Дискуссионные вопросы терапии нехимических зависимостей
- Авторы: Егоров А.Ю.1,2,3
-
Учреждения:
- Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова Российской академии наук
- Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Санкт-Петербургский государственный университет
- Выпуск: Том LIII, № 1 (2021)
- Страницы: 52-56
- Раздел: Дискуссии
- Статья получена: 11.01.2021
- Статья одобрена: 01.02.2021
- Статья опубликована: 20.04.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/58055
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb58055
- ID: 58055
Цитировать
Полный текст
![Открытый доступ](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_open.png)
![Доступ закрыт](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_unlock.png)
![Доступ закрыт](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_lock.png)
Аннотация
Сегодня отсутствуют международные стандарты терапии нехимических (поведенческих) зависимостей. Это во многом связано с неясностью их существования как нозологических единиц и, как следствие этого, места в международных классификациях. В статье рассмотрены формы нехимических зависимостей, которые включены или будут включены в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V) и Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Показано, что исследование нехимических зависимостей вызывает дискуссии о спектре аддиктивных расстройств, расширяет мультидисциплинарное понимание этиологии и патогенеза аддиктивных расстройств, способствует изучению новых форм и расширению терапевтических подходов. Проанализирована критика концепции аддиктивного спектра. Представлены современные подходы немедикаментозной и фармакологической терапии разных форм нехимических зависимостей.
Сделаны следующие выводы.
- Существование нехимических зависимостей подтверждается включением их части в международные классификации болезней.
- Нехимические зависимости имеют высокую коморбидность с другими психическими расстройствами, в отношении которых проведение фармакотерапии и психотерапии не вызывает сомнений.
- Учитывая общие нейробиологические механизмы формирования аддиктивных расстройств, возможная фармакотерапия нехимических зависимостей, официально признанных в МКБ и DSM, должна исходить из существующих на сегодня подходов к терапии зависимостей от психоактивных веществ.
- Лечение нехимических зависимостей, не включённых в международные классификации, можно осуществлять только в рамках терапии подтверждённой коморбидной психической патологии. При её отсутствии возможной представляется психологическая коррекция.
- Очевидна необходимость продолжения исследований проблемы нехимических зависимостей для расширения новых подходов их терапии и психологической коррекции.
Полный текст
Сегодня отсутствуют международные стандарты терапии нехимических (поведенческих) зависимостей. Это во многом связано с неясностью их существования как нозологических единиц и, как следствие этого, места в международных классификациях. На сегодня из нехимических зависимостей только патологический гемблинг признан аддиктивным расстройством в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V — от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) [1]. Расширенная рубрика [«Расстройства вследствие потребления психоактивных веществ (ПАВ) и аддиктивные поведения»] должна появиться и в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) [2], куда, кроме гемблинга, войдёт также игровое расстройство, причём оба в online и offline формах, то есть по факту официально признано существование интернет-аддикций.
Другие нехимические зависимости можно встретить в иных классификационных рубриках: сексуальные аддикции в МКБ-10 [3] — F65. Расстройства сексуального предпочтения, перверзные формы; в DSM-V — 302. Paraphillias, а также Other specified sexual dysfunction. Аддикции к перееданию более всего соответствует в МКБ-10 переедание, сочетающееся с другими психологическими проблемами, — F50.4, а в DSM-V — компульсивное обжорство (binge eating disorder). Некоторые авторы относят трихотилломанию и клептоманию к поведенческим аддикциям, которые диагностируются в рубрике МКБ-10 Расстройства привычек и влечений (F63), там же, где в настоящее время находится и гемблинг.
Значительная часть описанных сегодня поведенческих зависимостей не попадает в современные классификации. Это прежде всего так называемые социально-приемлемые формы (трудоголизм, аддикция упражнений, аддикция отношений, патологический шопинг, аддикция к тауировкам, религиозная аддикция, а также ряд форм интернет-зависимостей, любовная зависимость и др.). З. Деметрович и М. Гриффитс [4] ещё шире обозначили возможные рамки группы поведенческих зависимостей, включив туда наряду с общепризнанными формами нехимических аддикций все расстройства импульсного контроля (Impuls Control Disorders), обсессивно-компульсивное расстройство, ряд других диагнозов, связанных с расстройствами функций влечения и воли, а также синдром дефицита внимания и гиперактивности. На наш взгляд, это противоречит существующей сегодня парадигме, что у расстройств одного спектра должны быть общие этиопатогенетические механизмы.
В последние два десятилетия в литературе обсуждают идею спектра аддиктивных расстройств. Спектральный подход не нов в психиатрии и сегодня начинает доминировать в современных классификациях, например появившаяся рубрики «Расстройства шизофренического спектра», «Расстройства аутистического спектра» и т.д. Под спектром можно понимать как расстройства, которые различаются по внешним проявлениям, но имеют в своей основе общие черты патогенеза, так и континуум феноменов/симптомов, простирающийся от нормы до патологии [5, 6].
Именно исследования нехимических аддикций привели к дискуссии о существовании «аддиктивного спектра». В рамках спектрального современная аддиктология исходит из того, что расстройства данного спектра отличают [4, 7]:
- сходная симптоматика;
- сходные генетические предрасполагающие факторы;
- сходные нейробиологические механизмы;
- сходные психологические механизмы;
- сходные (эффективные) фармакологические и психотерапевтические вмешательства.
Критики концепции аддиктивного спектра указывают на стирание границы нормы и патологии, медикализацию ненозологических состояний и, как следствие, релятивизм психофармакотерапии этих состояний [8–11]. На наш взгляд, спектральный подход расширяет мультидисциплинарное понимание этиологии и патогенеза аддиктивных расстройств, способствует изучению новых форм и расширению терапевтических подходов [5].
Один из критиков концепции аддиктивного спектра В.Д. Менделевич [12] пишет, что я, А.Ю. Егоров, и И.Н. Хмарук выступают за включение в психиатрические классификации ещё одной формы девиантного поведения — любовной и эротической аддикции на основании результатов fMRI исследований головного мозга влюблённых. Это не так. Я никогда не выступал за включение любовной аддикции как варианта эротических аддикций (куда, по моей классификации, входят, кроме неё, сексуальная и смешанная любовно-сексуальная аддикции) в международные классификации болезней. Анализируя состояние проблемы, я лишь цитировал работу И.Н. Хмарука и Ю.С. Степановой [13], которые предложили рассматривать любовные (эротические) аддикции как форму болезни нехимически зависимого поведения, соответствующей таксону F63.8 МКБ-10 — «Другие расстройства привычек и влечений» [14, 15]. Что касается fMRI исследований головного мозга влюблённых, то эта работа С. Зеки [16] наряду с другими демонстрирует общие нейробиологические механизмы как химических, так и поведенческих аддиктивных расстройств. Это расширяет наши представления о них и никак не является «использованием нейробиологического подхода с целью изменения классификации психических и поведенческих расстройств» [12].
В связи с создавшейся ситуацией на сегодня мы имеем две точки зрения:
1) исходя из идеи существования аддиктивного спектра расстройств, включить все поведенческие зависимости в классификации, однако, по мнению ряда исследователей, необходимо учитывать их социальные и медицинские последствия в плане выбора терапии и коррекции;
2) не включать их в классификации, поскольку это «фейк-диагнозы», поэтому относиться к ним как к расстройствам нельзя и лечить, соответственно, тоже.
Истина, на наш взгляд, находится где-то посредине.
Среди поведенческих зависимостей сегодня терапия гемблинга наиболее разработана, и её можно условно подразделить на немедикаментозную и фармакотерапию. Из немедикаментозной чаще всего используют психотерапию — чаще других это варианты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) как наиболее эффективной, а также 12-шаговые программы, реализуемые в группах Анонимных игроков (Gamblers Anonymous), чья эффективность остаётся весьма сомнительной. В качестве средств для фармакотерпии гемблинга предложены антидепрессанты (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также бупропион, нефазодон, агомелатин), антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон, налмефен), нормотимики (топиромат, литий, вальпроат) и глутаматергические препараты (мемантин), то есть те средства, об эффективности которых свидетельствуют доказательные исследования. Антипсихотики II поколения при гемблинге показали свою бесполезность [17].
В целом, учитывая противоречивость и явную недостаточность исследований эффективности действия антидепрессантов при гемблинге, можно заключить, что на сегодня нет убедительных данных о собственно «антигемблинговом» эффекте антидепрессантов (как и нет их об «антикрейвинговом» действии при зависимостях от ПАВ). Однако антидепрессанты могут быть полезны в тех случаях, когда вовлечение в гемблинг происходит для избегания тревоги и депрессии, а также в случаях коморбидности.
Что касается терапии эротических аддикций (любовной, сексуальной и смешанной), то на сегодня используют психотерапию в рамках посещения групп, работающих по 12-шаговым программам: группы Анонимных любовных аддиктов, Анонимных сексуальных и любовных аддиктов. При любовной и сексуальной аддикциях в рамках программы 12 шагов между аддиктом и терапевтом заключается договор о любовной и сексуальной трезвости. Это может означать либо полную трезвость, либо полное воздержание от каких-либо романтических или сексуальных связей вне официального брака или партнёрства. Существуют также отдельные программы для созависимых родственников: S-Anon — для жён сексоголиков, COSLAA (от англ. CO-Sex and Love Addicts Anonymous) — для созависимых жён и партнёров любовных и сексуальных аддиктов, RCA (от англ. Recovering Couples Anonymous) — анонимные выздоравливающие пары.
Если мы рассматриваем гиперсексуальное расстройство и парафилии как сексуальные аддикции, то в отношении них существуют наработки по КПТ и другим видам психотерапии. Есть единичные описания успешного использования антидепрессантов (климипрамина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) при гиперсексуальном поведении, а также налтрексона у сексуальных преступников-подростков [14, 15].
В целом те же тенденции преобладают в терапии других форм нехимических зависимостей. В отношении интернет-зависимости КПТ на сегодня наиболее исследована. Кроме КПТ, для коррекции интернет-зависимости использовались и другие психотерапевтические подходы: терапия реальности, интернет-вмешательства, терапия принятия и ответственности, семейная терапия, комплексные методы. Фармакологическим методам посвящено несколько исследований и клинических наблюдений, включавших успешное использование таких антидепрессантов, как эсциталопрам, кломипрамин и бупропион, которые назначали для терапии коморбидной патологии. Есть данные об эффективности кветиапина, клоназепама, налтрексона и метилфенидата. В целом исследования были ограничены методологическими недостатками, включая небольшие размеры выборки, отсутствие контрольных групп и небольшую информацию о приверженности лечению, а также валидизированную диагностику аддикции [18].
В литературе есть публикации, посвящённые терапии некоторых форм социально-приемлемых аддикций. Больше всего данных получено при попытках лечения аддикции к покупкам (компульсивного шопинга). С разной степенью эффективности использовали те же селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, бупропион, нортриптилин и налтрексон. Существуют сообщения об эффективности применения КПТ и программы Анонимные должники (Debtors Anonymous), созданной на основе 12-шаговой программы для Анонимных алкоголиков.
Мы неоднократно писали, что вопрос, лечить или не лечить социально-приемлемые аддикции, далеко не однозначен. Выбирая тактику лечения пациента-аддикта, следует прежде всего разобраться, первична социально приемлемая аддикция или вторична, то есть имеет заместительный характер. В первом случае необходимо разобраться, какой урон она причиняет пациенту. В более лёгких случаях аддикции (например, работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб самого пациента, на наш взгляд, не следует пытаться избавить его от зависимости. В случае наличия жалоб самого пациента следует проводить психотерапию и коррекцию в рамках существующей социально приемлемой зависимости, поскольку попытки «избавления» от неё могут привести к формированию более тяжёлых форм, включая зависимость от ПАВ. В более тяжёлых случаях (например, культовая травма при религиозной аддикции) мы считаем необходимым проведение всего комплекса психотерапевтических, а если потребуется, то и активных психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии для устранения последствий зависимости [5, 15, 17].
При анализе подходов к терапии нехимических аддикций видно, что они достаточно похожи: из немедикаментозных интервенций — это преимущественно 12-шаговые программы и различные варианты КПТ. Из фармакологического вмешательства — это главным образом антидепрессанты, преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и агонисты опиоидных рецепторов, прежде всего налтрексон. Только в случае гемблинга существуют доказательные исследования эффективности нормотимиков и глутамтергических средств. Эти подходы сегодня используют и в терапии зависимостей от ПАВ, прежде всего алкогольной и опиоидной.
Говоря о роли спектрального подхода в лечении аддиктивных расстройств, будет уместно подробнее остановиться на публикациях, посвящённых опыту терапии поведенческих зависимостей агонистом μ-опиоидных рецепторов налтрексоном. В одном обзоре приводят 39 исследований эффективности налтрексона, при зависимости от алкоголя, опиоидов, никотина, стимуляторов, а также при нехимических аддикциях — гемблинге, трихотилломании и клептомании. Авторы заключают, что, несмотря на очень разные представления между разными категориями зависимостей, данные в целом демонстрируют согласованность в пользу относительной эффективности и безопасности налтрексона. Учитывая потенциальную пользу и хорошую переносимость, выявленные в исследованиях, высокую заболеваемость, связанную с зависимостью, и нехватку альтернативных методов лечения, налтрексон может показаться малоиспользуемым вариантом лечения. Авторы полагают, что такая универсальность действия налтрексона при аддикциях поддерживает общую роль опиоидных путей мозга в патофизиологии зависимости в широком смысле [19].
Ещё один обзор, посвящённый применению опиоидных антагонистов (налтрексона и налмефена) при различных поведенческих аддикциях, подтвердил их успешное использование при гемблинге и клептомании. При этом авторы не нашли достаточных доказательств, подтверждающих использование налтрексона или налмефена при трихотилломании, невротической экскориации, компульсивном шопинге, гиперсексуальном расстройстве или компульсивном обжорстве [20].
И, наконец, другой метаанализ включил 6 рандомизированных клинических исследований, из которых в 3 оценивали эффективность налтрексона при лечении гемблинга, а в 3 проверяли его эффективность при клептомании, трихотилломании и проявлениях поведенческих аддикций при болезни Паркинсона, вызванных заместительной терапией дофаминомиметиками, — гемблинга, аддикции к покупкам, гиперсексуальном поведении и пищевой аддикции. Метаанализ всей выборки показал преимущество в группе налтрексона по сравнению с плацебо. Авторы делают вывод о положительном эффекте налтрексона при лечении различных поведенческих зависимостей [21].
Эти примеры показывают возможности расширения терапевтических стратегий, исходя из понимания общих механизмов патогенеза всех аддиктивных расстройств, что следует из концепции аддиктивного спектра.
Выводы
- Нехимические (поведенческие) аддикции существуют, что подтверждается включением их части, имеющей наиболее высокий аддиктивный потенциал, распространённость и серьёзные последствия для здоровья, в международные классификации болезней.
- Нехимические (поведенческие) аддикции имеют высокую коморбидность с другими психическими расстройствами, прежде всего аффективного и тревожного спектра, а также зависимостями от психоактивных веществ, в отношении которых проведение фармакотерапии и психотерапии не вызывает сомнений.
- Учитывая общие нейробиологические механизмы формирования аддиктивных расстройств, возможная фармакотерапия нехимических зависимостей, официально признанных в МКБ и DSM, должна исходить из существующих на сегодня подходов к терапии зависимостей от психоактивных веществ.
- Лечение нехимических зависимостей, не включённых в международные классификации, можно осуществлять только в рамках терапии подтверждённой коморбидной психической патологии. При её отсутствии возможной представляется психологическая коррекция.
- Очевидна необходимость продолжения исследований проблемы нехимических зависимостей для расширения новых подходов их терапии и психологической коррекции.
Об авторах
Алексей Юрьевич Егоров
Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова Российской академии наук; Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Санкт-Петербургский государственный университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: draegorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5737-8560
доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией нейрофизиологии и патологии поведения
Россия, 194223, г. Санкт-Петербург, пр. Тореза, 44;191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., 7–9Список литературы
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Association. Washington, DC, London, England: American Psychiatric Publishing. 2013; 970 p.
- World Health Organization. ICD-11 beta draft — Mortality and morbidity statistics. Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders. 2018. https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f334423054 (access date: 02.02.2021).
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Пер. на рус. яз. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб.: Адис. 1994; 302 с. [Mezhdunarodnaja klassifikacija boleznej (10-j peresmotr). Klassifikacija psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv. Klinicheskie opisanija i ukazanija po diagnostike. Per. na rus. jaz. Pod red. Ju.L. Nullera, S.Ju. Cirkina. SPb.: Adis. 1994; 302 р. (In Russ.)]
- Demetrovics Z., Griffiths M. Behavioral addictions: Past, present and future. J. Behav. Addict. 2012; 1 (1): 1–2. doi: 10.1556/JBA.1.2012.1.0.
- Егоров А.Ю. Аддиктивный спектр: pro et contra. Неврологич. вестн. 2020; 52 (4): 60–68. [Egorov A.Yu. Addiktivnyj spektr: pro et contra. Nevrologicheskij vestnik. 2020; 52 (4): 60–68. (In Russ.)] doi: 10.17816/nb49780.
- Короленко Ц.П., Шпикс Т.А. Постпсихиатрия: спектры психологических и психических нарушений. Новосибирск: Изд.-полиграф. центр НГМУ. 2018; 154 с. [Korolenko C.P., Shpiks T.A. Postpsihiatrija: spektry psihologicheskih i psihicheskih narushenij. Novosibirsk: Izd.-poligraf. centr NGMU. 2018; 154 р. (In Russ.)]
- Grant J.E., Potenza M., Weinstein A., Gorelick D.A. Introduction to behavioral addictions. Am. J. Drug Alcohol Abuse. 2010; 36 (5): 233–241. doi: 10.3109/00952990.2010.491884.
- Менделевич В.Д. Фейк-диагнозы в психиатрических классификациях. Неврологич. вестн. 2018; 50 (4): 15–18. [Mendelevich V.D. Fejk-diagnozy v psihiatricheskih klassifikacijah. Nevrologicheskij vestnik. 2018; 50 (4): 15–18. (In Russ.)]
- Снедков Е.В. Поведенческие эпифеномены в международной классификации болезней. Неврологич. вестн. 2019; 51 (3): 5–19. [Snedkov E.V. Povedencheskie jepifenomeny v mezhdunarodnoj klassifikacii boleznej. Nevrologicheskij vestnik. 2019; 51 (3): 5–19. (In Russ.)]
- Снедков Е.В. Повышает ли психометрия качество психиатрической диагностики? Неврологич. вестн. 2020; 52 (3): 15–20. [Snedkov E.V. Povyshaet li psihometrija kachestvo psihiatricheskoj diagnostiki? Nevrologicheskij vestnik. 2020; 52 (3): 15–20. (In Russ.)]
- Mendelevich V.D. Toward diagnostic and therapeutic relativism in psychiatry and addiction medicine. Heroin Addict. Relat. Clin. Probl. 2019; 21 (5): 9–14.
- Менделевич В.Д. Нейромания и нейрофобия: как в психиатрии «физики» побеждают «лириков». Неврологич. вестн. 2020; 52 (4): 8–11. [Mendelevich V.D. Nejromaniya i nejrofobiya: kak v psihiatrii “fiziki” pobezhdayut “lirikov”. Nevrologicheskij vestnik. 2020; 52 (4): 8–11. (In Russ.)] doi: 10.17816/nb49814.
- Хмарук И.Н., Степанова Ю.С. Социально-психологическая предиспозиция формирования эротических аддикций. В сб.: Бехтерев В.М. и современная психология. Материалы докладов на российской научно-практической конференции. Казань, КГУ, 29–30 сентября 2005 г. Вып. 3. Т. 2. Казань: Центр инновационных технологий. 2005; 332–338. [Hmaruk I.N., Stepanova Yu.S. Social’no-psihologicheskaya predispoziciya formirovaniya eroticheskih addikcij. In: Bekhterev V.M. i sovremennaya psihologiya. Materialy dokladov na rossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii. Kazan’, KGU, 29–30 sentyabrya 2005 g. Vyp. 3. T. 2. Kazan’: Centr innovacionnyh tekhnologij. 2005; 332–338. (In Russ.)]
- Егоров А.Ю. Любовные аддикции. Вестн. психиатрии и психол. Чувашии. 2015; 11 (2): 64–81. [Egorov A.Yu. Lyubovnye addikcii. Vestnik psihiatrii i psihologii Chuvashii. 2015; 11 (2): 64–81. (In Russ.)]
- Егоров А.Ю. Социально-приемлемые поведенческие зависимости. Saarbrüken: Lambert. 2016; 113 c. [Egorov A.Yu. Social’no-priemlemye povedencheskie zavisimosti. Saarbrüken: Lambert. 2016; 113 р. (In Russ.)]
- Zeki S. The neurobiology of love. FEBS Lett. 2007; 581 (14): 2575–2579. doi: 10.1016/j.febslet.2007.03.094.
- Егоров А.Ю. Терапия нехимической зависимости. Ж. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118 (6): 115–123. [Egorov A.Yu. Terapiya nekhimicheskoj zavisimosti. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2018; 118 (6): 115–123. (In Russ.)] doi: 10.17116/jnevro201811861115.
- Егоров А.Ю., Гречаный С.В. Современные подходы к терапии и коррекции Интернет-аддикции. Ж. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119 (6): 101–108. [Egorov A.Yu., Grechanyj S.V. Sovremennye podhody k terapii i korrekcii Internet-addikcii. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2019; 119 (6): 101–108. (In Russ.)] doi: 10.17116/jnevro2019119061152.
- Aboujaoude E., Salame W.O. Naltrexone: A pan-addiction treatment? CNS Drugs. 2016; 30 (8): 719–733. doi: 10.1007/s40263-016-0373-0.
- Mouaffak F., Leite C., Hamzaoui S. et al. Naltrexone in the treatment of broadly defined behavioral addictions: A review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. Addict Res. 2017; 23 (4): 204–210. doi: 10.1159/000480539.
- Piquet-Pessôa M., Fontenelle L.F. Opioid antagonists in broadly defined behavioral addictions: a narrative review. Expert Opin. Pharmacother. 2016; 17 (6): 835–844. doi: 10.1517/14656566.2016.1145660.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)