Дифференциальная диагностика эпилепсии и пароксизмальных состояний неэпилептического генеза на ранних стадиях заболевания

Полный текст

Ранняя диагностика различных пароксизмально протекающих состояний обычно начинается уже на стадии первичного обращения больного к врачу, поэтому чрезвычайно важно систематизировать наиболее часто встречающиеся диагностические ошибки и разработать критерии, позволяющие их избежать. В литературе имеется достаточно много публикаций, в которых обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики эпилепсии и других пароксизмально протекающих заболеваний неэпилептической природы [1, 3, 8]. Однако в них чаще речь идет об отдельных нозологических формах и не приводится весь перечень заболеваний, которые попадают в число встречающихся диагностических ошибок.

В последние годы мы приступили к изучению проблемы донозологических проявлений эпилепсии (преморбид заболевания). Начальные ее проявления и других пароксизмально протекающих заболеваний неэпилептической природы стали темой настоящего исследования. Для ранней диагностики эпилепсии необходимо активное выявление лиц с повышенным риском ее развития. Эти мероприятия должны реализовываться начиная с раннего детства наблюдаемого. В группу повышенного риска могут попасть дети, имеющие неблагоприятную наследственность по эпилепсии, рожденные при осложненной беременности или в трудных родах, перенесшие тяжелые инфекции с мозговыми явлениями, имеющие пароксизмоподобные изменения на ЭКГ, фибрильные судороги в анемнезе и т.д. Такие дети нуждаются в тщательном обследовании и систематическом наблюдении.

При выявлении у детей отклонений в неврологическом или психологическом статусе целесообразно назначить профилактическое лечение. Диагностика доболезненных состояний, особенно пароксизмального характера, имеет важное практическое значение и связана с прививками, учебными нагрузками в процессе обучения и профориентацией наблюдаемого. Имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу не содержат необходимой информации и часто формализованы [4].

Основной задачей исследования являлось всестороннее изучение клинических и пароклинических особенностей пароксизмально протекающих заболеваний нервной системы и уточнение их дифференциально-диагностических критериев по сравнению с эпилепсией в инициальном периоде.

Обследованы 525 больных с эпилепсией. У всех наблюдаемых приступы появились впервые и длительность заболевания не превышала 3 лет, а чаще одного года, то есть речь идет о правильности диагностики в инициальном периоде заболевания.

В отделении эпилепсии института всем больным проводилось тщательное неврологическое и аппаратное обследование, включавшее ЭЭГ, КТ, РЭГ, ТКДГ, КГ, Эхо-скопию, ПЭГ, рентгенографию шейного отдела позвоночника (по показаниям), осмотр психолога, психоневролога, психиатра, эндокринолога и т.д. В результате были выявлены пароксизмально протекающие неэпилептической природы заболевания, ошибочно диагностированные как эпилепсия (см. табл.).

 

Таблица. Эпилепсия и ошибочно диагностированные пароксизмально протекающие заболевания неэпилептнческой природы

Заболевания	Количество наблюдений
	абс.	%
Эпилепсия	406	77,3
Обмороки различной этиологии	52	9,9
Истерия	20	3,8
Гипогликемические состояния	15	2,9
Эпилептические реакции	14	2,7
Синдром Унтерхарншейдта	6	1,1
Катаплексия	4	0,7
Невротический сомнамбулизм	3	0,6
Офтальмоплегическая форма мигрени	3	0,6
Синдром беттолепсии	2	0,4
Всего	525	100

 

Как видно из таблицы, ошибки диагностики составили 22,7%. Такой высокий процент свидетельствует о том, что на начальных стадиях заболевания диагностика проводилась некомпетентными лицами, в дальнейшем же диагноз только переписывался, не подвергался пересмотру, пока больной не попадал к квалифицированному специалисту.

Самое большое количество диагностических ошибок было допущено при обследовании больных с обмороками (почти 10%), что отмечено и другими авторами [1]. Дифференциально-диагностические отличия абсансов и обмороков разработаны достаточно хорошо, однако ошибки диагностики продолжают иметь место, в связи с этим целесообразно выделить основные симптомы, которые нами принимались во внимание.

При обмороках судороги наблюдаются крайне редко, поэтому их следует дифференцировать только с абсансами. Среди 52 больных, страдающих обмороками, судороги констатированы только у 2 (3,8%) лиц. Все обморочные состояния протекали длительно с последующей стойкой декомпенсацией, а после эпилептического припадка, особенно абсанса, самочувствие больных почти не изменялось. ЭЭГ пароксизмальных изменений не содержала и часто указывала на сосудистую неполноценность. Дифференциально - диагностические признаки обмороков и припадков представлены в литературе достаточно обстоятельно [1, 6, 8].

Трудности диагностики возникают при наличии атипично протекающих эпилептических припадков, клиника которых напоминает обморок. Для синкопального состояния характерны неблагоприятный сосудистый фон, предшествующие психическое и физическое переутомления, постепенное начало, длительная постприступная декомпенсация. В очень сложных случаях диагностики приходится проводить пробную терапию антиконвульсантами. Положительные результаты лечения подтверждают эпилептическую природу болезни.

Важную роль в диагностике обморока играет ЭЭГ, которая обычно не выявляет типичной для эпилепсии пароксизмальной активности. У 35 из 52 больных отмечались явления раздражения как по конвекситальной поверхности, так и в стволе мозга, у 12 — склонность к пароксизмальным нарушениям, у 5 — пароксизмоподобные изменения, проявившиеся лишь при функциональных нагрузках. При психологическом обследовании больных были установлены астенические проявления (у 30) и эмоциональная лабильность (у 22).

Другие аппаратные методы обследования (КТ, КГ, Эхо-скопия и др.) при обмороках обычно не выявляют изменений.

Истерические припадки были расценены как эпилептические почти у 4% больных. Приступы обычно развивались у них на фоне психического стресса или конфликтной ситуации, продолжались от 20 до 40 минут и почти всегда были связаны с окружающей обстановкой. Сознание во время приступа сохранялось полностью, что подтверждало наличие живой реакции зрачков на свет. У 7 больных во время приступа наблюдались типичные судороги в виде истерической дуги.

При КТ, ЭЭГ, ТКДГ, Эхо-скопии, КГ патологии не обнаружилось. При психологическом обследовании у всех больных определены истерические черты характера, эмоциональная лабильность, у 12 — снижение интеллекта. Большое значение имел тщательно собранный анамнез с выявлением наличия истероидных и даже психических отклонений у больных и членов их семей. В лечении отчетливый эффект был получен от назначения транквилизаторов и психотерапии.

Гипогликемические состояния (почти у 3%), диагностируемые как эпилепсия, выделяются как по механизму развития, так и по клинической симптоматике. Они наступают при падении концентрации сахара в крови ниже 3 мм/л и поэтому развиваются чаще при длительном воздержании от приема пищи. Эти состояния выражаются в продолжительной потере сознания (гипогликемическая кома), в наличии как бы мерцающего сознания или в виде приступов с необычным поведением больного, в частности с психомоторным возбуждением [5, 6]. Приступы у наблюдавшихся больных развивались постепенно: на фоне сильного чувства голода появлялось возбуждение. Кожные покровы были бледными, влажными, дыхание становилось поверхностным, имели место дрожание конечностей; судороги возникли у одного больного (тоническая фаза). Приступы были быстро купированы внутривенным введением 40% раствора глюкозы. У всех 15 больных впервые установлено снижение уровня сахара в крови. На ЭЭГ, КТ, КГ, ДГ, Эхо-скопии изменений не обнаружено. При психологическом обследовании у 3 больных выявлены невротические черты. Результаты исследования сахара в крови натощак, проведение пробы с голоданием позволили совместно с эндокринологом диагностировать гиперинсулинизм, и перевести больных в эндокринологическое отделение.

Дискутабелен до настоящего времени вопрос о трактовке и месте эпилептической реакции в эпилептологии. Эпилептические реакции имели место менее чем у 3% больных. Считают, что они наступают в ответ на действие чрезвычайной для данного субъекта внешней вредности — с ее устранением прекращается и припадок [2]. Эпилептические реакции были в свое время обстоятельно рассмотрены А.И.Болдыревым (1976). У 50% больных приступы были связаны с алкоголизацией и развивались в состоянии абстиненции, у 4 — с гипертермией, у 3 — с отравлением угарным газом. При неврологическом и аппаратном обследовании эпилепсия была исключена, так как характерных для нее клинических и параклинических изменений выявлено не было.

Синдром Унтерхарншейдта — достаточно редкое заболевание и поэтому оказалось в числе рассматриваемых диагностических ошибок в более чем 1% наблюдений. У больных с атеросклерозом позвоночных артерий и шейным остеохондрозом при резких поворотах головы происходила активная нагрузка на шейный отдел позвоночника с возникновением ишемии ствола, проявлявшейся кратковременной потерей сознания по типу обморока и резким общим снижением мышечного тонуса. В литературе имеются указания на связь развития этого синдрома с шейным остеохондрозом [18]. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника у всех больных выявлены дегенеративно-дистрофические изменения. При аппаратном обследовании патологии не обнаружено. Результаты неврологического обследования и данные рентгенограммы шейного отдела позвоночника позволили исключить эпилепсию и диагностировать шейный остеохондроз, синдром Унтерхарншейдта.

Каталепсия сопровождается кратковременным расслаблением мышц тела и падением больного, чаще возникает в момент положительного эмоционального переживания. Таких больных, по нашим данным, оказалось 4. У 2 больных приступы развились во время смеха: больные не могли пошевелиться, голова у них свесилась, руки опустились, сознание при этом сохранялось. Продолжительность такого приступа варьировала от нескольких секунд до 2 минут. У 2 других больных приступ сопровождался покраснением лица, потливостью, замедлением пульса, отсутствием рефлекса со слизистых оболочек и сухожилий. На ЭЭГ у всех 4 больных была картина, характерная для различных фаз физиологического сна.

Невротический сомнамбулизм, наблюдавшийся у 3 больных, был ошибочно диагностирован как эпилепсия. Сомнамбулизм возникает в детском и юношеском возрасте. Снохождение — это совершение ряда последовательных неосознанных действий в состоянии глубокого сна (вставание с постели, хождение по квартире, надевание одежды и др.), поэтому их можно спутать с сумеречными расстройствами сознания эпилептической природы. Характерна полная амнезия на весь эпизод снохождения, но больного можно разбудить, при сумеречном же расстройстве сознания это сделать невозможно. На ЭЭГ зарегистрированы элементы физиологического сна. У всех больных этой группы психолог отметил астеноневротические черты характера. При аппаратном обследовании изменений не выявлено.

Офтальмоплегическая форма мигрени (у 3) была определена у больных как эпилепсия. Все приступы протекали с интенсивной головной болью, снижением зрения на стороне очага и кратковременной потерей сознания. В основе приступа лежат ангионевротические расстройства, отражающие дисфункцию вегетативной нервной системы. Приступы провоцировались переутомлением, пребыванием в душном помещении, возникали в периоде менструации. Приступу предшествовала фаза продрома (сонливость, тяжесть в голове, раздражительность), затем появлялись различные сенсорные нарушения (онемение в конечностях, мелькание мушек перед глазами, скотомы и сильная головная боль с иррадиацией в глаз). При аппаратном обследовании патологии, характерной для эпилепсии, не выявлено.

Синдром беттолепсии является одной из форм синкопальных состояний [1]. Причинами заболевания у 2 больных были бронхиальная астма и хронический бронхит. Приступы развились на высоте кашля, появилось покраснение лица и шеи с последующим цианозом и кратковременной потерей сознания на 2—3 минуты. У одного больного возникли клонические судороги и самопроизвольное мочеиспускание (судорожный вариант беттолепсии). ЭЭГ и другие методы обследования патологии, характерной для эпилепсии, не показали. Приступы всегда развивались во время кашля, что было весьма типичным.

В заключение следует отметить, что в начальном периоде заболевания ошибочные диагнозы встречаются не так уж редко. Для проведения правильной дифференциальной диагностики эпилепсии и других пароксизмально протекающих заболеваний требуются тщательный анализ наблюдаемых пароксизмов, подробный анамнез, объективное выявление основного клинического симптомокомплекса с учетом условий, в которых они развиваются, а также данные, получаемые с помощью аппаратных (ЭЭГ и др.) методов обследования больных. В исключительно трудных случаях диагностики приходится прибегать к пробному назначению антиконвульсантов.

Об авторах

С. А. Громов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

В. Е. Машукова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы