Состояние вегетативной регуляции при сотрясении головного мозга у детей дошкольного возраста

Аннотация

Выявлены особенности нарушения вегетативного статуса у детей, перенесших сотрясение головного мозга. Дезинтеграция деятельности вегетативных систем проявлялась угнетением эрготропного звена, обусловившим недостаточную вегетативную реактивность и неадекватное вегетативное обеспечение деятельности. Продемонстрирована сопряженность характера вегетативной регуляции со сроками отдаленного периода. Показано влияние возраста детей, характера перинатального анамнеза, степени клинической компенсации.

Полный текст

В настоящее время пересматривается представление о сотрясении головного мозга (СГМ) как о чисто функциональном и полностью ‘обратимом процессе. Отмечена диссоциация между клиническим исходом острой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и функциональным состоянием мозга в отдаленном периоде. При СГМ в значительной мере страдают неспецифические структуры, обусловливая дисфункцию в деятельности мозга и организма в целом [1, 2, 4].

У детей дошкольного возраста травмируется незрелая ткань мозга, неизбежно развивается задержка роста и специализации мозговых структур, нарушаются процессы формирования интегративных функций [3, 5, 6]. Особенности универсальной вегетативной регуляции у детей данного контингента в посттравматическом периоде исследованы недостаточно.

Целью исследования являлось изучение клинических проявлений, динамики адаптивной регуляции в отдаленном периоде СГМ у детей дошкольного возраста.

Под наблюдением находились 80 детей в возрасте от одного года до 6 лет, перенесших СГМ. Обследование проводилось спустя 6, 12, 18 месяцев, 2 и 3 года после перенесенного СГМ при отсутствии жалоб и удовлетворительном самочувствии. 20 детей были обследованы в остром периоде СГМ. Контрольную группу составили 20 здоровых детей того же возраста.

Клинико-анамнестическое обследование пациентов включало анализ жалоб, анамнеза жизни с учетом перинатального фона, возможных психогений до и после травмы, оценку объективного неврологического и соматического статуса. Состояние функций вегетативной нервной системы (ВНС) изучали по результатам исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) по данным рефлекса Даньини—Ашнера, вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) в клиноортостатической пробе (КОП).Степень напряжения адаптивных механизмов оценивали по данным кардиоинтервалографии (КИГ) в покое, на 1 и 5-й минутах КОП.

Анализ анамнестических сведений показал, что у половины обследованных детей имели место травматически-гипоксическое поражение мозга в перинатальном периоде, психогении до травмы, отягощенный семейный анамнез по вегетативной дистонии и заболеваниям кардиоваскулярной системы. Эти факторы во многом определили исходное функциональное состояние адаптивных механизмов, уровень их напряжения, диапазон реагирования.

При обследовании 80 детей через 6 месяцев после перенесенной травмы у 29 пациентов констатировано выздоровление. У 40 обследованных ухудшение самочувствия и появление разнообразных по своему характеру жалоб отмечены через 1-4 месяца после травмы. В большинстве наблюдений не выявлено каких-либо провоцирующих факторов, обусловливающих манифестацию неврологических нарушений. Однако у некоторых детей появлению клинических симптомов предшествовали нетяжелые вирусные инфекции. У 11 пациентов жалобы, предъявляемые ими сразу после травмы, сохранялись до момента повторного обследования.

Клинические проявления у детей в отдаленном периоде СГМ отличались значительным полиморфизмом и волнообразным течением. Усугубление симптомов выявлялось на фоне физического и умственного переутомления, в связи с метеоусловиями, после перенесенных интеркуррентных заболеваний, нередко без видимых причин. Доминировали нарушения эмоциональной сферы, сочетающиеся с агрессивными действиями и страхами различного содержания. Отмечались диссомнические расстройства, повышенная утомляемость, сужение круга интересов. Многие из пациентов жаловались на головные боли. При исследовании неврологического статуса у большинства детей обнаруживалась симптоматика, свидетельствующая о заинтересованности стволовых структур, — слабость акта конвергенции, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, мышечная гипотония, анизорефлексия.

Исходные параметры КИГ на всем протяжении посттравматического периода демонстрировали доминирование парасимпатической направленности регуляции ритма сердца, что подтверждалось повышением значений Dx (Р<0,05). Реализация трофотропных влияний осуществлялась через гуморальный канал адаптивной регуляции, о чем свидетельствовало достоверное возрастание Мо. Активность симпатического звена ВНС снижалась. С удлинением посттравматического периода величина АМо уменьшалась. Прослеживалось также снижение исходной величины ИН, положительно коррелирующей с увеличение сроков отдаленного периода СГМ.

У детей в возрасте от одного года до 3 лет в остром периоде значительно возрастала величина Dx (Р<0,05) на фоне снижения АМо и ИН, что может указывать на истощение эрготропного звена регуляции. В первые 6 месяцев посттравматического периода в данной группе отмечалось перераспределение активности регуляторных механизмов. Достоверное уменьшение значений Dx и Мо обусловило относительное доминирование симпатического звена регуляции, усиление центральных влияний на ритм сердца и, следовательно, повышение «цены» адаптации. Выявленная закономерность прослеживалась до 18 месяцев посттравматического периода. У пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом в покое оказалось более выраженным угнетение адренергических систем, о чем свидетельствовали значения АМо. Через 12 месяцев определялось истощение и холинергических механизмов с усилением централизации управления сердечным ритмом и значительным нарастанием ИН у детей данной группы. Спустя 12-18 месяцев после перенесенной травмы значимой становилась степень клинической компенсации. При выздоровлении активизировался нервный канал регуляции (по увеличению значений Мо; Р<0,05), снижался уровень напряжения адаптивных систем в покое.

При переходе в ортостатическое положение У детей, перенесших СГМ, в первые 6—12 месяцев восстановительного периода выявлялась депрессия адренергических систем. Поддержание вегетативного баланса при переходе в ортостатическое положение осуществлялось напряжением трофотропного звена ВНС. Активация и включение в адаптивную регуляцию эрготропных механизмов прослеживалось только спустя 18 месяцев после травмы. Более глубокое и длительное истощение компенсаторных механизмов отмечалось у детей младшей возрастной группы. Имели место низкие величины АМо и ИВР (Р<0,05). Резервы трофотропных механизмов также оказались в значительной степени ограниченными, что обусловило срыв адаптивных возможностей у детей в возрасте от одного года до 3 лет и повлекло падение ИН при переходе в вертикальное положение (с 104,83±75,89 усл. ед. в покое до 81,61 ±35,78 усл. ед. в ортостатическом положении). Обнаруженная закономерность сохранялась до 12 месяцев отдаленного периода.

У детей с гипоксически-травматическим поражением мозга в анамнезе в остром периоде и в первые 12 месяцев наблюдалось угнетение обоих звеньев регуляции с последующим падением ИН при переходе в вертикальное положение. Активация эрготропных систем в данной группе прослеживалась через 18 месяцев отдаленного периода, в то время как у пациентов с благоприятным перинатальным анамнезом включение в регуляцию адренергических механизмов отмечалось уже к 12 месяцам.

При исследовании рефлекса Даньини—Ашнера средняя величина замедления ЧСС свидетельствовала о волнообразной смене преобладающих влияний эрго- и трофотропных систем, что отражает неустойчивость регуляторных механизмов у детей в отдаленном периоде СГМ.

Динамика значения КИГ положительно коррелирует с распределением типов КОП в зависимости от продолжительности катамнеза. В остром периоде ВОД страдало в меньшей степени, нормальный вариант КОП выявлен у 50% детей данной группы. Спустя 6 месяцев после травмы данные гемодинамики показали наиболее дезадаптивные варианты вегетативного обеспечения. В 8,8 % случаев были зарегистрированы гипердиастолический тип и значительная (40,3%) представленность асимпатикотонического типа. В первые 18 месяцев доминировал асимпатикотонический вариант КОП, связанный с недостаточным подключением эрготропных систем в вегетативную регуляцию. Через 2 года после травмы преобладал симпатикоастенический тип, обусловленный быстрым истощением включившегося в ответ на нагрузку эрготропного звена. Количество таких наблюдений увеличилось с 13,6 до 58,3%.

Спустя три года отмечалась оптимизация вегетативной регуляции, проявлявшаяся увеличением значений АМо (25,60±1,57% и 29,20±3,64 %), ИН (117,15±13,71 усл. ед. и 180,14±39,41 усл. ед.), ИВР (132,55±13,57 и 213,57±40,11; Р<0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о значительном нарушении вегетативного баланса у детей, перенесших СГМ. Дезинтеграция деятельности вегетативных систем проявлялась угнетением эрготропного звена, обусловившим недостаточную вегетативную реактивность и неадекватное вегетативное обеспечение деятельности. Удалось проследить сопряженность характера вегетативной регуляции со сроками отдаленного периода. В первые 6—12 месяцев после СГМ в большей степени были выражены изменения ВР. Спустя 18 месяцев прогрессировали нарушения ВОД. Результатом являлись компенсаторная активация и напряжение трофотропных механизмов.

При внутригрупповом анализе изучаемых параметров отмечено влияние на тип ВОД возраста детей (r=0,98), характера перинатального анамнеза (r=1,0) и степени клинической компенсации (r=0,86). Спустя 3 года после перенесенного СГМ на фоне восстановительной терапии выявлялась некоторая оптимизация вегетативной регуляции, связанная с включением эрготропных механизмов в процессы адаптации. Повышение мобильности защитных механизмов обеспечивалось перераспределением активности эрготропных и трофотропных механизмов.