Опыт применения человеческого лейкоцитарного интерферона при ремиттирующем течении рассеянного склероза

Полный текст

Рассеянный склероз (PC) как самое распространенное демиелинизирующее заболевание ЦНС остается предметом пристального изучения исследователей различных областей науки — вирусологии, иммунологии, нейрохимии и неврологии. Это связано с отсутствием знаний об этиологии PC, первопричинах, вызывающих демиелинизацию, а также со сложностью биохимических и иммунопатологических процессов, имеющих место при этом заболевании. Определенная генетическая несостоятельность иммунной системы при PC, сочетание активации одних звеньев иммунитета с явной супрессией других обусловливают и сложность терапевтической коррекции иммунопатологических нарушений при PC. Известные методы иммуносупрессивной терапии (цитостатики, глюкокортикоиды, плазмаферез) эффективны у 70—80% больных в стадии обострения, однако стабилизировать процесс и предотвратить последующую экзацербацию не удается [2]. Более того, иммуносупрессивная терапия практически неэффективна при прогредиентном течении PC. В связи с этим исследование роли цитокинов в патогенезе PC и иммунокоррекция цитокиновых нарушений препаратами интерферона являются огромным достижением последнего десятилетия [1, 5, 10].

Цитокины, представляющие собой растворимые полипептидные молекулы, играют особую роль в ЦНС как в эмбриогенезе, так и в зрелой нервной ткани. Реализация Т-клеточного иммунного ответа — одна из основных функций цитокинов. Среди наиболее изученных выделяют провоспалительные — фактор некроза опухоли-ос (ФНО), интерферон-γ (ИФН-γ), интерлейкин-1 α и β (ИЛ-1), интерлейкин-2 (ИЛ-2), интерлейкин-6 (ИЛ-6). К иммуномодулирующим, способным тормозить иммунопатологические реакции в ЦНС, относятся интерфероны а и ß (ИФН-α и ИФН-ß), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-10 (ИЛ-10) и трансформирующий ростковый фактор ß (ТРФ) [7, 9].

Содержание цитокинов при PC определено различными исследователями в крови и ликворе прижизненных биоптатах мозга и на аутопсийном материале. Итогом этих работ является представление о ФНО-α, ИЛ-1 и ИФН-γ как об основных факторах активации и прогрессирования демиелинизирующего процесса при PC. Достоверно высокий уровень ФНО-α  зарегистрирован в крови и ликворе у больных PC в стадии экзацербации и при грубом неврологическом дефиците [11]. Неуклонно прогрессирующее течение при PC связывают с прямым цитотоксическим действием ФНО-α на олигодендроцит и индукцией апоптоза этих клеток при PC. В активных бляшках при PC выявлено высокое содержание ФНО-α, который экспрессируется макрофагами, микроглией и астроцитами [12].

Повреждающее действие ФНО-α также связано с индукцией экспрессии молекул адгезии, соответственно с нарушением проницаемости ГЭБ и активации NOS (синтазы окиси азота) микроглией и астроцитами и образованием NO и других свободнорадикальных соединений (пероксинитрит) [3].

Содержание ИФН-γ в биологических жидкостях больных практически не регистрируется, так как он является коротко живущим соединением, однако клетки крови и ликвора продуцируют повышенное содержание ИФН-γ, особенно при обострении PC. ИФН-γ регулирует экспрессию молекул МНС класса II, активирует макрофаги, усиливает экспрессию адгезивных молекул. Содержание ИЛ-1 повышено при PC на всех стадиях процесса, особенно в экзацербацию. ИЛ-1 активирует астроциты и усиливает экспрессию ими ФНО-α и ИЛ-6, а также NOS. Меньшая роль отводится ИЛ-2 и ИЛ-6.

Иммуномодулирующие цитокины, обладающие защитным действием, ФНО-α и ß, ИЛ-10 и ТРФ-ß экспрессируются клетками крови и ликвора при PC на всех стадиях демиелинизирующего процесса, но в большей степени у больных при ремиссии с мягким доброкачественным течением PC, при минимальном неврологическом дефиците [6]. Защитное действие этих цитокинов связано с подавлением секреции ИФН-γ и ФНО-α, активацией натуральных киллеров и в меньшей степени Т-супрессоров.

В связи с имеющимися нарушениями цитокинового обмена разрабатываются различные терапевтические подходы к их коррекции, направленные на увеличение содержания защитных цитокинов (препараты ИФН-α и ß) либо на подавление активности провоспалительных цитокинов с использованием антител против ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-1 или растворимых рецепторов к ним, способных связывать их в биологических жидкостях, а также природный агонист ИЛ-1, рецепторы и антитела против молекул адгезии [4, 8]. Любое из этих направлений кажется перспективным и внушает оптимизм для клиницистов, занимающихся проблемой PC.

Целью нашей работы являлось изучение цитокиновых нарушений у больных с ремиттирующим течением PC и оценка эффективности длительного приема препарата человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) у этих больных.

Нами были обследованы 77 больных (мужчин — 33, женщин 44) с ремиттирующим течением PC. Больные были в возрасте от 16 до 53 лет (средний возраст — 28,5 года). Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 30 лет (в среднем 5,7 года). Контрольную группу составили 50 здоровых доноров. На момент обследования у 55 больных была стадия обострения, у 22 — ремиссия. Длительность обострения колебалась от 3 дней до 2 месяцев, ремиссии — от 6 месяцев до 5 лет. У всех больных состояние системы ИФН-α и ИФН-ß определяли по уровню продукции лейкоцитами, выделенными из периферической крови и индуцированными 5 ТЦД50 ВБН (ИФН-α или 10 мкг/мл ФГА-Р (ИФН-γ, ФНО-α). Активность ИФН-α и ИФН-γ определяли в культуре человеческих диплоидных клеток М-19 по задержке цитопатического действия вируса везикулярного стоматита, взятого в дозе 100 ТЦД50. Активность ФНО-α определяли в культуре мышиных фибробластов L-929 по цитотоксическому действию в присутствии актиномицина Д.

При изучении уровня индуцированной активности ИФН-α, ИФН-γ и ФНО-α в крови больных выявлены достоверные различия при обострении и ремиссии: соответственно ИФН-α — 301,0±22,0 и 378,0±45,0 ед. (Р<0,05), ИФН-γ — 43,3±3,8 и 29,0±3,4 ед. (Р<0,01), ФНО-α — 40,4±5,0 и 19,3±6,1 ед. (Р<0,01). Обострение характеризовалось повышением ИФН-γ и ФНО-α с одновременным снижением ИФН-α, что соответствует современным представлениям об участии цитокинов в формировании активного патологического процесса при PC. Низкий уровень ИФН-α способствует усилению продукции ИФН-γ и дальнейшему развитию аутоиммунной агрессии в ЦНС.

Возможность коррекции цитокиновых нарушений в результате длительного использования ЧАИ являлась предметом нашего исследования. В исследуемую группу вошли 58 больных с ремиттирующим течением заболевания, получавших ЧАИ в течение 3 лет (1994—1997 гг.), из них 42 пациента начали лечиться в стадии обострения, 16 — в стадии ремиссии.

ЧАИ — смесь природных ИФН-α, синтезирован в культуре лейкоцитов донорской крови, индуцированных вирусом болезни Нью- кастла, сконцентрирован и очищен химическими иммуноабсорбционными методами до удельной активности 1 млн. ME на мг белка. Препарат разработан в НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи. Курс лечения состоял из двух этапов — интенсивного и поддерживающего.

В 1994—1995 гг. все больные получали интенсивный курс —10 млн. ME в месяц, затем поддерживающую терапию — 1—2 млн. ME в месяц. Начиная с 1996 г. дозы были значительно увеличены: при интенсивном курсе до 28—36 млн. ME в месяц и поддерживающем до 4—16 млн. ME в зависимости от степени неврологического дефицита. Повторные интенсивные курсы проводились каждые 6—12 месяцев. Эффективность препарата оценивали по результатам динамического клинического наблюдения с оценкой неврологического статуса по шкале Куртцке (Expanded Disability Status Scale, EDSS) каждые 6 месяцев. Однако интервалы между обследованиями могли сокращаться в случае развития обострений у наблюдаемых больных. Кроме того, о препарате судили по данным динамического комплексного иммунологического обследования, которое вклю- 60

чало изучение цитокинового профиля (спонтанной и индуцированной активности ИФН-α, ИФН-γ и ФНО-α) по методу, описанному выше, и исследование клеточного звена иммунитета (общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+-клеток, их субпопуляций Т-хелперов или CD4 + , Т-супрессоров или СВ8 + , натуральных киллеров (NK) или CD16 + ) методом стандартных тестов, рекомендованным ВОЗ (1987) и проблемной комиссией М3 РФ.

Анализ динамики неврологического дефицита у больных показал достоверное его снижение в целом по группе с 3,13 баллов до 1,75. У 42 больных, начавших лечение ЧАИ в стадии обострения, неврологический дефицит снизился с 3,3 до 1,9 баллов. У 16 больных в стадии ремиссии средняя степень неврологического дефицита составляла 2,7 балла до лечения и 1,4 балла после лечения.

Больные были разделены на две группы: в первую вошли 38 пациентов со стойкой полной или неполной ремиссией на фоне лечения ЧАИ, во вторую — 20 больных, у которых на фоне лечения были отмечены периоды обострения. Анализ иммунологических показателей у больных первой группы выявил достоверное снижение активности ИФН-ГГ и ФНО-α у больных как при полной ремиссией, так и при неполной. Так, при полной ремиссии до лечения активность ИФН-γ была рав на 41,0±4,0, после лечения — 25,0±2,0 (Р<0,001), ФНО-α — соответственно 42,0±8,0 и 2,О±1,0 (Р<0,001), при неполной ремиссии до лечения активность ИФН-γ составляла 47,0±6,0, после лечения — 27,0±2,0 (Р<0,01), ФНО-α — со ответственно 60,0±22,0 и 2,0±1,0 (Р<0,001). По другим показателям достоверных различий не получено.

У 20 больных (вторая группа) на фоне приема ЧАИ наблюдались периоды экзацербаций с частотой 1,8 в год, что было достоверно ниже, чем у этих же больных до начала лечения ЧАИ, когда частота обострений составляла 2,7 в год. При анализе условий развития обострений у больных на фоне лечения были отмечены следующие тенденции: обострение развивалось либо через 2—3 месяца после перехода на низкие поддерживающие дозы препарата (1—2 млн. ME в месяц), либо при самопроизвольной отмене препарата.

Вновь развившиеся обострения были купированы у 17 больных проведением курса общеукрепляющей терапии и увеличением дозы ЧАИ до 30 млн. ME в течение месяца с переходом в последующем на поддерживающие дозы от 4 до 16 млн. ME. У 3 больных острое развитие грубой неврологической симптоматики явилось основанием для проведения пульс- терапии солю-медролом. Анализ предыдущей терапии обострений у 20 больных показал, что за последние 2 года до начала лечения ЧАИ 10 больных получали глюкокортикоиды, что свидетельствовало об эффективности больших доз ЧАИ в периоде экзацербации.

Анализ иммунологических показателей у больных этой группы выявил определенную коррекцию цитокиновых нарушений: у 10 больных с полной ремиссией отмечено достоверное повышение активности ИФН-α (208,0±30,0 и 400,0±65,0 ед.; Р<0,01) и снижение активности ФНО-α (45,0±1,0 и 4,0±2,0; Р<0,001). Однако уменьшение абсолютного числа CD-8- клеток (534,0±71,0 и 303,0±86,0; Р<0,05) может быть неблагоприятным прогностическим фактором.

У 7 больных с неполной ремиссией достоверно снизилась активность ИФН-γ (59,0±12,0 и 25,0±3,0; Р<0,01) и ФНО-α (22,0±11,0 и 1,0±1,0). Однако прослеживалась также тенденция к снижению абсолютного количества CD-8-клеток (461,0±161,0 и 113,0±28,0; Р<0,05), а также относительного и абсолютного числа NK (568,0±73,0 и 246,0±88,0; Р<0,01).

У больных с выраженной отрицательной динамикой и нарастанием неврологического дефицита отмечено лишь достоверное снижение ФНО (59,0±29,0 и 0; Р<0,001). Изменений активности ИФН-α и ИФН-γ и содержания клеточных субпопуляций не выявлено.

Таким образом, в результате проведенного исследования становятся очевидными роль цитокинов в патогенезе PC и целесообразность применения ЧАИ в комплексной терапии PC с ремиттирующим течением.

Об авторах

И. А. Завалишин

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

Б. Т. Хайдаров

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

М. Н. Захарова

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

Л. С. Адарчева

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

А. С. Ниязбекова

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

В. П. Кузнецов

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

Д. Л. Беляев

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

А. А. Бабаянц

НИИ неврологии РАМН; НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы