Прогнозирование риска нарушения мозгового кровообращения у новорожденных

Аннотация

Обследование 120 беременных и их новорожденных показало прямую зависимость риска рождения ребенка с нарушением мозгового кровообращения от угрозы невынашивания беременности с ранних сроков у их матерей. Разработанные специальные критерии прогнозирования позволяют проводить профилактику нарушения мозгового кровообращения у детей путем коррекции отклонений гемостаза у женщин в III триместре беременности.

Полный текст

Известно, что 60—80% поражений центральной нервной системы в детском возрасте формируется в анте- и перинатальном периоде [1, 9]. Частота перинатальной патологии в группе новорожденных, у которых матери страдали угрозой невынашивания беременности, выше в 2,5—7 раз [3, 4]. Нарушения мозгового кровообращения у плодов и новорожденных имеют место, по данным компьютерной томографии и нейросонографии, у 7—10% доношенных детей, а у недоношенных — от 32—49% до 60—89% [6, 10]. Ранее считали, что нарушения мозгового кровообращения, в особенности геморрагии, почти всегда заканчиваются летальным исходом. Их находят у 70% умерших, а среди детей с массой тела до 1500 г частота кровоизлияний достигает 90% [8, 11]. Однако 85% новорожденных, в том числе не- 72 доношенных, с тяжелыми поражениями мозга выживают, из них 64% впоследствии посещают вспомогательные школы, у 28% развиваются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия [2, 7, 12].

Известно, что формирование головного мозга у плода начинается на 2—3-й неделе внутриутробного развития. Если на ранних сроках возникает угроза невынашивания беременности, то, по нашим данным, она становится фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения у новорожденных.

В связи с этим прогнозирование нарушений мозгового кровообращения у плода является одной из основных задач в неонатальной неврологии, решение которой позволит предупредить их развитие и провести раннюю эффективную реабилитацию больных.

Целью работы было выявление нарушений мозгового кровообращения с разработкой прогностических критериев.

Под нашим наблюдением находились 100 женщин, поступивших в отделение патологии беременности перинатального центра по поводу угрозы невынашивания беременности. Все они были предварительно осмотрены специалистами отделений с целью исключения возможных инфекционных и неинфекционных заболеваний (как местных, так и общих), а также иных (кроме угрозы невынашивания) осложнений беременности. Такой строгий отбор женщин, на наш взгляд, был необходим для определения повреждающего воздействия на плод и его сосудистую систему именно состояния угрожающего невынашивания.

У всех беременных была взята кровь для исследования гемостаза — времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), концентрации фибриногена в плазме, тромбинового времени, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности, протромбинового времени, гематокрита, уровня свободного гепарина, факторов свертывания крови: VП, УШ, X, ХП, ХШ, антитромбина Ш. Кровь брали в утренние часы (с 8 до 9 часов утра) из локтевой вены в пробирки с добавлением цитрата натрия натощак до начала терапии.

Гемостаз изучали в динамике в течение последующих госпитализаций с частотой обследования не реже одного раза в 2—3 месяца (в среднем — 3—4 раза на протяжении срока беременности).

Контрольную группу составляли 20 женщин с физиологически протекавшей

беременностью, госпитализированных для родоразрешения. 90 из 100 женщин, страдавших угрозой прерывания и доносивших беременность до родов, родили в срок, 5 — родили на 1—2 недели позже и у 5 — дети родились недоношенными через 32—36 недель. Среди беременных с угрозой невынашивания у одной родилась двойня, поэтому общее число детей у этих женщин составило 101. В контрольной группе родились в срок 20 детей.

Таким образом, формирование клинических групп было проведено по двум признакам: характеру течения беременности на момент обследования (проспективное обследование) и по исходу беременности и состоянию новорожденного (ретроспективное исследование).

При проспективном исследовании выделены следующие группы женщин: здоровые женщины, с физиологически протекавшей беременностью и поступившие на родоразрешение (20) и с угрозой невынашивания беременности с ранних сроков (100).

Группы при ретроспективном исследовании формировали в зависимости от степени нарушения мозгового кровообращения у новорожденных. В 1-ю группу вошли женщины (51), родившие детей (одна двойня) с нарушением мозгового кровообращения легкой степени (52 ребенка), а во 2-ю (39) — средней степени, в 3-ю (10) — имевшие детей с нарушением мозгового кровообращения тяжелой степени.

Прогнозирование кровоизлияний и нарушений психомоторного развития детей проводили в зависимости от нарушений у матери в системе гемостаза с помощью последовательного анализа Вальда. Степень информативности прогностических коэффициентов определяли по методу Кульбака [5].

С целью количественной оценки роли каждого изучаемого фактора в формировании патологии нервной системы ребенка при беременности, осложненной угрозой невынашивания, при прогнозировании был проведен последовательный анализ Вальда с выводом прогностических коэффициентов. При этом учитывали признаки и количественные характеристики, частота которых у детей, рожденных с нарушением мозгового кровообращения легкой степени (1-я группа), и у новорожденных с нарушением мозгового кровообращения тяжелой степени (3-я группа) достоверно различались (Р<0,01, 0,001).

В ходе анализа для каждого фактора, отвечающего перечисленным выше требованиям, был рассчитан прогностический коэффициент (ПК).

Формулы для расчета коэффициента:

ПК₊ = 10 1g х P₁/P₂,                            (1)

ПК _— = 10 1g х (1-Р₁)/(1-Р₂),                  (2)

где Р₁ — частота признака среди женщин, родивших детей с нарушением мозгового кровообращения тяжелой степени,

P₂ — частота признака среди женщин, родивших детей с нарушением мозгового кровообращения легкой степени.

Поскольку показатели неблагоприятного прогноза берут в числителе, то знак “+” свидетельствует о неблагоприятном исходе.

По значению ПК клинических параметров беременности, осложненной угрозой невынашивания, можно предсказать исход такой беременности для новорожденного (в плане его неврологического благополучия) при определении хотя бы некоторых из этих параметров.

Для решения вопроса об индивидуальном прогнозе необходимо суммировать ПК обнаруженных симптомов. Заключение о неблагоприятном или благоприятном прогнозе принимается при достижении прогностического порога, равного +13 и выше или -13 и ниже, причем достоверность полученных сведений в этом случае будет соответствовать 95%. Понятно, что число необходимых признаков для составления прогноза может быть различным в зависимости от значения ПН. Для определения места каждого из изучаемых параметров неблагополучной беременности в генезе неврологических расстройств новорожденного была рассчитана информативность по Кульбаку (I_k).

Формула для расчета информативности:

I_k = P_k х (P₁-P₂).

Всего проанализировано 108 факторов, из них 18 — по системе гемостаза.

Анализ системы гемостаза во время беременности показал, что снижение фибринолитической активности, антитромбина Ш, количества тромбоцитов, уровня свободного гепарина у женщин с угрозой невынашивания беременности в I и Ш триместрах свидетельствует о наличии у них доклинической стадии синдрома ДВС. Причем наличие этого синдрома в I триместре беременности не влияет на степень нарушения мозгового кровообращения у новорожденных, тогда как в Ш триместре тяжесть состояния новорожденных пропорциональна степени нарушения гемостаза. Последние наиболее выражены у женщин, у которых дети имели внутричерепные кровоизлияния.

Разработанный прогноз позволил выделить абсолютные и относительные факторы риска рождения ребенка с нарушением мозгового кровообращения.

К абсолютным относятся угроза невынашивания беременности с ранних сроков — 5—9 недель или 10—14 недель беременности (ПК=+18,1), гормональная терапия во время беременности (ПК=+16,2), возраст женщины 30 лет и старше (ПК=+13,8). Относительные критерии позволяют прогнозировать степень нарушения мозгового кровообращения при наличии положительного абсолютного критерия (табл. 1). Прогнозирование внутричерепных кровоизлияний проводится по показателям системы гемостаза, приводимым в табл. 2.

Таблица 1. Информативность некоторых клинических характеристик беременности и нарушений родового акта для прогнозирования нарушений мозгового кровообращения у новорожденных (с положительным абсолютным критерием)

Признаки	Прогностический коэффициент		Индекс информативности
	при наличии признака	при отсутствии признака
По данным анамнеза:
нарушение менструальной функции	+10,79	-3,75	5,8
наличие выкидышей	+4,2	-5,4	2,1
воспалительные заболевания гениталий	+2,4	-5,05	0,36
преждевременные роды	+3,46	-0,5	0,3
По течению беременности:
ранний гестоз	+7,78	-1,3	1,95
поздний гестоз	+2,0	-0,9	0,3
наличие кровянистых выделений	+2,4	-3,0	0,7
назначение гормональной терапии	+4,1	-4,0	1,76
слабость родовой деятельности	+7,3	-4,6	4,1
рождение с обвитием пуповиной	+7,5	-1,9	2,4
использование акушерских щипцов	+5,2	-1,9	0,36

Таблица 2. Информативность показателей системы гемостаза матерей в III триместре беременности для прогнозирования внутричерепных кровоизлияний у новорожденных

Показатели	Порог	Прогности-ческий коэффициент	Индекс информа-тивности
Антитромбин III	ниже 0,118 (г/л)	+19,7 -12,9	18,5
Фибринолитическая активность	ниже 8,5  (г/л)	+ 19,5 -9,95	17,3
Количество тромбоцитов	ниже 227 109(г/л)	+9,0 -6,5	6,3
Протромбиновое время	ниже 94 (%)	+8,4 -4,7	5,04
Гематокрит	ниже 32 (%)	+14,7 -15,0	4,2
Содержание свободного гепарина	ниже 0,8  (г/л)	+6,9 -2,5	2,7
Концентрация фибриногена в плазме	выше 4,4 (г/л)	+13,0 -20,9	2,4

Ц., 23 лет, наблюдалась по поводу первой беременности, осложнившейся угрозой невынашивания с 9 недель (ПК=+18,1). В данном случае предполагается рождение ребенка с нарушением мозгового кровообращения. Прогнозируем степень нарушения мозгового кровообращения с применением относительных критериев.

По данным анамнеза: нарушение менструальной функции не отмечалось (ПК=-3,75), гормональных противозачаточных средств не применяла (ПК=-1,2), частых ангин не было (ПК=-1,1), вегетососудистой дистонии и сочетания детских инфекций не наблюдалось (ПК=-4,3) и (ПК=-0,8).

По течению беременности: ранний гемостаз (ПК= + 7,6), кровянистых выделений из половых путей не было (ПК=-3,0), гормональной терапии во время беременности не применяла (ПК=-4,0). По данным анамнеза и течению беременности суммарный прогностический коэффициент составил (-3,75, -1,2, -1,1, -4,3, -0,8, +7,6, -3,0, -4,0)=-10,55.

Таким образом, прогнозируется рождение ребенка с легкой степенью нарушения мозгового кровообращения.

Прогнозируем наличие кровоизлияний: фибринолитическая активность у матери в Ш триместре беременности составила 6,6% (ПК=+19,5), антитромбин Ш — 0,11 г/л (ПК=+19,7), количество тромбоцитов — 219 • 109 г/л (ПК=+9). Суммарный ПК=+48,2.

Заключение: у ребенка возможны внутричерепные кровоизлияния.

Объективно: ребенок родился с нарушением мозгового кровообращения I степени. В возрасте 20 дней (отсроченно) диагностировано внутричерепное кровоизлияние в хориоидальное сплетение заднего рога бокового желудочка справа. Следовательно, прогноз оправдался.

Приводим пример прогноза отсутствия внутричерепных кровоизлияний, несмотря на оправдавшийся прогноз НМК П или Ш степени, при котором кровоизлияния встречаются почти всегда.

М., 35 лет (ПК=+13,8), наблюдалась по поводу шестой беременности, осложнившейся угрозой прерывания с 8 недель (ПК=+18,1). Суммарный ПК=+31,9.

Прогнозируем рождение ребенка с нарушением мозгового кровообращения.

По данным анамнеза: наблюдалась по поводу нарушения менструальной функции (ПК=+10,79), имела привычные выкидыши (ПК=+3,76), вегетососудистую дистонию (ПК=+4,0) и частые ангины (ПК= + 2,7); гормональных противозачаточных средств не применяла (ПК=-1,2).

Во время беременности отмечались кровянистые выделения из половых путей (ПК=+2,4), ранний (ПК= + 7,8) и поздний (ПК= + 2,9) гестоз. Угроза прерывания беременности носила рецидивирующий характер (ПК=+0,5); гормональную терапию во время беременности не получала (ПК=-4,0). Суммарный ПК составил (+10,79, +3,7, +4,0, +2,7, -1,2, +2,4, +7,8, +2,0, +0,5, -4,0)=28,69.

Ребенок рожден с пуповиной, обвитой вокруг шеи (ПК = + 7,5). Слабой (ПК=-4,6) или бурной родовой деятельности (ПК=-0,46) не наблюдалось.

Суммарный ПК составил +31,13.

Прогнозируется рождение ребенка с нарушением мозгового кровообращения П и III степени.

Система гемостаза в Ш триместре беременности у матери составила: антитромбин III — 0,15 г/л (ПК=-12,9). Фибринолитическая активность— 13% (ПК=-9,95), количество тромбоцитов — 250 • 109 г/л (ПК=-4,7), содержание свободного гепарина — 0,8 г/л (ПК=-2,5), протромбиновое время — 88% (ПК=+8,4). Суммарный ПК=-11,65.

Заключение: кровоизлияний не ожидается.

Объективно: рожден ребенок с нарушением мозгового кровообращения П степени, гипертензивным синдромом, без кровоизлияний.

Прогноз оправдался.

Таким образом, определение задолго до родов риска нарушения мозгового кровообращения у новорожденных, степени его выраженности и возможности внутричерепных кровоизлияний позволит выполнить ряд мер, направленных на их профилактику (коррекция отклонений гемостаза у женщин в Ш триместре беременности, бережное родоразрешение и др.). У новорожденных с положительным прогнозом нарушения мозгового кровообращения неврологическое и нейросонографическое обследование следует проводить более целенаправленно как для уточнения локализации церебрального сосудистого процесса, так и для более раннего применения восстановительного лечения.