Том LIII, № 1 (2021)

В статье описан клинический случай больного П. 43 лет, политического активиста, проводившего экстравагантные перформансы в образе Царя, призывавшего к возврату к монархическому правлению и в связи с этим госпитализированного в недобровольном порядке в психиатрический стационар. Проведён сравнительный анализ с акциями Петра Павленского и Павла Крисевича, освещён вклад психопатологического в творческую деятельность представителей современного искусства. Дана оценка аргументированности выставленных больному П. психиатрических диагнозов, признания его общественной опасности и обоснованности назначения ему принудительного стационарного лечения. Сделан вывод о том, что фриковое поведение, презентующее себя через акционизм, перформансы и инакомыслие, нуждается в серьёзном психологическом и психопатологическом анализе. Часто подобное инакомыслие становится способом самореализации или троллинга, но за ним также способна скрываться и психопатология. Констатировано, что это никак не должно умалять общественную значимость и творческую составляющую перформансов и акций людей, считающихся фриками. Кроме того, акционизм не должен восприниматься как общественно опасное деяние, он не даёт оснований сажать человека в тюрьму или отправлять в психиатрический стационар на принудительное лечение за перформансы.

Целью работы было исследование взаимосвязи нарушений функции обоняния в виде снижения уровня распознавания запахов (аносмии) и актуального эмоционального состояния у пациентов, страдающих психическими расстройствами шизофренического спектра, и пациентов с депрессивными расстройствами.

Материал и методы исследования. Обследованы пациенты, страдающие психическими расстройствами шизофренического спектра (F20, F21, F23, F25); пациенты, страдающие депрессивными расстройствами (F32, F33), и здоровые добровольцы. Основными методиками исследования по определению актуального эмоционального состояния были опросники на выявление уровня депрессии (Beck Depression Inventory) и уровня ангедонии (Snaith–Hamilton Pleasure Scale). Для определения нарушений обонятельной функции применяли «Профессиональный набор пахучих веществ ольфактометрический “РАМОРА”».

Результаты. У пациентов с расстройствами шизофренического спектра уровень распознавания запахов был значительно ниже, чем у группы пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, и группы здоровых людей. При сравнении пациентов с депрессивными расстройствами с группой здоровых отмечено нерезкое снижение идентификации запахов, близкое к нормальным значениям. У пациентов обеих клинических групп обнаружено повышение показателей уровня ангедонии и депрессии в сравнении со здоровыми испытуемыми. Общий уровень распознавания запахов не связан с показателями актуального эмоционального состояния (депрессии и ангедонии) в обеих клинических группах. Однако была выявлена взаимосвязь идентификации отдельных одорантов и актуального эмоционального состояния в группе пациентов с расстройствами шизофренического спектра.

Выводы. Снижение уровня идентификации запахов (аносмия) чаще присутствует у пациентов шизофренического спектра. Данные нарушения не характерны для пациентов с депрессивными расстройствами и людей, не страдающих психическими заболеваниями. Полученные результаты нуждаются в дополнительных исследованиях. Можно предположить, что показатели ольфакторных процессов могут служить дополнительным диагностическим способом для исследования нарушений эмоционально-личностной сферы пациентов шизофренического спектра.

Цель настоящего исследования — изучить структуру острых вестибулярных нарушений на этапе приёмно-диагностического отделения, а также выделить частоту угрожающих для жизни состояний.

Материал и методы. Проведён анализ острых вестибулярных нарушений на этапе оказания неотложной медицинской помощи в приёмных отделениях на базах неотложной неврологии ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», ГАУЗ «Городская клиническая больница №18», а также сосудистого центра ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» за период 2016–2020 гг. Диагноз устанавливали, исходя из клинико-анамнестических данных, по показаниям использовали дополнительные инструментальные методы исследования. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Excel 10.0.

Результаты. Всего в исследование были включены 106 пациентов с достоверно установленной патологией периферического и центрального вестибулярного аппарата. Периферическая или функциональная природа вестибулярных нарушений была выявлена у 84% пациентов. 57% пациентов имели доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, причём у 42% пациентов данный приступ выявлялся повторно. Вестибулярный нейронит и синдром Рамсея Ханта обнаружены у 15% пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения было диагностировано у 10% пациентов (10 ишемических инсультов и 1 транзиторная ишемическая атака). 1 пациентка имела аномалию Арнольда–Киари с последующим развитием окклюзионной гидроцефалии. Таким образом, 11% пациентов имели угрожающую жизни причину вестибулярной патологии, среди них только у 2 пациентов присутствовала изолированная вестибулярная симптоматика. Вестибулярная мигрень была диагностирована ещё у 5% пациентов.

Выводы. Угрожающие жизни причины вестибулярной патологии составляют 11% всех случаев. Очаговая неврологическая симптоматика является основным «красным флагом» системного головокружения. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение диагностируют в 57% случаев вертиго в приёмном покое.

В 2020 г. «Неврологический вестник» опубликовал двухчастную статью Иосифа Мейеровича Зислина «Колобки и репки: как психоаналитики превращаются в сказочников». В этой статье доктор Зислин анализирует несколько околопсихоаналитических эссе на тему известных сказок, опубликованных разными врачами и психологами в интернет-блогах. Из собственных филологических рассуждений доктор Зислин довольно неожиданным образом делает выводы о психотерапевтических способностях авторов, а также о ценности психоанализа как в «клинике», так и в области социальных наук. Настоящий текст представляет собой первую часть комментария к статье Иосифа Зислина «Колобки и репки: как психоаналитики превращаются в сказочников» [Неврологический вестник. 2020; 52 (1–2)]. В нём исследуется оригинальный текст доктора Зислина в отношении способов подбора и представления автором материала, который он «анализирует», а также в отношении способов построения собственной аргументации, которые он избирает. В то время как нельзя однозначно судить о намеренности или случайности искажений в представлении материала, аргументационная стратегия является более-менее сознательным выбором автора. Обращение к риторике позволяет продемонстрировать, что доктор Зислин обращается к приёмам аргументации, не принятым в культуре академического письма, — так называемым «софизмам». Настоящий комментарий призван обратить внимание на проблему: необходимо ли врачу-клиницисту, выходящему за пределы строгого академического пространства клинической медицины, придерживаться правил игры других дисциплин, на «поле» которых он собирается «играть».

Сегодня отсутствуют международные стандарты терапии нехимических (поведенческих) зависимостей. Это во многом связано с неясностью их существования как нозологических единиц и, как следствие этого, места в международных классификациях. В статье рассмотрены формы нехимических зависимостей, которые включены или будут включены в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V) и Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Показано, что исследование нехимических зависимостей вызывает дискуссии о спектре аддиктивных расстройств, расширяет мультидисциплинарное понимание этиологии и патогенеза аддиктивных расстройств, способствует изучению новых форм и расширению терапевтических подходов. Проанализирована критика концепции аддиктивного спектра. Представлены современные подходы немедикаментозной и фармакологической терапии разных форм нехимических зависимостей.

Сделаны следующие выводы.

1. Существование нехимических зависимостей подтверждается включением их части в международные классификации болезней.
2. Нехимические зависимости имеют высокую коморбидность с другими психическими расстройствами, в отношении которых проведение фармакотерапии и психотерапии не вызывает сомнений.
3. Учитывая общие нейробиологические механизмы формирования аддиктивных расстройств, возможная фармакотерапия нехимических зависимостей, официально признанных в МКБ и DSM, должна исходить из существующих на сегодня подходов к терапии зависимостей от психоактивных веществ.
4. Лечение нехимических зависимостей, не включённых в международные классификации, можно осуществлять только в рамках терапии подтверждённой коморбидной психической патологии. При её отсутствии возможной представляется психологическая коррекция.
5. Очевидна необходимость продолжения исследований проблемы нехимических зависимостей для расширения новых подходов их терапии и психологической коррекции.

Главное препятствие в развитии надёжной систематики психических расстройств — неверно сформулированная задача: естественная классификация требует наличия дискретных элементов, в то время как клинические картины болезней таковыми не являются. Автором предложен альтернативный проект, суть которого заключается в создании карты психопатологического ландшафта на основе дискретных ландшафтообразующих факторов по аналогии с моделями, успешно применяемыми в климатологии.

Представлено одно из объяснений разрыва традиционной медицинской связи диагностики и лечения. Предполагается, что это был закономерный процесс, вызванный к жизни результатами развития генетики и результатами применения клинической эпидемиологии (теории доказательной медицины), которые привели к началу гибели нозологической концепции, пока что de facto, а в перспективе — de jure. Медицина мучительно возвращается к целостному взгляду на больного.

Цель работы — оценить влияние пандемии COVID-19 и социальных ограничений, связанных с ней, на психологическое благополучие амбулаторных пациентов с психическими расстройствами.

Методы исследования. В исследовании принял участие 151 амбулаторный пациент (60,9% — женщины; средний возраст 34,4±12,9 года), получавший лечение в психиатрических дневных стационарах в Санкт-Петербурге в первые две недели мая 2020 г.

Результаты. Большинство опрошенных (72,8%) указали, что стали испытывать больше стресса во время пандемии COVID-19, в том числе треть пациентов (29,1%) указали на ухудшение отношений внутри семьи. Две трети пациентов (60,3%) отмечали, что пандемия COVID-19 и введённые в связи с ней ограничения привели к появлению и усилению беспокойства и тревоги.

Выводы. Проведённое исследование подтвердило, что амбулаторные пациенты с психическими расстройствами, так же как и население России в целом, ощутили на себе усиление стресса, уровня тревоги и беспокойства во время пандемии COVID-19. Результаты исследования подчёркивают важность продолжения оказания амбулаторной психиатрической помощи в период эпидемий или социальных потрясений, несмотря на вводимые социальные ограничения.

Цель. Обоснование направлений коррекции эмоционального состояния семейного окружения представителей опасных профессий на основе биоповеденческой терапии с применением технологии компьютерного биоуправления.

Методы. Обследованы 47 женщин, средний возраст 29,3±4,7 года, — жёны сотрудников, профессиональная деятельность которых связана с решением профессиональных задач в экстремальной обстановке. Использован аппаратно-программный комплекс «БОС-Пульс» с модулем «Пульс» с игровыми сюжетами, программно-аппаратный комплекс «Мультипсихометр». Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма проводили по регистрируемому фотоплетизмографическим методом пульсу, с помощью программы обработки данных игрового биоуправления. Оценку эффективности каждого тренинга осуществляли по функциональным параметрам сердечно-сосудистой системы, а также по показателям теста цветовых выборов.

Результаты. Все женщины к концу тренинга овладели навыком увеличения R–R-интервалов. Значение индекса напряжения регуляторных систем Баевского в процессе курса биоповеденческой терапии снижалось с 73,2±17,8 до 56,8±25,4 у.е., индекса вегетативного равновесия — с 132,7±29,2 до 84,5±45,2 у.е. Выраженное улучшение психологических показателей было установлено по тесту цветовых выборов, что в целом выразилось повышением работоспособности и улучшением показателей вегетативного коэффициента с одновременным снижением тревожности и усталости. Применение тренингов с использованием аппаратно-программного комплекса «БОС-Пульс» способствовало активизации саморегулируемого поведения, психологической самоадаптации, включающей сложные когнитивные и эмоциональные механизмы обеспечения целенаправленных действий в стрессовой ситуации

Выводы. Тренинги с применением технологии лечебно-реабилитационного биоуправления привели к улучшению личностных адаптационных характеристик, формированию и закреплению условно-рефлекторного навыка саморегуляции, способствующего активизации резервных возможностей организма. Выработанный женщинами эффективный поведенческий стереотип способствовал обучению продуктивным техникам адаптации в стрессовых ситуациях, связанных со специфическими особенностями служебной деятельности мужей и, соответственно, с семейным микроклиматом.

Проблема расстройств аутистического спектра (РАС) и раннего детского аутизма, в частности, в последние годы стала одной из самых обсуждаемых проблем детской психиатрии. Так, запрос публикаций с ключевыми словами «Autism Spectrum Disorder» в PubMed за 2019 г. предлагает 4523 результата, а за 2010 г. — 1795 ссылок. Это связано с целым рядом причин.