Состояние вегетативной регуляции при сотрясении головного мозга у детей дошкольного возраста

Аннотация

Выявлены особенности нарушения вегетативного статуса у детей, перенесших сотрясение головного мозга. Дезинтеграция деятельности вегетативных систем проявлялась угнетением эрготропного звена, обусловившим недостаточную вегетативную реактивность и неадекватное вегетативное обеспечение деятельности. Продемонстрирована сопряженность характера вегетативной регуляции со сроками отдаленного периода. Показано влияние возраста детей, характера перинатального анамнеза, степени клинической компенсации.

Полный текст

В настоящее время пересматривается представление о сотрясении головного мозга (СГМ) как о чисто функциональном и полностью обратимом процессе. Отмечена диссоциация между клиническим исходом острой черепномозговой травмы (ЧМТ) и функциональным состоянием мозга в отдаленном периоде. При СГМ в значительной мере страдают неспецифические структуры, обусловливая дисфункцию в деятельности мозга и организма в целом [1, 2, 4].

У детей дошкольного возраста в результате травмы незрелой ткани мозга неизбежно возникают задержка развития и специализации мозговых структур, нарушение формирования интегративных функций [3, 5. 6]. Между тем особенности универсальной вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста в посттравматическом периоде изучены недостаточно.

Целью исследования являлось исследование клинических проявлений, динамики адаптивной регуляции в отдаленном периоде СГМ у детей дошкольного возраста.

Проведено динамическое наблюдение за 80 детьми в возрасте от одного года до 6 лет через 6, 12, 18 месяцев, 2 и 3 года после перенесенного СГМ, в том числе при отсутствии жалоб и удовлетворительном самочувствии. 20 детей были обследованы в остром периоде СГМ. Контрольную группу составили 20 здоровых детей того же возраста.

Клинико-анамнестическое обследование пациентов включало анализ жалоб, анамнеза жизни с учетом перинатального фона, возможных психогений до и после травмы, оценку объективного неврологического и соматического статуса.

Состояние функций вегетативной нервной системы (ВНС) изучали по результатам исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) по данным рефлекса Даньини—Ашнера, вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) в клиноортостатической пробе (КОП). Степень напряжения адаптивных механизмов оценивали по данным кардиоинтервалографии (КИГ) в покое, на 1 и 5-й минуте КОП.

Анализ анамнестических сведений показал, что у половины обследованных детей имели место травматически-гипоксическое поражение мозга в перинатальном периоде, психогении до травмы, семейный анамнез был отягощен вегетативной дистонией и заболеваниями кардиоваскулярной системы. Эти факторы во многом определили исходное функциональное состояние адаптивных механизмов, уровень их напряжения, диапазон реагирования.

При обследовании 80 детей через 6 месяцев после перенесенной травмы у 29 из них было констатировано выздоровление. У 40 обследованных ухудшение самочувствия и появление разнообразных по своему характеру жалоб отмечены через 1—4 месяца после травмы. У большинства детей каких-либо провоцирующих факторов, обусловливающих манифестацию неврологических нарушений, не выявлялось. Однако у некоторых появлению клинических симптомов предшествовали нетяжелые вирусные инфекции. У 11 пациентов жалобы, предъявляемые сразу после травмы, сохранялись до момента повторного обследования.

Клинические проявления у детей в отдаленном периоде СГМ отличались значительным полиморфизмом и волнообразным течением. Усугубление симптомов выявлялось на фоне физического и умственного переутомления, в связи с метеоусловиями, после перенесенных интеркуррентных заболеваний, нередко без видимых причин.

Доминировали нарушения эмоциональной сферы, сочетающиеся с агрессивными действиями и страхами различного содержания. Отмечались диссомнические расстройства, повышенная утомляемость, сужение круга интересов. Многие из пациентов жаловались на головные боли.

При исследовании неврологического статуса у большинства детей выявлялась симптоматика, свидетельствующая о заинтересованности стволовых структур — слабость акта конвергенции, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, мышечная гипотония, анизорефлексия.

Таким образом, ядро клинической картины в посттравматическом периоде составил психовегетативный синдром, включавший диссомнические и эмоциональные нарушения, астению, головные боли.

Исходные параметры КИГ на всем протяжении посттравматического периода демонстрировали доминирование парасимпатической направленности регуляции ритма сердца,

что подтверждалось повышением значений Dx (Р<0,05). Реализация трофотропных влияний осуществлялась через гуморальный канал адаптивной регуляции, о чем свидетельствовало достоверное возрастание Мо. Активность симпатического звена ВНС снижалась. С удлинением посттравматического периода величина АМо уменьшалась. Прослеживалось также снижение исходной величины ИН, положительно коррелирующей с увеличением сроков отдаленного периода СГМ.

Недостаточную активность нервного канала регуляции, преобладание трофотропных влияний на ритм сердца подтверждают значения индекса вегетативного равновесия (ИВР) и вегетативного показателя ритма (ВПР). Полученные результаты демонстрируют различные взаимоотношения систем вегетативной регуляции в зависимости от возраста, перенесенной перинатальной патологии, степени клинической компенсации.

У детей в возрасте от одного года до 3 лет в остром периоде значительно возрастала величина Dx (Р<0,05) на фоне снижения АМо и ИН, что может свидетельствовать об истощении эрготропного звена регуляции. В первые 6 месяцев посттравматического периода в данной группе отмечалось перераспределение активности регуляторных механизмов. Достоверное уменьшение значений Dx и Мо обусловило относительное доминирование симпатического звена регуляции; констатировано усиление центральных влияний на ритм сердца и, следовательно, повышение “цены” адаптации. Выявленная закономерность прослеживалась до 18 месяцев посттравматического периода.

У пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом в покое оказалось более выраженным угнетение адренергических систем, о чем свидетельствуют значения АМо. Через 12 месяцев выявлены истощение и холинергических механизмов с усилением централизации управления сердечным ритмом и значительным нарастанием ИН у детей данной группы.

Спустя 12—18 месяцев после перенесенной травмы определенное значение приобретала степень клинической компенсации. По мере выздоровления активизировался нервный канал регуляции, о чем свидетельствовало увеличение значений Мо (Р<0,05), снижался уровень напряжения адаптивных систем в покое.

При переходе в ортостатическое положение у детей, перенесших СГМ, в первые 6—12 месяцев восстановительного периода определялась депрессия адренергических систем. Поддержание вегетативного баланса при переходе в ортостатическое положение осуществлялось напряжением трофотропного звена ВНС. Активация и включение в адаптивную регуляцию эрготропных механизмов прослеживались только спустя 18 месяцев после травмы.

Более глубокое и длительное истощение компенсаторных механизмов наблюдалось у детей младшей возрастной группы.

Выявлялись низкие величины АМо и ИВР (Р<0,05). Резервы трофотропных механизмов также оказались в значительной степени ограниченными, что обусловило срыв адаптивных возможностей у детей в возрасте от одного года до 3 лет и повлекло падение ИН при переходе в вертикальное положение (со 104,83±75,89 усл. ед. в покое до 81,61 ±35,78 усл. ед. в ортостатическом положении). Обнаруженная закономерность сохранялась до 12 месяцев отдаленного периода.

У детей с гипоксически-травматическим поражением мозга в анамнезе в остром периоде и в первые 12 месяцев выявлялось угнетение обоих звеньев регуляции, что вызывало падение ИН при переходе в вертикальное положение. Активация эрготропных систем в данной группе прослеживалась через 18 месяцев отдаленного периода, в то время как у пациентов с благоприятным перинатальным анамнезом включение в регуляцию адренергических механизмов отмечалось уже к 12-му месяцу.

При исследовании рефлекса Даньини—Ашнера средняя величина замедления ЧСС свидетельствовала о волнообразной смене преобладающих влияний эрго- и трофотропных систем, что отражает неустойчивость регуляторных механизмов у детей в отдаленном периоде СГМ.

Спустя три года оптимизация вегетативной регуляции проявилась увеличением значений АМо (25,60±1,57% и 29,20±3,64%), ИН (117,15±13,71 усл. ед. и 180,14±39,41 усл. ед.), ИВР (132,55±13,57 и 213,57±40,11; Р< 0,05).

Динамика значения КИГ положительно коррелировала с распределением типов КОП в зависимости от продолжительности катамнеза. В остром периоде ВОД страдало в меньшей степени, нормальный вариант КОП выявлен у 50% детей данной группы.

Спустя 6 месяцев после травмы показатели гемодинамики демонстрировали наиболее дез- адаптивные варианты вегетативного обеспечения. Гипердиастолический тип зарегистрирован в 8,77% случаев, отмечалась значительная представленность асимпатико-тонического типа (40,35%). В первые 18 месяцев доминировал асимпатико-тонический вариант КОП, связанный с недостаточным включением эрготропных систем в вегетативную регуляцию. Через 2 года после травмы преобладал симпатико-астенический тип, обусловленный быстрым истощением вкючившегося в ответ на нагрузку эрготропного звена. Количество таких наблюдений увеличилось с 13,64 до 58,34%.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о значительном нарушении вегетативного баланса у детей, перенесших СГМ. Дезинтеграция деятельности вегетативных систем проявилась угнетением эрготропного звена, обусловившим недостаточную вегетативную реактивность и неадекватное вегетативное обеспечение деятельности. Удалось проследить сопряженность характера вегетативной регуляции со сроками отдаленного периода. В первые 6—12 месяцев после СГМ в большей степени были выражены изменения ВР. Спустя 18 месяцев прогрессировали нарушения ВОД. Результатом явились компенсаторная активация и напряжение трофотропных механизмов. При внутригрупповом анализе изучаемых параметров отмечено влияние на тип ВОД возраста детей (г=0,98), характера перинатального анамнеза (r=1,0) и степени клинической компенсации (r=0,86). Спустя 3 года после перенесенного СГМ на фоне восстановительной терапии выявлялась некоторая оптимизация вегетативной регуляции, связанная с включением эрготропных механизмов в процессы адаптации. Повышение мобильности защитных механизмов обеспечивалось перераспределением активности эрготропных и трофотропных механизмов.