Место магнитно-резонансной томографии в диагностике дискогенной цервикальной миелопатии

Полный текст

Диагностика шейной ишемической миелопатии представляет значительные трудноcти. Они обусловлены не только сходством неврологической симптоматики при различных формах спинальной патологии, но, главным образом, сложностью выявления спондилогенного генеза заболевания. При несомненной роли остеохондроза шейного отдела позвоночника как основного этиологического и патогенетического фактора ишемической миелопатии бесконтрастная спондилография не имеет самостоятельного диагностического значения [7]. Хорошо известно отсутствие клинико-рентгенологических корреляций при выявляемых на рентгенограммах признаках стеноза позвоночного канала и дегенерации диска, остеофитов, редко встречающейся оссификации задней продольной связки, антеро и ретроспондилолистеза [4, 5, 8].

Правильное представление о компрессии спинного мозга как наиболее значимом факторе патогенеза ишемической миелопатии дает позитивная миелография [2, 6]. Однако из-за инвазивности и опасности осложнений метод не нашел широкого распространения. Компьютерная томография (КТ) для выявления грыж шейного отдела оказалась малопригодной из-за плохой дифференцировки содержимого позвоночного канала [9, 10, 13].

Принципиально новой вехой в диагностике различных проявлений остеохондроза шейного отдела стала магнитно резонансная гомография (МРТ). Высокая естествен пая контрастность тканей в МР изображении дает возможность детально изучить структуры позвоночного канала, причем в любой плоскости и без лучевой нагрузки [11, 12]. По нашим сведениям, данных об изучении возможностей МРТ в диагностике дискогенной цервикальной миелопатии в литературе нет.

Комплексно обследовано 45 больных в возрасте от 38 лег до 71 года (35 мужчин и 10 женщин) в связи с клиническим подозрением на цервикальную ишемическую миелопатию. Пациенты подвергались клиническому и инструментально лабораторному исследованию. Всем больным выполнялась рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. Миелография (МГ) после субокципитального прокола осуществлена 8 пациентам. Поскольку имелась возможность про водить МРТ, к инвазивным методикам старались не прибегать.

МРТ осуществлялась на аппарате "Mag naview" (Финляндия), имеющем магнитную индукцию 0,04 Т. Исследование проводи лось в аксиальной и сагиттальной плоскоcтях с получением Т1 и Т2 взвешенных томограмм по методике, описанной нами ранее [1].

После обследования 12 человек были подвергнуты оперативному вмешательству, результаты которого сопоставлялись с клиническими данными и МРТ находками.

Результаты неврологического анализа в сопоставлении с данными МРТ позволили выделить 3 группы больных:

Рентгенологически у всех больных обнаружено снижение высоты одного или нескольких межпозвонковых дисков, а также у 5 — остеофиты, у 7 — артроз унковертебральных сочленений и у 4 — обызвествление задней продольной связки. При МГ у 5 человек установлен блок прохождения контрастного вещества на уровне грыжевой компрессии спинного мозга и у 3 — небольшая его задержка.

МРТ выявила у всех пациентов характерное для остеохондроза снижение интенсивности сигнала от межпозвонковых дисков. Потеря интенсивности сигнала по сравнению с нормой была более выражена на Т2 взвешенных изображениях, отличающихся высокой чувствительностью к изменению содержания воды в тканях. Задняя грыжа диска на сагиттальных МР томограммах имела вид образования, вызывающего сигнал такой же интенсивности, как и по родивший ее диск. Причем на T1 взвешен ных изображениях при выраженном остеохондрозе сигнал от грыжи мог быть столь низким, что сливался с сигналом от ликвора переднего субарахноидального пространства. На Т2 взвешенных томограммах протру зии отчетливо выявлялись благодаря гиперинтенсивности ликвора ("миелографический" эффект). У 2 больных отмечалась сек вестрированная грыжа, что было подтверждено на операции. Она отличалась от обычных отсутствием связи с диском и относительно высоким сигналом от нее. Компрессия спинного мозга определялась по его узурации на Т1 взвешенных и выраженных Т2 взвешенных сагиттальных томограммах.

К 1-й группе было отнесено 27 больных. Неврологически у них определялась ишемическая миелопатия, в 14 случаях проявлившаяся синдромом бокового амиотрофического склероза (БАС). У 13 больных вы являлся спастический тетрапарез в сочетании с легкими проводниковыми или сегментарными чувствительными расстройствами. Характер неврологического дефицита и течение заболевания соответствовали данным литературы и нашим прежним наблюдениям [3, 4, 5, 7].

У 10 больных анализируемой группы на МРТ выявлена грыжа 1 диска, у 7 — 2, а у 10 — 3,4 или 5 дисков. При этом вы раженная компрессия (сдавление спинного мозга более чем на 30% его передне заднего измерения) обнаружена у 14 больных, умеренная и легкая — у 13. В одном наблюдении компрессия спинного мозга сочеталась с узким спинномозговым каналом.

Локализация грыжи, как правило, соответствовала сегментам позвоночника с остеохондрозом, выявляемым посредством рентгенографии и МРТ, однако параллелизм между выраженностью дегенеративных изменений дисков и наличием грыжи имелся далеко не всегда. В частности, грыжа диска была обнаружена у 6 больных с начальными проявлениями остеохондроза.

Уровень грыжи диска, вызывавшей компрессию спинного мозга, чаще всего был типичным для больных с ишемической миелопатией: С4—С5 (у 2 больных), С5—С6 (у 14), С6—С7. (у 4). Множественная компрессия (на уровне 2 или 3 дисков) выявлена в 6 случаях. У 6 больных на T2 взвешенных изображениях отмечен гиперинтенсивный сигнал от спинного мозга на уровне сдавления, что, по видимому, объясняется его отеком.

У больных 2-й группы (8 человек) также была диагностирована цервикальная миелопатия, в основном с типичным синдромом БАС, однако компрессия спинного мозга, по данным МРТ, отсутствовала.

Можно предполагать, что на развитие у больных этой группы ишемической миелопатии способствовали другие факторы.

К 3-й группе были отнесены больные (10 человек), у которых не выявлялась компрессия спинного мозга грыжей диска и не было клинических оснований диагностировать ишемическую миелопатию. Определился корешковый или рефлекторный синдром шейного остеохондроза. Грыжи (у 7 больных множественные) локализовались в дисках С2—С3 — С6—С7. Рентгенологи чески выявлен распространенный шейный остеохондроз, у 3 больных — задние или передние остеофиты.

У всех 12 оперированных больных наличие грыжи и ее локализация были подтверждены на операции. У 27 из 35 пациентов с клинически установленным диагнозом миелопатии при МРТ обнаружена компрессия спинного мозга. МРТ может рассматриваться в качестве наиболее ин формативного метода, используемого для объективизации причин компрессионной ишемической миелопатии шейной локализации. МРТ позволяет одновременно судить о дегенерации диска, наличии грыжевого выпячивания, компрессии спинного мозга и ширине позвоночного канала.

Опыт показывает, что наиболее целесообразно применять выраженные Т2 взвешенные сагиттальные томограммы. Они наилучшим образом отражают признаки дегенеративного поражения, а благодаря "миелографическому" эффекту — задние грыжи. Т-взвешенные сагиттальные и поперечные томограммы имеют дополни тельное значение при оценке направления выпячивания диска (срединное или средин но боковое) и степени компрессии спинного мозга.

Следует отметить, что развитие миелопатии возможно и без грыжевой компрессии спинного мозга (мы наблюдали ее в подобной ситуации у 8 больных). С другой стороны, возможно обнаружение грыж межпозвонковых дисков у больных без симптомов миелопатии. Это подтверждает многообразие патогенетических факторов шейной ишемической миелопатии, которые требуют дальнейшего изучения.

Об авторах

А. Ю. Макаров

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

 профессор, заведующий кафедрой нервных болезней

Россия, Санкт-Петербург

А. В. Холин

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: info@eco-vector.com

кафедра нервных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Д. В. Гуревич

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: info@eco-vector.com

кафедра нервных болезней

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы