Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин с артериальной гипертонией
- Авторы: Заббарова АТ.1, Богданов Э.И.1, Ибатуллин М.М.1
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том XXXIV, № 1-2 (2002)
- Страницы: 16-21
- Раздел: Оригинальная статья
- Статья получена: 10.11.2021
- Статья одобрена: 10.11.2021
- Статья опубликована: 15.04.2002
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/87506
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb87506
- ID: 87506
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Для исследования значимости фактора половых различий при цереброваскулярной патологии проведено сопоставление клинических и магнитно-резонансно-томографических характеристик хронических форм гипертонической ангиоэнцефалопатии у мужчин и женщин. Обследованы 50 мужчин и 35 женщин с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Выявлено, что у мужчин развитие парезов определяется преимущественно общим объемом поражения вещества головного мозга, а также наличием крупных корково-подкорковых инфарктов, стриокапсулярных инфарктов и инфарктов краевой зоны. У женщин появление когнитивных нарушений обусловлено общим объемом поражения вещества головного мозга. Для развития диффузной формы у мужчин наиболее значимо наличие сопутствующей ишемической болезни сердца, у женщин — продолжительность артериальной гипертонии и уровень артериального давления, а для развития очаговой формы — наличие ишемической болезни сердца.
Ключевые слова
Полный текст
Исследования последних лет выявили различную значимость некоторых сосудистых факторов риска для мужчин и женщин. Так, в развитии инсульта для мужчин более значимы курение, употребление алкоголя, кокаина, наличие сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), перемежающейся хромоты, хронических бронхообструктивных заболеваний, инсулинонезависимого сахарного диабета, изменений на глазном дне, а также физических перегрузок [7, 15, 16, 20], для женщин — возраст, ожирение, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, остеопороз, кальцификация дуги аорты, малая физическая активность [7, 11, 13, 14, 17, 20]. На снижение смертности от цереброваскулярной патологии среди мужчин большее влияние оказывает отказ от курения, а среди женщин — снижение артериального давления (АД) [10]. Установлены следующие клинические различия: у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются прединсультная деменция [8, 12], постинсультная депрессия [21], а также корреляция депрессии с очагами в левом полушарии [21], афазии с правополушарным поражением [22]. При нейровизуализации у больных с цереброваскулярной патологией очаги в области белого вещества головного мозга имеют место у женщин [24], а лейкоареоз и атрофия мозга— у мужчин [18, 19]. Постинсультное восстановление у мужчин протекает быстрее, с меньшим числом остаточных явлений [7, 25]. Приведенные данные свидетельствуют о значимости половых различий в формировании цереброваскулярной патологии у мужчин и женщин и, следовательно, о возможности использования этого факта при разработке методов дифференцированной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Большинство представленных работ было основано на результатах исследования больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
В настоящее время наряду с инсультами важной медицинской и социальной проблемой являются хронические формы сосудистых заболеваний головного мозга [2, 4]. Широкая распространенность и тяжесть последствий хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК) обусловливают актуальность исследований патогенеза и разработки методов профилактики данной формы цереброваскулярных поражений. Наиболее частой причиной ХНМК является артериальная гипертония (АГ). Сопоставление данных клинических, патоморфологических и магнитно-резонансно-томографических (МРТ) исследований позволило в настоящее время выделить две основные формы изменений вещества головного мозга, лежащих в основе ХНМК при АГ, — это многоочаговая и диффузная формы гипертонической ангиоэнцефалопатии (ГАЭ) [2].
Целью нашей работы было исследование клинических и МРТ особенностей хронических форм нарушений мозгового кровообращения у мужчин и женщин с АГ.
Обследованы 85 больных АГ (50 мужчин и 35 женщин) с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии [1, 6]. В обследование не включали пациентов с сахарным диабетом, системными воспалительными заболеваниями или выраженными когнитивными нарушениями (менее 25 баллов по данным теста краткого исследования мыслительных способностей) [3]. На основании клинического неврологического и МРТ исследования головного мозга были выделены следующие группы больных (табл.1): с диффузной формой гипертонической ангиоэнцефалопатии (ГАЭ) — группа ДП, с очаговой формой ГАЭ — группа ЛИ, больные АГ, у которых МРТ исследование не выявило очаговых и диффузных поражений вещества головного мозга, — группа БО. Наличие у пациентов сосудистых факторов риска и сопутствующей патологии оценивали по следующим параметрам [5]: среднее гемодинамическое АД, возраст мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет, курение, содержание общего холестерина крови более 6,5 ммоль/л, семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС, гипертоническая ангиопатия сетчатки, инсульты или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе. Среднее гемодинамическое АД определяли по формуле: ср. АД = диастолическое АД+1/3 (систолическое АД—диастолическое АД). Оценивали среднее АД максимальное (при кризах) и так называемое рабочее (уровень нормального самочувствия). МРТ головного мозга (n=85) выполнена на аппаратах фирмы “Bruker” 0.28Т и “Toshiba” 0.5Т в режимах T1, Т2, “гидрограмма” и FLAIR. Об изменениях вещества головного мозга, выявленных при МРТ, судили по критериям визуальной полуколичественной шкалы [23] и по классификации субкортикальных инфарктов [9]. Согласно шкале [23], по МР-томограммам головного мозга оценивали число пораженных областей (распространенность), средний размер очагов, суммарный балл поражения. В соответствии с классификацией субкортикальных инфарктов [9] выделяли инфаркты стриокапсулярные, хвостатого ядра, внутренней краевой зоны, бассейна передней ворсинчатой артерии, таламуса, белого вещества, мозжечка, ствола мозга, крупные корково-подкорковые. Статистическую обработку данных производили с использованием параметрических, а также непараметрических критериев: критерий Вилкоксона—Манна—Уитни (U) для определения достоверности количественных различий в непарных выборках, точный метод Фишера (ТМФ) для оценки значимости качественных различий, коэффициент корреляции рангов Спирмена (Лакин Г.Ф.,1990).
Таблица 1. Распределение больных по форме цереброваскулярного поражения
Форма цереброваскулярного поражения | Мужчины | Женщины | ||
абс. | % | абс. | % | |
ДП | 21 | 42* | 8 | 23 |
ЛИ | 20 | 40 | 16 | 46 |
БО | 9 | 18 | 11 | 31 |
Всего | 50 | 100 | 35 | 100 |
* Р (ТМФ) = 0,033 для мужчин и женщин с ДП.
Общая характеристика больных представлена в табл. 2. Как следует из табл. 2, в обследованных группах мужчин и женщин с АГ, за исключением большего числа курящих среди мужчин, в целом не выявлялось значимых различий как в распределении основных факторов риска развития сосудистых осложнений АГ, так и в выраженности изменений сосудов глазного дна и в частоте клинических проявлений сосудистой патологии (% лиц с ИБС, с инсультами, с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии). В этой связи достоверно большая частота диффузной формы ГАЭ среди мужчин с АГ по сравнению с таковой у женщин (табл. 1) подтверждает большую уязвимость мужчин с АГ в отношении развития цереброваскулярной патологии.
Таблица 2. Общая характеристика обследованных больных
Симптомы и признаки | Мужчины | Женщины |
Возраст, лет | 53±14 | 55±10 |
Мужчины старше 55 лет, % | 36 | (34) |
Женщины старше 65 лет, % | (18) | 14 |
Длительность АГ, лет | 12±9 | 14±9 |
Среднее гемодинамическое АД, мм рт. ст. |
| |
рабочее / при кризах | 106±11 / 132±18 | 105±16 / 142±23 |
Курение, % | 68* | 6 |
Общий холестерин более 6,5 ммоль/л, % | 10 | 17 |
Наследственная отягощенность сосудистыми заболеваниями, % | 76 | 79 |
Ишемический инсульт или ТИА по анамнезу, % | 52 | 46 |
Дисциркуляторная энцефалопатия: 1 ст./ 2 ст./ 3 ст., % | 24 / 50 / 26 | 26 / 54 / 20 |
ИБС, % | 40 | 46 |
Гипертоническая ангиопатия сетчатки: 1 ст./ 2 ст./ 3 ст., % | 38 / 46 / 16 | 37 / 43 / 20 |
Клиническая неврологическая симптоматика |
| |
плаксивость и нарушение памяти | 66 | 69 |
пирамидные нарушения | 90 | 89 |
аксиальные знаки | 46* | 26 |
гипокинезия и/или амимичное лицо | 32 | 28 |
тремор покоя и/или постуральный | 34 | 29 |
атаксия | 58 | 54 |
Характер изменений вещества головного мозга |
| |
Расширение ЛПП, % (n) | 88 (44) | 77(27) |
смешанное | 70 (35) | 34(12) |
субарахноидальных пространств | 10(5) | 34(12) |
желудочков мозга | 8(4) | 9(3) |
Субкортикальные инфаркты, % (n) | 82 (41) | 69(24) |
стриокапсулярные | 66 (33) | 37(13) |
хвостатого ядра | 12 (6) | 11(4) |
во внутренней краевой зоне | 34(17) | 17(6) |
в бассейне передней ворсинчатой артерии | 16(8) | 9(3) |
в таламусе | 20 (10) | 20(7) |
в белом веществе | 44 (22) | 51(18) |
в мозжечке | 10 (5) | 17(6) |
в стволе мозга | 22 (11) | 26(9) |
Отсутствие диффузных и очаговых MPT-поражений вещества головного |
| |
мозга, % (n) | 18(9) | 31(11) |
Лейкоареоз, % (n) | 42 (21) | 23(8) |
Крупные корково-подкорковые инфаркты, % (n) | 12(6) | 11(4) |
* Р<0,05 для групп мужчин и женщин.
Классификация всего обследованного массива больных не только по половому признаку, но и по MPT-форме поражения головного мозга позволила оценить значимость каждого из изученных факторов риска при цереброваскулярном поражении (табл.3). Также было установлено, что в группе мужчин с АГ пациенты, у которых МРТ исследование выявило расширение ликворопроводящих путей (ЛПП), в отличие от пациентов без этих изменений, были старше (соответственно 56 и 37 лет; Р <0,01, U), с более высоким средним гемодинамическим рабочим АД ( соответственно 107 и 94 мм рт. ст.; Р <0,01, U) и чаще страдали ИБС (Р=0,038, ТМФ). Пациенты с наличием прогностически неблагоприятных очагов в веществе головного мозга (58%), то есть больших корково-подкорковых, крупных стриокапсулярных, в области хвостатого ядра, сливных во внутренней краевой зоне или лейкоареоза, в отличие от пациентов с другими вариантами сосудистого поражениями мозга, были также старше (соответственно 59 и 47 лет; Р <0,01, U), чаще страдали ИБС (Р=0,002, ТМФ). Женщины с АГ, у которых МРТ исследование выявило расширение ЛПП, в отличие от пациенток без этих изменений, были также старше (соответственно 56 и 47 лет; Р<0,05, U), с более высоким средним гемодинамическим рабочим АД (соответственно 108 и 97 мм рт. ст.; Р<0,05, U). Пациенты с наличием прогностически неблагоприятных очагов в веществе головного мозга, в отличие от лиц с другими вариантами сосудистого поражениями мозга, были старше (соответственно 58 и 51 год; Р <0,05, U).
Таблица 3. Значимость сосудистых факторов риска при различных формах ГАЭ
Факторы риска | Мужчины | Женщины | ||||
ДП | ЛИ | БО | ДП | ЛИ | БО | |
Возраст, лет | 60 | 52* | 44* | 56 | 57 | 51 |
Длительность АГ, лет | 11 | 12 | 12 | 21 | 15 | 11* |
Среднее гемодинамическое АД, мм.рт. ст |
|
|
|
|
|
|
рабочее | 107 | 106 | 104 | 116 | 107 | 961 |
при кризах | 135 | 129 | 132 | 151 | 148 | 1291 |
Курение, % | 52 | 75 | 44 | 0 | 13 | 0 |
Наследственная отягощенность, % | 62 | 80 | 89 | 75 | 88 | 82 |
ИБС, % | 67 | 25** | 11** | 38 | 75 | 92 |
* Р<0,05 но сравнению с данными группы ДП, **Р<0,008 — группы ДП, 1Р<0,05 — групп ЛИ и ДП, 2P<0,001 —группы ЛИ.
Сопоставление клинической неврологической симптоматики с сосудистыми факторами риска позволило нам определить следующее. Мужчины с АГ, у которых выявлялись аксиальные знаки, были старше (соответственно 59 и 49 лет; Р<0,05) и чаще страдали ИБС (соответственно 55% и 25%; Р=0,022). Больные с нарушенными когнитивными функциями были старше пациентов с сохраненными когнитивными функциями (соответственно 60 и 49 лет; Р<0,05). Не обнаружено различий в распределении сосудистых факторов риска между пациентами с парезами, экстрапирамидными или мозжечковыми нарушениями и соответствующими подгруппами пациентов без этих нарушений. В группе женщин с АГ выявлено иное распределение сосудистых факторов риска: в подгруппах с различной неврологической симптоматикой не обнаружено различий в распределении сосудистых факторов риска между пациентами с когнитивными нарушениями или аксиальными знаками и пациентами без этих нарушений. В то же. время наличие парезов сочеталось с достоверно более высокими значениями среднего гемодинамического давления как рабочего (112 и 102 мм рт. ст., Р<0,05), так и максимального (154 и 136 мм рт. ст., Р<0,01), а наличие экстрапирамидных нарушений — с более старшим возрастом (59 и 50 лет; Р<0,01).
Сопоставление клинической и нейровизуализационной классификаций ХНМК у больных АГ представлено в табл. 4. Клинические неврологические проявления у больных АГ в целом соответствовали структурным изменениям, обнаруженным при МРТ головного мозга. В то же время вопрос о структурной основе клинической симптоматики, выявляемой у пациентов группы БО, вероятно, может стать предметом отдельных исследований.
Таблица 4. Выраженность клинического неврологического дефицита в группах больных АГ
Стадия ДЭ, % | Мужчины | Женщины | ||||||
ДП | ЛИ | БО | всего | ДП | ЛИ | БО | всего | |
ДЭ1 | 8 | 58 | 34 | 100 | 0 | 43 | 57 | 100 |
ДЭ2 | 40 | 40 | 20 | 100 | 14 | 52 | 34 | 100 |
ДЭЗ | 77 | 23 | 0 | 100 | 72 | 29 | 29 | 100 |
Установлен ряд клинико-MPT зависимостей (табл. 5). В группе мужчин с АГ: у пациентов с парезами, в отличие от пациентов без них, чаще имели место стриокапсулярные инфаркты (Р=0,012, ТМФ), инфаркты внутренней краевой зоны (Р=0,029, ТМФ) и крупные корково-подкорковые инфаркты (Р=0,04, ТМФ), а также был больше средний объем поражения головного мозга (соответственно 16 и 9 баллов; Р<0,01, U) и число пораженных областей мозга (соответственно 5 и 3; Р<0,05, U). У пациентов с аксиальными знаками, в отличие от пациентов без этих признаков, был больше объем поражения головного мозга (соответственно 13 и 9 баллов; Р <0,05, U), число пораженных областей мозга (соответственно 5 и 3; Р<0,01, U), а также чаще наблюдался лейкоареоз (Р=0,012, ТМФ). В группе женщин с АГ была выявлена иная зависимость между рядом клинических и MPT-параметров: в подгруппе пациенток с экстрапирамидными нарушениями (с брадикинезией, ригидностью и/или тремором покоя), в отличие от пациентов без этих нарушений, чаще наблюдались инфаркты хвостатого ядра (Р=0,027, ТМФ) и лакунарные инфаркты в скорлупе чечевицеобразного ядра (Р=0,007, ТМФ). У пациенток с аксиальными знаками, в отличие от пациенток без этих признаков, был также больше средний объем поражения головного мозга (соответственно 20 и 6 баллов; Р<0,01, U) и число пораженных областей мозга (соответственно 7 и 2; Р<0,05, U), а также чаще наблюдались инфаркты хвостатого ядра (Р=0,003, ТМФ), таламуса (Р=0,001, ТМФ); ствола мозга (Р=0,025, ТМФ) и лейкоареоз (Р=0,049, ТМФ). У пациентов с нарушением когнитивных функций чаще определялись лакунарные инфаркты в скорлупе чечевицеобразного ядра (Р=0,046, ТМФ) и был больше средний объем поражения вещества головного мозга (соответственно 15 и 5 баллов; Р<0,05, U).
Таблица 5. Взаимосвязь клинических и МРТ характеристик ХНМК у мужчин (m) и женщин (f) с АГ
Характеристика изменений, выявленных при МРТ головного мозга | Клиническая симптоматика | |||
центральные парезы | аксиальные знаки | синдром паркинсонизма | когнитивные нарушения | |
Объем поражения мозга | m | mf |
| f |
Число пораженных областей | m | mf |
|
|
Субкортикальные инфаркты |
|
|
|
|
стриокапсулярные | m |
| f | f |
хвостатого ядра |
| f | f |
|
во внутренней краевой зоне | m |
|
|
|
в таламусе |
| f |
|
|
в стволе мозга |
| f |
|
|
Лейкоареоз |
| mf |
|
|
Крупные корково-подкорковые инфаркты | m |
|
|
|
Таким образом, взаимосвязь сосудистых факторов риска, клинических и магнитно-резонансно-томографических характеристик хронических форм нарушений мозгового кровообращения при АГ различается по половому признаку: у мужчин развитие парезов определяется преимущественно общим объемом поражения вещества головного мозга, а также наличием крупных корково-подкорковых инфарктов, стриокапсулярных инфарктов и инфарктов краевой зоны, а у женщин появление когнитивных нарушений обусловлено общим объемом поражения вещества головного мозга. Значимость сосудистых факторов риска развития отдельных форм ГАЭ у мужчин и женщин различается: для развития диффузной формы у мужчин наиболее значимо наличие сопутствующей ишемической болезни сердца, у женщин — продолжительность АГ и уровень АД, а для развития очаговой формы — наличие ИБС. При проведении профилактических мероприятий к группе риска по развитию наиболее прогностически неблагоприятной диффузной формы сосудистого поражения головного мозга у больных АГ следует относить мужчин с сопутствующей ИБС, а также женщин с высоким уровнем среднего гемодинамического АД (116 мм рт. ст., или 149/100 мм рт. ст.) на фоне удовлетворительного самочувствия.
Об авторах
А Т. Заббарова
Казанский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
Э. И. Богданов
Казанский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
М. М. Ибатуллин
Казанский государственный медицинский университет
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
Список литературы
- Бурцев Е.М. // Журн. невропатол. и психиатр. —1998. № 1. — С. 45—48.
- Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. — М., 1997.
- Захаров В.В., Домулин И.В. Диагностика и лечение нарушений памяти и других высших мозговых функций у пожилых. / Метод. реком. —М., 1997.
- Мартынов М.Ю. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность и ишемический инсульт.: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2000.
- Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. - Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям // Клин. фармакол. терапия. — 2000. — №3. — С. 5—30.
- Шмидт Е.В. //Журн. невропатол. и психиатр. — 1985. — №9. — С. 1281 — 1291.
- Arboix A., Oliveres М., Garcia-Eroles L. et al. // Eur. Neurol. — 2001. — Vol. 45. — P. 199—205.
- Barba R., Castro M.D., del Mar Morin M. et al. //Cerebrovasc. Dis. — 2001. — Vol. 11. — P. 216—224.
- Donnan G.A., Norrving B., Bamford J.M., Bogousslavsky J. Classification of subcortical infarcts. In: Lacunar and other subcortical infarctions. / Ed. G. Dnnan et al. — Oxford, 1995. — P. 233—237.
- Guallar Castillon P., Rodriguez Artalejo F., Banegas Banegas J.R. et al. // Neuroepidemiology. — 1997. —Vol. 16. — P. 116—123.
- Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. et al. // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1223—1229.
- Henon H., Pasquier F., Durieu I. et al. // Stroke. —1997. — Vol. 28. — P. 2429—2436.
- Iribarren C., Sidney S., Sternfeld B., Browner W.S. // J.A.M.A. — 2000. — Vol. 283. —P. 2810—2815.
- Jorgensen L., Engstad T., Jacobsen B.K. // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 47—51.
- Kaufman M.J., Levin J.M., Maas L.C. // Biol. Psychiatry. — 2001. — Vol. 49. — P. 774—781.
- Kopczynski J., Janeczko D., Lewandowski Z. et al. // Pol. Arch. Med. Wewn. — 1998. — Vol. 100. — P. 236—244.
- Lamassa M., Di Carlo A.A., Pracucci G. et al. // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 392—398.
- Longstreth W.T., Diehr P., Manolio T.A. et al. // Arch. Neurol. — 2001. — Vol. 58. — P. 635—640.
- Meyer J.S., Rauch G.M., Rauch R.A. et al. // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2000. — Vol. 903. — P. 411—423.
- Nakayama T., Date C., Yokoyama T. et al. // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 45—52.
- Paradiso S., Robinson R.G. // J. Neurops. Clin. Neurosci. — 1998. — Vol. 10. — P. 41—47.
- Pedersen P.M., Jorgensen H.S., Nakayama H. et al. // Ugeskr. Laeger. — 1997. — Vol. 17. — P. 1109—1113.
- Scheltens P., Barkof F., Leys D. et al. // J. Neurol. Sci. 1993. — Vol. 114. — P. 7—12.
- Uehara T., Tabuchi M., Mori E. // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 378—382.
- Wyller T.B., Sodring K.M., Sveen U. et al. // Clin. Rehabil. 1997. —Vol. 11. — P. 171—179.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)