Психологические и соматические факторы развития начальных форм сосудистого поражения мозга у больных с артериальной гипертензией

Полный текст

Хронические формы расстройств мозгового кровообращения как наиболее распространенные осложнения гипертонической болезни (ГБ) представляют собой серьезную социально-экономическую проблему, поскольку приводят к нарушениям трудоспособности и инвалидизации лиц зрелого возраста [1, 4]. Это определяет актуальность изучения взаимосвязи между различными факторами патогенеза цереброваскулярной недостаточности при артериальной гипертензии в целях оптимизации профилактических и лечебных мероприятий.

Известна значительная роль эмоционального стресса в развитии как самой ГБ, так и сосудистой патологии мозга у данных больных [5, 11, 13]. Активизация симпатико-адреналовой системы с соответствующими вегетативными и нейрогуморальными сдвигами, исходно имеющая адаптационный характер, при хронизации стресса приобретает патогенное значение [3]. Поскольку выраженность эмоционального напряжения определяется не только силой и характером внешних психогенных воздействий, но и индивидуально-личностными свойствами индивидуума, последним придается большое значение в формировании цереброваскулярной патологии при ГБ [12].

В данной работе предпринята попытка уточнить некоторые возможные психологические и медико-биологические детерминанты развития начальной недостаточности кровоснабжения мозга при гипертонической болезни, а также определить характер связей между ними.

Обследованы 36 больных в возрасте от 22 до 55 лет с гипертонической болезнью I II А стадии (мужчин — 21, женщин — 15), которые находились на лечении в Нижегородской областной клинической больнице. В 1-ю группу вошли больные (21 чел.), у которых, согласно общепринятым критериям [1], диагностированы начальные формы сосудисто-мозговой недостаточности (начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторная энцефалопатия — 1), во 2-ю (15 чел.) — больные гипертонической болезнью без клинических признаков цереброваскулярной патологии. Всем больным проводились клинико-неврологическое, психологическое, инструментальное, лабораторное обследования, при этом исключался симптоматический характер артериальной гипертензии. Изучали церебральную гемодинамику (проводили ультразвуковое исследование экстра- и интрацеребральных сосудов и кровотока в них, реоэнцефалографию), электроэнцефалографию, оценивали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, вычисляли индекс Р.М.Баевского, минутный объем крови непрямым способом). Определяли уровень катехоламинов в суточной моче; хемилюминесцентным методом оценивали состояние перекисного окисления поливиталипидов. Исследовали слухо-речевую память (проба с удержанием 6 слов, с определением числа запомнившихся с первого предъявления слов и числа повторений, необходимого для полного запоминания материала), а также объем внимания при помощи теста с отыскиванием чисел по таблицам Шульте.

Клинико-психологическое обследование включало беседы с больными, изучение различных аспектов психического состояния и основных личностных характеристик с помощью теста СМОЛ (сокращенного теста MMPI в русской адаптации) [6], оценку темперамента по опроснику структуры темперамента ОСТ с определением индексов социальной и предметной эргичности, пластичности, темпа и эмоциональности [10]. Поведенческие тенденции выявляли с использованием проективной методики “Hand-тест” в русской адаптации [8]. На основании клинических данных и результатов теста СМОЛ производили интегральную оценку степени психоэмоциональной дезадаптации по четырехбалльной системе [2].

Результаты анализировали с применением критерия Стьюдента и непараметрического метода углового преобразования Фишера для точного вычисления значимости долей, определяли корреляцию между изучаемыми показателями.

Средний возраст больных 1-й группы (46,4±1,2 года) оказался достоверно выше, чем во 2-й группе (35,4±3,2 года). Гипертоническая болезнь у одного или обоих родителей пациента была выявлена у 12 из 15 лиц 2-й группы, что достоверно превышало долю больных с отягощенным семейным анамнезом по гипертонической болезни в 1-й группе (6 человек из 22; Р<0,01).

У больных обеих групп были обнаружены изменения глазного дна (ангиоспазм и/или начальный ангиосклероз сосудов сетчатки), нарушения липидного обмена с небольшим повышением коэффициента атерогенности, без значимых межгрупповых различий. У больных 2-й группы имелась тенденция к повышению содержания катехоламинов в суточной моче по сравнению со средненормальными показателями и соответствующими значениями в 1-й группе, однако указанные различия не являлись статистически достоверными. По данным ультразвуковой доплерографии, у больных 1-й группы достоверно чаще, чем во 2-й группе, выявлялись различной степени стенозы экстра- и/или интракраниальных сосудов (соответственно у 9 из 21 и у 2 из 15 человек; Р<0,05). Повышение тонуса церебральных сосудов мелкого калибра, по данным реоэнцефалографии, также достоверно чаще регистрировалось у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (Р<0,001).

Средние показатели нейропсихологических проб по исследованию слухо-речевой памяти и внимания были достоверно хуже у лиц 1-й группы: отмечался более низкий объем воспроизведения стимульного материала после первого предъявления, требовалось большее число повторений для полного запоминания слов; большим оказалось и среднее время отыскивания чисел по таблицам Шульте (Р<0,05).

При тестировании по опроснику СМОЛ выявлен смешанный тип реагирования у всех обследованных. При этом усредненный профиль больных 1-й группы приближался к линейному (с небольшими пиками на шкалах 1, 2, 7, 8, 9), был подобен усредненному профилю больных 2-й группы, но располагался выше него на 5—10 баллов по всем шкалам. Для 1, 2 и 8-й шкал эти различия были статистически достоверны (Р<0,01). Межгрупповые отличия выявлены в характере соотношения шкал достоверности: в 1-й группе отмечалось доминирование шкалы F над шкалами L и К, что могло отражать трудности адаптации, эмоциональную неустойчивость и откровенность пациентов, в то время как расположение шкал достоверности на усредненном профиле во 2-й группе свидетельствовало о нормальной реакции на процедуру тестирования. По данным клинического исследования и тестирования при помощи опросника СМОЛ, явления умеренной и выраженной психической дезадаптации диагностированы у 15 из 21 человек 1-й группы и ни у одного из 2-й группы.

При анализе результатов исследования структуры темперамента установлены более высокие значения индекса общей эмоциональности в 1-й группе, чем во 2-й (Р< 0,01). У пациентов обеих групп отмечалась тенденция к снижению показателя социального темпа и показателей социальной и предметной пластичности по сравнению с их средненормальными значениями.

По результатам проективного “Hand-теста” у больных 1-й группы обнаружено повышение среднего показателя “MAL” по сравнению с соответствующим показателем во 2-й группе (Р<0,01), а также по сравнению с его средненормальным значением, приведенным в литературе [8]. Данный показатель отражает выраженность чувства внутреннего напряжения, тревоги, дискомфорта, страха, ощущения своей физической неадекватности, немощности. Отмечалось также повышение показателя “I”, характеризующего склонность к открытому агрессивному поведению по сравнению с нормативами при отсутствии межгрупповых различий.

При корреляционном анализе результатов обследования больных 1-й группы установлено наличие положительных статистически достоверных связей клинико-психологической оценки выраженности психоэмоциональной дезадаптации с показателем активности антиоксидазной системы, а также с показателями предметной и социальной эмоциональности (по ОСТ). Коэффициенты корреляции показателей эмоциональности по ОСТ и клинико-психологической оценки выраженности психоэмоциональной дезадаптации с показателем “MAL” проективного “Hand-теста” являлись статистически достоверными, но отрицательными по знаку. Установлена отрицательная умеренная связь между различными показателями, отражающими выраженность психической дезадаптации, и результативностью выполнения нейропсихологических проб, показателями эргичности по данным ОСТ. Отрицательная связь также была выявлена между величиной индекса Баевского и показателем “I” “Hand- теста”. Подобные интеркорреляции параметров у больных 2-й группы оказались более слабыми и статистически малодостоверными.

Таким образом, у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы выявлены ухудшение показателей церебральной гемодинамики, нарастание признаков нейропсихологической дисфункции и психоэмоционального напряжения. Полученные результаты подтверждают данные литературы о возникновении негрубых изменений со стороны познавательной деятельности (ухудшение памяти, вербально-логического мышления, внимания, восприятия) и эмоционально-личностной сферы (повышение уровня тревоги, астенические, ипохондрические и невротические реакции) при ранних формах нарушения мозгового кровообращения у больных ГБ [9]. Выявление связи между показателем антиоксидазной активности и выраженностью психоэмоционального напряжения у больных 1-й группы согласуется с литературными данными об изменениях характеристик перекисного окисления липидов биологических мембран при эмоциональном стрессе, что отражает развитие адаптационных перестроек биологических систем организма [2].

Установление достоверной корреляции между результатами различных методов исследования эмоционального статуса, с одной стороны, и интегральной оценкой психоэмоциональной дезадаптации, осуществляемой на основании анализа выраженности клинических общеневротических проявлений в сочетании с данными теста СМОЛ, — с другой свидетельствует, с нашей точки зрения, о правомерности использования такой оценки на практике. И хотя нами было подтверждено нарастание психоэмоциональных нарушений у больных ГБ при формировании у них начальной сосудисто-мозговой недостаточности, тем не менее у них выявлена отрицательная взаимосвязь между выраженностью внутреннего дискомфорта, определяемого по более или менее осознанным ответам на вопросы о самочувствии, и выраженностью эмоционального напряжения, которое мы оценивали по результатам проективной методики исследования личности, обращенной к “подсознательному”. Для объяснения данного факта, представляющего несомненный интерес, необходимы дальнейшие исследования.

Полученные данные, с нашей точки зрения, отражают стабилизацию нарушений на различных уровнях функционирования организма — психологическом, нейрофизиологическом, соматическом, что соответствует взглядам на возникновение устойчивых патологических систем при развитии заболевания [7]. Можно предположить, что начальная сосудисто-мозговая недостаточность при ГБ представляет собой звено в одной из таких дезадаптационных систем, формирующейся по типу следующего порочного круга: 1) недостаточность нейрофизиологических механизмов, обеспечивающих выработку и реализацию адаптационных программ (психологическим коррелятором является недостаточность механизмов личностного когнитивного и поведенческого реагирования), —> 2) пролонгирование застойного возбуждения в структурах лимбико-ретикулярного комплекса с усилением и последующим истощением восходящих активирующих влияний на кору головного мозга (психологическим коррелятором являются модально-неспецифические расстройства памяти, внимания) и нисходящих вегетативных, нейрогуморальных и нейромышечных влияний, связанных с активацией симпатико-адреналовой системы, —> 3) ухудшение системной и церебральной гемодинамики (вазоспазм) и истощение энергетических церебральных ресурсов.

Стабилизации данной патологической системы и ускорению развития цереброваскулярной патологии, по-видимому, могут способствовать неблагоприятные внешние психогенные и физиогенные воздействия, увеличивающие нагрузку на церебральные адаптационные механизмы (психотравмы, патогенные внешние звуковые, световые раздражители и др.) и/или факторы, ухудшающие метаболизм мозга (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др.). Имеют значение врожденные свойства нервной системы и формирующиеся на их основе под влиянием социальной среды особенности психических процессов и личностного реагирования (низкая эргичность, скорость и пластичность психических процессов, наличие конфликтов в мотивационно-потребностной сфере и др.), которые облегчают развитие эмоционального стресса и способствуют развитию гипертонической болезни и цереброваскулярной недостаточности.

Полученные данные подтверждают необходимость многоплановых воздействий социальной, психологической и медико-биологической направленности при проведении профилактики и лечения больных гипертонической болезнью с начальной цереброваскулярной патологией.

Об авторах

В. Н. Григорьева

Нижегородская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

А. В. Густов

Нижегородская государственная медицинская академия

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

О. В. Котова

Нижегородская государственная медицинская академия

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы