Система гомеостаза у больных старческого возраста с ишемическим инсультом в системе сонных артерий
- Авторы: Ясманова А.Н., Камчатнов П.Р.1, Алиев А.А.1, Кузин В.М.1, Ясманова А.Н.1
-
Учреждения:
- Российский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том XXX, № 3-4 (1998)
- Страницы: 8-10
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 23.09.2021
- Статья одобрена: 23.09.2021
- Статья опубликована: 27.09.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/81002
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb81002
- ID: 81002
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведено исследование реологических свойств, свертывающей и противосвертывающей систем крови у 88 больных старческого возраста с ишемическим инсультом в каротидной системе. Установлено, что для пожилых больных характерны выраженные тенденции к гиперагрегации, гиперкоагуляции и угнетению собственной фибринолитической активности крови. Изначально повышенный уровень агрегации и гиперкоагуляции в сочетании с наличием в крови комплексов фибрин-мономера сопровождались прогрессированием ДВС- синдрома и, как правило, ассоциировались со стойким неврологическим дефицитом и высокой частотой летального исхода. Рассмотрены возможные пути коррекции расстройств системы гемостаза у больных данного контингента.
Ключевые слова
Полный текст
В проблеме гериатрии важное место занимают сосудистые заболевания головного мозга, особенности их патогенеза и лечения. Установленным фактом являются увеличение частоты ишемического инсульта у пожилых лиц, а также значительная тяжесть протекания у них заболевания с высокой частотой летальных исходов [7, 11, 26, 27]. В большинстве экономически развитых стран, и в России в частности, в течение последних десятилетий отмечается прогрессирующее увеличение контингента лиц старших возрастных групп в общей структуре населения [3, 17]. С учетом этого в задачу настоящей работы входило изучение реологических и свертывающих свойств крови у лиц старческого возраста с ишемическим инсультом и возможность медикаментозной коррекции их нарушений.
Под наблюдением находились 88 больных в остром периоде ишемического инсульта от 75 до 86 лет (40 мужчин и 48 женщин). Основным этиологическим фактором заболевания являлись атеросклероз (61,7%) и его сочетание с артериальной гипертензией (38,3%). Летальный исход в течение первых 2 недель заболевания наступил у 13 больных. Контрольную группу составили 62 пациента среднего возраста (45—55 лет) с ишемическим инсультом также полушарной локализации.
Были исследованы агрегация тромбоцитов и эритроцитов [22, 23], вязкость цельной крови [11], тромбоэластография [2], этаноловый тест [1]. Определялись спонтанная фибринолитическая активность (СФА) и активность плазмина, неферментативный фибринолиз [1], содержание фибриногена [16]. Использовались Эхо-ЭГ, исследование ликвора, рентгеновская компьютерная томография, УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ
Обследованные больные были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 40 пациентов с инсультом средней тяжести, у которых отмечался регресс неврологических симптомов и отсутствовали осложнения в течение заболевания. У всех больных определялись очаговые симптомы, у 8 — расстройства сознания в виде оглушения и сопора. При исследовании системы гемостаза в 1—7-е сутки заболевания в данной группе регистрировался гиперкоагуляционный синдром в виде достоверного (на 15—20% по сравнению с данными контрольной группы) повышения агрегации клеток крови, вязкости крови, уровня фибриногена, увеличения эластичности сгустка; у 28 больных отмечалось незначительное повышение суммарной фибринолитической активности крови (СФА). У 8 пациентов СФА была снижена и у 4 не отличалась от данных контроля.
Нормализация исследуемых показателей отмечалась с 14-х суток и сопровождалась частичным регрессом неврологических симптомов. Наиболее отчетливо эта тенденция проявлялась к 21-м суткам инсульта, особенно у пациентов, имевших изначально более высокий уровень СФА. Это сочеталось с более быстрым и полным регрессом неврологического дефицита. В целом для больных 1-й группы были характерны более высокие значения агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов (отличия по сравнению с контролем оставались достоверными на протяжении всего периода наблюдения), а также умеренное снижение СФА, тогда как значения остальных параметров коагулограммы достоверно не отличались от контроля, хотя нормализация указанных показателей наступала раньше (на 2-й неделе заболевания) у более молодых больных.
2-ю группу - 35 человек составили больные с тяжелым течением инсульта. Грубые очаговые неврологические симптомы в 26% случаев сочетались с общемозговыми, в 15% — менингеальными симптомами; в 12% случаев имел место вторичный стволовой синдром. Регресс неврологического дефицита был незначителен. В 1-е сутки у них наблюдалось повышение уровня фибриногена, агрегации тромбоцитов, эритроцитов, показателей тромбоэластограммы - на 18—22% (все отличия достоверны по сравнению с данными контроля). СФА и уровень неферментативного фибринолиза в большинстве случаев были достоверно ниже (на 8—12%) по сравнению с показателями 1-й группы и контроля. У 20 больных имели место признаки ДВС-синдрома. Тенденция к нормализации состояния гемостаза и активации фибринолиза определялась лишь к концу 3 - началу 4-й недели заболевания, то есть позже, чем у больных 1-й группы и в контроле. Степень агрегации тромбоцитов и уровень фибриногена были достоверно выше у больных 2-й группы, СФА у них была ниже.
3-ю группу составили 13 больных с неблагоприятным течением инсульта (в 8 случаях инсульт был повторным). У всех больных наряду с грубой очаговой неврологической симптоматикой определялись расстройства уровня бодрствования от оглушения до комы I степени, у 7 больных имелся менингеальный синдром. Летальный исход наступал в течение первых 2 недель заболевания.
Уже с первых суток заболевания прослеживалось достоверное превышение контрольных значений вязкости крови, скорости образования сгустка, резко положительный этаноловый тест у большинства больных на фоне достоверного угнетения СФА при умеренном повышении агрегации тромбоцитов и эритроцитов. К 3—7-м суткам инсульта достоверно снижалась агрегация тромбоцитов (на 20— 25%). Одновременно достоверно удлинялось время образования кровяного сгустка и уменьшалась его эластичность, еще более угнеталась СФА на фоне прогрессирования ДВС-синдрома.
Указанные тенденции достигали максимального развития к концу второй недели, накануне наступления летального исхода. Резко (на 40—45%) падала агрегация тромбоцитов и эритроцитов, возрастало время образования сгустка на фоне снижения его эластичности. При этом концентрация фибриногена возрастала, а СФА резко угнеталась. Снижалась вязкость крови, у 4 больных развился синдром “нулевой вязкости” с истощением функционального состояния системы гомеостаза.
Таким образом, наблюдавшаяся в первые сутки инсульта гиперкоагуляция была обусловлена в основном стрессорной реакцией системы гемостаза на развившийся инсульт и тканевую гипоксию [5, 14]. Возникавшая уже на ранних стадиях заболевания активация СФА, в значительной степени связанная с выбросом тромбопластина из очагов ишемизированной ткани, носила компенсаторный характер [13]. Отмечавшаяся впоследствии тенденция к нормализации показателей как клеточного, так и гуморального звеньев гемостаза сопровождалась нормализацией вязкости крови и регрессом проявлений ДВС-синдрома. Обусловленное этим восстановление адекватной церебральной перфузии в ишемизированной зоне явилось одним из факторов, обеспечивших относительно благоприятный исход заболевания и уменьшение выраженности неврологического дефицита [25, 28].
У пациентов с изначально более грубыми расстройствами системы гемостаза, с ранним (уже в первые сутки инсульта) формированием ДВС-синдрома наблюдавшиеся низкая агрегационная способность эритроцитов одновременно с появлением феномена “нулевой вязкости” были обусловлены грубыми обменными нарушениями в мембране эритроцита с изменением физико-химических характеристик и электрического заряда клетки [4, 10, 20]. Значительный выброс тромбопластина вследствие гибели обширных участков мозговой ткани в условиях сниженных функциональных возможностей системы гомеостаза вызывал ее декомпенсацию и приводил к наступлению терминальной стадии ДВС-синдрома [9, 18, 19].
В связи с этим коррекция нарушений системы гемостаза у больных старческого возраста должна проводиться с учетом функциональных возможностей системы регуляции агрегатного состояния крови, а также соматического статуса пациентов. Гиперкоагуляция, снижение СФА, выявленные у подавляющего числа больных, требуют назначения адекватной антиагрегантной терапии в течение всего периода заболевания с постепенным снижением дозы препаратов ввиду опасности развития синдрома отмены. Препаратами выбора являются стугерон, аспирин, танакан, трентал [15]. Эффективно проведение умеренной гемодилюции низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс) [6, 12, 21, 24]. По нашим наблюдениям, на плазменные факторы коагулянтного звена системы гемостаза благоприятно влияет липотропная терапия (липостабил, мевакор, полиспонин, эйконол, эссенциале-форте). При развитии I-П стадии ДВС-синдрома показаны антиагрегантные препараты в сочетании с гепарином и гемодилюцией, а также введением нативной или свежезамороженной плазмы (150—200 мл 1-2 раза в сутки внутривенно капельно), содержащей антитромбин III и плазминоген в дозе 150— 200 мл 1—2 раза в сутки внутривенно капельно.
Выбор средств терапевтического воздействия и длительность курса лечения должны определяться индивидуально, с учетом обширности очага мозга, соматического статуса больного, а также состояния системы гемостаза.
Об авторах
А. Н. Ясманова
Email: info@eco-vector.com
Остров Буве
П. Р. Камчатнов
Российский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
А. А. Алиев
Российский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. М. Кузин
Российский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
А. Н. Ясманова
Российский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Балуда В.А., Бакаган З.С., Гольдберг БД. // Лабораторные методы исследования гемостаза. — Томск, 1980.
- Баркаган З.С. //Пробл. гематол. — 1979. — № 7. — С.28-34.
- Белоконь О.В., Мунтяну Л.В. Основные аспекты проблем здоровья пожилых людей в России //Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. — Матер. I научно-практ. конф. - М., 1994. - С. 50-52.
- Бова И.Я. Изменения функции гемостаза у больных с ишемическим инсультом и их лекарственная терапия: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1987.
- Бурд Г С. Дыхательная недостаточность у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1983.
- Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь. — М., 1992.
- Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец А.А. и соавт. //Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — № 1. - С. 4-8.
- Ионова В.Г., Суслина З.А., Ташанян М.М. Прогрессирующие ишемические нарушения мозгового кровообращения и тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. / VII Всеросс. съезд неврологов. — Н.Новгород, 1995.
- Исмаилова К.Р. Состояние системы гемостаза в остром периоде ишемического инсульта. /VII Всеросс. съезд неврологов. - Н. Новгород, 1995.
- Захарченко В.Н., Лушина М.А. //Журн. физ. хим. -1965. - № 1 - С. 253-257.
- Карлов В.А. Терапия нервных болезней. — М., 1987.
- Колесникова Т.И. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение изменения гемостаза у больных с мозговым инсультом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-М., 1983.
- Кузин В.М. Ишемический инсульт: Дисс. докт. мед. наук. - М., 1989.
- Ладная И.Д. Диагностическое и прогностическое значение оценки тромбоцитарного гемостаза у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией: Дисс. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1990.
- Рутберг Р.А. //Лаб. дело. - 1961. - № 1961. - С. 6-7.
- Саградов А.А. Ценность здоровья и перспективы продолжительности жизни. / Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. — Матер. I научно-практ. конф. - М., 1994.
- Файнберг Г.Ф. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в остром периоде ишемического инсульта (клинико-биохимическое исследование):Дисс....канд. мед.наук. - М., 1991.
- Чуканова Е.И. Реологические и свертывающие свойства крови у больных с ишемическим инсультом при лечении антикоагулянтными препаратами: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1982.
- Ясаманова А.Н. Осмотический гомеостаз и гемореология у больных в остром периоде ишемического инсульта при лечении противоотечными препаратами: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1989.
- Asplund К. //Stroke. — 1986. Vol. 16. — Р. 21-28.
- O’Brien М. //Stroke. - 1979. - Vol. 10. - P. 623-628.
- Born G. //G.Physiol. - 1967. - Vol. 162. - P. 67-69.
- Grotta J, Pettigrew L., Tonnensen A. //Stroke.- 1985.-Vol. 16. - P. 790-795.
- Sheinberg P. // Neurology. — 1991. — Vol. 41. -P. 1867-1873.
- US Dept. Of Commerce. Stat. Abstracts of the USA - 1990. / US Dept. Commerce, 1990. — P. 110.
- Vanderberg B. //Cerebrovase. Dis. — 1991. - Vol. 1.-P. 73-82.
- Wood H, Kee D. //Stroke. - 1985. - Vol. 16. - P. 765-772.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)