Роль клинико-электрофизиологических показателей в терапии поздней резидуальной стадии инсульта и отдаленного периода черепно-мозговой травмы методом динамической проприокоррекции

Полный текст

Проблема неврологической реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно-мозговую травму (ЧМТ), является актуальной, так как только в Москве ежегодно регистрируется 25 тыс. острых инсультов и 35 — 40 тыс. травм черепа. Лишь 25% больных возвращаются к трудовой деятельности через год после интенсивного лечения, 33,4% — через несколько лет (2 — 3 года) реабилитации, 35,8% — утрачивают трудовые возможности, 5,8% — остаются тяжелыми инвалидами [5].

Разработанные методы лекарственной терапии и хирургического лечения не имеют ведущего значения в резидуальной стадии, практически не влияют на восстановление двигательных функций. Применяемые в лечении двигательного дефекта у таких больных физические методы лечения представлены в основном ограниченными схемами ЛФК и физиотерапии. Недостаточно используются методы коррекции психического состояния больных, биологической обратной связи. Роль больного в процессе лечения остается пассивной; отсутствуют преемственность, системность подхода к лечению; не разработаны критерии эффективности и прогноза реабилитации.

Задачей исследования была оценка эффективности метода динамической проприокоррекции, а также предварительное прогнозирование результатов реабилитации, выявление факторов, способствующих восстановлению нарушенных функций в позднем восстановительном и резидуальном периодах ОНМК и отдаленном периоде ЧМТ.

Под нашим наблюдением с 1994 по 1998 г. находились 150 больных с двигательными расстройствами (парезами и параличами) вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Группа больных ОНМК включала 75 (65%) мужчин и 45 (35%) женщин. В возрасте до 50 лет было 37 (28,5%) человек, от 50 лет и старше — 83 (71,5%). Среди больных левополушарный инсульт (гемипарез справа) наблюдался у 45%, правополушарный (гемипарез слева) — у 55%. Длительность заболевания с момента дебюта ОНМК варьировала от 6 месяцев до одного года у 28 (21,5%) человек, от одного года до 2 лет — у 54 (49%), более 2 лет — у 38 (29,5%).

В группу больных с черепно-мозговой травмой входили 25 (83%) мужчин и 5 (17%) женщин. Средний возраст составил 42 года. Средняя длительность заболевания с момента травмы — один год и 8 месяцев.

До поступления на курс динамической проприокоррекции больные лечились в других стационарах без особого эффекта.

Комплекс терапии был дополнен новым методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с использованием лечебного нагрузочного костюма (ЛК) [4]. Костюм применяли ежедневно в течение 15 дней по специально разработанному нами методу, который предусматривал ходьбу, занятия на тренажерах, приемы лечебной физкультуры и массажа. Длительность процедуры составляла от 20 минут до 2 часов в зависимости от толерантности больного к общей физической нагрузке и проводилась под контролем врача.

Данный метод впервые был использован для лечения детского церебрального паралича в 1991 г. Его применение позволило у детей с тяжелыми двигательными дефектами в более короткий срок выработать навыки ходьбы, закрепить новый моторный стереотип [7]. Устройство лечебного костюма разработано на основе нагрузочного костюма “Пингвин”, предохраняющего космонавтов от неблагоприятного воздействия невесомости на орбите. Метод основан на формировании (восстановлении) функциональных связей за счет обратной афферентации с периферии и улучшения трофики тканей, находящихся под нагрузкой. При его использовании осуществляется нормализация сложных локомоторных актов, составляющих ходьбу, путем коррекции проприоцептивной импульсации от суставов, связок и мышц за счет системы эластичных тяг, которые распределены в соответствии с топографией антигравитационных мышц туловища и конечностей (мышц-антагонистов), по сути, навязывается новый моторный стереотип. Метод физиологичен, приближен к естественным условиям при ходьбе, так как фиксируется только мускулатура туловища, а дистальные отделы конечностей имеют значительную степень свободы [1, 8].

До и после лечения проводили клиниконеврологическое обследование с использованием шкал балльной оценки пирамидного дефекта по В.Я. Пороховой, по модифицированной нами шкале Линдмарк, оценки позы и тонуса. Психологическое тестирование выполняли по тестам Бэка и Спилбергера для определения уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, а также осуществляли регистрацию и компьютерный анализ электрофизиологических показателей (вариативность ритма сердца по ЭКГ и компонентов моторного потенциала). Определяли время реакции при работе на компьютере раздельно левой и правой рукой у правшей и сравнивали результаты с данными здоровых лиц, сходных по возрасту и полу.

При исследовании моторного потенциала (МП) анализировали площади ранней (ВР) и поздней (NS) волны потенциала готовности, отражающие особенности программирования двигательного акта, при выполнении произвольных движений (сжимание в кулак правой и левой рук) [3]. Для сравнения использовали сопоставимую по возрасту и полу группу здоровых (20 чел.).

Для оценки надсегментарного и сегментарного уровней вегетативной регуляции в различных функциональных состояниях выполняли спектральный анализ вариативности ритма сердца (PC) по 5-минутным записям ЭКГ в покое лежа и на 5-й минуте ортопробы. Контролем служили сопоставимые по возрасту и полу 20 здоровых лиц. Исследование проводили с помощью аппаратно-программного комплекса “Телекард” (г. Санкт-Петербург). По показателю стандартного отклонения длительности R-R интервалов (SD_r-r, м/сек) измеряли общую вариативность PC и формирующие ее пики. По очень низкочастотному пику спектра вариативности PC (VLF; 0,003 — 0,04 Гц) оценивали уровень церебральной симпатико- адреналовой активации, по низкочастотному (LF; 0,04 — 0,15 Гц) — состояние симпатических вазомоторных барорефлекторных механизмов и по высокочастотному дыхательному пику (HF) — активность вагуса [6].

Данные обрабатывали с помощью пакета статистических программ “Statistica v.6.0 для Windows”.

Пирамидный гемипарез различной выраженности был основным клиническим проявлением в группе больных ОНМК. Он характеризовался снижением силы в 97% случаев, изменением мышечного тонуса в 81%, гиперрефлексией в 100%, наличием клонусов и синкинезий в 35%. 65% больных имели выраженные позно-тонические нарушения, 30% — трудности передвижения и самообслуживания. Афазия была у 20% больных. У 60% определялись мышечно-тонические проявления, контрактуры и тугоподвижность суставов паретичных конечностей (синдром “плечо-кисть” Стейнброкера и др.).

В группе больных с ЧМТ также доминировал пирамидный гемипарез (в 70% случаев). Снижение силы было отмечено в 93% случаев, повышение мышечного тонуса — в 75%, гиперрефлексия — в 100%. 20% больных испытывали трудности в передвижении и самообслуживании.

После 15 сеансов лечения методом ДПК у 71,9% больных с последствиями ОНМК и ЧМТ был получен стойкий клинический эффект (Р<0,05). Среди этих больных были выделены 2 группы в зависимости от результатов лечения: в группу с хорошим восстановлением (группа 1) вошли пациенты, которые в результате терапии стали ходить самостоятельно — без опоры и посторонней поддержки. У них возросла сила в паретичных конечностях, исправилась поза (заметная редукция позы Вернике — Манна), уменьшилась спастичность мышц, значительно уменьшились или исчезли патологические синкинезии, клонусы стоп, уменьшилась асимметрия рефлексов. Менее выраженными стали вегетативно-трофические расстройства, появилась возможность самообслуживания, на 5 и более баллов уменьшился пирамидный синдром по модифицированной нами шкале Линдмарк [4]. Остальные пациенты, не имевшие хотя бы одного из перечисленных выше признаков, были отнесены к группе с удовлетворительным восстановлением (группа 2).

Клинический эффект был подтвержден данными балльной оценки пирамидного синдрома. Выраженность пирамидной симптоматики снизилась в среднем на 6 — 7 баллов по сравнению с исходной (Р<0,05) по шкале оценки пирамидного дефекта, причем в ноге патологические проявления редуцировали на 9 — 10 баллов, в руке — на 3 — 4 балла. По шкалам В.Я. Пороховой (оценка ходьбы) и оценки позы и тонуса получено улучшение соответственно на 0,8 и 0,9 балла. Больные, имевшие низкий тонус, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, средней тяжести парез (в отличие от грубого и легкого), а также осложнения в виде синдрома “плечо-кисть” достоверно хуже восстанавливали свои двигательные функции. Лучше клинически восстанавливались больные с левополушарным дефектом (правосторонний гемипарез) вне зависимости от выраженности двигательного дефекта, размера очага на КТ, а также афатических нарушений.

Показатели депрессии, по результатам оценки эмоционально-аффективной сферы больных, достоверно снизились с 16 до 9 баллов. Отмечено снижение уровня личностной тревожности по тесту Спилбергера — с 46 до 40 (Р<0,05).

В результате тестирования времени реакции было выявлено, что больные с поражением правого полушария выполняли тест достоверно хуже, чем здоровые и больные с поражением левого полушария, при одинаковой выраженности пареза в баллах. При этом сокращение времени реакции у правополушарных больных было отмечено как в левой паретичной руке, так и в правой непаретичной руке. В то же время у левополушарных больных и здоровых продолжительность реакции при работе левой непаретичной рукой достоверно не различалась.

Нагрузка, создаваемая курсом лечения ДПК, вызывала выраженные вегетативные сдвиги в сердечно-сосудистой системе. Исследование вариативности сердечного ритма позволяет дать оценку как церебральных, так и саморегуляторных, в том числе барорецепторных            , гомеостатических механизмов вегетативной регуляции в разных функциональных состояниях мозга [9]. В группе здоровых амплитуды и относительные вклады спектральных составляющих PC в покое были примерно одинаковыми, что свидетельствует о вегетативном равновесии или эйтонии. Симпатическое обеспечение ортопробы осуществлялось за счет прироста барорефлекторно-зависимой низкочастотной (LF) составляющей при стабильности церебральных симпатико-адреналовых механизмов (VLF) и парасимпатического звена (HF).

В отличие от этого, в группе больных ОНМК и ЧМТ в целом отмечалось исходное напряжение симпатико-адреналовых механизмов регуляции. На это указывала стабилизация ритма сердца или меньший, чем в контроле, показатель общей вариативности PC (SD_r-r) при достоверно большей ЧСС. Снижение вариативности PC было связано с недостоверным (из-за большего индивидуального разброса) уменьшением амплитуды всех колебаний. По относительному вкладу в спектре PC у больных преобладали очень низкочастотные (VLF) волны (40%), что достоверно отличало их от здоровых и свидетельствовало об активации эрготропных систем. Выше нормы был вклад и симпатических вазомоторных механизмов (LF, %) при интактных парасимпатических (HF). Степень напряжения существенно возрастала в ортопробе, на что указывали отличное от здоровых нарастание ЧСС, еще большее снижение SD_R-R и неадекватная динамика вклада LF. Если у здоровых он нарастал, то в группе больных, напротив, снижался. Диапазон VLF оставался ригидным и сохранялись все исходные различия со здоровыми.

После курса лечения фоновые вегетативные показатели в группе больных остались без изменения, тогда как вегетативное обеспечение ортопробы существенно улучшилось. Как и в контроле, не было прироста ЧСС, и по ЧСС в нагрузке показатели группы после лечения отличалась от таковых до него, но были сходными с контролем. Не было снижения общей вариативности PC (SD_r-r) и вклада LF, хотя произошло некоторое снижение вклада HF. Как и до лечения в обоих исследуемых состояниях сохранялось доминирование вклада VLF в спектре. Таким образом, от здоровых в ортопробе больные после лечения отличались только более низкими значениями SD_R-R и большим вкладом VLF (устойчивая эрготропная активация). Исчезли различия по степени активации барорефлекторных вазомоторных, гомеостатически более значимых, регуляторных систем (LF).

Сопоставление групп с различной эффективностью восстановления позволило обнаружить, что уже до лечения в покое у плохо восстанавливающихся больных PC был более стабилизированным (достоверно ниже SD_r-r), значительно ниже был и относительный вклад LF. Его динамика в ортопробе в обеих группах отличалась от нормы и соответствовала закону исходного уровня: вклад LF снижался в группе с хорошим восстановлением и оставался без изменения в группе с плохим восстановлением.

Следовательно, для больных с последствиями ОНМК и ЧМТ в покое характерна симпатико-адреналовая активация как надсегментарных, так и сегментарных (барорефлекторных гомеостатических) систем при сохранности вагальных механизмов регуляции. Имеется избыточное вегетативное обеспечение ортопробы с функциональной недостаточностью барорефлекторных механизмов, оцениваемых по вкладу LF. Исходно низкие по сравнению с таковыми у здоровых показатели общей вариативности PC и низкий вклад LF могут быть маркерами удовлетворительного восстановления с помощью ДПК. При противоположном сдвиге этих показателей можно прогнозировать хорошие результаты восстановления. Таким образом, лучше восстанавливаются больные, имеющие исходно более высокие LF, что отражает лучшие адаптивные возможности и хороший прогноз восстановления.

По результатам компьютерного анализа моторного потенциала у больных ОНМК и ЧМТ были выявлены статистически достоверные изменения по сравнению с таковыми в контроле: площади ранней (ВР) и поздней (NS) волны потенциала готовности были ниже у право- и левополушарных больных. При выполнении произвольных движений у правополушарных больных при работе непаретичной правой рукой показатели площадей ранней и поздней волны потенциала готовности в контрлатеральном (интактном) левом полушарии были значительно повышены и превышали таковые у здоровых. В то же время при работе левой паретичной рукой все показатели моторного потенциала были ниже как над интактным, так и над поврежденным полушарием. Органическое поражение снижает откликаемость поврежденного полушария при совершении произвольного движения, причем левое (интактное) полушарие у этих больных было более активным, а правое (поврежденное) — менее реактивным, чем у здоровых.

Совершенно иная картина наблюдалась у левополушарных больных: при работе правой (паретичной) рукой отмечалось снижение всех компонентов моторного потенциала над поврежденным полушарием, при этом в правом (интактном) полушарии все показатели моторного потенциала были ниже, чем у здоровых, и отмечалась сглаженность межполушарной асимметрии.

В группах больных с хорошим и удовлетворительным восстановлением были получены достоверные различия: исходно площади ранней и поздней волны потенциала готовности были выше в группе с хорошим восстановлением.

В ряде работ [2, 3] изучался моторный потенциал у лиц с очаговыми поражениями головного мозга. Показано, что нормальный МП регистрируется в контрлатеральном полушарии движущейся непаретичной конечности при отсутствии или резком снижении его над пораженным полушарием.

Результаты нашей работы в целом соответствуют предыдущим исследованиям и подтверждают сохранность у больных программирующей составляющей двигательного акта в сочетании со снижением самого моторного потенциала. Они демонстрируют эффективность метода динамической проприокоррекции в терапии поздней резидуальной стадии ОНМК и отдаленного периода ЧМТ, которая оказалась выше, чем при использовании других методов лечения [6]. Наибольшая эффективность терапии с использованием метода ДПК была выявлена у пациентов с поражением левого полушария, длительностью заболевания от одного года до 2 лет, более тяжелым его течением (выраженным парезом), с наличием высокого мышечного тонуса, исходно более высоким, чем у здоровых, относительным вкладом LF колебаний в спектре PC. Существенно, что в восстановлении больных с поздней резидуальной стадией ДЦП также были получены лучшие результаты у пациентов с высоким мышечным тонусом [8]. Эти данные подтверждают представление о худшем восстановлении больных с поражением правого полушария [10, 12]. Причиной этого могут быть синдром “половинного невнимания” (афферентная недостаточность), наличие у таких пациентов сопутствующей заболеванию депрессии [11], недостаточность вегетативных механизмов обеспечения деятельности [9], что и подтверждается полученными нами результатами психологических тестов и теста на время реакции, а также более выраженными вегетативными нарушениями в спектре PC.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют об эффективности метода динамической проприокоррекции в терапии поздней резидуальной стадии инсульта и отдаленного периода черепно-мозговой травмы. На результаты реабилитации больных с использованием выбранного метода влияют не только исходные клинические особенности пирамидного дефекта, но и латерализация поражения, а также сохранность механизмов регуляции вегетативного гомеостаза и механизмов подготовки движения в сочетании с минимальной выраженностью эмоционально-аффективных расстройств.

Об авторах

А. М. Вейн

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН; Клиническая больница № 83 ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва; Москва

С. Б. Шварков

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН; Клиническая больница № 83 ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва; Москва

Н. Б. Хаспекова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН; Клиническая больница № 83 ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва; Москва

М. И. Вендрова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН; Клиническая больница № 83 ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва; Москва

О. С. Давыдов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН; Клиническая больница № 83 ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва; Москва

Г. Г. Попов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН; Клиническая больница № 83 ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы