Особенности церебральной гемодинамики у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
- Авторы: Михайленко А.А.1, Одинак М.М.1, Вознюк И.А.1
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургская военно-медицинская академия
- Выпуск: Том XXIX, № 3-4 (1997)
- Страницы: 39-42
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.09.2021
- Статья одобрена: 15.09.2021
- Статья опубликована: 15.12.1997
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/80153
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb80153
- ID: 80153
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Методами экстра- и транскраниальной допплерографии, реоэнцефалографии проведена оценка адекватности мозговой гемоперфузии и резервов ауторегуляции в покое и на фоне нагрузочных (функциональных) проб у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, для этого обследованы 114 таких больных и 70 здоровых лиц. Наибольшее диагностическое значение для выявления нарушений церебральной гемодинамики у лиц с ранними признаками ишемических поражений головного мозга имеют изменения значений линейной скорости кровотока, диапазона цереброваскулярной реактивности, значений циркуляторного сопротивления. Они указывают на адекватность гемоперфузии, наличие стенозирования и внутримозгового перераспределения циркулирующей крови. Выделены патогенетические варианты недостаточности кровоснабжения мозга в вертебробазилярном бассейне.
Ключевые слова
Полный текст
Ранняя диагностика и профилактика цереброваскулярных заболеваний являются наиболее рациональными и эффективными направлениями среди актуальных задач в ангионеврологии [1, 2, 4, 7]. В отечественной литературе в профилактике инсульта особое значение придается начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), эквивалент которым в международной классификации отсутствует. Отношение к этой клинической форме сосудистой патологии, предложенной Е.В.Шмидтом и Г.А.Максудовым [11], и ее трактовка характеризуются достаточно широким спектром мнений. Одни авторы предлагают выделить несколько стадий НПНКМ [6, 9], другие же ставят знак равенства между НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатией [2]. Важны такие патогенетические уточнения, как возможность длительного и латентного течения недостаточности кровоснабжения мозга без клинической манифестации, то есть без НПНКМ, выявление при НПНКМ сформировавшегося сосудистого процесса. Подчеркивается полифакторный генез НПНКМ [12]. Все это предполагает необходимость углубленного изучения и патогенетического анализа НПНКМ.
В настоящем исследовании предпринята попытка целенаправленного изучения особенностей церебральной гемодинамики и оценки значимости различных контуров сосудистой регуляции у лиц с НПНКМ в покое и на фоне нагрузочных (функциональных) проб.
Обследованы 114 пациентов с нарушениями церебральной гемодинамики и 70 здоровых лиц и пациентов с заболеваниями периферической нервной системы, составивших группу контроля. Клиническое обследование больных включало диагностику основного сосудистого процесса, сопутствующего заболевания, определение характера нарушения мозгового кровообращения и локализацию поражения. Изучение жалоб, анамнеза, инструментальное и лабораторное обследования позволили систематизировать больных по вариантам клинического течения. В ряде случаев для уточнения диагноза использовали компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию магистральных артерий головы (МАГ). Такой диагностический подход позволил выявить НПНКМ только у 82 пациентов, а остальные были исключены из основной группы исследования, так как имели верифицированное органическое поражение мозговой ткани. Распределение больных по возрасту, полу и клиническим вариантам представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту, полу и клиническим вариантам НПНКМ
Возраст, лет | Пол | НПНКМ и артериальная гипертензия | НПНКМ и артериальная гипотония | НПНКМ и сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза | НПНКМ и вегето-сосудистая дистония | Всего | ||
муж. | жен. | абс. | абс. | абс. | абс. | абс. | % | |
19—29 | 5 | 3 | 2 | 2 | — | 4 | 8 | 9,5 |
30—39 | 7 | 7 | 5 | 7 | — | 2 | 14 | 17,5 |
40—49 | 8 | 15 | 5 | 8 | 6 | 4 | 23 | 28,2 |
50—59 | 9 | 12 | 5 | 5 | 7 | 4 | 21 | 25,6 |
Старше 60 | 5 | 11 | 4 | 4 | 8 | — | 16 | 19,5 |
Всего | 34 | 48 | 21 | 26 | 21 | 14 | 82 | 100 |
Церебральную гемодинамику изучали методами экстра- и транскраниальной допплерографии (УЗДГ), реоэнцефалографии (РЭГ) с использованием физиологических тест-нагрузок (вдыхание 5% смеси СО2, повороты головой, прием 0,05 мг нитроглицерина), которые проводились для объективизации функциональных гемодинамических нарушений и количественной оценки резервных возможностей ауторегуляции [3, 5, 7, 8, 13—16]. Локализация выявленных гемодинамических нарушений отражена в табл. 2. Случаи асимметрии кровотока >15% (по показателям УЗДГ) или кровенаполнения >15% (по показателям РЭГ), разобщение виллизиева круга также считали признаками скрытого поражения в данном сосудистом бассейне.
Таблица 2. Распределение больных по локализации диагностированных гемодинамических нарушений
Число больных | Локализация НПНКМ | Всего | ||||
в каротидном бассейне | в вертебробазилярном бассейне | при сочетанном поражении бассейнов | ||||
односторон. | двусторон. | односторон. | двусторон. | |||
Абс. | 13 | 3 | 13 | 11 | 19 | 59 |
% | 22 | 5 | 22 | 19 | 32 | 100 |
Анализ результатов позволил констатировать, что независимо от проявлений ведущего сосудистого синдрома (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, церебральный атеросклероз и их сочетание, вегетососудистая дистония), нарушения гемоциркуляции носят универсальный характер и диагностируются в виде стенозируюших поражений магистральных артерий головы (МАГ) — 48% (n=40), асимметричного кровотока — 74% (n=59), гипоперфузии — 42% (n=34). Колебания сосудистого тонуса в сочетании с изменениями показателя периферического сопротивления регистрировались у всех пациентов. Наиболее часто гемодинамические нарушения выявлялись в сосудах вертебробазилярного бассейна — 41% (n=24), реже — в сосудах одного из каротидных бассейнов — 27% (n-16) или в сосудах обоих бассейнов — 32% (n=24). Степень стенозирования МАГ, как правило, не превышала 50%, а у 52% больных она была менее 30%. Выявленные соотношения локализации нарушений и выраженности стенозов МАГ существенно отличаются от таковых в группе больных с ишемическими инсультами. Это дало основание предполагать, что каротидная гемодинамика более резистентна к воздействию ординарных нагрузок (физической или эмоциональной нагрузки, гипоксии и др.) и патогенных факторов (атеросклероза, колебаний АД и др.), а ее нарушения могут длительно не иметь клинического эквивалента. Вместе с тем гемодинамически незначимый стеноз в сонных артериях становился клинически позитивным при сочетании с неполноценным кровообращением в вертебробазилярном бассейне.
Высокоинформативными оказались результаты применения гиперкапнической пробы, оцениваемой методом УЗДГ. Использование же позиционной пробы и РЭГ с приемом нитроглицерина давали диагностическую информацию только у части больных. Гиперкапническая проба вызывала полнокровие полушарий, увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в МАГ, уменьшение периферического сопротивления сосудистого русла, однако степень этих изменений была различной. Базисным оценочным критерием считали реакцию на гиперкапнию (Рц СО2), то есть относительный прирост ЛСК на вдыхание 5% смеси С02 (Рц С02 = ЛСК/ЛСК фон). Установлено существование гиперреактивного и гипореактивного типов Рц СО2. Корреляционный анализ позволил установить, что для пациентов с НПНКМ, сочетавшимися с гипотонией или вегетососудистой дистонией, наиболее характерен (Р<0,05) гиперреактивный тип Рц СО2 (со значениями более 1,4). У больных с артериальной гипертензией или церебральным атеросклерозом чаще (Р<0,05) встречается гипореактивный тип Рц СО2 (со значениями менее 1,15). Графический анализ указанных типов представлен на рис. 1.
Рис. 1. Типы реакций на проведение гиперкапнической пробы
Кроме того, по характеру и темпу прироста амплитуды ЛСК в периоде теста были выделены три варианта формирования цереброваскулярной реакции на гиперкапнию, которые отличались от реакций в группах контроля и у лиц с выраженными поражениями сосудов мозга (рис. 2).
Рис. 2. Варианты формирования реакции во время проведения гиперкапнической пробы (пояснения в тексте)
Первый вариант характеризовался скачкообразным увеличением ЛСК после непродолжительной латентной фазы, а при отмене пробы усиленный кровоток наблюдался еще несколько секунд. При втором варианте фиксировали равномерный подъем амплитуды ЛСК и длительное последействие гиперкапнической пробы. Третий вариант имел фазы начального снижения (на 10—25%) и последующего повышения амплитуды ЛСК. Сравнительный анализ нитроглицериновой и гиперкапнической проб позволил выявить высокую корреляцию (r=0,49) гипореактивного типа Рц СО2 и слабой реакции на прием нитроглицерина.
Позиционные пробы показали изменения церебральной гемодинамики у пациентов с недостаточностью кровообращения в ВББ. В частности, регистрировалось значимое (>15%) ускорение или замедление кровотока в одной из позвоночных артерий (ПА). Иногда (32%) ускорение ЛСК наблюдалось в ветвях внутренней сонной артерии на стороне “заинтересованной” ПА. Выделены три патогенетических варианта нарушений гемоперфузии в позвоночных артериях — компрессионный, ирритативный и смешанный.
В результате анализа и обобщения результатов исследования установлено, что у пациентов с НПНКМ гемодинамические нарушения не являются специфическими, наиболее часто диагностируются в сосудах ВББ, склонны к генерализации, а при сочетании с патологией сосудов КБ эти нарушения проявляются даже в случаях с менее выраженными патогенными воздействиями. Наблюдается значительное расширение диапазона реактивности всех контуров регуляции, отражающее “поиск” оптимальных параметров кровотока за счет изменения характеристик сосудистого тонуса и объема активно функционирующего микро- циркуляторного русла. В тех случаях, когда недостаточность кровоснабжения мозга существует длительно и сочетается с морфологическими (атеросклеротическими) изменениями церебральных сосудов, может формироваться новый (“ригидный”) стереотип цереброваскулярной реактивности с более узким диапазоном и меньшей толерантностью к факторам риска. Следовательно, характер реагирования цереброваскулярного русла на функциональные тест-нагрузки дает представление об активности и направленности механизмов ауторегуляции, позволяет оценить степень адекватности и устойчивости происходящих компенсаторных изменений, а также прогнозировать дальнейшую динамику церебральных сосудистых реакций.
Таким образом, НПНКМ являются результатом распространенных морфологических и функциональных изменений церебральной системы кровообращения, которые не всегда имеют манифестную форму, несомненно прогредиентны [10, 16] и требуют активного диагностического поиска во время диспансеризации. Диагностическими допплерографическими критериями для этого могут служить изменения линейной скорости кровотока, характер и диапазон цереброваскулярной реактивности, величина индекса циркуляторного сопротивления. НПНКМ входят в число факторов, ассоциирующихся с повышенным риском развития инсульта. Поэтому их выявление со своевременной терапевтической коррекцией должно являться одним из приоритетных направлений профилактики цереброваскулярной патологии.
Об авторах
А. А. Михайленко
Санкт-Петербургская военно-медицинская академия
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
М. М. Одинак
Санкт-Петербургская военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
И. А. Вознюк
Санкт-Петербургская военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Акимов Г.Л., Гайдар Б.В., Хилько В.Л. Ранние формы сосудистых заболеваний головного мозга: диагностика, клиника, лечение, профилактика /IX сессия Общего собрания академии медицинских наук СССР.—Тез. докл.—С.72—76.
- Бурцев Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (классификация, клинико-морфологические и электрофизиологические сопоставления, патогенез, лечение) // Тез. докл. VII Всерос. съезда неврологов.—Н.Новгород, 1995.— С.182.
- Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Поражения магистральных артерий головы (популяционно-ультразвуковое исследование) // Журн. невропатол. и психиатр. —1994.—Вып.2.—С.21—24.
- Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журн. невропатол. и психиатр. —1996.— № 5.—С.5—9.
- Виленский Б.С., Вассерман Л.И., Михайленко АЛ., Вознюк И.Л., Гриневич Т.В. Клинико-инструментальные и психологические характеристики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // II Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.—С.-Петербург, 2—4 февраля, 1995 г.—С.259.
- Маджидов Н.М., Трошин В.Д. Дисциркуляторные цереброваскулярные заболевания.—Ташкент, 1985.— С.318.
- Михайленко АЛ., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Возможности прогнозирования ишемического поражения головного мозга // Международный симпозиум “Транскранианьная допплерография и интраоперационный мониторинг”.— С.-Петербург, 1994.—С.33—34.
- Покровский А.В., Гусев Е.И., Салаева З.Т., Пышкина Л.И., Махмудова Д.Б. Спектральный компьютерный анализ ультрасонограмм по допплеру при окклюзирующих поражениях сонных артерий // Журн. невропатол. и психиатр. —1990.—Вып.1.—С. 9 —12.
- Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы.—Н.Новгород, 1992.—301 с.
- Шпрах В.В., Черняк Б.А., Герцекович Д.А. и др. Ранние и субклинические формы цереброваскулярной патологии у больных с хронической ишемической болезнью сердца // Журн. невропатол. и психиатр.—1994.—№l.- с.18—23.
- Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. —1985. — Вып. 9.—С. 1284 —1288.
- Яхно Н.Н., Лаврентьева М.Л. Клинико-гемодинамические особенности атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. невропатол. и психиатр.—Вып. 1.—С.3 —5.
- Aaslid R. Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial doppler recodings in humans // J.Stroke. —1991.—Vol. 22.— P.1148 —1155.
- Atkinson P., Woodcock J. Doppler ultrasound and its use in clinical measurement // N.-Y., 1982.—P.288.
- Bullock R., Mendelow A., Bone L. et al. // Ann. Intern. Med. —1980.—Vol. 39.—P.742—756.
- Mickhailenko А.Л., Lobzin S.V., Vozniuk I.A. Ultrasonic valuation of cerebrovascular reactivity in patients with initial and chronic vascular diseases of brain // International symposium on transcranial doppler and intraoperative monitoring.—St.-Petersburg.—June, 1995.—P. 156—157.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)