Неуютное лечение без диагноза

Полный текст

В лечении без диагноза нет ничего неожиданного и страшного. Это следствие развития медицины, в процессе которого происходит деградация нозологической концепции. То есть мы живём в эпоху психологически неуютного перехода от примитивного нозологического представления о болезнях (в сущности сделанного когда-то по инфекционно-патологоанатомическим лекалам, как об отдельных сущностях, «враждебных» «здоровому» организму) к попыткам осмыслить целостность организма и психики больного.

Несовершенство нозологической концепции было видно едва ли не с самого начала (хотя этого старались «не замечать» [1]¹), слишком многое не укладывалось в прокрустово ложе нозологических форм («Тем хуже для звезды!»…), и очень скоро потребовалось этому объяснение. Такое «объяснение» несоответствия нозологических представлений наблюдаемым явлениям осуществлялось сначала с помощью бесконечных поисков «патоморфоза» [Ibid.], затем с помощью концепции коморбидности Файнштейна [2], а также созданием концепции «спектров». Однако и этому наступает конец.

Нозологическая концепция была подорвана с двух сторон. Её несостоятельность вскрыли не только открытия генетики [3], но и лечебная практика, в виде поиска доказательств эффективности/неэффективности вмешательств в рамках клинической эпидемиологии (КЭ) — теории доказательной медицины (ДМ)² (e.g. успешность лечения антидепрессантами «необъяснимых» соматических симптомов) [4]. Для «принципа чёрного ящика» КЭ не имеет значения, как называется изучаемая болезнь/расстройство (синдром, симптом и т.п.) и как там «на самом деле» работают патогенетические или любые другие механизмы.

Почему идеи о целостном восприятии организма и его болезней так долго не получали развития, хотя сформулированы были очень давно и несколько десятилетий назад получили исследовательские подтверждения [5]? Потому, что индустриальное развитие медицины во всём мире, требует нозологического подхода, а не «объединяющих теорий». Производство медицинских услуг разорвано на отдельные операции (разделение труда), и «хранение болванок на складе» (классификации болезней), а также медицинское образование (специализация) подстроены под этот производственный процесс.

По этой причине систематика ещё долго будет нозологической, в то время как лечение de facto уже перешагнуло через нозологию и приблизилось к тому, что всё лечиться всем [6]. Причём не только психиатрическое, но и соматическое. Произошло это чисто практическим путём. Методом проб лечение eх juvantibus сделало ещё один шаг к извечно провозглашаемому «идеалу» — лечить не болезнь, а больного. Возникает вопрос: а как же и можно ли лечить без диагноза? Ответ: так же, как можно было плавать по океану, руководствуясь ложной геоцентрической теорией Птолемея. Многие ложные, или правильные только в определённой системе координат теории (геометрия Эвклида vs геометрия Лобачевского) позволяли, тем не менее, вполне успешно использовать их для практических целей. Иначе говоря, нам не важно, как называется то или иное расстройство (заболевание и пр.) и каковы его механизмы. Нам важно узнать действует ли на выбранную нами сегодня терапевтическую мишень то или иное лечение.

Дискомфорт от лечения без диагноза возникает оттого, что мы исторически и логически всегда хотим связывать диагноз и вмешательство (Qui bene diagnostic bene curat), но в самом определении диагноза ex juvantibus³, таится подвох. Оно подталкивает нас считать, что если мы достигли успеха в лечении, то из этого вытекает, что мы как бы объективизировали тот или иной диагноз. Результаты лечения по принципам КЭ заставляют нас отказаться от такого заключения.

Главное не впадать в заблуждение post hoc ergo propter hoc. Успешность лечения не подтверждает истинность или ложность существования той или иной болезни. Оно лишь позволяет сказать, что такое-то вмешательство помогает при некой констелляции симптомов (синдромов, групп болезней — «спектров» и т.д.), внутри которых сегодня мы выбрали некие исходы («конечные точки»). При этом мы можем считать/не считать этот набор «терапевтических мишеней» принадлежащим к некому единству и называемым так-то и так-то. Тем более что:

1) одно и то же лечение действует не только при психиатрических, но и при соматических болезнях (синдромах и пр.);

2) представления психиатров о психических болезнях всегда были далеки от совершенства…

Иными словами, случилось парадоксальное: успех лечения без диагноза подтвердил отсутствие нозологий — болезней, долгое время мыслимых, как «вещи в себе», и вернул нас к архаическим (и, видимо, более верным) представлениям о единстве организма, психики и личности.

Следующим этапом развития нашего ремесла и обеспечивающих его технологий должен стать пересмотр концепций болезни (место нозологий, возможно, займёт индивидуальный биопсихотип), и это приведёт к серьёзной и очень болезненной перестройке медицинского образования, производства «медицинских услуг» и системы здравоохранения.

¹ E.g. критерии выделения нозологической формы в ранне-крепелиновской (и советской) психиатрии в виде декларируемого единства трёх категорий — этиологии, патогенеза и исхода (и первоначально даже анатомических изменений) — никогда не соблюдались. По меньшей мере, один, а чаще два критерия из трёх оставались неизвестными. То есть болезни уже были, а критерии, по которым они должны определяться как болезни, «пока» отсутствовали…

² Здесь КЭ/ДМ с дидактической целью упрощены мною до оценки вмешательств. Последнее не является единственной функцией КЭ/ДМ. В рамках тех же технологий КЭ изучаются прогноз, риск, этиология. Диагноз тоже верифицируется, но не как объективная реальность, а как реальность конвенциональная, для которой существует или конструируется диагностический тест (например, квазиизмерение выраженности депрессии). В любом случае, изобретению диагноза предшествует конвенция: что считать патологическим, а что нет.

³ Лечение ex juvantibus называют пробным, и, в строгом смысле, оно подразумевает уточнение диагноза. Диагноз ex juvantibus — диагноз, основанный на оценке результатов проведённого лечения [7].

Об авторах

Никита Александрович Зорин

Автор, ответственный за переписку.
Email: nzorin@inbox.ru
https://independent.academia.edu/NIKITAZORIN

Кандидат медицинских наук, вице-президент

Список литературы

Дополнительные файлы