Лечение аплегином (карнитин хлоридом) гипоксических поражений головного мозга

Полный текст

Cогласно современным научным представлениям, основным патогенетическим фактором при ишемии и гипоксии мозга является быстро прогрессирующий энергетический голод. В связи с дефицитом энергии в очаге поражения возникает “патологический .метаболический каскад”, приводящий к деструкции нервной ткани и к формированию инфаркта мозга. Поэтому разработка альтернативных путей энергетического обеспечения мозга при гипоксии, активность которых зависела бы не столько от напряжения кислорода в крови, сколько от наличия и количества кофакторов, необходимых для протекания метаболического процесса, является весьма актуальной задачей.

Наши исследования основаны на гипотезе существования в митохондриях двух пулов ацетил- КоА - гликолитического и жирнокислотного [I]. Гликолитический пул основан на окислительном декарбоксилировании пирувата до ацетил КоА (аэробный гликолиз) и жестко связан с уровнем кислорода в тканях. При недостатке кислорода окисление пирувата прекращается, он преобразуется в лактат (анаэробный гликолиз) с известным цитотоксическим действием на мозг. Особенность жирнокислотного пула ацетил-КоА состоит в том, что его активность зависит не от напряжения кислорода в крови, а от наличия и количества карнитина, осуществляющего транспорт жирных кислот в митохондрии. Оба энергетических пула тесно связаны между собой на конкурентной основе, причем ведущим является жирнокислотный пул, поскольку он более предпочтителен для митохондрий, чем пируват. Увеличение поступления и потребления жирных кислот под действием карнитина сопровождается конкурентным торможением гликолитического пула независимо от содержания кислорода в тканях. При уменьшении количества жирных кислот и карнитина происходит обратный процесс - параллельная активация гликолиза и торможение жирнокислотного пула. В структурах мозга имеются небольшие запасы карнитина, однако при гипоксии они быстро истощаются. Уже через 15 минут острой гипоксии его уровень снижается на 50 %, что свидетельствует об активном потреблении карнитина [2]. Вместе с тем поступление карнитина из крови затруднено, так как его содержание там намного меньше, чем в мозговой ткани. Именно из-за дефицита карнитина в мозгу, несмотря на большой выброс жирных кислот при гипоксии, этот резервный энергетический механизм не может функционировать длительное время. Восполнение запасов карнитина в нервной ткани путем введения его в организм в больших дозах и было положено нами в

 

1986 г. в основу принципа метаболической терапии ишемических повреждений мозга аплегином (патент Российской Федерации № 1405143).

Аплегин (регистрационный № 93/59/7) представляет собой стерильный 10%-й раствор карнитина хлорида. Лечение аплегином было проведено 82 больным (основная группа) с тяжелыми формами ишемического инсульта полушарной локализации (у 6 — в сочетании со стволовой). В зависимости от срока начала лечения аплегином основная группа была разделена на 2 подгруппы. Больных 1-й подгруппы (64 чел.) лечили в остром периоде инсульта, 2-й (18) - в восстановительном. Контрольная группа состояла из 16 больных с ишемическим полушарным инсультом, которые по возрасту, полу, этиологии и тяжести заболевания были сопоставимы с основной группой. Все больные основной и контрольной групп получали общепринятую терапию: вазоактивную, дегидратирующую, метаболическую, антиагреганты, сердечные гликозиды, блокаторы кальция, антиоксиданты, ноотропные препараты. На этом фоне больных основной группы лечили аплегином.

В остром периоде инсульта аплегин вводили внутривенно, капельно в дозе от 10 до 15 мг на 1 кг массы тела больного в течение 7-10 дней (курс лечения - 5 г карнитина), в восстановительном - в дозе от 7 до 10 мг/кг в течение 3-5 дней (курс - до 2,5 г карнитина). В качестве растворителя использовали изотонический раствор хлорида натрия. У каждого больного высчитывали сумму баллов в динамике, характеризующую степень неврологического дефицита. У больных 1-й подгруппы степень исходного неврологического дефицита составляла в среднем 23,0 балла, 2-й — 18,6 балла, контрольной группы - 20,1 балла. Наряду с этим использовался комплекс биохимических и электрофизиологических методов исследования.

Больные основной группы были в возрасте от 34 до 78 лет (в среднем 64 года). Мужчин было 69, женщин - 13. Причиной инсульта у 76 из них был атеросклероз (у 31 он сочетался с артериальной гипертензией), у 5 - ревматизм, у одного - врожденный порок сердца. У 15 пациентов инсульт был повторным. Очаг локализовался в левом полушарии у 65 больных, в правом - у 17. У 61 больного можно было предположить развитие инсульта по механизму сосудистой мозговой недостаточности, у 21 имелись симптомы тромбоэмболии.

При поступлении состояние у 55 пациентов было расценено как тяжелое, у 27 - средней тяжести. Нарушения сознания различной степени имели место у 63 больных. Синдром вторичного поражения ствола мозга определялся у 36 пациентов, первичного - у 6. Грубые двигательные нарушения были у всех больных, в том числе гемиплегия — у 34, паралич с плегией одной конечности - у 38, гемипарез - у 10. Летальный исход наступил у 5 больных: у одного - вследствие двусторонней пневмонии, у 2 - тромбоэмболии легочной артерии, у одного — сепсиса, у одного - кровоизлияния в очаг размягчения.

В остром периоде инсульта в результате применения аплегина четкий клинический эффект был выявлен на 1- 3-е сутки лечения. Это выражалось в его “пробуждающем” действии (восстановлении или прояснении сознания), улучшении двигательных функций (повышении мышечного тонуса, появлении или нарастании объема движений в парализованных конечностях). Процесс восстановления неврологических функций у больных основной группы намного опережал аналогичные показатели в контроле (даны в скобках). Так, у больных 1-й подгруппы движения появились на 4-е сутки (21-е), они стали самостоятельно сидеть - на 8-е (35-е), самостоятельно стоять - на 13-е (38-е), ходить с посторонней помощью - на 19-е (49-е) сутки. Высшие корковые функции стали восстанавливаться на 4-й (21-й) день заболевания. Продолжительность койко-дней у больных 1-й подгруппы составляла 56,8 (в контроле - 77,4, при остаточном неврологическом дефиците - до 9,1 и 12,9 балла соответственно.

В восстановительном периоде заболевания появление или нарастание объема движений в конечностях наблюдалось на 2-е сутки после назначения аплегина, возможность самостоятельно сидеть - на 6-е, самостоятельно стоять - на 8-е, ходить с посторонней помощью - на 11-е, улучшение высших психических функций - на 2-е сутки после назначения препарата. Продолжительность койко-дней у этих больных равнялась 58,7 при остаточном неврологическом дефиците до 8,7 балла. Регресс неврологических нарушений к моменту выписки у больных 1-й подгруппы составлял 13,9 балла, 2-й - 9,9 балла, контрольной группы -7,2 балла.

Таким образом, эффективность лечения аплегином зависела от срока назначения препарата: чем раньше от начала заболевания применялся аплегин, тем быстрее и в более полном объеме происходило восстановление неврологических функций. По нашим наблюдениям, при лечении больных с неосложненным инсультом с 1-го дня заболевания регресс неврологического дефицита составлял не менее 90%, со 2-3-го дня - до 75%, а в более поздние сроки - около 56% от исходного состояния.

При лабораторном исследовании у больных основной группы отмечалась более отчетливая и быстрая по сравнению с контролем тенденция к нормализации газового состава капиллярной и венозной крови в виде увеличения потребления кислорода тканями, снижения оксигенации венозной крови и повышения в ней парциального давления углекислоты. Это сочеталось со значительным (более чем на 60%) и более быстрым снижением уровня свободных жирных кислот в крови. Снижение на 36% уровня лактата в крови указывало на угнетение карнитином анаэробного гликолиза.

При электрофизиологическом исследовании установлено положительное влияние аплегина на кортикальные интернейроны, проведение по пирамидному пути и функциональное состояние срединно-стволовых образований. Наблюдалось более значительное, чем при лечении другими метаболическими препаратами (церебролизин, амиридин, пикамилон, сермион), улучшение показателей вызванного кожного симпатического потенциала, что свидетельствовало об улучшении состояния постганглионарных симпатических волокон и центральной вегетативной регуляции. Препарат оказывал широкий положительный спектр действия на функциональное состояние различных отделов мозга, в том числе лабильных вегетативных структур, что, по-видимому, обусловлено его разносторонним нормализующим влиянием на энергетический метаболизм, способностью усиливать репаративные процессы, стимулировать функционально неактивные нейроны [3]. Показатели электрической активности мозга не всегда коррелировали с положительной динамикой клинической картины заболевания.

Катамнестическое (до 10 лет) наблюдение за 22 больными, леченными аплегином, показало, что у всех пациентов произошло существенное восстановление неврологических функций, позволяющее им полностью обслуживать себя и быть социально адаптированными.

Помимо больных с ишемическим инсультом мы наблюдали 7 человек в коматозном состоянии I-II стадии, развившемся после остановки сердца (у 5), отравления окисью углерода (у 1), тяжелой черепно-мозговой травмы (у 1). Лечение аплегином было начато на 3—45-е сутки с момента утраты сознания. Клинически во всех случаях наблюдалось восстановление сознания с прохождением промежуточных стадий, появление самостоятельного дыхания несколько позже глотания. Через 3—6 месяцев 2 пациента были практически здоровы, остальные 5 человек могли полностью себя обслуживать.

Наши исследования [4] дают основание считать, что аплегин является эффективным средством метаболической защиты мозга при повреждениях различного генеза (гипоксических, токсических, травматических и др.). Он восполняет энергетические потребности мозга при гипоксии, тормозит “патологический метаболический каскад”, нормализует ионный, нейротрансмиттерный, липидный и белковый обмены, угнетает гликолиз и образование лактата. Карнитин стимулирует синтез жирных кислот, фосфолипидов, сфингмиелинов, стимулирует репаративные процессы в очаге поражения, препятствует формированию и увеличению зоны инфаркта. Кроме того, аплегин увеличивает продукцию углекислоты, восполняет щелочной резерв крови, способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики, ингибирует синтез проагрегантных простагландинов из арахидоновой кислоты. Наряду с этим карнитин оказывает холиномиметическое действие на нервную систему, выполняя роль холинергического нейротрансмиттера.

Мы считаем перспективным применение аплегина при гипоксии плода и новорожденных для стимуляции роста и развития головного мозга [5]. Имеются сведения о положительном влиянии карнитина при сосудистой деменции [6]. Обнадеживают пока еще единичные наблюдения за эффектом аплегина при демиелинизирующих заболеваниях.

Об авторах

В. М. Кузин

Российский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Т. И. Колесникова

Российский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы