Вопросы классификации нарушений сна у детей с церебральными пароксизмами

Аннотация

Проведены анкетирование о нарушениях сна и полиграфическое исследование сна и бодрствования у 31 ребенка с височной эпилепсией. На основании данных литературы и собственных наблюдений предложена оригинальная классификация нарушений сна у детей. Нарушения сна разделены на перманентные и пароксизмальные. Пароксизмы подразделены на типичные гипнические (неэпилептические) парасомнии, "пограничные” пароксизмы, связанные со сном, и типичные эпилептические припадки, связанные со сном.

Полный текст

При обследовании детей с нарушениями сна необходимо выяснить происхождение этих расстройств — эпилептическое оно или неэпилептическое. От правильного решения этого основного вопроса зависят лечение и тактика наблюдения за больным ребенком. В связи с этим попытка разработки классификации, ориентированной на дифференциальную диагностику пароксизмальных нарушений сна, представляется нам весьма актуальной.

Единой классификации нарушений сна у детей не существует. А.Ц.Гольбин [3] разделял расстройства сна в детском возрасте на пять групп. В группу "нарушения переключений в цикле сон-бодрствование" автор включал не только инверсию сна и бодрствования, затруднение засыпания и пробуждения, но и расстройства бодрствования. В другие четыре группы вошли различные патологические феномены сна. В группе "пароксизмальные явления во сне" рассматривались только такие феномены, как ночные страхи, энурез, судороги и некоторые другие. Устрашающие сновидения, сноговорение и снохождение, объединенные в группу "сложные формы психической деятельности во сне", а также "стереотипные движения, связанные со сном", которые, как известно, имеют пароксизмальный характер, выделялись им в отдельные группы. В пятую группу, обозначенную как "статические феномены сна", вошли сон с открытыми глазами и странные позы.

Согласно классификации, предложенной в 1979 г. Международной ассоциацией центров по изучению сна [11], выделяют 4 группы синдромов:

1. Инсомния (диссомния) — ощущение неполноценности сна, субъективная неудовлетворенность качеством и количеством сна.
2. Парасомнии — нежелательные или аномальные феномены, встречающиеся во сне или спровоцированные сном.
3. Гиперсомния — излишняя, чрезмерная сонливость в дневное время.
4. Нарушение циркадного ритма сон-бодрствование.

А.М. Вейн и соавт. [2, 10] указывали, что гиперсомнии являются, по существу, нарушениями бодрствования, и предлагали разделять их на перманентные (более или менее постоянно существующие) и пароксизмальные (имеющие четкое начало и конец). Выделение четвертой группы по описанной выше классификации авторы считают излишним и предлагают рассматривать расстройства, возникающие из-за изменения привычного цикла сон-бодрствование, как в группе инсомний, так и в группе гиперсомний.

А.И. Болдырев [1], много лет занимающийся изучением изменений сна при эпилепсии, в частности у детей, разделял их на непароксизмальные и пароксизмальные расстройства сна. Нарушения, включаемые им в группу перманентных, примерно соответствуют тем, которые указываются другими авторами в качестве проявлений инсомнии. В группе пароксизмальных нарушений сна А.И. Болдырев рассматривал феномены, обозначаемые другими авторами как парасомнии.

Нами изучены особенности сна и бодрствования у 31 ребенка (19 мальчиков и 12 девочек) с височной эпилепсией в возрасте от 5 до 14 лет [5, 6]. Контрольную группу составили 10 практически здоровых детей. Всем детям проводили клинико-анамнестическое обследование с включением анкетирования о характере расстройств сна и бодрствования, а также полиграфическое исследование как в состоянии бодрствования, включавшее в себя электроэнцефалографию (ЭЭГ), кожно- гальванический рефлекс, электрокардиографию (ЭКГ), так и в состоянии ночного и дневного сна с регистрацией электроокулограммы, ЭЭГ, электромиограммы мышц дна рта, ЭКГ.

При анализе нарушений сна мы столкнулись со сложностью практического использования существующих классификаций и необходимостью их интегрирования. Компоновка нарушений сна по группам в классификации А.Ц.Гольбина представляется нам достаточно произвольной. Термин "инсомния", используемый в международной классификации, оказался малоприемлемым для детского возраста, так как подразумевает субъективную оценку своего сна ребенком, что далеко не всегда соответствовало объективной оценке сна родителями. Наблюдавшиеся у обследованных детей расстройства сна и бодрствования мы разделили на перманентные и пароксизмальные с более тщательной разработкой последней группы.

Вторая проблема, затруднявшая унификацию выявляемых у детей расстройств сна, — это различный подход исследователей к этиологии и патогенезу пароксизмальных нарушений сна (ПНС). Одни авторы [1, 4] рассматривали ПНС у больных эпилепсией как эквиваленты эпилептических припадков; другие [8, 141 подчеркивали, что гипнические пароксизмы, обусловленные дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса, и эпилептические припадки, в том числе сонные, могут сосуществовать у одного и того же больного и требовать дифференцированного лечения. Ю.И.Кравцов и соавт. [9], В.Т.Миридонов [7] обращали внимание на общность некоторых патогенетических механизмов всех церебральных пароксизмов и пришли к выводу о необходимости выделения группы истинных пограничных феноменов, которые "в данный момент у конкретного больного, не будучи еще в полной мере эпилептическими, уже не являются и безусловно неэпилептическими" [7].

В приложении к ПНС пограничные пароксизмы можно рассматривать как атипичные парасомнии, подозрительные на эпилептические припадки, или как атипичные эпилептические припадки, похожие на гипнические парасомнии. При отсутствии лечения возможна их трансформация в типичные эпилептические припадки. В литературе сообщалось о полиграфически подтвержденных эпилептических пароксизмах, клинически не отличимых от ночных страхов [12], сомнамбулизма, стереотипии типа "биения головой" [13].

В наших наблюдениях [6] у детей при височной эпилепсии выявлялись все три вида ПНС. Типичные эпилептические припадки во сне (grand mal и комплексные парциальные припадки с автоматизмами) наблюдались у 16 больных, а типичные гипнические парасомнии в виде устрашающих сновидений, сноговорения, миоклоний конечностей при засыпании, энуреза — практически у всех детей. У 9 детей отмечены атипичные эпилептические припадки, клинически очень похожие на неэпилептические парасомнии типа патологических сновидений, ночных страхов, снохождений, которые мы отнесли к группе пограничных ПНС.

Критерии преимущественно эпилептического генеза этих пограничных феноменов можно разделить на клинические и параклинические. К первым мы относили нетипичные для гипнических парасомний особенности клинической картины и обстоятельств развертывания, в частности последующее развитие типичного эпилептического припадка (тогда ПНС выступало в качестве ауры) или наличие подобных пароксизмов в бодрствовании. Основным критерием второй группы являлась регистрация разряда эпилептической активности при возникновении такого припадка во время полиграфической записи сна.

Принципиально важно, что подобные перманентные и пароксизмальные нарушения сна могут наблюдаться не только в развернутой стадии эпилепсии, но и при других патологических состояниях, сопровождающихся церебральными пароксизмами различного генеза, в частности при так называемом неврозоподобном синдроме, часто встречающемся в детском возрасте.

На основании анализа данных литературы и результатов собственных наблюдений мы предлагаем следующую синдромологическую рубрификацию нарушений сна у детей с церебральными пароксизмами.

I. Перманентные нарушения сна

1. Затрудненное засыпание.

2. Нарушения течения сна:

1) изменение глубины сна

а) поверхностный (беспокойный) сон;

б) патологически глубокий ("мертвый") сон;

2) изменение непрерывности сна

а) неоднократные пробуждения среди сна;

б) полное отсутствие пробуждений;

3) изменение общей длительности сна

а) сокращение сна из-за раннего окончательного пробуждения или увеличения времени бодрствования среди сна;

б) патологическое удлинение сна;

4) сон в странной позе.

3. Затрудненное окончательное пробуждение.

II. Пароксизмальные нарушения сна

^{(в скобках указан период преимущественного возникновения)}

1. Типичные гипнические (неэпилептические) парасомнии:

1) преимущественно психические (психосенсорные и психомоторные)

а) гипнагогические иллюзии (дремота);

б) патологические сновидения устрашающего, стереотипного и другого характера — фаза быстрого сна (ФБС);

в) сноговорения (ФБС, фаза медленного сна — ФМС);

г) снохождения (ФМС);

д)  ночные страхи (ФМС);

е) "неожиданные пробуждения" из ФМС (кошмары);

ж) "сонное опьянение" (пробуждение);

2) преимущественно двигательные

а) бруксизм (ФМС, ФБС);

б) стереотипии и патологические привычные действия (дремота, ФМС, ФБС);

в) миоклонии конечностей (дремота, ФБС) и общие вздрагивания (дремота, ФМС);

г)  другие виды гиперкинезов, связанных со сном (ФМС, пробуждение);

д) "ночной паралич" (пробуждение);

3) вегетовисцеральные

а) энурез (ФМС);

б) сердечно-сосудистые (ФБС, ФМС);

в) дыхательные (ФБС, ФМС);

г) гастроэнтерологические (ФБС, ФМС),

2. Пограничные пароксизмы, связанные со сном (все периоды).

3. Типичные эпилептические припадки, связанные со сном (дремота, ФМС, пробуждение).

При наличии у ребенка каких-либо нарушений сна постановка диагноза может проводиться в 2 этапа. Сначала, согласно предложенной рубрификации, обозначаются имеющиеся синдромы нарушения сна, а затем определяется нозологическая принадлежность заболевания, вызвавшего данные нарушения. Внедрение основных положений данной рубрификации в практику детских невропатологов может способствовать более четкой постановке диагноза, особенно в сложных случаях, проведению дифференцированного посиндромного лечения.