Problems of classification of sleep disturbance in children with cerebral paroxysms

Abstract

Questioning on sleep disturbances and polygraphic investigations of sleep and active state in 31 children with temporal epilepsy has been carried out. According to literature available and original observations, the novel classification of sleep disturbances in children is offered. Sleep disturbances are divided into permanent and paroxysmal. Paroxysms are divided into typical hypnic (non-epileptic), sleep-related "border" paroxysms and typical sleep-related epileptic attacks.

Full Text

При обследовании детей с нарушениями сна необходимо выяснить происхождение этих расстройств — эпилептическое оно или неэпилептическое. От правильного решения этого основного вопроса зависят лечение и тактика наблюдения за больным ребенком. В связи с этим попытка разработки классификации, ориентированной на дифференциальную диагностику пароксизмальных нарушений сна, представляется нам весьма актуальной.

Единой классификации нарушений сна у детей не существует. А.Ц.Гольбин [3] разделял расстройства сна в детском возрасте на пять групп. В группу "нарушения переключений в цикле сон-бодрствование" автор включал не только инверсию сна и бодрствования, затруднение засыпания и пробуждения, но и расстройства бодрствования. В другие четыре группы вошли различные патологические феномены сна. В группе "пароксизмальные явления во сне" рассматривались только такие феномены, как ночные страхи, энурез, судороги и некоторые другие. Устрашающие сновидения, сноговорение и снохождение, объединенные в группу "сложные формы психической деятельности во сне", а также "стереотипные движения, связанные со сном", которые, как известно, имеют пароксизмальный характер, выделялись им в отдельные группы. В пятую группу, обозначенную как "статические феномены сна", вошли сон с открытыми глазами и странные позы.

Согласно классификации, предложенной в 1979 г. Международной ассоциацией центров по изучению сна [11], выделяют 4 группы синдромов:

1. Инсомния (диссомния) — ощущение неполноценности сна, субъективная неудовлетворенность качеством и количеством сна.
2. Парасомнии — нежелательные или аномальные феномены, встречающиеся во сне или спровоцированные сном.
3. Гиперсомния — излишняя, чрезмерная сонливость в дневное время.
4. Нарушение циркадного ритма сон-бодрствование.

А.М. Вейн и соавт. [2, 10] указывали, что гиперсомнии являются, по существу, нарушениями бодрствования, и предлагали разделять их на перманентные (более или менее постоянно существующие) и пароксизмальные (имеющие четкое начало и конец). Выделение четвертой группы по описанной выше классификации авторы считают излишним и предлагают рассматривать расстройства, возникающие из-за изменения привычного цикла сон-бодрствование, как в группе инсомний, так и в группе гиперсомний.

А.И. Болдырев [1], много лет занимающийся изучением изменений сна при эпилепсии, в частности у детей, разделял их на непароксизмальные и пароксизмальные расстройства сна. Нарушения, включаемые им в группу перманентных, примерно соответствуют тем, которые указываются другими авторами в качестве проявлений инсомнии. В группе пароксизмальных нарушений сна А.И. Болдырев рассматривал феномены, обозначаемые другими авторами как парасомнии.

Нами изучены особенности сна и бодрствования у 31 ребенка (19 мальчиков и 12 девочек) с височной эпилепсией в возрасте от 5 до 14 лет [5, 6]. Контрольную группу составили 10 практически здоровых детей. Всем детям проводили клинико-анамнестическое обследование с включением анкетирования о характере расстройств сна и бодрствования, а также полиграфическое исследование как в состоянии бодрствования, включавшее в себя электроэнцефалографию (ЭЭГ), кожно- гальванический рефлекс, электрокардиографию (ЭКГ), так и в состоянии ночного и дневного сна с регистрацией электроокулограммы, ЭЭГ, электромиограммы мышц дна рта, ЭКГ.

При анализе нарушений сна мы столкнулись со сложностью практического использования существующих классификаций и необходимостью их интегрирования. Компоновка нарушений сна по группам в классификации А.Ц.Гольбина представляется нам достаточно произвольной. Термин "инсомния", используемый в международной классификации, оказался малоприемлемым для детского возраста, так как подразумевает субъективную оценку своего сна ребенком, что далеко не всегда соответствовало объективной оценке сна родителями. Наблюдавшиеся у обследованных детей расстройства сна и бодрствования мы разделили на перманентные и пароксизмальные с более тщательной разработкой последней группы.

Вторая проблема, затруднявшая унификацию выявляемых у детей расстройств сна, — это различный подход исследователей к этиологии и патогенезу пароксизмальных нарушений сна (ПНС). Одни авторы [1, 4] рассматривали ПНС у больных эпилепсией как эквиваленты эпилептических припадков; другие [8, 141 подчеркивали, что гипнические пароксизмы, обусловленные дисфункцией лимбико-ретикулярного комплекса, и эпилептические припадки, в том числе сонные, могут сосуществовать у одного и того же больного и требовать дифференцированного лечения. Ю.И.Кравцов и соавт. [9], В.Т.Миридонов [7] обращали внимание на общность некоторых патогенетических механизмов всех церебральных пароксизмов и пришли к выводу о необходимости выделения группы истинных пограничных феноменов, которые "в данный момент у конкретного больного, не будучи еще в полной мере эпилептическими, уже не являются и безусловно неэпилептическими" [7].

В приложении к ПНС пограничные пароксизмы можно рассматривать как атипичные парасомнии, подозрительные на эпилептические припадки, или как атипичные эпилептические припадки, похожие на гипнические парасомнии. При отсутствии лечения возможна их трансформация в типичные эпилептические припадки. В литературе сообщалось о полиграфически подтвержденных эпилептических пароксизмах, клинически не отличимых от ночных страхов [12], сомнамбулизма, стереотипии типа "биения головой" [13].

В наших наблюдениях [6] у детей при височной эпилепсии выявлялись все три вида ПНС. Типичные эпилептические припадки во сне (grand mal и комплексные парциальные припадки с автоматизмами) наблюдались у 16 больных, а типичные гипнические парасомнии в виде устрашающих сновидений, сноговорения, миоклоний конечностей при засыпании, энуреза — практически у всех детей. У 9 детей отмечены атипичные эпилептические припадки, клинически очень похожие на неэпилептические парасомнии типа патологических сновидений, ночных страхов, снохождений, которые мы отнесли к группе пограничных ПНС.

Критерии преимущественно эпилептического генеза этих пограничных феноменов можно разделить на клинические и параклинические. К первым мы относили нетипичные для гипнических парасомний особенности клинической картины и обстоятельств развертывания, в частности последующее развитие типичного эпилептического припадка (тогда ПНС выступало в качестве ауры) или наличие подобных пароксизмов в бодрствовании. Основным критерием второй группы являлась регистрация разряда эпилептической активности при возникновении такого припадка во время полиграфической записи сна.

Принципиально важно, что подобные перманентные и пароксизмальные нарушения сна могут наблюдаться не только в развернутой стадии эпилепсии, но и при других патологических состояниях, сопровождающихся церебральными пароксизмами различного генеза, в частности при так называемом неврозоподобном синдроме, часто встречающемся в детском возрасте.

На основании анализа данных литературы и результатов собственных наблюдений мы предлагаем следующую синдромологическую рубрификацию нарушений сна у детей с церебральными пароксизмами.

I. Перманентные нарушения сна

1. Затрудненное засыпание.

2. Нарушения течения сна:

1) изменение глубины сна

а) поверхностный (беспокойный) сон;

б) патологически глубокий ("мертвый") сон;

2) изменение непрерывности сна

а) неоднократные пробуждения среди сна;

б) полное отсутствие пробуждений;

3) изменение общей длительности сна

а) сокращение сна из-за раннего окончательного пробуждения или увеличения времени бодрствования среди сна;

б) патологическое удлинение сна;

4) сон в странной позе.

3. Затрудненное окончательное пробуждение.

II. Пароксизмальные нарушения сна

^{(в скобках указан период преимущественного возникновения)}

1. Типичные гипнические (неэпилептические) парасомнии:

1) преимущественно психические (психосенсорные и психомоторные)

а) гипнагогические иллюзии (дремота);

б) патологические сновидения устрашающего, стереотипного и другого характера — фаза быстрого сна (ФБС);

в) сноговорения (ФБС, фаза медленного сна — ФМС);

г) снохождения (ФМС);

д)  ночные страхи (ФМС);

е) "неожиданные пробуждения" из ФМС (кошмары);

ж) "сонное опьянение" (пробуждение);

2) преимущественно двигательные

а) бруксизм (ФМС, ФБС);

б) стереотипии и патологические привычные действия (дремота, ФМС, ФБС);

в) миоклонии конечностей (дремота, ФБС) и общие вздрагивания (дремота, ФМС);

г)  другие виды гиперкинезов, связанных со сном (ФМС, пробуждение);

д) "ночной паралич" (пробуждение);

3) вегетовисцеральные

а) энурез (ФМС);

б) сердечно-сосудистые (ФБС, ФМС);

в) дыхательные (ФБС, ФМС);

г) гастроэнтерологические (ФБС, ФМС),

2. Пограничные пароксизмы, связанные со сном (все периоды).

3. Типичные эпилептические припадки, связанные со сном (дремота, ФМС, пробуждение).

При наличии у ребенка каких-либо нарушений сна постановка диагноза может проводиться в 2 этапа. Сначала, согласно предложенной рубрификации, обозначаются имеющиеся синдромы нарушения сна, а затем определяется нозологическая принадлежность заболевания, вызвавшего данные нарушения. Внедрение основных положений данной рубрификации в практику детских невропатологов может способствовать более четкой постановке диагноза, особенно в сложных случаях, проведению дифференцированного посиндромного лечения.