Врачи, употребляющие психоактивные вещества: как это выглядит и что с этим делать?
- Авторы: Сиволап Ю.П.1, Савченков В.А.1, Янушкевич М.В.1, Пушин П.В.1
-
Учреждения:
- Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
- Выпуск: Том LII, № 1 (2020)
- Страницы: 9-13
- Раздел: Передовые статьи
- Статья получена: 13.01.2020
- Статья одобрена: 20.01.2020
- Статья опубликована: 23.06.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/19060
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb19060
- ID: 19060
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ врачами, представляют собой серьёзную проблему медицинского сообщества и общественного здравоохранения. Распространённость расстройств с употреблением психоактивных веществ зависит от пола, возраста и врачебной специальности. Злоупотребление психоактивными веществами ухудшает физическое и психическое здоровье врачей, снижает качество лечения пациентов. Медицинская помощь врачам, пристрастным к психоактивным веществам, предполагает применение обычных лечебных подходов, принятых в наркологии, но требует соблюдения некоторых особых принципов.
Полный текст
Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и зависимость от них, объединяемые в современной мировом научном лексиконе понятием «расстройства употребления ПАВ» (substance use disorders)1, формируют область аддиктивной патологии как раздела клинической психиатрии и ассоциированы с ухудшением физического и психического здоровья, снижением и утратой трудоспособности и риском преждевременной смерти.
Расстройства употребления ПАВ часто сопровождаются другими психическими нарушениями, например депрессией, тревогой и расстройством личности, что приводит к образованию коморбидных сочетаний, соответствующих концепции двойного диагноза (dual diagnosis).
Пристрастие к ПАВ характеризуется достаточно широкой распространённостью и нередко встречается у врачей, что представляет серьёзную проблему медицинского сообщества и общественного здравоохранения.
Значимость злоупотребления ПАВ у врачей определяется двумя типами возможных неблагоприятных последствий: ухудшением их собственного здоровья и снижением качества медицинской помощи, угрожающим безопасности пациентов. Возможно, даже в тех случаях, когда употребление ПАВ не влечёт за собой очевидных медицинских последствий для врача, это может сказываться на точности диагностики и выборе верных терапевтических решений. Как и у любых других людей, пристрастие к ПАВ у врачей характеризуется частой коморбидностью с другими психическими расстройствами.
Наиболее распространённый вариант двойного диагноза у специалистов здравоохранения — сочетание злоупотребления алкоголем и расстройств настроения, в первую очередь депрессии [1].
Мнения экспертов по поводу распространённости злоупотребления ПАВ у врачей расходятся: существует точка зрения, что врачи (как и другие люди с высоким уровнем профессионального стресса) характеризуются повышенным в сравнении с популяцией риском аддиктивных расстройств [1]; по другим данным, врачи употребляют ПАВ приблизительно в той же мере, что и все остальные люди, но чаще склонны к употреблению лекарственных препаратов с психоактивными свойствами, отпускаемых по рецепту [2, 3].
Распространённость употребления опиоидов, особенно петидина и фентанила, у врачей превышает общие популяционные показатели, и это отражает значимость профессионального доступа к опиоидам как важного этиологического фактора [4]. Распространённость расстройств употребления ПАВ в медицинском сообществе характеризуется половыми и возрастными различиями: у мужчин она выше, чем у женщин, молодые специалисты больше старших коллег склонны к сочетанию различных веществ, а у врачей старше 45 лет аддиктивные расстройства зачастую ассоциированы с депрессией [4].
Зависимость от ПАВ нередко возникает у специалистов здравоохранения (особенно у молодых врачей) в тех случаях, когда они пытаются преодолевать профессиональный стресс и/или психические расстройства с помощью бензодиазепинов и других доступных им фармацевтических ПАВ, что приводит к появлению уже упомянутого выше двойного диагноза. Вероятно, профессиональный доступ к опиоидам, средствам для наркоза, бензодиазепинам и другим препаратам снотворно-седативной группы составляет главную особенность врачей как аддиктов, отличающую их от других потребителей ПАВ.
Считают, что средняя распространённость расстройств у врачей по всему миру составляет 8–15% [3, 5, 6]. В Великобритании и Австралии курение табака во врачебной среде распространено меньше, чем в общей популяции [4], но в других странах распространённость курения у врачей подвержена значительным колебаниям и во многом определяется политикой общественного здравоохранения.
Примечательно, что так называемый опиоидный кризис в США затронул и врачей: в частности, эпидемическому росту злоупотребления опиоидами в общей популяции соответствует увеличение случаев употребления опиоидов (а также неопиоидных анестетиков, в первую очередь пропофола) в среде американских анестезиологов [7].
Необходимо отметить, что анестезиологи в контексте обсуждаемой в данной статье проблемы представляют собой особую группу. С одной стороны, анестезиологи имеют профессиональный доступ к фармацевтическим опиоидам и анестетикам, в первую очередь к фентанилу, пропофолу и кетамину. С другой стороны, у анестезиологов максимальные среди врачей показатели профессионального выгорания, депрессии, тревоги, суицидального риска и наиболее высокая подверженность аддиктивным расстройствам. По некоторым данным, частота злоупотребления ПАВ у анестезиологов втрое превышает усреднённый показатель у врачей остальных специальностей [8]. По некоторым данным, не меньше 16% всех случаев аддиктивных расстройств и 37% случаев употребления пропофола у анестезиологов завершается смертельным исходом [9].
По нашему мнению, оба фактора — облегчённый доступ к фармацевтическим препаратам с психоактивными свойствами и высокая частота психологических трудностей и психических нарушений — определяют наиболее высокую распространённость химической зависимости у анестезиологов по сравнению с врачами других специальностей.
На основании некоторых статистических соотношений, отмеченных в клиниках Флориды (США) высказано предположение, что формированию зависимости у анестезиологов, а также хирургов2, может способствовать вторичное воздействие взвешенных в воздухе операционных фентанила и пропофола, предназначенных для внутривенного введения [10].
Наряду с анестезиологами сравнительно выраженной подверженностью употреблению алкоголя и других ПАВ характеризуются врачи ургентных специальностей и психиатры [1, 4].
Частота употребления различных ПАВ подвержена некоторым колебаниям в зависимости от врачебной специализации, но предпочитаемым веществом для большинства врачей остаётся алкоголь. Одно из наиболее крупных исследований аддиктивных расстройств у врачей проведено в 2015 г. сотрудниками Университета Вашингтона в Сиэтле (США). 7288 (26,7%) человек из 27 276 врачей, получивших приглашение к участию в исследовании, завершили его. Диагностические критерии злоупотребления алкоголем или зависимости от него констатированы у 12,9% мужчин и 21,4% женщин3. Употребление фармацевтических ПАВ и запрещённых наркотиков встречалось редко.
Факторы, независимо связанные с чрезмерным употреблением алкоголя или алкогольной зависимостью, включали возраст, количество отработанных часов, мужской пол, наличие брачных или партнёрских отношений, а также детей и работу в любой специальности, кроме внутренних болезней. Злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость были ассоциированы с выгоранием, депрессией, суицидальными идеями, более низким качеством жизни, недостаточной удовлетворённостью карьерой, а также недавними врачебными ошибками. Исследователи заключают, что злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость представляют серьёзную проблему американских врачей.
Прогноз аддиктивных расстройств у врачей авторы статьи рассматривают как «исключительно благоприятный» (exceptionally high) и полагают, что следует решительно поддерживать организационные подходы к раннему выявлению проблемного потребления алкоголя у врачей с последующим вмешательством и лечением в тех случаях, когда это необходимо [11].
Примечательно, что многие другие эксперты, включая процитированных выше M.D. Braquehais и соавт. (2014) [1], полагают, что прогноз аддиктивных расстройств у врачей лучше, чем у остальных людей с расстройствами употребления ПАВ. Это мнение противоречит стереотипному и не подкреплённому научными доказательствами мнению, что многие болезни у врачей протекают хуже, чем у прочих людей.
Факторы риска пристрастия к ПАВ у врачей не имеют специфических для медицинской среды особенностей и включают семейное отягощение аддиктивными расстройствами и психическими нарушениями, перенесённые травмы (включая неблагоприятные события детства), повышенную психическую уязвимость, недостаточные навыки преодоления стресса, другие психические расстройства, семейное неблагополучие (одиночество, развод и вдовство), а также внутренние болезни и болевые синдромы. Немаловажную роль в предрасположенности к злоупотреблению ПАВ играют личностные особенности и психологические проблемы, в том числе сниженная самооценка, перфекционизм, неудовлетворённые амбиции и профессиональное выгорание.
Особое значение в подверженности врачей аддиктивным расстройствам придают стрессам, связанным с профессиональной деятельностью и включающим чрезмерные рабочие нагрузки, высокое эмоциональное напряжение, депривацию сна, наблюдение за травмами и смертью, этические и диагностические трудности, неудачи в лечении пациентов, недостаточность собственных возможностей и внешней поддержки, юридические проблемы и нарушенный баланс между работой и обычной жизнью4 [4].
В здравоохранении Российской Федерации к приведённому перечню факторов, универсальному для врачебной работы в любых странах, следует, безусловно, добавить профессиональную и правовую незащищённость врачей, которая в последние годы приняла крайние формы.
Проведённое в Дании поперечное исследование с применением электронных опросников при участии 4000 случайно выбранных врачей (опрос полностью завершили 1943 специалиста, что составляет 49%) показало, что распространённость рискованного употребления алкоголя во врачебной среде достигает 18,8% [12, 13]. У врачей Дании отмечено три формы рискованного употребления алкоголя — опасное, вредное и зависимое, — развивающиеся приблизительно с равной частотой — от 17,2 до 20,3%.
Самая высокая доля (24%) рискованного употребления алкоголя была обнаружена у специалистов в области внутренних болезней и неотложной медицинской помощи, а самая низкая — у врачей общей практики (16%). О рискованном употреблении алкоголя сообщили 25,1% мужчин и 14,4% женщин. Примечательно, что меньше чем каждый четвёртый (23,1%) из врачей с опасным употреблением ПАВ видит в этом проблему [12].
Риск пристрастия к алкоголю ассоциирован с алекситимией, а также с выгоранием, причём как с выгоранием в целом, так и с каждым из трёх его компонентов: эмоциональным истощением, деперсонализацией и низким уровнем личных достижений [13]. Электронный анкетный опрос 1338 врачей Мюнхена по 42 пунктам (с завершением анкет) показал, что 23% врачей употребляют алкоголь в опасных количествах (при том, что 90% опрошенных нашли собственное здоровье удовлетворительным). В качестве факторов риска чрезмерного употребления алкоголя авторы определяют бездетность для обоих полов, статус врача-резидента у женщин, количество рабочих часов больше 50 в неделю и специальность хирурга [14].
N. Ohida и соавт. (2018) на основе данных опросников, разосланных 6000 мужчин и 1500 женщин из числа членов Японской медицинской ассоциации (ответы получены от 79,4% респондентов), сообщают, что выраженное пристрастие к алкоголю во врачебной среде наиболее характерно для мужчин на седьмом десятилетии (60 лет и старше) и для женщин на третьем-шестом десятилетии (после 20 и до 60 лет), причём с возрастом оно уменьшается [15].
Проведённое в США наблюдение за 969 врачами (125 женщин и 844 мужчины) в соответствии с одной из четырёх государственных программ здоровья врачей показало, что обратившиеся за помощью женщины моложе мужчин, характеризуются худшими показателями физического и психического здоровья, а также более высокой частотой суицидальных мыслей и суицидальных попыток как под действием ПАВ, так и вне связи с их употреблением. Обнаружено также, что предпочитаемым ПАВ для всех врачей бывает алкоголь, но женщины чаще мужчин склонны к употреблению транквилизаторов и снотворных средств. Авторы делают вывод о необходимости дифференцированных подходов — с учётом половых различий — к лечению врачей с психическими расстройствами [16].
A. Loevenich и соавт. (1996) в весьма давней статье о психическом здоровье врачей, подчёркивая недостаточно обсуждаемый характер данной проблемы в Германии и высказывая предположение о возможном табу, указывают на ненадёжность и большой разброс эпидемиологических данных (0,5–46%) и сообщают, что доля аддиктивных расстройств в структуре всех психических нарушений у врачей может достигать 90%. Исследователи сообщают также о высокой частоте суицидов и разводов во врачебной среде, значительно превышающей (в 3–4 раза и 20 раз соответственно) общие популяционные показатели, считают правомерной постановку вопроса о большей психической уязвимости врачей по сравнению с пациентами и указывают на трудности лечения коллег с психическими нарушениями [17].
T.J. Toney-Butler и D. Siela (2019) выделяют ряд аспектов проблемы злоупотребления алкоголем и другими ПАВ в медицинской среде и подчёркивают, что угроза безопасности пациентов наиболее высока при оказании экстренной медицинской помощи, требующей быстрых и точных врачебных решений [18].
Употребление ПАВ студентами медицинских институтов повышает вероятность последующих аддиктивных расстройств во время врачебной деятельности. В отличие от врачей, студенты чаще употреб-ляют алкоголь и наркотики с рекреационными целями [19].
По данным исследования, проведённого в Индии в 2000 г., 37% выпускников медицинских институтов, употреблявших ПАВ в студенческие годы, во время врачебной практики выписывают себе фармацевтические препараты с психоактивными свойствами [20].
Признаками расстройства употребления ПАВ у врачей могут быть частые невыходы на работу, опоздания, неопрятный внешний вид, снижение работоспособности и нерешительность, прежде несвойственные человеку5, ошибки в заполнении документов, перепады настроения, нарушения сознания, сонливость, заторможённость, неуместные назначения, а также увеличение количество жалоб пациентов, особенно симптоматичны из которых на недостаточное обезболивание. К числу явных признаков злоупотребления ПАВ относятся запах алкоголя, тремор, нарушения координации, изменения зрачков, следы инъекций, а также ампулы, шприцы и таблетки в личных вещах и на рабочем месте.
Врачи нередко скрывают пристрастие к ПАВ, опасаясь стигматизации, остракизма и неблагоприятных последствий для профессиональной карьеры — репутационных потерь, уважения в кругу коллег, увольнения, понижения в должности и потери практики.
Серьёзным препятствием к эффективной медицинской помощи становятся психологические защиты, в том числе рационализация употребления ПАВ, отрицание и минимизация в оценке тяжести собственных расстройств, отсутствие специальных знаний, а также самостоятельная диагностика и самостоятельное лечение.
Коллеги врачей, пристрастных к ПАВ, часто не знают, что им предпринять, считают неделикатными попытки вмешательства и часто надеются на самопроизвольный благоприятный исход аддиктивных расстройств. Препятствием к помощи врачам с аддиктивными расстройствами становится и то обстоятельство, что другие врачи ассоциируют себя с ними, заключают с ними тайные соглашения, стремятся избежать огласки и обычно относятся к ним как к коллегам, а не как к пациентам [4]. Влияние на врачей, пристрастных к ПАВ, — эмоционально и этически непростая задача для руководителей и организаторов здравоохранения [2].
Бездействие коллег влечёт за собой углубление зависимости от ПАВ, увеличение риска неблагоприятных последствий для самих врачей и их пациентов, что в итоге наносит больший вред репутации и профессиональной карьере больных специалистов, чем свое-временные терапевтические вмешательства.
Терапевтическую помощь специалистам здравоохранения, страдающим аддиктивными расстройствами, оказывают на основе обычных принципов лечения, основанных на научных доказательствах, что включает как фармакологическое лечение, так и психотерапию. В контроль эффективности терапии входит лабораторный мониторинг крови и мочи.
N. Latt и соавт. (2009) рекомендуют следующие принципы помощи врачам с расстройствами употребления ПАВ [4].
- Лечите врача как пациента, а не как коллегу.
- Оценивайте болезнь у врача как у любого пациента: анамнез, клинический осмотр.
- Не предполагайте у врача знание проблемы.
- Не берите на себя больше ответственности, чем он сам.
- Предоставляйте врачу информацию как любому другому пациенту.
- Будьте директивны в последующих действиях.
- Никогда не позволяйте врачу-пациенту выписывать или самостоятельно приобретать назначенные вами лекарства.
Наиболее эффективные программы помощи врачам с зависимостью от ПАВ созданы в США. В этой же стране существует специализированная программа помощи анестезиологам с аддиктивными расстройствами. M.D. Seppala и K.H. Berge (2010) сообщают о достаточной эффективности терапевтических вмешательств по протоколам Minnesota Health Professionals Services Program and Physicians Serving Physicians в США [2]. Высокие результаты лечения врачей с аддиктивными расстройствами отмечены также в одном из специализированных центров Онтарио (Канада) [4].
Один из особых аспектов освещённой выше проблемы злоупотребления ПАВ у анестезиологов — сравнительно высокий риск рецидива при возвращении в рабочую среду с характерным для неё облегчённым доступом к анестетикам и фармацевтическим опиоидам, что требует специальной психосоциальной поддержки и особенно тщательного мониторинга ремиссии [21].
В завершение статьи считаем необходимым привести совпадающее с высказываниями процитированных выше экспертов мнение N. Latt и соавт. (2009), полагающих, что тщательное медицинское наблюдение позволяет добиться «прекрасных результатов» (wonderful outcomes) в лечении врачей, злоупотребляющих ПАВ, с впечатляющими 75% 5-летней ремиссии, «немыслимыми» (unthinkable) в практике лечения любых других пациентов наркологической клиники [4].
Конфликт интересов отсутствует.
Примечания:
1В DSM-5 данный термин использован в единственном числе «substance use disorder», и впервые не проводится разграничения между злоупотреблением ПАВ и зависимостью от них.
2Вероятно, эту гипотезу можно распространить на операционных сестёр и сестёр-анестезисток, также характеризующихся более высокой, чем у медицинских сестёр других категорий, подверженностью зависимости от ПАВ.
3Отмеченное соотношение не совпадает с общими популяционными пропорциями, в которых мужчины, злоупотребляющие алкоголем и другими ПАВ, в численном отношении обычно в несколько раз превосходят женщин.
4Перечисленные неблагоприятные особенности врачебной работы способствуют не только пристрастию к ПАВ, но и другим психическим расстройствам, включая депрессию, тревогу и состояния, вызванные стрессом.
5Указанные признаки требуют также дифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами, в первую очередь с депрессией.
Об авторах
Юрий Павлович Сиволап
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Автор, ответственный за переписку.
Email: yura-sivolap@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4494-149X
доктор медицински наук, профессор
Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2Владимир Анатольевич Савченков
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Email: yura-sivolap@yandex.ru
Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Максим Вадимович Янушкевич
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Email: yura-sivolap@yandex.ru
Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Павел Владимирович Пушин
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Email: yura-sivolap@yandex.ru
Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Список литературы
- Braquehais M.D., Lusilla P., Bel M.J. et al. Dual diagnosis among physicians: a clinical perspective. J. Dual. Diagn. 2014; 10 (3): 148–155. doi: 10.1080/15504263.2014.929331.
- Seppala M.D., Berge K.H. The addicted physician. A rational response to an irrational disease. Minn. Med. 2010; 93 (2): 46–49.
- Saunders J.B., Conigrave K.M., Latt N.C. et al. Addiction medicine. (Oxford specialist handbooks.) Second ed. Oxford: Oxford University Press. 2016; 677 p.
- Latt N., Conigrave K., Saunders J.B. et al. Addiction medicine. (Oxford specialist handbooks.) Oxford: Oxford University Press. 2009; 459 c.
- Schifferdecker M., Schmidt R., Loevenich A., Krahl A. Drug dependence among physicians. Z. Arztl. Fortbild. (Jena). 1996; 90 (4): 295–300.
- Vayr F., Herin F., Jullian B. et al. Barriers to seeking help for physicians with substance use disorder: a review. Drug-Alcohol-Depend, 2019; 199: 116–121; doi: 10.1016/j.drugalcdep. 2019.04.004.
- Bryson E.O. The opioid epidemic and the current prevalence of substance use disorder in anesthesiologists. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2018; 31 (3): 388–392. doi: 10.1097/ACO.0000000000000589.
- Garcia-Guasch R., Roigé J., Padrós J. Substance abuse in anaesthetists. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25 (2): 204–249. doi: 10.1097/ACO.0b013e32834ef91b.
- Maier C., Iwunna J., Soukup J., Scherbaum N. Addicted anaesthetists. Anasthesiol. Intens. Med. Not Fallmed Schmerzther. 2010; 45 (10): 648–654; quiz 655. doi: 10.1055/s-0030-1267531.
- McAuliffe P.F., Gold M.S., Bajpai L. et al. Second-hand exposure to aerosolized intravenous anesthetics propofol and fentanyl may cause sensitization and subsequent opiate addiction among anesthesiologists and surgeons. Med. Hypotheses. 2006; 66 (5): 874–882. doi: 10.1016/j.mehy.2005.10.030.
- Oreskovich M.R., Shanafelt T., Dyrbye L.N. et al. The prevalence of substance use disorders in American physicians. Am. J. Addict. 2015; 24 (1): 30–38. doi: 10.1111/ajad.12173.
- Sørensen J.K., Pedersen A.F., Bruun N.H. et al. Alcohol and drug use among Danish physicians. A nationwide cross-sectional study in 2014. Dan. Med. J. 2015; 62 (9): piiA5132.
- Pedersen A.F., Sørensen J.K., Bruun N.H. et al. Risky alcohol use in Danish physicians: associated with alexithymia and burnout? Drug Alcohol. Depend. 2016; 160: 119–126. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2015.12.038.
- Pförringer D., Mayer R., Meisinger C. et al. Health, risk behaviour and consumption of addictive substances among physicians — results of an online survey. J. Occup. Med. Toxicol. 2018; 13: 27. doi: 10.1186/s12995-018-0208-7.
- Ohida N., Otsuka Y., Kaneita Y. et al. Factors related to alcohol consumption among Japanese physicians. Asia Pac. J. Public Health. 2018; 30 (3): 296–306. doi: 10.1177/1010539518754539.
- Wunsch M.J., Knisely J.S., Cropsey K.L. et al. Women physicians and addiction. J. Addict. Dis. 2007; 26 (2): 35–43. doi: 10.1300/J069v26n02_05.
- Loevenich A., Schmidt R., Schifferdecker M. Physicians as patients — on the problem of the mentally ill physician. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1996; 64 (9): 344–352. doi: 10.1055/s-2007-996576.
- Toney-Butler T.J., Siela D. Recognizing alcohol and drug impairment in the workplace in Florida. StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2019; 2019 Jul 30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Recognizing+Alcohol+and+Drug+Impairment+in+the+Workplace+in+Florida (access date: 10.01.2020).
- Baldisseri M.R. Impaired healthcare professional. Crit. Care Med. 2007; 35 (suppl. 2): S106– S116. doi: 10.1097/01.CCM.0000252918.87746.96.
- Kumar P., Basu D. Substance abuse by medical students and doctors. J. Indian Med. Assoc. 2000; 98 (8): 447–452.
- Wright E.L., McGuiness T., Moneyham L.D. et al. Opioid abuse among nurse anesthetists and anesthesiologists. AANA J. 2012; 80 (2): 120–128.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)