Ivanov, Differential diagnosis of multiple neuritis. Polyesthesia and macroesthesia

Abstract

26 / ΙΙ. The described disorders remain, only the polyesthesia has changed somewhat: today the patient exaggerates the number of tangible objects not by five, but only by two times. With a more detailed examination of the sensitivity on the right hand, we find the following three areas with various kinds of modifications in sensitivity disorders (see diagram № 5).

Full Text

Къ дифференціальной діагностикѣ множественнаго неврита. Поліэстезія и макроэстезія

Проф. А. Е. Щербаковъ и д-ръ И. И. Ивановъ

(Продолженіе; см. т. V. вып. 1).

²⁶/ΙΙ . Описанныя разстройства остаются, только поліэстезія нѣсколько измѣнилась: сегодня больной преувеличиваетъ число осязаемыхъ предметовъ не въ пять разъ, а всего лишь въ два раза. При болѣе детальномъ изслѣдованіи чувствительности на кисти правой руки находимъ слѣдующія три области съ различнаго рода видоизмѣненіями въ разстройствѣ чувствительности (см. схему № 5):

Схема 5

• (Область, зачерченная двойными штрихами). Ощущеніе двухъ предметовъ въ этой области получается и при простомъ прикладываніи предмета и при ощупываніи его; если коснуться какимъ-нибудь предметомъ къ кожѣ въ этой области, то больной говоритъ, что его тронули чѣмъ-то большимъ сразу въ двухъ мѣстахъ, но чѣмъ именно—онъ опредѣлить не можетъ. Далѣе здѣсь преувеличивается больнымъ и самая величина (объемъ предмета) приблизительно въ 4—4¹/₂ раза. Это увеличеніе объема (макроэстезія) наступаетъ какъ при ощущеніи предмета пальцами, такъ и при простомъ прикладываніи предмета.
• (Область, зачерченная одиночными штрихами). Въ этой области отъ прикладыванія предмета получается одиночное впечатлѣніе, т. е. здѣсь пеліэстезіи не имѣется, но преувеличиваніе объема предмета (макроэстезія) остается, хотя въ меньшей степени: больной преувеличиваетъ объемъ предмета только въ 2—2¹/₂ раза. Далѣе онъ различаетъ здѣсь, чѣмъ до него коснулись въ этомъ мѣстѣ (пальцемъ, спичкой, тупымъ концомъ булавки), но преувеличиваетъ нѣсколько объемъ касающаго предмета; поліэстезіи при этомъ не получается.
• (Область, обозначенная точками). При прикладываніи какого нибудь предмета находимъ здѣсь небольшую макроэстезію (преувеличиваетъ объемъ предмета въ 1 ¹/₂ раза). Поліэстезіи не наблюдается.

Повторныя изслѣдованія даютъ тѣ же результаты. При опытѣ Аристотеля, заключающемся въ томъ, что, если двумя пальцами, переложенными одинъ черезъ другой, касаться шарика, то пулучается впечатлѣніе не одного, а двухъ шариковъ, больной получалъ ощущеніе 4-хъ шариковъ, т. е. вполнѣ согласно со своей поліэстезіей.

Тактильная и болевая чувствительность на пораженной правой конечности, сравнительно съ лѣвой, оказывается мало пониженной: больной различаетъ очень нѣжныя, слабыя прикосновенія. То же относится къ чувству температуры и давленія. Чувство положенія и движенія довольно значительно понижено въ первыхъ трехъ пальцахъ правой руки: больной различаетъ только сравнительно грубыя измѣненія въ ихъ положеніи (при пассивномъ ихъ сгибаніи и разгибаніи).

При изслѣдованіи эстезіометромъ найдено слѣдующее:

Справа.		Слѣва.
1,25	ладонная поверхность конечныхъ фалангъ 1,2 и 3 пальцевъ	0,25.
0, 5	»                     »                     »                     »                     4 и 5            »	0, 5.
2, 0	ладонная поверхность кисти	1, 0.
3, 0	предплечье, сгибат. поверхность	2, 5.
Справа.		Слѣва.
1, 0	тыльная поверхность пальцевъ	0,75.
1, 5	кисти	1, 5.
2, 0	разгибат. поверхн. предплечія	2, 0.

При изслѣдованіи электро-кожной чувствительности ¹).

	Элект.-кожн. справа.	чувствит. слѣва.	Элек.-болевая справа.	чувств. слѣва.
Конечн. фаланга	55	45	72	65
Тылъ кисти	65	60	60	54
Ладонь	85	81	88	83

При изслѣдованіи электро-возбудимости:

	Фарад. справа	Возбуд. слѣва	Гальван. слева	Возбуд. слѣва
n. medianns (snlc. bicip. inter.).	60	55	1 МА.	1 МА.
n. ulnaris (выше olecranon) .	50	50	1, 8	1, 5.

²⁷/_II. ТѢ же явленія — Во время изслѣдованія наблюдался припадокъ, состоявшій изъ плача съ судорожными всхлипываніями.

²⁸/_ΙΙ. Множественность воспріятія ощущенія (поліэстезія) исчезла. Макроэстезія остается.

²/_III. Парэстезіи значительно ослабѣли. Поліэстезіи болѣе не наблюдается, Макроэстезія значительно уменьшилась: больной преувеличиваетъ величину предметовъ, но не болѣе, какъ въ 1¹/₂ раза.

^3/_III. Тоже. — Появилось дрожаніе въ рукѣ. Гипэстезія на голени почти исчезла. Жалуется на боли въ правой подколѣнной ямкѣ.

 ^2/_ΙΙΙ. Спалъ плохо, вслѣдствіе сильныхъ болей въ ногахъ. Въ икроножныхъ мышцахъ лѣвой ноги появились значительныя фибриллярныя подергиванія, передающіяся въ стопу и вызывающія въ ней дрожанія. При дорзальной экстензіи стопы дрожаніе прекращается. На правой ногѣ ясная pes equino- varus. На правой рукѣ затруднена абдукція и флексія боль-того пальца. Сгибаніе основныхъ фалангъ 2 и 3 пальцевъ совершается съ трудомъ. Появился колѣнный рефлексъ слѣва, при чемъ при ударѣ молоточкомъ голень то значительно подбрасывается кверху, то дѣлаетъ ничтожное колебаніе.

При изслѣдованіи электро-возбудимости найдено:

	Прерыв. токъ		ІІостоян. токъ.
	справа	слѣва	справа K3C.	слѣва.
facialis (общій стволъ).	5,5	55	1,0 МА.	1,3 МА
верхи. вѣтвь.	4,5	45	1,0	0,5
нижн.	4,0	40	1,25	1.0
in. orbic. oris.................................	5,0	50
n. ulnar is—у локтя . . .	5,0	50	0,5	0,5
m. ulnar. intern........................... .....	5,0	5,0	1,0	1.0
n. peroneus ........................................	8,5	8,0	4,0	4,5
m. tibial. ant........................................	7,5	8,0	11,0	6,0

(ап ЗС 10,0) (ап. ЗС—12,0 МА.)

Изъ мышцъ голени частичная реакція перерожденія въ экстензорахъ: при замыканіи анода сокращеніе наступаетъ нѣсколько скорѣе и при меньшемъ количествѣ милліамперовъ. Характеръ сокращенія вялый.

⁵/ш. Сильнѣйшія боли въ бедрахъ обѣихъ ногъ. Рѣзкое усиленіе фибриллярныхъ дрожаній въ икроножныхъ мыщцахъ.

⁷/ш. Сильныя боли въ правой рукѣ по n. radialis и n. medianus. Парэстезіи усилились. Макроэстезія остается, но выражена очень слабо. Въ рукѣ фибриллярныя подергиванія и дрожаніе.

⁸/_ΙΙΙ. Боли ослабѣли. Фибриллярныя подергиванія и дрожаніе почти исчезли. Макроэстезія пропала. При изслѣдованіи эстезіометромъ найдено:

	Справа.	Слѣва.
Щека.......................................................................	2,0	2,0
Грудина...................................................................	5,0	5,0
Предплечіе..............................................................	3,0	3,3
Ладонь ...................................................................	1,5	1,5
Тылъ ручной кисти...................................................	2,5	2,5
Концев. фаланги (ладон. нов.)..................................	0,5	0,5
Бедро......................................................................	7,0	7.0
Голень ...................................................................	Не различаетъ	5,0
Гипэстезія по передней поверхности правой голени.

¹⁰/ш. Чувствуетъ себя хорошо. Фибриллярныя подергиванія не замѣтны. Появился колѣнный рефлексъ на правой ногѣ.

¹⁶/. Болей не наблюдается, можетъ разгибать правую ногу въ колѣнномъ суставѣ.

¹⁹/_ΙΙΙ. Гипэстезія на правой голени исчезла. При хожденіи ступаетъ на всю ступню. Колѣнные рефлексы усилены съ обѣихъ сторонъ.

Въ дальнѣйшемъ теченіе болѣзни не представляло ничего особеннаго. Состояніе больного продолжало рѣзко улучшаться. Парезы исчезли, разстройства чувствительности и боли—тоже. Больной выписанъ, согласно его желанію, ²⁴/_ΙΙΙ, если не совсѣмъ оправившимся отъ своего тяжкаго заболѣванія, то все уже на пути къ окончательному выздоравливанію.

Леченіе, состояло въ примѣненіи болеутоляющихъ, успокаивающихъ и тонизирующихъ средствъ, электричества, массажа, ваннъ и отчасти психическаго воздѣйствія.

Резюмируя въ краткихъ чертахъ только-что изложенное, мы получимъ слѣдующую картину болѣзни:

Быстрое начало сильными болями въ конечностяхъ одной, именно лѣвой половины тѣла, повидимому съ лихорадкой. Черезъ 5 недѣль заболѣваніе, начавшее было исчезать, перешло на противоположную сторону и здѣсь уже прочно локализировалось, сохраняя тотъ же гемиплегическій характеръ. Переходъ этотъ сопровождался сильнѣйшими болями и явленіями омраченія сознанія съ наклонностью къ насильственнымъ поступкамъ . Одновременно съ этимъ развились явленія паралича правыхъ конечностей и наступило разстройство функцій кишки, мочевого пузыря и полового аппарата.

Боли существовали почти все время болѣзни, локализируясь въ мышцахъ и нервахъ конечностей, пораженныхъ параличемъ, при чемъ, какъ бы волнообразно, то наступало улучшеніе и почти-исчезновеніе болей, то боли снова возвращались и вспыхивали съ еще большей силой.

Легкое давленіе на мышцы и нервы сопровождалось сильнымъ болѣзненнымъ ощущеніемъ, нервные стволы правой верхней конечности были найдены утолщенными; кромѣ того на n. medianus обнаружена крайне болѣзненная веретенообраз- ная припухлость. Явленія паралича были выражены главнымъ образомъ на правой нижней конечности, сильнѣе всего въ экстензорахъ стопы; здѣсь имѣлась pes equino-varus paralytica, движеніе стопы вверхъ и кнаружи было затруднено, разгибаніе пальцевъ также; въ колѣнномъ суставѣ наблюдалась стойкая контрактура, обусловленная сильною болѣзненностью. На правой верхней конечности явленія паралича (главнымъ образомъ со стороны n. radialis) были выражены слабѣе и скоро исчезли. Мышечная сила въ правой кисти была долгое время рѣзко ослаблена (справа 70, слѣва—130), тонусъ мышцъ пониженъ, атрофій и мѣстныхъ исхуданій не найдено, за исключеніемъ мышцъ правой голени. Въ мышцахъ бедра, голени и частью предплечія (здѣсь не продолжительное время) были сильныя фибриллярныя и фасцикулярныя подергиванія, повидимому, совпадавшія съ усиленіемъ болей; кромѣ того въ правой верхней конечности наблюдалось значитнльное, почти ритмическое дрожаніе.

При изслѣдованіи электровозбудимости нервовъ и мышцъ было обнаружено легкое пониженіе фарадической и гальванической возбудимости, при чемъ въ экстензорахъ правой голени была найдена частичная реакція перерожденія (анодъ= катоду), при вяломъ характерѣ сокращеній. Колѣнные рефлексы и съ tendo Achillis отсутствовали съ обѣихъ сторонъ и появились лишь къ концу болѣзни, сперва на лѣвой конечности. Наоборотъ, кожные рефлексы, какъ-то: подошвенный, съ cremaster’a, на epigastrium и брюшной все время оставались повышенными. Чувствительность представляла значительныя разстройства, которыя иногда быстро измѣнялись и перемѣняли мѣсто. Главнымъ образомъ разстройства эти касались тактильной и болевой чувствительности, выражаясь ихъ пониженіемъ (гипэстезіей), рѣже повышеніемъ (гиперэстезіей). Далѣе, все время существовали парэстезіи, особенно въ паль- пахъ рукъ. Почти къ концу болѣзни появились своеобразныя разстройства чувства осязанія и стереогностической способности (больной преувеличивалъ какъ число, такъ и величину— объемъ осязаемыхъ предметовъ (ноліэстезія и макроэстезія).

Со стороны органовъ высшихъ чувствъ можно только отмѣтить неравномѣрность зрачковъ (правый нѣсколько уже лѣваго), скоро впрочемъ исчезнувшую, и короткое время существовавшую потерю вкуса на передней поверхности языка съ обѣихъ сторонъ и на задней—только съ лѣвой. Послѣднее разстройство совпало съ появленіемъ геміанэстезіи лица и прошло одновременно съ ней.—Отправленія кишечника и пузыря, вскорѣ послѣ поступленія больного въ клинику, т. е. черезъ 7 мѣсяцевъ отъ начала заболѣванія, сдѣлались правильными, но половая способность все время оставалась ослабленною (потеря эрекцій).

Настроеніе духа больного было нѣсколько измѣнчивое, онъ то предавался надеждамъ, то приходилъ въ отчаяніе и плакалъ, легко поддавался уговариваніямъ.. Одинъ разъ пришлось наблюдать у него приступъ, состоящій изъ характерныхъ истерическихъ рыданій.

I

Приступая къ анализу весьма пестрой клинической картины нашего случая, картины, богатой притомъ многими особенностями, прежде всего необходимо, конечно, выдѣлить тѣ симптомы, которые даютъ прочную, точно установленную основу для діагноза, а затѣмъ уже постараться выяснить значеніе признаковъ болѣзни, не укладывающихся въ общеизвѣстныя рамки.

Скоропреходящія разстройства чувствительности въ видѣ анэстезій и гипэстезій, легко смѣнявшихся гиперэстезіями, съ характерной локализаціей [геміанэстезія волосистой части головы и лица, съ участіемъ слизистыхъ оболочекъ глаза, полости рта и пораженіемъ вкуса (сх. 2), ограниченная провиль- ными круговыми линіями гипэстезія въ области правой голени и праваго плеча (сх. 1, 3, 4)], гиперэстезическая зона въ области верхнихъ грудныхъ позвонковъ, психическія особенности субъекта и, наконецъ, наблюдавшійся у него типическій истерическій приступъ судорожныхъ рыданій—все это позволяетъ установить съ положительностью, что мы имѣли дѣло съ больнымъ, страдающимъ истеріей.

Въ. то же время нетрудно усмотрѣть въ приведенной исторіи болѣзни много признаковъ, свойственныхъ невриту, сюда относятся: болѣзненность нервныхъ стволовъ при давленіи, мѣстами—утолщеніе ихъ, преобладаніе парезовъ и параличей въ периферическихъ отдѣлахъ конечностей и преимущественно въ разгибателяхъ, легкая степень атрофіи и измѣненія электрической реакціи наиболѣе пораженныхъ мышцъ, ограниченіе трофическихъ разстройствъ кожи и нѣкоторыхъ разстройствъ чувствительности областью опредѣленнаго нерва, наконецъ, отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ.

Установивъ наличность истеріи и— одновременно—-явленій, указывающихъ какъ бы на органическое заболѣваніе нервной системы, мы должны теперь рѣшить, имѣется ли здѣсь сочетаніе истеріи съ дѣйствительнымъ, органическимъ страданіемъ или же одна истерія, лишъ симулирующая послѣднее, въ данномъ случаѣ — невритъ.

Въ настоящее время, въ особенности благодаря трудамъ Charcot и его учениковъ, очень хорошо извѣстно, что истерія можетъ симулироватъ самыя различныя страданія головного и спинного мозга, а также разнообразныя болѣзни внутреннихъ органовъ; эта глава патологіи ростетъ съ каждымъ днемъ; оказывается, что иногда истерія симулируетъ даже опредѣленныя сочетанія фокусныхъ мозговыхъ симптомовъ, какъ напр. hemiplegia aiternans inferior [случай Tournant ²) и описанное наблюденіе проф. Я. А. Анфимова ^[3])], можетъ давать параличи глазныхъ мышцъ, лицевого нерва и т. п.—вообще такіе симптомы, которые недавно еще считались, такъ сказать, недоступными истеріи.

Сравнительно мало разработанъ до сихъ поръ вопросъ о симуляціи истеріей различныхъ видовъ неврита, очевидно, потому, что классическіе признаки неврита слишкомъ характерны, чтобы могла зайти рѣчь о смѣшиваніи ихъ ст. проявленіями истеріи.

Необходимо, однако, замѣтить, что клиническая картина неврита можетъ быть очень разнообразна, причемъ многіе „кла- ссическіе“ признаки иногда и отсутствуютъ: въ настоящее время мы хорошо знаемъ, что бываютъ невриты безъ всякихъ нарезовъ, параличей, безъ атрофіи мышцъ, какихъ либо измѣненій электрической реакціи, безъ объективныхъ разстройствъ чувствительности, безъ пониженій resp. отсутствія глубокихъ рефлексовъ, которые въ нѣкоторыхъ случаяхъ пред ставляются, наоборотъ, усиленными, и т. п.; даже столь характерная для неврита болѣзненность нервовъ при давленіи легко можетъ отсутствовать въ извѣстной стадіи всякаго неврита и нерѣдко встрѣчается при т. наз. кахектическихъ формахъ. Съ другой стороны всѣмъ извѣстна почти безграничная прихотливость симптоматологіи истеріи.

Нетрудно представить себѣ, поэтому случаи, гдѣ діагнозъ можетъ колебаться между истеріей и невритомъ, какъ это ни странно можетъ показаться на первый взглядъ.

Боли и парэстезіи при истеріи могутъ очень напоминать невритическія. Поверхностная и глубокая гиперэстезія, дающая поводъ къ смѣшенію истеріи съ различными заболѣваніями внутреннихъ органовъ, можетъ случайно локализироваться въ мѣстахъ прохожденія нервныхъ стволовъ и симулировать невритическую болѣзненность ихъ. Распредѣленіе остров- чатой истерической анэстезіи можетъ быть очень похоже на анэстезію вслѣдствіе периферическаго пораженія (такой случай и намъ приходилось наблюдать), тѣмъ болѣе, что, какъ извѣстно, анэстезія при невритахъ по своей локализаціи далеко не всегда отвѣчаетъ области опредѣленнаго нервнаго ствола (см., напр., случаи Vierordt’a^[4]), Strumpell’я^[5]), Eisenlohr’a^[6]) и др.) и можетъ даже отсутствовать при перерѣзкѣ чувствительнаго нерва (ср. изслѣдованія Ѵапlаіr’а ⁷) и др.) Атрофія и измѣненія электрической реакціи въ исключительныхъ случаяхъ наблюдались при истерическихъ параличахъ. Отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ можетъ быть врожденнымъ или симулироваться болѣзненной контрактурой колѣна, одинаково свойственной и истеріи и невриту и наблюдавшейся, между прочимъ, и въ настоящемъ случаѣ.

Даже столь характерное преимущественное пораженіе разгибателей при двигательной формѣ неврита, на нашъ взглядъ, не безусловно исключаетъ истеро-травматическій параличъ, который можетъ принять такую форму, если толчкомъ къ его развитію служитъ легкая травма resp. чрезмѣрное напряженіе именно этой группы мышцъ.

Изъ сказаннаго ясно, что истерія въ нѣкоторыхъ случаяхъ можетъ дать поводъ къ діагностическимъ затрудненіямъ но отношенію къ невриту, особенно въ виду разнообразія формъ послѣдняго.

И дѣйствительно, съ такими затрудненіями мы встрѣчаемся на дѣлѣ при оцѣнкѣ симптомовъ интоксикаціонныхъ невритовъ, съ тѣхъ поръ какъ стало извѣстно, что различныя отравленія играютъ важную роль въ этіологіи истеріи (см. относящуюся сюда литературу у Pitres ⁸) и что, слѣдовательно, симптомы истеріи при интоксикаціяхъ могутъ примѣшиваться къ невритическимъ. Многія изъ тѣхъ явленій со стороны нервной системы, которыя объяснялись токсическимъ невритомъ, пришлось отнести на счетъ истеріи, а нѣкоторые изъ новѣйшихъ, авторовъ (Martel ⁹) даже склонны приписывать всѣ невропатическіе симптомы при отравленіи, напр, сѣрнистымъ углеродомъ—одной только истеріи.

Травматическій неврозъ, относительно котораго мы придерживаемся извѣстныхъ взглядовъ Charcot, также на осно-ваніи сказаннаго, можетъ подать поводъ къ затрудненіямъ въ діагностикѣ, какъ на это указываетъ, напр., случай д-ра Пуcтавскаго ¹⁰), описанный имъ подъ заглавіемъ: „поліоміэлптъ или множественный невритъ?“

Рабочій 20 лѣтъ 6 мѣсяцевъ до поступленія въ больницу при паденіи получилъ значительныя поврежденія; за 3 мѣсяца до поступленія у него развился порезъ верхнихъ конечностей, къ которому присоединилась потомъ paraplegia inferior и ослабленіе зрѣнія. При изслѣдованіи найденъ вялый параличъ всѣхъ 4 конечностей безъ всякой атрофіи и измѣненій чувствительности. Никакихъ болей и болѣзненности нервныхъ стволовъ. Фарадическая реакція пораженныхъ мышцъ утрачена, гальваническая—понижена, безъ качественныхъ измѣненій, при молніеобразномъ характерѣ сокращеній. Изслѣдованіе глазною дна не обнаружило никакихъ измѣненій. Функціи мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены Картина болѣзни, по автору, отвѣчала poliomyelitis anterior subacuta. Послѣ 3-мѣсячнаго пребыванія въ больницѣ, больной возвратился домой, гдѣ всѣ явленія постепенно ул чтились, такъ что онъ могъ дѣлать большіе концы пѣшкомъ: прежде парализованныя конечности обнаруживали нормальную мышечную силу; кожные рефлексы сохранены, сухожильные отсутствовали (и послѣ выздоровленія). Авторъ остается въ нерѣшительности относительно діагноза, такъ какъ поліоміэлиту не свойственъ такой благопріятный исходъ (а также отсутствіе атрофіи). а полиневриту противорѣчитъ отсутствіе разстройствъ чувствительности и болѣзненности нервныхъ стволовъ.

Обращаясь къ нашему случаю, нельзя не замѣтить, что, помимо несомнѣннаго существованія истеріи, въ самыхъ проявленіяхъ неврита есть особенности, на первый взглядъ какъ бы указывающія на истерическій характеръ всего страданія. Мы имѣемъ въ виду прежде всего вовсе необычную при невритѣ одностороннюю (гемиплегическую) локализацію болѣзненныхъ явленій, притомъ соединенную какъ бы съ трансфертомъ; вначалѣ симптомы наблюдались на лѣвой половинѣ тѣла, затѣмъ больной нѣсколько оправился, а при второмъ взрывѣ они прочно локализировались уже въ правой половинѣ.

Далѣе, объективные разстройства чувствительности по большей части имѣли ясный истерическій характеръ: анэатезіи и гипэстезіи быстро появлялись и исчезали, замѣняясь вдругъ гиперэстезіями, и—что самое главное—локализировались въ формѣ вполнѣ характерного для истеріи, какъ въ этомъ убѣждаетъ одинъ взглядъ на приложенныя къ исторіи болѣзни схемы. Особое значеніе мы придаемъ здѣсь именно локализаціи, такъ какъ на быструю смѣну разстройствъ чувствительности и при множественномъ невритѣ имѣются указанія въ литературѣ (Eisenlohr ¹¹) Pitres et Vaillard^[12]), Муратовъ ^[13]).

Исключеніемъ въ смыслѣ локализаціи служитъ очень легкая гипэстезія съ поліи макроэстезіей, ограничивавшаяся довольно точно (на кисти) областью n. mediani dextri, но зато въ происхожденіи самой полі-и макроэстезіи, какъ мы подробнѣе разсмотримъ ниже, истерія несомнѣнно играла важную роль.

Фибриллярныя и фасцикулярныя подергиванія въ мышцахъ достигали такой силы, что при органическомъ происхожденіи ихъ они могли бы наблюдаться лишь при очень тяжкомъ пораженіи, отнюдь не отвѣчающемъ благопріятному теченію болѣзни; этому симптому, на основаніи приводимыхъ ниже данныхъ, мы также склонны приписывать—отчасти, по крайней мѣрѣ—функціональное происхожденіе.

Общій характеръ теченія болѣзни, не совсѣмъ обычный при полиневритѣ, съ весьма частыми и непродолжительными ухудшеніями и улучшеніями, также могъ бы говорить въ пользу истеріи, какъ единственной причины всего наблюдаемаго сложнаго симптомокомплекса.

Однако, несмотря на все это, и какъ бы пи казалось соблазнительнымъ видѣть въ нашемъ случаѣ блестящій примѣръ симуляціи истеріей полиневрита, на этомъ предположеніи остановиться нельзя.

Въ пользу органическаго пораженія периферическихъ нервовъ въ нашемъ случаѣ говоритъ весьма постоянная и точно локализированная болѣзненность нервовъ, при отсутствіи поверхностной гиперэстезіи и наличности ясно замѣтнаго при ощупываніи утолщенія нервныхъ стволовъ и мѣстами вздутій на нихъ. Въ такой формѣ признакъ этотъ съ положительностью говоритъ за невритъ. Второй весьма существенный для дифференціальной діагностики симптомъ—это потеря глубокихъ рефлексовъ и въ частности симптомъ Westphal’я, который наблюдался какъ на правой сторонѣ, гдѣ существовала контрактура колѣна, такъ и на лѣвой, гдѣ никакой контрактуры не было. О врожденномъ отсутствіи сухожильныхъ рефлексовъ здѣсь не можетъ быть и рѣчи, такъ какъ при общемъ улучшеніи мы наблюдали и постепенное возвращеніе рефлексовъ.

При наличности упомянутыхъ основныхъ признаковъ полиневрита странно было бы, конечно, объяснять истеріей другіе обычные симптомы его (парезъ resp. параличъ разгибателей, съ легкой атрофіей и измѣненіями электрической реакціи наиболѣе пораженныхъ мышцъ и т. п.). во первыхъ, на томъ простомъ основаніи, что признаки эти очень часты при невритѣ, а при истеріи можно ожидать ихъ только въ очень рѣдкихъ, исключительныхъ случаяхъ, и, во-вторыхъ, потому, что у нашего больного эти симптомы являются именно въ такомъ видѣ, въ какомъ мы привыкли встрѣчать ихъ при обыкновенныхъ невритахъ, безъ всякихь осложненій—другими словами, они не представляютъ клиническихъ особенностей, которыя давали бы поводъ заподозрить истерію. Къ невриту, безъ сомнѣнія, нужно отнести также парэстезіи, гипэстезію и трофическія разстройства кожи въ области n. mediani dextri, въ которомъ при ощупываніи мы находили утолщенія и вздутія.

Косвеннымъ образомъ за органическое страданіе говоритъ и нерѣдко наблюдаемое при невритахъ участіе спинного мозга (потеря эрекцій, разстройство функціи vesicae et recti, наблюдаемое въ первое время пребыванія больного въ клиникѣ), а также то обстоятельство, что одновременно и при сходныхъ явленіяхъ заболѣвшій товарищъ больного умеръ отъ своей болѣзни. Такимъ образомъ, на основаніи сказаннаго необходимо пока признать у нашего больного сочетаніе истеріи съ органическимъ заболѣваніемъ нервной системы въ видѣ полиневрита., отчетливые признаки котораго мы установили; особенности клинической картины, о которыхъ упоминалось выше, и при такомъ діагнозѣ, какъ мы увидимъ ниже, могутъ найти удовлетворительное ябъясненіе.

Извѣстны многочисленные случаи осложненія истеріей самыхъ разнообразныхъ органическихъ страданій нервной системы: множественнаго склероза (особенно часто), tabes dorsalis, Фридрейховой болѣзни, прогрессивной мышечной атрофіи, compressio medullae spinalis, gliosis spinalis, lues cerebri и t. д. (cp. Oppenheim^[14] ⁾ Babinski^[15]).

Въ нашей клиникѣ наблюдались 4 случая сочетанія истеріи: съ множественнымъ склерозомъ, дрожательнымъ параличемъ и органической гемиплегіей (два случая); въ первыхъ двухъ—истерія очень затрудняла діагнозъ, а въ послѣднихъ —обращала на себя вниманіе въ особенности локализація истерическихъ стигматовъ то на сторонѣ гемиплегіи, то на противоположной.

Charcot ^[16]) указалъ на осложненіе истеріей алкогольнаго неврита, а Babinski ^[17]) описываетъ сочетаніе ея съ острымъ инфекціоннымъ полиневритомъ; случай послѣдняго автора отличается, однако, отъ нашего тѣмъ, что у больной, 28 лѣтней женщины, задолго до развитія полиневрита существовали проявленія истеріи, тогда какъ у нашего больного анамнезъ въ этомъ отношеніи не даетъ никакихъ указаній, и обѣ формы развились у него какъ бы вдругъ, одновременно.

Это обстоятельство заставляетъ насъ съ особымъ вниманіемъ отнестись къ этіологіи, къ которой мы теперь и перейдемъ и которая поможетъ намъ въ извѣстной степени разобраться во всѣхъ деталяхъ нашего случая.

Что касается неврита, то нетрудно исключить вь данномъ случаѣ всѣ обычные этіологическіе моменты, кромѣ самостоятельной инфекціи: несмотря на довольно скудныя анамнестическія данныя, все-таки можно установить, что болѣзнь началась остро, безъ всякой видимой причины и безъ предшествовавшаго какого-либо другого заболѣванія, сопровождалась общими явленіями, лихорадкой и значительнымъ упадкомъ силъ.

На интоксикацію не имѣется указаній ни въ профессіи больного (плотникъ.). ни въ условіяхъ развитія болѣзни, ни, наконець, въ клиническихъ ея проявленіяхъ.

Какъ мы не разъ упоминали, одновременно съ нашимъ больнымъ заболѣлъ и его товарищъ, у котораго болѣзнь дала смертельный исходъ; но оба заболѣвшіе ѣли и пили каждый свою собственную пищу, жили въ разныхъ помѣщеніяхъ, только усиленно работали вмѣстѣ послѣднее время и вмѣстѣ же легли отдыхать на сырой землѣ, послѣ чего и заболѣли.

Этотъ фактъ, въ связи съ вышеуказанными, съ своей стороны помогаетъ исключить интоксикацію и говоритъ въ пользу общеизвѣстной самостоятельной инфекціонной формы полиневрита, которая, подобно другимъ инфекціоннымъ заболѣваніямъ нервной системы, напр.. церебро-спинальному менингиту, тетанусу и т. п., можетъ давать маленькія эпидеміи, поражая одновременно нѣсколькихъ субъектовъ.

Такое указаніе одинъ изъ первыхъ сдѣлалъ Eisenlohr ^[18]), которому въ теченіе зимнихъ мѣсяцевъ 188⁶/₇ годовъ пришлось наблюдать большое число подобнаго рода заболѣваній, при обыкновенныхъ условіяхъ встрѣчающихся сравнительно рѣдко. Въ только-что упомянутой работѣ онъ приводитъ между прочимъ случай одновременнаго заболѣванія брата и сестры, жившихъ при одинаковой обстановкѣ.

Почти тожественное наблюденіе сдѣлано было и Gold-flam'омъ^[19]) относительно одной супружеской четы.

Наконецъ, въ недавнее время д-ромъ Н. Н. Реформатскимъ ²⁰) описанъ случай „семейной эпидеміи множественнаго неврита“ (въ одной семьѣ сразу заболѣло 8 человѣкъ), а Hammond ^[21]) сообщаетъ объ эпидеміи полиневрита среди дѣтей 3 мѣс. — 2 лѣтняго возраста въ Bridgeport.

Такимъ образомъ, одновременное заболѣваніе инфекціоннымъ полиневритомъ двухъ субъектовъ въ нашемъ случаѣ вовсе не представляетъ собой чего либо исключительнаго. Можно думать, что дѣйствіе инфекціоннаго токсина на организмъ обоихъ больныхъ было облегчено предшествовавшимъ сильнымъ физическимъ напряженіемъ и отчасти простудой (спанье на землѣ); именно на эти два послѣдніе момента и указываетъ въ своей извѣстной монографіи Leyden ^[22]), какъ на причину развитія „самостоятельной формы множественнаго неврита".

Токсины, обусловливающіе развитіе инфекціоннаго полиневрита. нерѣдко оказываютъ, какъ извѣстно, вредное дѣйствіе и на другіе отдѣлы нервной системы—головной и спинной мозгъ.

Такъ было и въ нашемъ случаѣ: со стороны головного мозга въ начальномъ періодѣ блѣзни у нашего больного обнаружился бредъ съ омраченіемъ сознанія, наклонностью къ разрушительнымъ дѣйствіямъ и послѣдовательной амнезіей, а со стороны спинного мозга — затрудненіе мочеиспусканія и потеря эрекцій; тѣ и другія явленія (особенно головно-мозговыя) были нестойки и вскорѣ уступили мѣсто симптомамъ неврита, наиболѣе постояннымъ и выдающимся въ картинѣ болѣзни.

Значеніе психическихъ симптомовъ, которые и раньше наблюдались при невритахъ, выдвинутое проф. С. С. Корса ковымъ въ цѣломъ рядѣ работъ ²³), породило теперь довольно обширную литературу (Tiling²⁴), Polk ^[25]), Bric ^[26]), Frank ^[27]), Hoeve l^[28]), Brasch ^[29]), Е. Fischer ^[30]), Boss и Виrу ^[31]), Вайндрахъ ^[32]), Дубровинъ ³³), Кишкинъ ³⁴), Giese und Pagenstecher³⁵), Sollier³⁶), Colella³⁷ ), Сухановъ³⁸), Ferrari³⁹).

Мнѣніе проф. С. С. Корсакова относительно существованія особой формы „полиневритическаго психоза“ не раздѣляется всѣми набюдателями. и среди только - что перечисленныхъ авторовъ есть и защитники, и противники его ученія; надо замѣтить, что даже самъ С. С. Корсаковъ и его ученики съ теченіемъ времени нѣсколько измѣнили клиническія рамки спорной формы, такъ что ее никакъ нельзя считать установленной.

Ferrari (1. с.), авторъ послѣдней монографіи по этому вопросу, выступающій противникомъ ученія о полиневритическомъ психозѣ, резюмируя свои изслѣдованія, говоритъ, что амнезія, которая считается характерной для т. наз. полиневритическаго психоза, встрѣчается: 1) при алкогольномъ невритѣ; 2) при невритахъ другого происхожденія; 3) при алкоголизмѣ безъ невритовъ: 4) при наличности этіологическихъ моментовъ полиневрита вообще, хотя бы симптомы его и отсутствовали; 5) послѣ острыхъ психозовъ.

Эти выводы протовника ученія о полиневритическомъ психозѣ, на нашъ взглядъ, въ сущности еще разъ подтверждаютъ основную мысль, составляющую главную заслугу многоуважаемаго проф. С. С. Корсакова и состоящую въ томъ, что психическіе симптомы при полиневритѣ — не случайное совпаденіе, а зависятъ отъ дѣйствія на головной мозгъ того же вреднаго агента, который вызываетъ и полиневритъ. Для установленія же „формъ“ психоза или психопатическаго состоянія въ зависимости отъ дѣйствія того или иного токсическаго вещества—необходимы еще дальнѣйшія многочисленныя наблюденія.

Въ нашемъ случаѣ, при отсутствіи болѣе или менѣе точнаго наблюденія надъ больнымъ въ начальномъ періодѣ болѣзни, конечно, трудно квалифицировать упомянутые выше психическіе симптомы: трудно даже рѣшить, не былъ ли это просто лихорадочный бредъ, но во всякомъ случаѣ разсказъ больного (со словъ другихъ) о тогдашнемъ его состояніи позволяетъ исключить истерическій приступъ: и клиническія особенности этого „приступа", сопровождавшагося полной амнезіей, и то обстоятельство, что сходныя явленія наблюдались у умершаго товарища больного — все это заставляетъ насъ скорѣе признать, что здѣсь мы дѣйствительно имѣли результатъ отравленія организма токсинами, вызвавшими полиневритъ; какимъ же путемъ сказалось на головномъ мозгѣ отравленіе—путемъ ли повышенія температуры тѣла, или же путемъ непосредственнаго дѣйствія токсиновъ на нервные элементы — вопросъ этотъ въ данномъ случаѣ представляется второстепеннымъ.

(Окончаніе слѣдуетъ).

¹)Цифры не соотвѣтствуютъ дѣленіямъ нормальнаго аппарата Du- Bois-Rayniond’a. при чемъ скала устроена такъ, что чѣмъ больше цифра, тѣмъ токъ сильнѣе.

²)Цитиров. у проф. Анфимова (см. ниже).

^[3]) Обозр. Психіатріи 1896, n° 1, с. 1.

^[4] Arch. fur Psych. 1883 Bd. 14. S. 680, 694.

^[5]) Ibidem S. 342.

^[6] Berlin, klin. Wochenschr. 1887, S. 783 (вророй случай).

⁷) Письма изъ Бельгіи G. Marinesco. Sem. medic. 1896 n^∘ 40, p. 323.

⁸ ) Lecons clinigues sur 1’hysterie et i’hypnotisme. Paris 1891, t. I. pp. 32 et suiv.

⁹) Contribution a l’etude de 1’hysterie toxique. These de Paris, 1894.

¹⁰) Gazeta lekarska 1884. n° 18, Neurol. Centralb. 1894, p. 542.

¹¹) Berlin, klin. Wochenschr. 1887 р. 783.

¹²) Rev. de medec. 1886 n° 3.

^[13]) Медиц. Обозр. 1892, т. 37, стр. 1085.

^[14]) Neurol. Centralb. 1890. 8. 488.

¹⁵) Bullet. et memoires de la Soc. medic. des hopitaux. 11 nov. 1892, Neu­rol. Centralbl. 1893. p. 61.

^[16]) Sept cas de polynevrite. Rev. neurol. 1893, nn°l,2 (второй случай).

¹⁷) 1. c.

¹⁸) l. с.

^[19]) Zeitschr. f. klin. Medic. 14. H. 4. S. 374.

²⁰ ) Невролог. Вѣсти. 1895, т. Ш, в. 1, ст. 105.

^[21]) Medic Record. 9 nov. 1S95, р. 656; Rev. Neurol. 1896, p. 46.

^[22]) Воспаленіе перифер. нервовъ. Лекціи современ. клиницистовъ. М. 1889, с. 270.

²³) Арх. Псих. 1887, т. 18. Вѣст. Псих. 1887, т. 4, в. 2. Еженед. Клинич. Газета. 1889 nn°5, 6,7. Медиц. Обозр. 1889. т. 31, с. 113. Arch. f. Psych. В, 21. S. 669. Zeitschr. f. Psych. Bd. 47. Проф. Корсакова и Сербскій. Сборн. проф. Кожевникова. М. 1890, с. 319.

^[24]) Zeitsch. Г. Psych. Вd. 46, s. 233; ibid. Bd. 48. H. 6.

²⁵) New York medic. Record. 37. 19. 1890. Schm. Jahrb. 1890.

²⁶) Zeitsch. f. Psych. Bd. 48.

²⁷) Polyneuritis und Geistesstorung. Diss. Цитиров. у Кишкина (см. ниже).

^[28]) Jahrb. f. Psych. Bd. 11. H. 3, s. 333.

²⁹) Neurol. Centralb. 1891, s. 260.

^[30]) Alien. and Neurol. 1892.

³¹) On peripheral neuritis. London, 1893.

^[32]) Медиц. Обозр. 1889, т. 32, n°19.

³³) Проток. Московскаго Общ. невропатол. 1890 — 91 г., с. 32.

³⁴) Вѣсти. Псих. 1893, т. 10 с. 195.

³⁵) Arch. f. Psych. 1893. В. 25. Н. 1, s. 211.

³⁶) Rev. neurol. 1895, n° 15.

³⁷) Цитир. у Ferrari (см. ниже).

³⁸) Арх. Псих. т. 25, п° 3; т. 26, пп° 2, 3.

³⁹) Rev. sperim. di psichiatria. 1895. 21, p. 431. Centralb. f. Nervenh.-1895, nov-dec. S. 605.