Differential diagnosis of epilepsy and paroxysmal states of nonepileptic genesis in the early stages of the disease

Full Text

Ранняя диагностика различных пароксизмально протекающих состояний обычно начинается уже на стадии первичного обращения больного к врачу, поэтому чрезвычайно важно систематизировать наиболее часто встречающиеся диагностические ошибки и разработать критерии, позволяющие их избежать. В литературе имеется достаточно много публикаций, в которых обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики эпилепсии и других пароксизмально протекающих заболеваний неэпилептической природы [1, 3, 8]. Однако в них чаще речь идет об отдельных нозологических формах и не приводится весь перечень заболеваний, которые попадают в число встречающихся диагностических ошибок.

В последние годы мы приступили к изучению проблемы донозологических проявлений эпилепсии (преморбид заболевания). Начальные ее проявления и других пароксизмально протекающих заболеваний неэпилептической природы стали темой настоящего исследования. Для ранней диагностики эпилепсии необходимо активное выявление лиц с повышенным риском ее развития. Эти мероприятия должны реализовываться начиная с раннего детства наблюдаемого. В группу повышенного риска могут попасть дети, имеющие неблагоприятную наследственность по эпилепсии, рожденные при осложненной беременности или в трудных родах, перенесшие тяжелые инфекции с мозговыми явлениями, имеющие пароксизмоподобные изменения на ЭКГ, фибрильные судороги в анемнезе и т.д. Такие дети нуждаются в тщательном обследовании и систематическом наблюдении.

При выявлении у детей отклонений в неврологическом или психологическом статусе целесообразно назначить профилактическое лечение. Диагностика доболезненных состояний, особенно пароксизмального характера, имеет важное практическое значение и связана с прививками, учебными нагрузками в процессе обучения и профориентацией наблюдаемого. Имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу не содержат необходимой информации и часто формализованы [4].

Основной задачей исследования являлось всестороннее изучение клинических и пароклинических особенностей пароксизмально протекающих заболеваний нервной системы и уточнение их дифференциально-диагностических критериев по сравнению с эпилепсией в инициальном периоде.

Обследованы 525 больных с эпилепсией. У всех наблюдаемых приступы появились впервые и длительность заболевания не превышала 3 лет, а чаще одного года, то есть речь идет о правильности диагностики в инициальном периоде заболевания.

В отделении эпилепсии института всем больным проводилось тщательное неврологическое и аппаратное обследование, включавшее ЭЭГ, КТ, РЭГ, ТКДГ, КГ, Эхо-скопию, ПЭГ, рентгенографию шейного отдела позвоночника (по показаниям), осмотр психолога, психоневролога, психиатра, эндокринолога и т.д. В результате были выявлены пароксизмально протекающие неэпилептической природы заболевания, ошибочно диагностированные как эпилепсия (см. табл.).

 

Таблица. Эпилепсия и ошибочно диагностированные пароксизмально протекающие заболевания неэпилептнческой природы

Заболевания	Количество наблюдений
	абс.	%
Эпилепсия	406	77,3
Обмороки различной этиологии	52	9,9
Истерия	20	3,8
Гипогликемические состояния	15	2,9
Эпилептические реакции	14	2,7
Синдром Унтерхарншейдта	6	1,1
Катаплексия	4	0,7
Невротический сомнамбулизм	3	0,6
Офтальмоплегическая форма мигрени	3	0,6
Синдром беттолепсии	2	0,4
Всего	525	100

 

Как видно из таблицы, ошибки диагностики составили 22,7%. Такой высокий процент свидетельствует о том, что на начальных стадиях заболевания диагностика проводилась некомпетентными лицами, в дальнейшем же диагноз только переписывался, не подвергался пересмотру, пока больной не попадал к квалифицированному специалисту.

Самое большое количество диагностических ошибок было допущено при обследовании больных с обмороками (почти 10%), что отмечено и другими авторами [1]. Дифференциально-диагностические отличия абсансов и обмороков разработаны достаточно хорошо, однако ошибки диагностики продолжают иметь место, в связи с этим целесообразно выделить основные симптомы, которые нами принимались во внимание.

При обмороках судороги наблюдаются крайне редко, поэтому их следует дифференцировать только с абсансами. Среди 52 больных, страдающих обмороками, судороги констатированы только у 2 (3,8%) лиц. Все обморочные состояния протекали длительно с последующей стойкой декомпенсацией, а после эпилептического припадка, особенно абсанса, самочувствие больных почти не изменялось. ЭЭГ пароксизмальных изменений не содержала и часто указывала на сосудистую неполноценность. Дифференциально - диагностические признаки обмороков и припадков представлены в литературе достаточно обстоятельно [1, 6, 8].

Трудности диагностики возникают при наличии атипично протекающих эпилептических припадков, клиника которых напоминает обморок. Для синкопального состояния характерны неблагоприятный сосудистый фон, предшествующие психическое и физическое переутомления, постепенное начало, длительная постприступная декомпенсация. В очень сложных случаях диагностики приходится проводить пробную терапию антиконвульсантами. Положительные результаты лечения подтверждают эпилептическую природу болезни.

Важную роль в диагностике обморока играет ЭЭГ, которая обычно не выявляет типичной для эпилепсии пароксизмальной активности. У 35 из 52 больных отмечались явления раздражения как по конвекситальной поверхности, так и в стволе мозга, у 12 — склонность к пароксизмальным нарушениям, у 5 — пароксизмоподобные изменения, проявившиеся лишь при функциональных нагрузках. При психологическом обследовании больных были установлены астенические проявления (у 30) и эмоциональная лабильность (у 22).

Другие аппаратные методы обследования (КТ, КГ, Эхо-скопия и др.) при обмороках обычно не выявляют изменений.

Истерические припадки были расценены как эпилептические почти у 4% больных. Приступы обычно развивались у них на фоне психического стресса или конфликтной ситуации, продолжались от 20 до 40 минут и почти всегда были связаны с окружающей обстановкой. Сознание во время приступа сохранялось полностью, что подтверждало наличие живой реакции зрачков на свет. У 7 больных во время приступа наблюдались типичные судороги в виде истерической дуги.

При КТ, ЭЭГ, ТКДГ, Эхо-скопии, КГ патологии не обнаружилось. При психологическом обследовании у всех больных определены истерические черты характера, эмоциональная лабильность, у 12 — снижение интеллекта. Большое значение имел тщательно собранный анамнез с выявлением наличия истероидных и даже психических отклонений у больных и членов их семей. В лечении отчетливый эффект был получен от назначения транквилизаторов и психотерапии.

Гипогликемические состояния (почти у 3%), диагностируемые как эпилепсия, выделяются как по механизму развития, так и по клинической симптоматике. Они наступают при падении концентрации сахара в крови ниже 3 мм/л и поэтому развиваются чаще при длительном воздержании от приема пищи. Эти состояния выражаются в продолжительной потере сознания (гипогликемическая кома), в наличии как бы мерцающего сознания или в виде приступов с необычным поведением больного, в частности с психомоторным возбуждением [5, 6]. Приступы у наблюдавшихся больных развивались постепенно: на фоне сильного чувства голода появлялось возбуждение. Кожные покровы были бледными, влажными, дыхание становилось поверхностным, имели место дрожание конечностей; судороги возникли у одного больного (тоническая фаза). Приступы были быстро купированы внутривенным введением 40% раствора глюкозы. У всех 15 больных впервые установлено снижение уровня сахара в крови. На ЭЭГ, КТ, КГ, ДГ, Эхо-скопии изменений не обнаружено. При психологическом обследовании у 3 больных выявлены невротические черты. Результаты исследования сахара в крови натощак, проведение пробы с голоданием позволили совместно с эндокринологом диагностировать гиперинсулинизм, и перевести больных в эндокринологическое отделение.

Дискутабелен до настоящего времени вопрос о трактовке и месте эпилептической реакции в эпилептологии. Эпилептические реакции имели место менее чем у 3% больных. Считают, что они наступают в ответ на действие чрезвычайной для данного субъекта внешней вредности — с ее устранением прекращается и припадок [2]. Эпилептические реакции были в свое время обстоятельно рассмотрены А.И.Болдыревым (1976). У 50% больных приступы были связаны с алкоголизацией и развивались в состоянии абстиненции, у 4 — с гипертермией, у 3 — с отравлением угарным газом. При неврологическом и аппаратном обследовании эпилепсия была исключена, так как характерных для нее клинических и параклинических изменений выявлено не было.

Синдром Унтерхарншейдта — достаточно редкое заболевание и поэтому оказалось в числе рассматриваемых диагностических ошибок в более чем 1% наблюдений. У больных с атеросклерозом позвоночных артерий и шейным остеохондрозом при резких поворотах головы происходила активная нагрузка на шейный отдел позвоночника с возникновением ишемии ствола, проявлявшейся кратковременной потерей сознания по типу обморока и резким общим снижением мышечного тонуса. В литературе имеются указания на связь развития этого синдрома с шейным остеохондрозом [18]. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника у всех больных выявлены дегенеративно-дистрофические изменения. При аппаратном обследовании патологии не обнаружено. Результаты неврологического обследования и данные рентгенограммы шейного отдела позвоночника позволили исключить эпилепсию и диагностировать шейный остеохондроз, синдром Унтерхарншейдта.

Каталепсия сопровождается кратковременным расслаблением мышц тела и падением больного, чаще возникает в момент положительного эмоционального переживания. Таких больных, по нашим данным, оказалось 4. У 2 больных приступы развились во время смеха: больные не могли пошевелиться, голова у них свесилась, руки опустились, сознание при этом сохранялось. Продолжительность такого приступа варьировала от нескольких секунд до 2 минут. У 2 других больных приступ сопровождался покраснением лица, потливостью, замедлением пульса, отсутствием рефлекса со слизистых оболочек и сухожилий. На ЭЭГ у всех 4 больных была картина, характерная для различных фаз физиологического сна.

Невротический сомнамбулизм, наблюдавшийся у 3 больных, был ошибочно диагностирован как эпилепсия. Сомнамбулизм возникает в детском и юношеском возрасте. Снохождение — это совершение ряда последовательных неосознанных действий в состоянии глубокого сна (вставание с постели, хождение по квартире, надевание одежды и др.), поэтому их можно спутать с сумеречными расстройствами сознания эпилептической природы. Характерна полная амнезия на весь эпизод снохождения, но больного можно разбудить, при сумеречном же расстройстве сознания это сделать невозможно. На ЭЭГ зарегистрированы элементы физиологического сна. У всех больных этой группы психолог отметил астеноневротические черты характера. При аппаратном обследовании изменений не выявлено.

Офтальмоплегическая форма мигрени (у 3) была определена у больных как эпилепсия. Все приступы протекали с интенсивной головной болью, снижением зрения на стороне очага и кратковременной потерей сознания. В основе приступа лежат ангионевротические расстройства, отражающие дисфункцию вегетативной нервной системы. Приступы провоцировались переутомлением, пребыванием в душном помещении, возникали в периоде менструации. Приступу предшествовала фаза продрома (сонливость, тяжесть в голове, раздражительность), затем появлялись различные сенсорные нарушения (онемение в конечностях, мелькание мушек перед глазами, скотомы и сильная головная боль с иррадиацией в глаз). При аппаратном обследовании патологии, характерной для эпилепсии, не выявлено.

Синдром беттолепсии является одной из форм синкопальных состояний [1]. Причинами заболевания у 2 больных были бронхиальная астма и хронический бронхит. Приступы развились на высоте кашля, появилось покраснение лица и шеи с последующим цианозом и кратковременной потерей сознания на 2—3 минуты. У одного больного возникли клонические судороги и самопроизвольное мочеиспускание (судорожный вариант беттолепсии). ЭЭГ и другие методы обследования патологии, характерной для эпилепсии, не показали. Приступы всегда развивались во время кашля, что было весьма типичным.

В заключение следует отметить, что в начальном периоде заболевания ошибочные диагнозы встречаются не так уж редко. Для проведения правильной дифференциальной диагностики эпилепсии и других пароксизмально протекающих заболеваний требуются тщательный анализ наблюдаемых пароксизмов, подробный анамнез, объективное выявление основного клинического симптомокомплекса с учетом условий, в которых они развиваются, а также данные, получаемые с помощью аппаратных (ЭЭГ и др.) методов обследования больных. В исключительно трудных случаях диагностики приходится прибегать к пробному назначению антиконвульсантов.

About the authors

s. A. Gromov

St. Petersburg Research Psychoneurological Institute named after V.I. V.M. Bekhtereva

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

V. Е. Mashukova

St. Petersburg Research Psychoneurological Institute named after V.I. V.M. Bekhtereva Saint Petersburg

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files