Взаимосвязь между показателями качества жизни, особенностями питания и клиническими проявлениями заболевания у больных рассеянным склерозом

Полный текст

Рассеянный склероз (PC) является хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором наблюдаются множественные очаги поражения в белом веществе центральной нервной системы. PC болеют преимущественно лица молодого трудоспособного возраста, заболевание дебютирует чаще в возрасте от 20 до 50 лет. Клинически PC проявляется рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, что приводит к инвалидизации больных в трудоспособном возрасте. Таким образом, проблема PC актуальна не только в медицинском, но и в социальном аспекте [1].

Вопросы этиологии, а соответственно и этиотропного лечения этого заболевания остаются открытыми уже в течение двух столетий. В последнее время данная проблема привлекает все большее внимание ученых, так как во второй половине XX века прослеживается отчетливый подъем заболеваемости PC как в странах Западной Европы и Северной Америки, так и на территории стран бывшего СССР [2].

В последние годы все большее распространение получает теория мультифакториальной этиологии PC, исходя из которой основная роль отводится внешним воздействиям на генетически предрасположенные лица. Международной Рабочей группой по изучению этиологии рассеянного склероза (г. Осло, Норвегия, 1994 — 1995) было выдвинуто предположение, что противоречивые данные исследований роли внешних факторов в этиологии PC связаны не только со сложностью данного вопроса, но и с недостатками в методологии аналитических эпидемиологических исследований [7].

Предполагается, что именно сочетание внешних и генетических факторов может приводить к развитию воспалительных и иммунопатологических реакций в ЦНС, сопровождающихся изменением биохимических и иммунологических показателей как в мозге, так и в организме в целом. Какие внешние воздействия играют основную роль в этиологии PC, пока неизвестно. В последнее время для изучения внешних факторов стали активно использовать высокоинформативные методы аналитической эпидемиологии, которые широко применяются исследователями в разных странах [7].

Проблема PC приобретает все большую социальную значимость, поэтому в современную медицину внедряются методы оценки качества жизни (КЖ) больных с данной патологией. Связанное со здоровьем КЖ — это все более широко используемый в клинической научно-исследовательской работе результативный метод за рубежом. Понятие КЖ появилось в Index medicus в 1997 г. [4, 8, 11] — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. В США под КЖ понимают физическое, психологическое, социальное, духовное и финансовое благополучие больного. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин “качество жизни, связанное со здоровьем” (КЖЗ) [5, 8, 9]. Согласно определению ВОЗ, “здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов” (WHO, Basic Documents, Geneva, 1976). В этой связи КЖЗ является одним из ключевых понятий в современной медицине, позволяющих провести глубокий многоплановый анализ физиологических, психологических, эмоциональных и социальных проблем больного человека.

Целью настоящей работы был анализ возможных взаимосвязей между показателями КЖ, особенностями питания, полом, временем дебюта, длительностью заболевания и ремиссии, а также клинической картиной PC, оцениваемой с помощью шкал FS и EDSS J.F. Kurtzke в модификации H.L. Weiner и G.W. Ellison [2].

В нашей работе использован новый детализированный унифицированный вопросник для аналитических эпидемиологических исследований с более детальным уточнением возраста, силы и длительности различных внешних воздействий, который применяется в аналитических исследованиях в разных странах [7]. Вопросник состоял из 64 вопросов, объединенных в три раздела. Первый раздел охватывал круг вопросов, связанных с демографическими показателями (возраст анкетируемого, место рождения, место жительства, национальность его отца и матери, пол, семейное положение, наличие и число детей, образование, профессия опрашиваемого и т.д.).

Вопросы второго раздела касались типов, возрастного интервала, продолжительности воздействия экзогенных факторов (по группам: работа с вредными факторами, проживание в промышленных районах, инфекционные заболевания, семейный анамнез, операции, травмы, вакцинации, контакты с животными, особенности повседневной жизни, включая вредные привычки, наличие острых и хронических стрессовых ситуаций, особенности питания). На заполнение одной анкеты требовалось около 40 минут. По большинству вопросов была введена возрастная градация времени воздействия того или иного фактора, то есть периоды жизни делились на возраст от рождения до школы (от 0 до 7 лет), школьный период от 7 до 15 лет, от 15 лет до начала заболевания; для больных PC учитывался период заболевания. Частоту внешнего фактора анализировали отдельно в каждом из этих временных промежутков. Для вопросов раздела “питание” также была введена градация по частоте употребления той или иной группы продуктов в каждом возрастном периоде и во время заболевания.

Третий раздел — клиническая база данных — был включен только как дополнение и заполнялся врачом вместе с больными PC. Он содержал вопросы по особенностям начала и течения PC, описание неврологического статуса и данные дополнительных методов обследования. Все вопросы были сформулированы как “закрытые”, то есть респондент должен был выбрать наиболее подходящий ответ из нескольких возможных вариантов. Это позволяло стандартизировать сбор информации. Вопросы в анкетах были абсолютно одинаково сформулированы для больных PC и контролей, структура вопросов была унифицирована по времени воздействия. Для обеспечения рандомизации в вопросах не упоминался диагноз PC (за исключением семейного медицинского анамнеза), а использовался термин “заболевание”.

Для оценки показателей КЖ мы использовали шкалу SF-36 [12]. Обследование здоровья по 36 пунктам (SF-36) — это один из наиболее широко используемых в настоящее время способов измерения КЖ по результативности медицинских исследований. В SF-36 включены более чем 500 клинических исследований. SF-36 используется как специальная шкала для измерений КЖ, так как она позволяет рассчитывать многие параметры КЖ (состояние физических функций, ограничение деятельности, вызванное нарушением физического здоровья, боли, общее ощущение здоровья, эмоциональное состояние, ограничение функционирования и энергетических задач). MOS SF-36 является вопросником из 12 пунктов, включающих от 1 до 10 вариантов ответов (общее количество ответов — 36). Результаты ответов были сгруппированы по функциям, отражающим разные аспекты КЖ. Таких групп было восемь. Каждая функция этой шкалы была подвергнута статистическому обсчету с помощью специальных формул для анализа изменений. Для выявления возможных взаимосвязей между показателями КЖ и особенностями эпидемиологии нами были проведены стратификационный анализ в зависимости от пола пациента и корреляционный анализ. При выполнении статистического анализа использовали возможности стандартной 7-й версии программы SPSS.

Нами были опрошены 22 человека (9 женщин и 13 мужчин) с достоверным диагнозом PC по критериям G. Schumacher et al. (1966) и С.М. Poser et al. (1983), несомненным диагнозом PC по критериям Хондкариана А.О. и др. (1983) [1], с диагнозом, подтвержденным результатами МРТ. Были подобраны только такие больные, которые могли отвечать на поставленные в анкете вопросы, не имели дефекты памяти и других высших корковых функций. Больные были в возрасте от 20 лет до 51 года (в среднем 36,0±2,5 года). Заболевание было впервые манифестировано в сроки от 18 до 43 лет (в среднем 27,6±2,1). Длительность заболевания варьировала от одного года до 23 лет (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристики 22 больных, включенных в исследование

Показатели	Характеристики больных PC
Пол
Женщины	9 (40,9%)
Мужчины	13 (50,1%)
Средний возраст	36,05±2,49
Время дебюта заболевания	27,64±2,09
Продолжительность заболевания	8,40±1,40
FS	11,05±1,18
EDSS	2,98+0,34
Индекс прогрессирования	1,32

 

Тяжесть клинического состояние больных оценивали с помощью двух шкал, составленных на основе соответствующих шкал J.F. Kurtzke в модификации H.L. Weiner и G.W. Ellison. Первая шкала позволяет оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам, сумму баллов неврологического дефицита (Functional System scales — FS). Вторая шкала дает возможность определить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. Шкала инвалидизации (Disability Status scale — DSS) включает 9 градаций — от 1 до 9 баллов.

У больных FS составляла в среднем 11,0±1,2 балла, EDSS — 2,98±0,34, что указывало на преобладание числа больных со средней тяжестью заболевания. В качестве дополнительной характеристики введен индекс прогрессирования заболевания как отношение FS к длительности заболевания. Этот показатель отражает скорость нарастания неврологического дефицита.

В результате обработки данных КЖ были получены следующие результаты. При разделении больных в зависимости от индекса по шкале EDSS (у 15 больных показатели EDSS были меньше или равнялись 3 баллам, у 7 — больше 4 баллов) выяснилось, что у больных первой группы на уровень КЖ оказывают одинаковое влияние ограничение физических и социальных функций, а также боль. Больные же с EDSS больше 3 баллов страдают от физической недостаточности (слабость и координаторные расстройства) и негативных эмоций, связанных с заболеванием.

Разделение по полу (женщин — 9, мужчин — 13) показало, что у женщин имеется отчетливое увеличение параметров, характеризующих роль эмоциональной деятельности, ограничение социальных функций и снижение жизнеспособности. У мужчин на уровень КЖ в первую очередь влияет ухудшение по обеим шкалам физических функций, по шкале, отражающей общее состояние здоровья и в меньшей степени боль.

При проведении корреляционного анализа в общей группе нами обнаружены прямая связь между показателями шкалы физических функций и употреблением яиц в рационе питания в возрасте до 15 лет и обратная связь с употреблением копченостей в возрасте до 15 лет. Оценка больными своих физических функций обратно связана с длительностью заболевания и показателями FS и EDSS (табл. 2). Показатели жизнеспособности были прямо связаны с дефицитом по функциональной шкале. Анализ социальных функций выявил их обратную связь с длительностью заболевания. Показатели эмоциональной шкалы оказались достоверно статистически связанными с семейным положением: они были выше у больных, состоящих в браке и имеющих полноценную семью. И, наконец, между показателями умственного здоровья и употреблением яиц во время заболевания также прослеживалась прямая корреляция.

 

Таблица 2. Корреляция показателей шкал SF-36 с данными эпидемиологического опроса 22 больных PC 

Шкала SF-36	EDSS	FS	Время болезни	Семейное положение	Яйца в рационе	Копчения в рационе
Физические функции	-0,552*	-0,519	-0,457	нет	0,508	-0,431
Физическая деятельность	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Физическая боль	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Общее состояние	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Жизнеспособность	нет	0,495	нет	нет	нет	нет
Социальные функции	нет	нет	-0,498	нет	нет	нет
Эмоциональные функции	нет	нет	нет	0,413	нет	нет
Умственное здоровье	нет	нет	нет	нет	0,473	нет

* В таблице даны значения коэффициентов корреляции, рассчитанные при Р<0,05. То же в табл. 3 и 4.

 

Далее мы подразделили группы по полу и также проанализировали возможные связи между внешними факторами, клиникой и показателями SF-36 среди 9 женщин и 13 мужчин. В группе женщин показатели физической деятельности были связаны с употреблением в пищу яиц в возрасте до 15 лет, а умственного здоровья — с наличием в рационе питания яиц в периоде болезни. Уровень социальных функций был взаимосвязан с употреблением продуктов копчения в возрасте до 15 лет (табл. 3).

 

Таблица 3. Данные корреляционного анализа между показателями КЖ по SF-36 и факторами питания у мужчин (13 чел.) и женщин (9 чел.) 

Шкала SF-36	Яйца		Молоко		Копчения
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
Физические функции	0,56	нет	нет	нет	-0,631	нет
Физическая деятельность	нет	-0,732	нет	нет	нет	нет
Физическая боль	нет	нет	нет	нет	0,632	нет
Общее состояние	-0,575	нет	нет	нет	нет	нет
Жизнеспособность	нет	0,684	0,705	нет	нет	нет
Социальные функции	0,639	нет	нет	нет	нет	-0,664
Эмоциональные функции	нет	нет	-0,55	нет	-0,599	нет
Умственное здоровье	нет	0,722	нет	нет	нет	нет

 

В группе мужчин между показателями физических функций и наличием в рационе питания яиц в возрасте до 15 лет прослеживалась прямая корреляция, а между первым и употреблением в пищу продуктов копчения — обратная. Физическая боль была прямо взаимосвязана с употреблением продуктов копчения в возрасте старше 15 лет; общее состояние находилось в обратной связи с употреблением яиц после 15 лет; жизнеспособность прямо коррелировала с приемом молока в возрасте до 15 лет. Показатели социальных функций были также прямо взаимосвязаны с употреблением яиц после 15 лет, эмоциональное же состояние находилось в обратной связи с употреблением продуктов копчения и молока во время болезни.

Были выявлены связи клинических особенностей и показателей SF-36. У женщин между показателями физических функций и длительностью заболевания, а также между общим состоянием здоровья и длительностью второй ремиссии наблюдалась обратная корреляция. Данные жизнеспособности были прямо связаны с суммой баллов по EDSS и обратно — с длительностью второй ремиссии. Социальные функции находились в обратной связи с длительностью заболевания (табл. 4). В группе мужчин показатели физических функций обратно коррелировали с данными шкал FS и EDSS, роль физической деятельности — со значением FS, эмоциональные же функции находились в отличие от них в прямой связи с возрастом начала заболевания.

 

Таблица 4. Данные корреляционного анализа между показателями КЖ по SF-36 и клиническими особенностями заболевания 

Шкала SF-36	Время дебюта		Длительность заболевания		Длительность ремиссий		EDSS		FS
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
Физические функции	нет	нет	нет	-0,675	нет	нет	-0,549	нет	-0,62	нет
Физическая деятельность	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	-0,738	нет
Физическая боль	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Общее состояние	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Жизнеспособность	нет	нет	нет	нет	нет	-0,735	нет	0.694	нет	нет
Социальные функции	нет	нет	нет	-0,797	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Эмоциональные функции	нет	0,568	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Умственное здоровье	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет	нет

 

Таким образом, анализ выявил, что показатели КЖ больных PC находятся в некоторой взаимосвязи с особенностями питания больных и длительностью заболевания. Так, употребление копченых продуктов в возрасте до 15 лет еженедельно и чаще снижает показатели социальных функций во время болезни у женщин и физических и эмоциональных функций у мужчин, тогда как еженедельное потребление яиц во все возрастные периоды улучшает показатели физической деятельности, умственного здоровья у женщин и физические и социальные функции у мужчин. Возможно, такое негативное влияние копченых продуктов на показатели КЖ обусловлено (как и на показатели риска развития и тяжести течения PC в целом) иммунопатологическим влиянием белковых продуктов, подвергшихся процессу копчения, в результате которого запускается цепь иммунных реакций против белка миелина, что приводит к повреждениям миелиновой оболочки [11].

Неоднократно и в предыдущих исследованиях выявлялась обратная связь показателей физической деятельности и баллов по неврологическим шкалам. В данном исследовании обнаружилось, что чем больше неврологический дефицит у больных по шкале FS (7 систем), тем лучше показатели физической деятельности по шкале SF-36. Это объясняется тем, что с течением времени больные адаптируются к своему неврологическому дефициту, и при компенсированных эмоциональных функциях недостаток физической деятельности нивелируется более легким посильным трудом. Прямая связь эмоциональных показателей у мужчин с возрастом начала заболевания может быть объяснена тем, что PC, начавшийся в более позднем возрасте, как правило, протекает мягче, соответственно и эмоциональные показатели выше, чем при раннем дебюте с его характерным быстрым прогрессированием. Среди мужчин, больных PC, более значимыми показателями для КЖ являются физические функции и общее состояние здоровья, тогда как для женщин — эмоциональные проблемы, ограничение социальных функций и снижение жизнеспособности.

Влияние режима питания, а также других внешних факторов на показатели КЖ требует дальнейшего исследования, что, возможно, позволит выявить другие важные зависимости и расширить таким образом круг рекомендаций для больных PC.

Об авторах

М. Ю. Татаринова

Российский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. Ф. Смирнова

Российский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. Н. Бойко

Российский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы