland показали, что данная версия опросника сохраняет первоначальную пятифакторную структуру 29-пунктной версии и имеет недостаточно хорошие психометрические свойства. В качестве альтернативы они предложили свой вариант сокращения опросника и версию ISMI-9 [14]. Несмотря на то обстоятельство, что пункты ISMI-9 также взяты из разных подшкал ISMI-29, конфирматорный факторный анализ подтвердил его однофакторную структуру [14].

Для оценки степени выраженности самостигматизации по итоговому баллу ISMI-9 используют следующие градации [14]:

– 1.00–2.00: отсутствие/минимальный уровень самостигматизации;

– 2.01–2.50: низкий уровень самостигматизации;

– 2.51–3.00: умеренная самостигматизация;

– 3.01–4.00: выраженная самостигматиазация.

В качестве альтернативы используют также деление на два уровня [13]:

– 1.00–2.50: не сообщают о высокой самостигматизации;

– 2.51–4.00: сообщают о высокой самостигматизации.

Первоначальная англоязычная версия опросника ISMI-9 была переведена на русский язык, затем было проведено редактирование полученного варианта профессиональными психологами и лингвистами, после чего был произведён обратный перевод текста, а также сравнение полученных вариантов. После сравнения полученных вариантов и внесения редактуры был одобрен окончательный перевод для использования в качестве русской версии опросника ISMI-9 (в соответствии со стандартным алгоритмом адаптации зарубежных опросных методов Ю.Л. Ханина [15]).

Кроме того, была проведена модификация опросника для использования у пациентов с неврологической патологией. Таким образом, было использовано два варианта, различающихся формулировкой ряда пунктов: один — для психически больных, представляющий собой перевод оригинальной версии (например: «Никто не захотел бы сблизиться со мной из-за моего психического заболевания»), другой — для пациентов с неврологической патологией (например: «Никто не захотел бы сблизиться со мной из-за моего состояния»).

Методики, использованные в исследовании для валидизации опросника ISMI-9, следующие.

1. ТОБОЛ (тип отношения к болезни) [16]. Методика предназначена для психологической диагностики 12 типов отношения к болезни, описанных А.Е. Личко: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.
2. РhoPhiКat-30 — опросник отношения к юмору и смеху, оценивающий выраженность гелотофобии, гелотофилии и катагеластицизма, адаптированный на русскоязычной выборке [11]. Для определения конструктной валидности русскоязычной версии ISMI-9 применяли субшкалу гелотофобии.

Испытуемые. В исследовании приняли участие три группы испытуемых — всего 103 пациента:

1) пациенты, перенёсшие повреждения головного мозга (n=30; в ясном сознании), среди которых 13 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 46 лет (m=31,5 sd=8,3), находящиеся на госпитализации в отделении нейрореабилитации;

2) пациенты с эндогенными, преимущественно аффективными расстройствами психики (n=30), среди которых 8 мужчин и 22 женщины в возрасте от 18 до 47 лет (m=27,9 sd=7,7), находящиеся в стационаре;

3) пациенты с психическими расстройствами невротического уровня (n=43), среди которых 12 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 49 лет (m=32,6 sd=10,0), находящиеся в стационаре.

Критериями включения были ясный уровень сознания (CRS >20, RLA >8), отсутствие выраженного когнитивного снижения (по заключению психиатра), возраст от 18 до 49 лет. Исследование проводили индивидуально с каждым пациентом, очно. Вели предварительную беседу, объясняли цель исследования, после чего предлагали вышеописанные опросники.

Следует уточнить, что при адаптации опросника на клинических выборках исследователям приходится делать выбор в пользу либо достижения лучших статистических показателей за счёт больших выборок, либо большей валидности и надёжности получаемых данных за счёт индивидуальной работы.

В данном исследовании, учитывая специфику и тяжесть выбранных расстройств, был выбран второй путь — в отличие от оригинального исследования J.E. Boyd, в котором опрос проходил онлайн, что, в частности, могло снижать надёжность декларируемых пациентами диагнозов [13]).

Несмотря на разницу в средних значениях самостигматизации в данных группах, при дисперсионном анализе значимых различий в уровне самостигматизации выявлено не было. Значения асимметрий и эксцессов по модулю не превышают единицу, так что распределение можно считать приближенным к нормальному (табл. 1).

 

Таблица 1

Описательные статистики самостигматизации по всем группам и надёжность шкалы

Категории пациентов	Среднее значение самостигматизации	Стандартное отклонение	Асимметрия	Эксцесс	α Кронбаха
Пациенты с повреждениями головного мозга	1,76	0,55	0,24	–0,91	0,84
Пациенты с эндогенными аффективными расстройствами	2,04	0,6	0,03	–0,9	0,84
Пациенты с расстройствами невротического уровня	2,05	0,54	0,47	–0,2	0,81

 

Анализ надёжности шкалы самостигматизации по критерию α Кронбаха показал высокую внутреннюю согласованность всех пунктов: α=0,84 по выборке в целом, что практически совпадает с данными оригинального исследования (α=0,86) [14]. Надёжность шкалы при исключении какого-либо пункта не повышается (см. табл. 1).

 

Таблица 2

Описательные статистики пунктов, корреляция пунктов

со шкалой (критерий Спирмена)

Пункты	Шкала самостигматизации, r*
Пункт 1	0,68
Пункт 2	–0,53
Пункт 3	0,58
Пункт 4	0,77
Пункт 5	0,71
Пункт 6	0,68
Пункт 7	0,75
Пункт 8	0,68
Пункт 9	–0,55

Примечание: *р <0,001.

 

Результаты в табл. 2 свидетельствуют о том, что все вопросы высоко коррелируют с итоговым показателем самостигматизации, корреляции с пунктами 2 и 9 отрицательные, так как они кодируются обратными баллами. Аналогичный анализ корреляций пунктов со шкалой по подгруппам не выявил существенных отличий от показателей по всем пациентам в целом.

Результаты факторного анализа методом главных компонент свидетельствуют в пользу однофакторной структуры опросника ISMI-9. Первый фактор объясняет 44,9% общей дисперсии. Собственные значения первых четырёх факторов: 4,04; 1,18; 0,81; 0,68. При использовании метода максимального правдоподобия выделяется один фактор со значением 3,46, объясняющий 38,5% общей дисперсии.

Исследуемый феномен самостигматизации характерен для российской выборки. Среди пациентов с эндогенными аффективными расстройствами 13,3% показали умеренный и 6,66% — выраженный уровень самостигматизации; среди пациентов с расстройствами невротического уровня — 16,27 и 4,65% соответственно. Среди пациентов после повреждений головного мозга умеренный уровень самостигматизации встречался в 16,6% случаев, в то время как выраженной самостигматизации обнаружено не было. Таким образом, отсутствие либо минимальный уровень самостигматизации продемонстрировали 70% пациентов после повреждений головного мозга, 59% пациентов с расстройствами невротического уровня и 43,3% пациентов с эндогенным аффективным расстройством.

Можно отметить в целом более низкий уровень и частоту самостигматизации у пациентов с повреждениями головного мозга в сравнении с двумя другими группами. Возможно, на момент обследования ввиду относительно недавней травмы у этих пациентов ещё не сформировалось отношение к себе как к «другим». Однако, несмотря на это, умеренный уровень самостигматизации у них встречался столь же часто, что может свидетельствовать о сохранности критики к своим физическим дефектам.

Эти результаты в целом согласуются с данными исследования J.E. Boyd и соавт. [13]. Однако судить о согласованности в полной мере трудно, так как в оригинальном исследовании процедуру опроса проводили онлайн, респонденты сами идентифицировали себя как психически больных либо когда-либо имевших депрессию, то есть могли и не иметь официального диагноза.

Между мужчинами и женщинами ни в одной группе значимых различий по самостигматизации не выявлено.

Корреляции, полученные между самостигматизацией, типом отношения к болезни и гелотофобией, свидетельствуют в пользу валидности русскоязычной версии опросника ISMI-9. В группе пациентов с повреждениями головного мозга корреляционный анализ показал, что самостигматизация положительно связана с ипохондрическим типом отношения к болезни (r=0,49, p=0,007), паранойяльным (r=0,44, p=0,016), неврастеническим (r=0,36, p=0,047), меланхолическим (r=0,48, p=0,006), апатическим (r=0,42, p=0,01) и сенситивным (r=0,46, p=0,009) и отрицательно связана с анозогнозическим типом отношения к болезни (r=–0,37, p=0,04). В данной группе не было выявлено взаимосвязи самостигматизаии с гелотофобией, что может быть обусловлено небольшим разбросом показателей по самостигматизации в этой группе в сравнении с психиатрическими пациентами.

В группе пациентов с эндогенными аффективными расстройствами самостигматизация положительно связана с ипохондрическим (r=0,57, p=0,001), неврастеническим (r=0,38, p=0,042), эгоцентрическим (r=0,68, p=0,000), паранойяльным (r=0,65, p=0,000), дисфорическим (r=0,50, p=0,004) типами отношения к болезни, а также с гелотофобией (r=0,67, p=0,000).

В группе пациентов с расстройствами невротического уровня самостигматизация положительно связана с тревожным (r=0,44, p=0,003), неврастеническим (r=0,48, p=0,001), меланхолическим (r=0,45, p=0,002), апатическим (r=0,45, p=0,002), сенситивным (r=0,42, p=0,004) и дисфорическим (r=0,44, p=0,002) типами отношения к болезни и отрицательно связана с анозогнозическим типом (r=–0,4, p=0,006). Также была выявлена положительная корреляция с гелотофобией (r=0,45, p=0,002).

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведённых исследований свидетельствуют в пользу хороших психометрических свойств русскоязычной версии опросника интернализованной стигмы психического состояния ISMI-9, его надёжности и валидности. Однако в силу ограниченности объёма выборок в рамках настоящей работы необходимы дальнейшие исследования для подтверждения полученных данных с расширением выборок.
2. Открытыми остаются вопросы о критерии различения самостигматизации как защитного механизма здоровой личности и адаптационной способности организма или, напротив, фактора дезадаптации; о диагностическом и прогностическом значении самостигматизации, а также связи самостигматизации с другими феноменами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Виктория Сергеевна Воронцова

ФГБНУ Научный центр психического здоровья; ФГБНУ Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: runa7693@mail.ru

аспирант отдела медицинской психологии; младший научный сотрудник лаборатории изучения коморбидности и вегетативной дисфункции 

Россия, 115230, г. Москва, Каширское ш., 34; 141534, Московская область, Солнечногорский район, д. Лыткино, д.777

Денис Андреевич Шуненков

Ивановская государственная медицинская академия

Email: voksined@yandex.ru

аспирант кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии ИПО

Россия, 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, 8

Елена Михайловна Иванова

ФГБНУ Научный центр психического здоровья; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Email: ivalenka13@gmail.com

канд. психол. наук, ст. н. сотр. отдела медицинской психологии;  и. о. зав. кафедрой клинической психологии 

Россия, 115230, г. Москва, Каширское ш., 34; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

Ирина Михайловна Пичугина

ФГБНУ Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Email: dr.pichugina@gmail.com

Кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией изучения коморбидности и вегетативной дисфункции

Россия, 141534, Московская область, Солнечногорский район, д. Лыткино, д.777

Сергей Николаевич Ениколопов

ФГБНУ Научный центр психического здоровья

Email: enikolopov@mail.ru

кандидат психологических наук, руководитель отдела медицинской психологии

Россия, 115230, г. Москва, Каширское ш., 34; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

Список литературы

Дополнительные файлы