Эмоциональные нарушения у больных с различными клиническими вариантами рассеянного склероза и их корреляции с данными МРТ исследования

Полный текст

Рассеянный склероз (PC) является хроническим прогрессирующим заболеванием нервной системы, для которого характерно развитие множественных очагов демиелинизации в центральной и периферической нервной системах. В Республике Татарстан в 1999 г. было зарегистрировано 968 больных PC; заболеваемость и его распространенность составили соответственно 0,33 и 0,71 случаев на 1000 населения, летальность — 1,1% от общего числа выявленных больных PC. Гипотеза мультифакториальной этиологии PC предполагает одновременное участие внешних и наследственных факторов. Их индивидуальное сочетание может определять патогенез и своеобразие клинического течения заболевания [2, 3, 4, 5, 10, 12].

PC чаще наблюдается у лиц молодого возраста, быстро приводит к ограничению трудоспособности и глубокой инвалидизации, клинически проявляется чередованием обострений и ремиссий, но иногда с самого начала он носит неуклонно прогрессирующий характер. Нарушения в психической сфере у больных PC описаны с момента выделения его в самостоятельную нозологическую единицу [9]. К сожалению, этим нарушениям уделялось недостаточно внимания, хотя они являются одним из основных факторов тяжести заболевания и состояния личностносредовой адаптации больного [7]. МРТ исследование — наиболее информативный метод диагностики PC. С начала 80-х годов опубликовано большое количество статей, посвященных применению МРТ при PC. Однако до сегодняшнего дня одной из наиболее значительных проблем остается определение взаимосвязи клинических и МРТ изменений. В настоящее время разработаны многочисленные психодиагностические программы, позволяющие оценить различные аспекты психического статуса обследуемых [1]. Наше внимание привлекли тест личностной и реактивной тревожности Спилбергера — Ханина, тест цветовых выборов Люшера и тест прогрессивных матриц Равена.

Шкала тревожности Спилбергера — Ханина широко используется в медико-психологической, психоневрологической и психосоматической практике, позволяет быстро и надежно получить количественную оценку выраженности аффективных расстройств и оценить динамику состояния под действием терапии. Шкала тревожности хорошо зарекомендовала себя как метод экспресс-диагностики при проведении скрининговых исследований, направленных на определение групп повышенного риска нервно-психической дезадаптации, при профотборе, выявлении различий в реагировании на стресс с целью психопрофилактики и психокоррекции [8, 14].

Методика основана на разграничении двух параметров тревожности — преходящего состояния, возникающего как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию (реактивная тревожность — РТ), и устойчивой личностной особенности, определяющей предрасположенность человека реагировать на стресс состоянием тревоги (личностная тревожность — ЛТ). Применялся также один из наиболее значимых в оценке эмоциональных нарушений проективный тест цветовых выборов Люшера, с помощью которого также удается установить уровень стресса (тревожности). С целью уточнения характера и тяжести снижения интеллекта использовался тест прогрессивных матриц Равена.

МРТ исследование выполняли на аппарате фирмы “Bruker” (Германия) (напряженность магнитного поля — 0,28 Т). Томограммы регистрировали в трех плоскостях с получением вентрикулограмм, Т₁- и Т₂-взвешенных изображений головного мозга.

В ходе эксперимента были обследованы 110 больных с достоверным диагнозом PC (основная группа) в возрасте от 18 до 56 лет (женщин — 86, мужчин — 24), с длительностью заболевания от 6 месяцев до 25 лет и оценкой тяжести по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale) от 1 до 7 баллов. Церебральная форма заболевания диагностирована у 25 больных, цереброспинальная — у 85. Благоприятный тип течения (БТ) был у 66 пациентов, неблагоприятный (НТ) — у 44. Преобладал ремиттирующий тип течения PC (у 79), прогредиентное течение заболевания имело место у 31 пациента.

Первая стадия PC была выявлена у 32 больных, вторая — у 72, третья — у 6. Длительность заболевания до 2 лет была у 26 человек, от 2,1 до 5 лет — у 38, более 5 лет — у 46. В возрасте до 20 лет было 6 человек, от 21 до 30 лет — 42, свыше 30 лет — 62. В контрольную группу вошли 38 здоровых лиц в возрасте от 20 до 58 лет.

У всех обследованных был установлен достоверный диагноз на основании общепринятых критериев Позера [13] в соответствии с методологией, предложенной проф. Т.В. Матвеевой (разработка кафедры), а также по МРТ признакам PC. Нами выявлены у них структурно-динамические клинические особенности с помощью характеристик шкалы инвалидизации EDSS [11] и их соотношения с результатами экспериментально-психологических исследований.

Интеллектуальные нарушения легкой и средней выраженности были обнаружены у 7% больных PC (их результаты соответствовали значениям менее 30 баллов — условной границы между оценкой интеллекта в рамках нормы и умственной отсталости). Это было достоверно чаще (Р<0,01), чем у здоровых: во всех случаях тестирования результаты в контроле были не ниже 45 баллов (средний интеллект и выше).

Клиническими характеристиками больных PC с интеллектуальными нарушениями в большинстве случаев являлись длительность заболевания свыше 5 лет, преимущественно неблагоприятный тип течения, цереброспинальная форма, возраст свыше 30 лет, II — III стадия заболевания, оценки по EDSS от 4 до 7 баллов. МРТ картина их отличалась множественными очагами демиелинизации (до 15 мм в диаметре), часто неподдающимися подсчету, явлениями выраженной церебральной атрофии и вентрикуломегалии.

При оценке эмоциональных нарушений были получены результаты, убедительно показывавшие, что у больных PC уровни ЛТ и РТ значимо выше, чем у здоровых контрольных лиц. Достоверность различий данных признаков в двух выборках соответствовала значению Р<0,01. Уровень РТ у больных на ранних стадиях заболевания, особенно у молодых пациентов (до 30 лет), достоверно превышал (Р<0,01) таковой у больных с большей продолжительностью заболевания (свыше 10 лет) и старших по возрасту. При неблагоприятном типе течения уровень РТ был выше (Р<0,01), чем при благоприятном. При тяжелой степени обострения (EDSS от 4 до 7 баллов) уровень РТ также достоверно возрастал по сравнению с более легкой экзацебрацией (EDSS от 1 до 3 баллов). У больных с БТ при длительности заболевания до 2 лет (EDSS от 1,5 до

2,5 балла) МРТ картина характеризовалась наличием единичных (№ 2 — 5) очагов демиелинизации размерами до 6 — 7 мм в перивентрикулярной зоне. При длительности заболевания от 2,1 до 5 лет (EDSS от 3,0 до 3,5 балла) число очагов возрастало до 7 — 10 и более. Достоверно чаще (Р<0,05) появлялись очаги в мозжечке, ножках мозга, варолиевом мосту. При длительности заболевания более 5 лет (EDSS от 4,0 до 5,0 баллов) количество очагов демиелинизации достигало 12 — 15 и более; размеры их колебались от 8 до 15 мм. У больных с НТ независимо от продолжительности заболевания очаги достоверно чаще (Р<0,05) были множественными, в ряде случаев не подлежали подсчету, располагались не только перивентрикулярно, но и в других структурах мозга (мозжечке, ножках мозга, варолиевом мосту и др.). В зависимости от увеличения стажа болезни (длительность процесса более 5 лет) при НТ прослеживалась тенденция (Р<0,05) к увеличению размеров очагов демиелинизации (некоторые из них достигали 15 мм в диаметре), появлению очагов сливного характера, явлений выраженной церебральной атрофии: вентрикуломегалии, расширения наружных субарахноидальных пространств, атрофии corpus callosum и т.д.

Согласно результатам, полученным при использовании теста цветовых выборов Люшера, вегетативный коэффициент (ВК) в группе больных PC был меньше 1,0 достоверно чаще (Р<0,01), чем у здоровых лиц. У больных также значительно чаще “рабочая группа” цветов имела “рыхлое” расположение, отмечался “распад” или смещение к концу ряда от первого выбора ко второму, а при оценке конфликтов внутриличностного плана выраженная тревога также встречалась чаще (Р<0,01), чем в контроле.

Таким образом, нарушения выявляются не только в соматической, но и в психической сфере.

Интеллектуальные расстройства можно объяснить, по-видимому, значительным органическим поражением головного мозга у больных PC (демиелинизацией, приводящей к нарушению межнейрональных связей). Как следствие демиелинизации также часто обнаруживаются суб- и атрофические процессы в ЦНС, косвенно подтверждающиеся увеличением наружных субарахноидальных пространств и увеличением объемов желудочков мозга, атрофией мозолистого тела.

Эмоциональные расстройства (повышенные уровни тревожности и стресса) у больных PC развиваются, вероятно, как своеобразная реакция на наличие тяжелого прогрессирующего заболевания, снижение качества жизни и выпадение из привычной социальной “ниши”. Изменение же количественной оценки выраженности аффективных расстройств и динамики состояния можно объяснить изменением психологических установок. На ранних стадиях заболевания, особенно в периоде экзацербации, сильный стресс у молодых пациентов связан с осознанием собственной неполноценности и попытками любыми средствами избавиться от него. При длительном характере заболевания более низкий уровень стресса может объясняться адаптацией к “тупиковой” ситуации, в которой оказались больные.

На основании выявленных клинико- и МРТ психологических соотношений можно сделать заключение, что для формирования нейропсихологических дефицитов (в частности снижения интеллекта) при PC наиболее важен общий макро- и микроскопический ущерб нервной ткани головного мозга, не зависящий от стратегической анатомической локализации участков демиелинизации.

Множественные очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга могут приводить к изменениям высших мозговых функций, которые в сочетании с эмоциональными и возможными психопатологическими реакциями ведут к образованию комплекса нейропсихологических изменений, характерных для больных PC. При разработке социальных и медико-реабилитационных программ с применением психотерапевтических методик и специфических медикаментозных схем для больных PC необходимо учитывать их психологические особенности, так как во всех случаях неправильная психологическая установка обусловит увеличение длительности текущего обострения и усугубит тяжесть клинической картины заболевания.

Об авторах

Т. В. Матвеева

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

В. Д. Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Д. П. Речаник

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы